02 พฤศจิกายน 2558

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL (Chronic Lymphoid Leukemia)

เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันเป็นแฟนประจำบล็อกคุณหมอมาตั้งแต่เขาสอนให้เข้าอินเตอร์เน็ทเป็นเมื่อตอนเกษียณ ตอนนี้อายุ 63 ปี ตั้งแต่เกษียณมาก็ขยันดูแลตัวเองตามแนวทางของคุณหมอ และขยันไปตรวจสุขภาพทุกปี ปีนี้ มีไขมันในเลือดสูงเหมือนเดิม (LDL 216) แต่ที่เพิ่มมาคือตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง 21000 ตัว เมื่อย้อนหลังดูพบว่าปีที่แล้ว 15000 ตัว ปีก่อน 11000 ตัว จึงส่งตัวดิฉันไปพบหมอ ... ที่โรงพยาบาล ... หมอบอกเจาะเลือดส่งไปตรวจเพิ่มเติมที่รพ. ... ตามผลที่แนบมา และหมอจะให้ฉันตรวจเพิ่มเติม ดิฉันจดมามีตรวจปลา (fish) ตรวจ CD38 และ zap70 เพื่อเตรียมให้เคมีบำบัดต่อไป
คุณหมอสันต์คะ ดิฉันอยู่สุขสบายดี เพิ่งจะสบายเมื่อเกษียณเหมือนเด็กที่ครูบอกว่าโรงเรียนปิดตลอดชาติไม่ต้องมาโรงเรียนแล้ว แต่หาเรื่องเองที่ไปตรวจสุขภาพประจำปี แล้วก็ได้เป็นมะเร็ง นี่จะได้เคมีบำบัดอีก มันรับไม่ได้ แต่พอรู้ว่าหมอว่าอย่างนี้แล้วใจมันก็กลัว คือไม่เชื่อแต่ไม่กล้าลบหลู่ ตั้งแต่วันที่หมอบอกว่าเป็นมะเร็งมันนอนไม่หลับเลย แต่ว่ากินจังนะคะ จิตวิตกจริตคิดไปสารพัด ว่าทำไมตัวเองก็ดูแลตัวเองดี ทำไม ทำไม ทำไม เพิ่งเกษียณมาสามปียังไม่ได้เริ่มต้นใช้ชีวิตท่องเที่ยววัยเกษียณตามที่ตั้งใจไว้เลยจะต้องมาเคมีบำบัดเข้าๆออกโรงพยาบาลเสียแล้ว วันที่นั่งเขียนมาหาคุณหมอนี้รู้ตัวเหมือนกันว่าจิตไม่ปกติ คำถามอาจไร้สาระ แต่ว่าคุณหมอบอกให้ฉันเข้าใจเป็นภาษาของหมอสันต์หน่อยสิว่าดิฉันเป็นอะไร จะตายเมื่อไหร่ แล้วดิฉันไม่ต้องเคมีบำบัดได้ไหม
Flow Cytometry:
Flow cytometric analysis pertaining to lymphocytes reveals lymphocytosis (59% of all cells) Detected is a Lambda light restricted B cell population showing expression of CD19, CD20, CD5/CD23 in 85% of population. CD10 is negative.
Diagnosis: 
CD5 +ve B Cell Lymphoma
Comment: 
Differential diagnosis Includes CLL/SLL, MCL, DLBCL and other rare CD5 positive B cell lymphoma 

.....................................................................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าคุณเป็นอะไร ตอบว่าคำวินิจฉัยอย่างเป็นทางการก็คือเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL (Chronic Lymphoid Leukemia) ซึ่งหมอเขาก็บอกคุณแล้วไง แต่ว่าสิ่งที่ผมจะให้ข้อมูลคุณเพิ่มขึ้นได้อีกหน่อยก็คือ

     1.1 การวินิจฉัยนั้นแน่นอนชัวร์ป๊าดว่าสิ่งที่คุณเป็นอยู่ หมอเขาเรียกว่ามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL เพราะโรคนี้วินิจฉัยเอาจากคำนิยาม ซึ่งมีอยู่ว่าใครก็ตามที่ตรวจพบเม็ดเลือดขาวชนิด monoclonal B-cell (ทราบจากการมีลักษณะแบบ CD19, CD20 บนผิวเซล) โดยที่มีลักษณะผิดปกติแบบ CD5 ด้วย (ที่ว่าผิดปกติเพราะ CD5 นี้เป็นเอกลักษณ์ของเม็ดเลือดขาวชนิด T-cell จะไม่พบในชนิด B-cell ปกติ) หากนับรวมแล้วมีเซลแบบที่ว่าจำนวนมากกว่า 5,000 ตัวต่อลบ.มม. ก็วินิจฉัยได้ว่าเป็นโรค CLL ผลที่คุณส่งมาให้นั้นเข้าเกณฑ์วินิจฉัยนี้ทุกอย่าง 

     1.2 สัจจะธรรมอันหนึ่งที่หมอไม่ค่อยได้พูดให้คนไข้ฟังคือเซลมะเร็งเม็ดเลือดขาวแบบ CLL เนี่ย (มีCD19,CD20,CD5) มันก็มีลอยละล่องอยู่ในกระแสเลือดของชาวบ้านทั่วไปกันอยู่จำนวนไม่น้อยนะ แล้วชาวบ้านเหล่านั้นก็ไม่เห็นมีใครเป็นมะเร็ง เกณฑ์วินิจฉัยเขาถึงมาตั้งนับเอาที่ 5000 ตัวขึ้นไปไง เพราะคนอื่นเขาก็มี แต่มีน้อยกว่านี้ จึงไม่ถูกจั๊มตราว่าเป็นมะเร็ง แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่าคุณแตกต่างจากชาวบ้านเขาตรงที่คุณมีเซลแบบนี้มากกว่าชาวบ้านเขาจนเกินค่าที่หมอประทับตราว่าผิดปกติเท่านั้นเอง คอนเซพท์แบบนี้อนุโลมใช้กับการวินิจฉัยมะเร็งอื่นก็ได้ด้วยนะครับ คือคนเป็นมะเร็งกับคนไม่เป็น ต่างกันตรงที่ว่าคนเป็นมีเซลมะเร็งมากจนหมดตรวจพบและตีตราให้ แต่คนไม่เป็นก็ไม่ใช่ว่าไม่มีเซลมะเร็ง เพียงแต่มีไม่มากพอที่หมอเขาจะตีตราให้ว่าเป็นมะเร็งเท่านั้นเอง

     1.3 วงการแพทย์แบ่งระยะของคนเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL นี้ ออกเป็นห้าระยะคือ 0,1,2,3,4 ของคุณนี้ฟังตามเรื่องที่เล่าคุณมีแค่เม็ดเลือดขาวแบบมะเร็งอยู่ในเลือดสูงเกินปกติแต่ไม่มีต่อมน้ำเหลืองโต ไม่มีโลหิตจาง ไม่มีตับม้ามโต ไม่มีอาการคลาสสิกของมะเร็งเม็ดเลือดขาว (B symptom  คือน้ำหนักลด+ไข้ +เหงื่อแตกกลางคืน+กล้ามเนื้อลีบ) คุณจึงจัดเป็นมะเร็งระยะ (stage) 0 คนที่เป็นแบบคุณนี้จำนวนหนึ่งมีชีวิตยืนยาวเหมือนคนปกติ และมีงานวิจัยสองงานตามดูคนแบบคุณนี้ 900 คน ไปนาน 7 ปี พบว่าที่โรคจะก้าวหน้าไปมีอาการให้เห็นจนต้องให้เคมีบำบัดนั้นมีเพียง 7% เท่านั้นเอง ที่เหลือก็อยู่สุขสบายดี ดังนั้นการรักษาโรคนี้จึงต้องดูเป็นคนๆ ไม่ใช่จับให้เคมีบำบัดตะพึด เกณฑ์มาตรฐานที่จะต้องให้เคมีบำบัดที่กำหนดไว้ใน guideline คือต้องมีหลักฐานว่าเป็นโรคแบบก้าวร้าว ดูจากการที่เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนขึ้นอีกเท่าตัว (doubling time) ในเวลาน้อยกว่า 6 เดือน หรือไม่ก็ต้องมีอาการผิดปกติที่รบกวนคุณภาพชีวิต เช่นต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต ม้ามโต โลหิตจาง เป็นต้น ในกรณีของคุณไม่ใช่ทั้งสองกรณีนี้ หากไปให้เคมีบำบัดพบว่าทำให้อายุจะสั้นกว่าอยู่เฉยๆ จึงควรอยู่เฉยๆดีกว่า นี่ไม่ใช่หมอสันต์ว่าเองนะ แต่เป็น guideline การรักษาโรคนี้เขาว่าไว้

     2. ถามว่าจำเป็นต้องทำการตรวจเพิ่มเติมไหม ตอบว่า ในแง่ของการวินิจฉัยโรค ข้อมูลแค่นี้พอแล้ว ไม่ต้องตรวจอะไรอีก ในแง่ของการรักษาโรค ไม่ว่าจะตรวจอะไรเพิ่มเติมมาอีก แผนการรักษาตามมาตรฐานตอนนี้มีอย่างเดียว คืออยู่เฉยๆ ไม่ทำอะไรทั้งนั้น การตรวจเพิ่มเติมจึงไม่จำเป็น

     การตรวจเพิ่มเติมที่คุณบอกชื่อมานั้นเป็นการตราจดูข้อมูลพยากรณ์โรค ว่าใครมีโรคชนิด ที่ก้าวร้าวกว่ากัน ซึ่งเป็นข้อมูลที่จะมีประโยชน์ในการวางแผนให้เคมีบำบัด แต่ตอนนี้ยังไม่มีแผนจะให้เคมีบำบัด ก็ไม่จำเป็นต้องตรวจ แต่ถ้าคุณอยากรู้ให้จิตกังวลให้มากขึ้นไปอีก คุณจะตรวจก็ได้ ตามใจคุณ

     หมายเหตุ: ที่คุณเรียกชื่อว่าการตรวจปลานั้น คำว่า FISH เป็นคำย่อของ fluorescence in situ hybridization เป็นการใช้ลำแสงฟลูออเรสเซนซ์ส่องดูความผิดปกติของยีน (โครโมโซม) ชนิดที่บ่งบอกถึงการเป็นโรคชนิดก้าวร้าว (del (17p, del (11q))  ส่วน CD38 และ Zap-70 นั้นเป็นเอกลักษณ์บนผิวเซลที่บ่งบอกถึงความเป็นมะเร็งชนิดก้าวร้าวเช่นกัน การมีตัวชี้วัดความก้าวร้าวหรือไม่มีนี้ ไม่ใช่ตัวตัดสินว่าจะให้เคมีบำบัดหรือไม่ แต่เป็นตัวช่วยในการเลือกยากรณีได้ตัดสินใจว่าจะให้เคมีบำบัดแล้วเท่านั้น มีเหมือนกันที่หมอบางท่านพอพบว่ายีนมี  del (17p หรือ del (11q) แล้วก็เหมาเอาว่าโรคเป็นแบบรุนแรงทนรอไม่ได้ จึงจับให้ยา alemtuzumab ซึ่งเป็นแอนตี้บอดี้ทำลายเม็ดเลือดขาวเลยทั้งๆที่คนไข้ไม่มีอาการอะไร การทำแบบนี้ยังไม่่มีหลักฐานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบรองรับว่ามันดีกว่าการอยู่เฉยๆหรือเปล่า ผมจึงมีความเห็นว่าไม่ควรทำ ถ้าคุณเห็นด้วยกับผมก็อย่าเพิ่งไปตรวจอะไรเพิ่มเลย เอาไว้เมื่อมีข้อบ่งชี้ว่าจะต้องให้เคมีบำบัด (เม็ดเลือดขาวเพิ่มเกินสองเท่าในเวลาสั้นกว่า 6 เดือนหรือมีอาการผิดปกติที่รบกวนชีวิต) แล้วค่อยตรวจดีกว่าครับ จะได้ไม่สติแตกไปเสียก่อนเวลาอันควร

     3. ถามว่าคุณจะตายไหม จะตายเมื่อไหร่ ตอบว่าใครๆก็ต้องตายกันทุกคนแหละครับ ส่วนใครจะตายเมื่อไหร่นั้นมีคนรู้คนเดียวคือพระเจ้า ข้อมูลอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งต้องแปลความหมายด้วยความเข้าใจและแปลอย่างระมัดระวัง มิฉะนั้นจะเป็นเครื่องบั่นทอนจิตใจให้ท้อถอย พลอยทำให้เม็ดเลือดขาวที่ดีๆหยุดทำงาน เรียกว่าการมีข้อมูลมากกลับทำให้ตายไวขึ้น 

     ในกรณีโรค CLL stage 0 นี้ นอกจากข้อมูลที่ผมเล่าข้างต้นว่าตามดูคนจำนวนตั้ง 900 คนไป 7 ปี พบว่าที่ต้องให้เคมีบำบัดจริงๆมีแค่ 7% ที่เหลือยังอยู่สุขสบายไม่มีอาการอะไรเลยแล้ว ข้อมูลจำเพาะอัตราการรอดชีวิตของ stage 0 ระยะยาวที่เจ๋งๆไม่มีบันทึกรายงานไว้ครับ มีแต่ข้อมูลภาพรวมว่ามีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ย (mean survival) เกิน 12 ปีขึ้นไป เกินเท่าไหร่ไม่รู้ เกินไปกี่ปีไม่รู้ ถึงรู้ไปก็ไลฟ์บอยเพราะอัตรารอดชีวิตผู้ป่วยมะเร็งเป็นเรื่องที่แตกต่างกันไปตามเหตุปัจจัยเฉพาะบุคคล จะเอาข้อมูลภาพใหญ่มาทึกทักว่าตัวเองจะเป็นแบบนั้นด้วยไม่ได้ 

     ข้อมูลอัตรารอดชีวิตของโรค CLL ในภาพรวมนับรวมทุกระยะความรุนแรงรวมกันหมด คือโรคนี้มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 84% แต่อย่าลืมนะว่าคุณเป็นแค่ระยะ 0 ก็ต้องดีกว่านี้เป็นธรรมดา

     4. ถามว่าควรจะทำตัวอย่างไรต่อไป ตอบว่าอยู่เฉยๆ อย่ายึก แล้วก็ร้องเพลงรอไป (watchful waiting) ทุกหกเดือนก็ไปตรวจนับดูเม็ดเลือดขาวซะทีหนึ่ง นี่เป็นแผนการรักษามาตรฐาน

     แต่ถ้าตัวหมอสันต์เป็นมะเร็ง CLL นะ หมอสันต์จะเปลี่ยนตัวเองเป็นมังสะวิรัติเลิกกินเนื้อสัตว์อย่างสิ้นเชิงหันไปกินอาหารแบบว่า plant-based, low fat, whole food คือมังสะวิรัติ ไม่ผัดไม่ทอด ไม่ขัดสี ไม่สกัด เพราะผลวิจัยระดับระบาดวิทยาเกี่ยวกับมะเร็งทุกชนิดในภาพรวมพอสรุปได้ว่าในแง่โรคมะเร็งกินพืชดีกว่ากินสัตว์ และอย่างน้อยก็มีหนึ่งงานวิจัยที่เป็นงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบพบว่ากินพืชทำให้มะเร็งต่อมลูกหมากเล็กลงและสารชี้บ่ง (PSA) ลดลงด้วย ตัวคุณเองผมดูจากผลเลือดที่ไขมัน LDL สูงมากระดับนั้นผมเดาได้ว่าคุณเป็นสัตว์กินเนื้อแหงๆ ดังนั้น ในระหว่างที่การรักษามาตรฐานบอกให้ร้องเพลงรอไปก่อนเนี่ย อย่ารอเปล่า ลองมังสะวิรัติดูก็ไม่เลวนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin’s Lymphomas. Version 2.2015. [Full Text].
2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood. 2008 Jun 15. 111 (12):5446-56.  
3. Eichhorst B, Dreyling M, Robak T, Montserrat E, Hallek M, ESMO Guidelines Working Group. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2011 Sep. 22 Suppl 6:vi50-4.
4. Shanafelt TD, Kay NE, Jenkins G, et al.: B-cell count and survival: differentiating chronic lymphocytic leukemia from monoclonal B-cell lymphocytosis based on clinical outcome. Blood 113 (18): 4188-96, 2009.  
5. Rawstron AC, Bennett FL, O'Connor SJ, et al.: Monoclonal B-cell lymphocytosis and chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 359 (6): 575-83, 2008.  
6. Fazi C, Scarfò L, Pecciarini L, et al.: General population low-count CLL-like MBL persists over time without clinical progression, although carrying the same cytogenetic abnormalities of CLL. Blood 118 (25): 6618-25, 2011.  
7. Shanafelt TD, Kay NE, Rabe KG, et al.: Brief report: natural history of individuals with clinically recognized monoclonal B-cell lymphocytosis compared with patients with Rai 0 chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 27 (24): 3959-63, 2009.
 8. Ornish D, Weidner G, Fair WR, Marlin R et al. Intensive lifestyle changes may affect the progression of prostate cancer. J of Urology 2005;174:1065–1070, DOI: 10.1097/01.ju.0000169487.49018.73