05 พฤศจิกายน 2558

โรคลำไส้อักเสบ (IBD) ชนิดลำไส้ใหญ่เป็นแผล (Ulcerative Colitis)

ดิฉันอายุ 65 ปี เป็นโรคลำไส้แปรปรวน รักษามาห้าปีแล้ว ได้ยา Salazopyrin กินมาตลอด สองปีหลังมานี้อาการดีขึ้นจนไม่ปวดท้องแล้ว แต่หมอยังไม่ยอมให้หยุดยาโดยอ้างว่าตัวชี้วัดการอักเสบ CRP ยังสูงอยู่ตั้ง 20  ต่อมาได้ไปหาหมอหัวใจพบว่ามีแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจ 510 คะแนน มีความดันเลือดสูง ไขมันในเลือดสูง ได้ยา  Norvasc, Vytolin, Aspirin มากินเพิ่ม ต่อมามีเลือดออกติดกระดาษทิชชูเวลาถ่าย ไปหาหมอตรวจพบว่าเป็นริดสีดวงทวาร อยากถามคุณหมอว่าดิฉันหยุดยารักษาลำไส้แปรปรวนได้ไหม ยาอื่นที่พอจะหยุดได้อีกมีตัวไหนบ้าง อีกอย่างหนึ่งดิฉันไม่เคยส่องกล้องตรวจทวารหนักมาก่อนเลย จำเป็นต้องตรวจไหมคะ

…………………………………….

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. คุณเป็นโรคอะไรบ้างก่อน ที่คุณบอกว่าคุณเป็นโรคลำไส้แปรปรวน คำว่าโรคลำไส้แปรปรวนนี้ ภาษาหมอหมายถึงโรค irritable bowel syndrome หรือ IBS ผมแปลง่ายๆว่าโรคประสาทลงลำไส้ เพราะมีอาการปวดท้องถ่ายบ่อยเรื้อรังเป็นอาการสำคัญ แต่ต้องไม่มีปฏิกิริยาการอักเสบใดๆ ต้องไม่มีเลือดออกทางทวารหนัก นะครับ ของคุณมีทั้งสองอย่างจึงไม่ใช่โรคประสาทลงลำไส้หรือ IBS เสียแล้ว การวินิจฉัยโรคของคุณน่าจะเป็นโรคลำไส้อักเสบไม่ทราบสาเหตุ (Inflammatory bowel disease หรือ IBD) มากกว่า โรค IBD นี้ยังมีอีกสองโรคย่อยคือลำไส้อักเสบตลอดลำทั้งไส้ใหญ่ไส้เล็กเรียกว่าโรคโครน (Crohn’ s disease) กับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผล (Ulcerative colitis หรือ UC) ดูจากยาที่หมอของคุณใช้คือยา Slalzopyrin (sulfasalazine) นั้นมันเป็นยารักษาโรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผล ทั้งอาการเลือดออกก็ดี การมีการอักเสบเกิดขึ้นในร่างกายก็ดี ล้วนเป็นอาการของโรคนี้  ดังนั้นผมจึงชัวร์ว่าคุณเป็นโรคลำไส้อักเสบ (IBD)ชนิดใหญ่อักเสบเป็นแผล (UC) มากกว่า สรุปว่าตอนนี้คุณมีปัญหาไล่เรียงได้ตามลำดับ (problems list) ดังนี้

1. โรคลำไส้ใหญ่อักเสบ (IBD) ชนิดลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผล (UC)
2. โรคความดันเลือดสูง
3. โรคไขมันในเลือดสูง
4. โรคหลอดเลือดหัวใจระยะไม่มีอาการ
5. โรคริดสีดวงทวาร
6. อาการเลือดออกทางทวารหนักโดยไม่ทราบสาเหตุซึ่งอาจเกิดจากยาหรือจากโรคก็ได้

     ประเด็นที่ 2. ถามว่าไม่เคยส่องตรวจลำไส้ใหญ่เลย ควรจะตรวจไหม ตอบว่าควรตรวจอย่างยิ่ง ด้วยเหตุผลสามอย่างคือ

     (1) การส่องตรวจลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) เป็นทั้งมาตรฐานในการวินิจฉัย และเป็นทั้งมาตรฐานในการติดตามดู โรคลำไส้ใหญ่อักเสบเป็นแผล (UC)

     (2) คนสูงอายุที่มีเลือดออกทางทวารหนัก แม้ว่าจะตรวจพบริดสีดวงทวาร แต่ก็ต้องส่องตรวจลำไส้ใหญ่เสมอ เพราะแหล่งเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดในคนสูงอายุคือมะเร็งลำไส้ใหญ่ ซึ่งบางครั้งเกิดซ้อนอยู่กับริดสีดวงทวาร

     (3) คนอายุเกิน 50 ปีแม้ไม่ได้เป็นโรคอะไรเลย เขาก็แนะนำให้ส่องตรวจลำไส้ใหญ่ทุก 10 ปีอยู่แล้วเพื่อป้องกันมะเร็งลำไส้ใหญ่ เพราะมะเร็งลำไส้ใหญ่นั้นใช้เวลาเกิน 10 ปีในการก่อตัวเป็นติ่งเนื้อ(polyp) ก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็ง การส่องตรวจและตัดติ่งเนื้อออกเสียก่อนทุก 10 ปีก็ป้องกันมะเร็งลำไส้ใหญ่ได้

     ประเด็นที่ 3. ถามว่าเป็นลำไส้ใหญ่อักเสบ (UC) กินยา sulfasalazine มาหลายปีจนอาการหายดีแล้วจะหยุดยาได้ไหม ตอบว่า การให้กินยา sulfasalazine หรือยา mesalazine เป็นทั้งมาตรฐานและเป็นทั้งประเพณีนิยม เพราะยานี้ป้องกันการกลับเกิดอาหารใหม่ของโรคลำไส้ใหญ่อักเสบแบบ UC ได้ดีกว่ายาหลอก แม้ยานี้จะเป็นที่ทราบกันดีในหมู่หมอผู้ใช้ว่าหมอขยันสั่งก็สั่งไปเถอะ แต่คนไข้ไม่ค่อยกินหรอก (poor adherence)  อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมันเป็นมาตรฐานในการรักษา ผมจึงไม่กล้าบอกให้คุณหยุดยาเองดอกครับ แต่ถ้าคุณไม่ชอบกินยา ผมแนะนำทางเลือกให้คุณ 3 ทาง ว่า

     ทางเลือกที่ (1) มีงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบให้ผู้ป่วยกินยา sulfasalazine เทียบกับกินแบคทีเรียชนิดแคปซูล (งานวิจัยนี้ใช้ยี่ห้อ Bio-three) แล้วตามดูหนึ่งปี พบว่าให้ผลคุมอาการและได้ดัชนีวัดการอักเสบพอๆกัน พูดง่ายๆว่าแทนกันได้ ดังนั้นหากคุณไม่อยากกินยาก็อาจจะลองกินบักเตรีดูก็ได้นะครับ

     ทางเลือกที่ (2) ที่คุณเล่าว่าคุณไม่เคยส่องตรวจลำไส้ใหญ่เลยในชีวิต ทำให้ผมไม่แน่ใจว่าการวินิจฉัยว่าเป็น UC นั้นถูกต้องหรือเปล่า ดังนั้นอีกวิธีหนึ่งที่จะเลิกกินยาก็คือตั้งสมมุติฐานว่าการวินิจฉัยเดิมนั้นทำไปโดยมีหลักฐานไม่ครบ เพราะธรรมดาการวินิจฉัย UC ต้องได้หลักฐานการตัดชิ้นเนื้อจากการส่องตรวจลำไส้ใหญ่จึงจะวินิจฉัยได้ ดังนั้นทางเลือกอีกทางหนึ่งคือให้คุณกลับไปตั้งต้นสนามหลวงใหม่กับหมอโรคทางเดินอาหารท่านใดท่านหนึ่ง ทำการส่องตรวจทวารหนักและตัดชิ้นเนื้อออกมาตรวจยืนยัน ถ้าส่องตรวจแล้วไม่พบอะไรเลยก็สรุปได้ว่าการวินิจฉัยครั้งแรกอาจจะผิด ก็หยุดกินยาได้ แล้วเฝ้าดูอาการต่อไป หากกลับมีอาการใหม่ก็ค่อยกลับไปส่องตรวจลำไส้ใหญ่และตัดชิ้นเนื้อใหม่ เอาจนวินิจฉัยได้ว่าเป็นหรือไม่เป็นโรคนี้แน่ๆ ถ้าไม่เป็นแน่ๆก็จะได้ไม่ต้องกินยาตลอดไป

     ทางเลือกที่ (3) ทำตัวแบบคนไข้โรค UC ส่วนใหญ่ คือหมอสั่งยาให้ ก็รับยามา แต่ไม่กิน ไม่ใช่คุณคนเดียวหรอกที่ทำแบบนี้ งานวิจัยพบว่าคนไข้ UC คนอื่นๆอีก 50 - 60% ก็ไม่ยอมกินยาตามหมอสั่ง หากใช้วิธีนี้คุณต้องยอมรับว่ามีโอกาสกลับมีอาการได้มากกว่าการตั้งใจกินยา และเมื่อมีอาการใหม่คราวนี้ให้คุณกลับไปหาหมอและขอส่องตรวจลำไส้ใหญ่เพื่อตัดชิ้นเนื้อพิสูจน์ว่าเป็นโรคนี้จริงหรือเปล่า หากเป็นจริงก็ค่อยเริ่มต้นใหม่ที่สนามหลวง คือตั้งใจกินยาตามหมอสั่งต่อไป

     ประเด็นที่ 4. ถามว่ายาอื่นที่จะหยุดได้มีตัวไหนอีกบ้าง ตอบว่ายารักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังทุกตัว ไม่ว่าจะเป็นยาลดความดัน ยาลดไขมัน ล้วนหยุดได้หมดหากคุณปรับเปลี่ยนการใช้ชีวิต (อาหาร การออกกำลังกาย การลดน้ำหนัก) จนตัวชี้วัดต่างๆ กลับมาเป็นปกติ ประเด็นคือคุณต้องลงมือปรับเปลี่ยนชีวิตตัวเองก่อน จนตัวชี้วัดดีแล้ว หมอเขาจะหยุดยาให้เอง อย่าร่ำร้องให้หมอหยุดยาก่อน โดยตัวเองไม่ยอมปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิต จะปรับเปลี่ยนวิธีใช้ชีวิตอย่างไรให้หยุดยาได้ผมเคยเขียนไปหลายครั้งมาก คุณหาอ่านย้อนหลังเอาในบล็อกนี้ได้ครับ

     ประเด็นที่ 5. อันนี้ไม่ได้ถามแต่แถมให้ คือยา Sulfasalazine ที่หมอท่านหนึ่งให้ กับยา Aspirin ที่หมออีกท่านหนึ่งให้ มันเป็นยาตัวเดียวกันนะครับ เพราะยา sulfasalazine กินเข้าไปบักเตรีในลำไส้จะเจาะให้มันกลายเป็น 5-ASA ซึ่งก็เป็นตัวเดียวกับแอสไพรินนั่นเอง ยาแต่ละตัวให้มาโดยหมอคนละคน ซึ่งหมอเขาอาจจะไม่ได้ดูยาของกันและกัน เพราะต่างคนต่างรักษาโรคของใครของมัน ดังนั้นเมื่อคุณกำลังมีเลือดออกทางทวารหนักอยู่นี้ ผมแนะนำให้หยุดไปตัวหนึ่งก่อน เช่นหยุดแอสไพรินไปก่อน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Rembacken BJ, Snelling AM, Hawkey PM, Chalmers DM, Axon AT. Non-pathogenic Escherichia coli versus mesalazine for the treatment of ulcerative colitis: a randomised trial. Lancet. 1999 Aug 21. 354(9179):635-9.
2. Sutherland L, Macdonald JK. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD000544.