03 พฤศจิกายน 2558

หลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น กล้ามเนื้อหัวใจตาย แต่จะหนีการผ่าตัด


เรียนอาจารย์หมอค่ะ
แม่หนูอายุ59ปี ประวัติ ความดัน เบาหวาน รักษาที่ ... หาดใหญ่ ค่ะ ประมาณต้นปี มีอาการเจ็บหน้าอกหายใจไม่สะดวก เหนื่อยง่าย เลยไปตรวจกับหมอหัวใจ ekg ปกติ chest ปกติ ค่ะ จากนั้นก้อมีอาการเรื่อยๆ จนได้ isdn มากินไม่ดีขึ้นแต่พอชนิดอม ใต้ลิ้นปรากฏว่าดีขึ้น หมอ dx. Unstable angina ค่ะ หมอเลยนัดสวนหัวใจ จนประมาณ 3 เดือนก่อน ก่อนถึงวันนัดสวนหัวใจ มีอาการเจ็บหน้าอก แน่น ๆร้าวไปแขน นอนราบไม่ได้ จึงไป รพช ตรวจ trop t ไม่ขึ้นค่ะ ยังมีอาการเลย รีเฟอร์ไป รพท ค่ะ ปรากฏ trop t  ขึ้น 500 ค่ะ ได้ fonda ฉีด 5 วัน หมอ dx. Nstemi ค่ะ จากนั้นมาสวนหัวใจที่... ปรากฏว่า เส้นเลือดตีบ 3 เส้น ไม่สามารถ ทำบอลลูนได้ หมอแนะนำให้บายพาสค่ะ แต่แม่ไม่อยากผ่าค่ะ ขณะนี้รอคิวผ่าอยู่ นัดอีกที มค ปีหน้าค่ะ ช่วงที่อยู่ที่บ้านกลับมาก้อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินค่ะ ยังคุมอาหารไม่ค่อยได้ค่ะ แต่ก้อเน้นทานปลามากขึ้น จึงอยากเรียนถามอาจารย์ว่าถ้าเส้นเลือดมันตีบ 3 เส้นแบบ severe แล้วโอกาสจะหายเองเป็นไปได้มั้ยค่ะ แล้วจะต้องดูแลตัวเองอย่างไร ถ้าเลือกที่จะไม่ผ่าตัด ในความคิดอาจารย์ควรผ่าดีมั้ยค่ะ ตอนนี้อาการแม่ดีขึ้นไม่มีอาการเจ็บหน้าอกค่ะ แต่ถ้าออกแรงหนักหน่อยก็จะมีนิดๆ อมยาเม็ดนึงก้อหาย ตอนนี้ดื่มน้ามันมะพร้าวสกัดเย็น กระเทียมอัดเม็ด แล้วก้อใบหญ้านางแคปซูล ควบคู่กับยา รพ.ค่ะ ขอคำปรึกษาด้วยน่ะค่ะ มืดแปดด้านแล้ว เคยถามอาจารย์ท่านนึงท่านให้ทานพวกเอ็นไซ Q10 พวกนี้จะช่วยได้มั้ยค่ะ
ขอบพระคุณมากค่ะ
..............................................................

ตอบครับ

     ท่านผู้อ่านท่านนี้ออกจะใช้ศัพท์แสงทางการแพทย์มากสักหน่อย ก่อนตอบผมขอนิยามศัพท์เพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆตามเรื่องได้ทันนะครับ

     EKG: ย่อมาจาก electrokardiogram แปลว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

     Chest: ย่อมาจาก chest X-ray แปลว่าภาพเอ็กซเรย์หน้าอก (ปอดและหัวใจ)

     Isdn: ย่อมาจาก isosorbide dinitrate เป็นชื่อยาขยายหลอดเลือด มีทั้งแบบกิน แบบฉีด และแบบอมใต้ลิ้น
     Dx: ย่อมาจาก Diagnosis แปลว่าการวินิจฉัยโรค

     Unstable angina: แปลว่าการเจ็บหน้าอกจากหัวใจขาดเลือดแบบที่เป็นมากและอาจมีความจำเป็นต้องรักษาเร่งด่วน ซึ่งหมายความรวมถึงการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันระยะแรกด้วย

     Trop t: ย่อมาจาก Troponin-T ซึ่งเป็นชื่อเอ็นไซม์ที่มีอยู่ตามปกติในกล้ามเนื้อหัวใจ กรณีที่กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดรุนแรงจนเซลตายลง เอ็นไซม์นี้จะรั่วออกมาในกระแสเลือด ทำให้ตรวจพบได้ และเป็นตัวช่วยวินิจฉัยว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน แต่ว่าเมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตายใหม่ๆไปตรวจหาเอ็นไซม์ตัวนี้จะยังไม่เจอ ต้องรอให้ตายแล้วสัก 2-4 ชั่วโมงจึงจะเจอ พูดง่ายๆว่าเป็นตัวชี้วัดที่ไม่ทันกิน ในการวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเพื่อรักษาฉุกเฉินจึงไม่ได้ใช้ troponin-T แต่ใช้คลื่นไฟฟ้าหัวใจร่วมกับอาการเจ็บหน้าอกแทน

     Fonda: ย่อมาจากชื่อเต็มของยาตัวหนึ่งชื่อ Fondaparinux ซึ่งมีชื่อการค้าว่า Arixtra® ยานี้มีฤทธิ์ป้องกันไม่ให้เลือดแข็งตัว เป็นยาใหม่ที่นำมาใช้รักษาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดไม่รุนแรงถึงขั้นต้องใช้ยาละลายลิ่มเลือด (NSTEMI)

     NSTEMI: ย่อมาจากคำว่า non ST elevated myocardial infarction แปลว่า “โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิดคลื่นเอสที.ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่ยกสูง” ซึ่งเป็นโรคที่มีความรุนแรงต่ำกว่าชนิดคลื่นเอสทียกสูง(STEMI) และไม่ต้องรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด แค่ให้ยากันเลือดแข็งไม่กี่วันก็เอาอยู่

     Severe: แปลว่า (ป่วย) ระดับรุนแรง

     Q10: ย่อมาจากคำว่า enzyme co-Q10 ซึ่งเป็นอาหารเสริมชนิดหนึ่งที่พ่อค้าแม่ค้าอาหารเสริมทั้งหลายพยายามเอามารักษาโรคสาระพัดรวมทั้งเอามาเสริมความงามด้วย

     เอาละ ได้นิยามศัพท์กันเป็นที่เรียบร้อยแล้ว คราวนี้ก็มาว่าเนื้อเรื่องกัน

     1. ถามว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบระดับรุนแรง ที่ภาษาจิ๊กโก๋เรียกว่าตีบสามเส้นนี้ แถมเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันถูกหามเข้าโรงพยาบาลอีกด้วย แต่รอดออกมายิ้มเผล่ได้อีกครั้ง (abortive sudden death) ในความคิดของหมอสันต์ จะต้องทำผ่าตัดบายพาสหรือทำบอลลูนไหม ตอบว่าคำถามนี้มีคำตอบที่ชัวร์ป๊าดเรียบร้อยแล้วโดยงานวิจัยขนาดใหญ่ชื่อ OAT trial ซึ่งกลายมาเป็นคำแนะนำมาตรฐานทุกวันนี้ งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ ได้เปรียบเทียบการรักษาแบบแทรกแซง (ทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาส) กับการใช้ยาลดไขมันโดยไม่แทรกแซง ในคนไข้หลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแล้วรอดมาได้นานเกิน 24 ชั่วโมงแบบคุณนี้ เอามาสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งเอาไปรักษาแบบแทรกแซง อีกกลุ่มหนึ่งให้กินยาเฉยๆไม่แทรกแซง พบว่าทั้งสองแบบให้ผลการรักษาไม่ต่างกันครับ

     และเมื่อปีกลายนี้ก็มีการทำงานวิจัยขนาดใหญ่แบบเดียวกันนี้ซ้ำอีกซึ่งได้ผลแบบเดียวกันตีพิมพ์ไว้ในวารสาร JAMA ดังนั้นผมแนะนำบนพื้นฐานของงานวิจัยทั้งสองงานนี้ว่าคุณไม่ควรไปผ่าตัดหัวใจครับ แต่ควรรับการรักษาด้วยยากินแทน ก็ในเมื่อผลมันเท่ากันแล้วคุณจะดิ้นรนไปผ่าตัดทำไมละครับ

     คำแนะนำของผมซึ่งฟังดูขวางโลกพิกลนี้ ผมไม่ได้คิดขึ้นเองนะครับ แต่เป็นคำแนะนำมาตรฐานในการรักษาหลังเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิน 24 ชั่วโมง (2011 ACCF/AHA focus update NSTEMI) ซึ่งเขาแนะนำว่าการคัดเลือกเอาผู้ป่วยที่เสถียรและพ้น 24 ชั่วโมงไปแล้วซึ่งเป็นโรคหนัก (เช่นเอ็นไซม์ Trop-T สูง)ไปสวนหัวใจทำบอลลูนใส่ขดลวด ถือเป็นทางเลือกที่ประโยชน์ยังไม่ชัด มีหลักฐานสนับสนุนอ่อน (class IIb recommendation) แพทย์จะต้องพูดถึงความเสี่ยงและประโยชน์ของแต่ละทางเลือกให้คนไข้ฟังให้ดีก่อนที่จะแนะนำให้คนไข้ทำ

     แล้วอย่าถามต่อว่าแล้วทำไมหมอหัวใจเขาแนะนำทำบอลลูนหรือผ่าตัดตะพึดโดยไม่บอกว่ามีอีกทางเลือกหนึ่งคือไม่ต้องทำก็ได้ละ เออ ผมก็งงเหมือนกัน ไม่ใช่ผมงงคนเดียวนะ หมอฝรั่งก็งง ได้มีการทำวิจัยติดตามดูซึ่งก็พบว่าหมอหัวใจไม่ยอมทำตามคำแนะนำการรักษามาตรฐานใหม่ซะงั้น โดยไม่มีเหตุผลอื่นใดทั้งสิ้น งานวิจัยติดตามดูพฤติกรรมแพทย์นี้ตีพิมพ์ในวารสาร Archive of Internal Medicine  ฉบับ 2011;171(18):1636-1643. ซึ่งบรรณาธิการได้เขียนบทบรรณาธิการบอกเบาะแสสาเหตุไว้โต้งๆ ชนิดไม่มีการกระมิดกระเมี้ยนใดๆเลย ว่า

     “.. แรงจูงใจทางด้านการเงิน อาจมีบทบาททำให้แพทย์ทู่ซี้ให้การรักษาแบบเดิมๆไป ทั้งๆที่รู้ว่าไม่มีประโยชน์กับไข้..”

     อะจ๊าก.. หมอสันต์เปล่าพูดนะ แต่บก.เขาพูดเอง

     2.. ถามว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดระดับหนักตีบสามเส้นแล้วอย่างนี้ มีโอกาสหายไหม ตอบว่า หลักฐานที่มีอยู่ปัจจุบันนี้คือไม่ว่าโรคจะหนักหนาขนาดไหน ก็มีโอกาสถอยกลับได้ (regression) ปัจจัยที่ทำให้โรคถอยกลับได้เท่าที่วงการแพทย์มีหลักฐานแน่ชัดแล้วก็คือการลดไขมันในเลือดลง งานวิจัยของหมอ Esselstyn พบว่าโรคถอยกลับได้เพาะการปรับอาหารไปเป็นกินพืชล้วนแบบมีไขมันต่ำ งานวิจัยของหมอ Ornish พบว่าโรคนี้ถอยกลับได้ด้วยการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตอย่างสิ้นเชิง คือปรับอาหารไปกินพืชไขมันต่ำ ควบกับออกกำลังกาย และควบกับจัดการความเครียด ไปพร้อมกัน

     3. ถามว่ามีคนแนะนำให้กิน CoQ10 จะกินดีไหม ตอบว่างานวิจัยระดับสูงเกี่ยวกับการใช้ CoQ10 รักษาโรคหัวใจมีงานเดียวซึ่งเป็นการใช้ CoQ10 รักษาหัวใจล้มเหลว ชื่องานวิจัย Q-SYMBIO ซึ่งพบว่า CoQ10 ลดการเกิดจุดจบที่เลวร้ายและการตายลงได้มากกว่ายาหลอก ในกรณีของคุณแม่ของคุณนี้ผมฟังจากข้อมูลที่ให้มาท่านไม่ได้เป็นหัวใจล้มเหลว ประโยชน์ของการใช้ CoQ10 จะมีหรือไม่จึงยังไม่ทราบครับ แต่เนื่องจาก CoQ10 เป็นอาหารเสริมที่มีความปลอดภัย คุณจะลองใช้ก็ไม่เสียหลายนะครับ

     4. ถามว่าเป็นหัวใจขาดเลือดแล้วดื่มน้ำมันมะพร้าวสกัดเย็นทุกวันจะดีไหม ตอบว่าทำอย่างนั้นหากถือตามความรู้แพทย์แผนปัจจุบันก็ต้องบอกว่าจะทำให้ตายเร็วขึ้นนะครับ เพราะปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้คนไข้หัวใจขาดเลือดตายเร็วขึ้นคือการมีไขมันในเลือดสูง ดังนั้นน้ำมันที่จะใส่เข้าไปทางปากทุกชนิดทีละมากๆจึงเป็นของแสลงสำหรับโรคนี้ ไม่ว่าจะเป็นน้ำมันชนิดไหน อิ่มตัวหรือไม่อิ่มตัว หรือสกัดมาแบบเย็นหรือแบบร้อน เพราะไขมันก็คือไขมัน ขึ้นชื่อว่าเป็นไขมันแล้วก็ล้วนให้แคลอรี่มากเป็นสองเท่าของคาร์โบไฮเดรตและทำให้อ้วนและไขมันในเลือดสูงได้ทั้งนั้น

     หากเจาะลึกไปที่ตัวน้ำมันมะพร้าวแล้วจะพบด้วยความประหลาดใจว่ามีหลักฐานวิทยาศาสตร์เกี่ยวกับน้ำมันมะพร้าวมีน้อยมาก รู้แต่ว่าส่วนประกอบส่วนใหญ่เป็นไขมันอิ่มตัว (saturated fat) ตัวไขมันอิ่มตัวเองนี้วงการแพทย์ก็ยังโต้แย้งกันอยู่ว่าไขมันอิ่มตัวก่อโรคหัวใจจริงหรือไม่ การโต้เถียงกันนี้คงจะมีไปอีก 20 ปีเป็นอย่างน้อย ในระหว่างนี้เพื่อให้ชีวิตง่ายขึ้น ผมขอให้ถือเอาตามวงการแพทย์กระแสหลักซึ่งยังถือเอาตามหลักฐานดั้งเดิมว่าไขมันอิ่มตัวเป็นไขมันก่อโรค ดังนั้น คนอื่นที่ไขมันในเลือดของเขายังไม่สูง เขาจะดื่มน้ำมันมะพร้าวทุกวันก็ช่างก็เขาเถอะ แต่คุณแม่ของคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบไปเต็มเปาแล้ว  ควรตั้งหน้าตั้งตาลดไขมันในเลือดด้วยการทานอาหารไขมันต่ำและแคลอรี่ต่ำ มีผักผลไม้แยะๆ มีกากมากๆดีกว่า อย่าให้ท่านดื่มน้ำมันมะพร้าวเลยนะครับ

     5. ถามว่ากระเทียมอัดเม็ด หญ้าแห้ง เอ๊ย ไม่ใช่หญ้านางแคปซูล จะรักษาโรคหัวใจขาดเลือดได้ไหม ตอบว่าไม่ทราบครับ เพราะไม่มีหลักฐานวิจัยใดๆบ่งชี้ไปทางนั้นเลย ความเห็นของผมก็คือกินกระเทียมกินหญ้านางของแท้ธรรมชาติๆไม่ดีกว่าหรือครับ เป็นอาหารพืชซึ่งดีต่อร่างกายแน่นอน

     6. อันนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้ คุณแม่ของคุณเป็นโรคระดับ “หนัก” แต่อยากรักษาด้วยวิธีไม่ผ่าตัด ผมแนะนำว่าเป็นความคิดที่ดีนะ แต่มีประเด็นสำคัญบางประเด็นดังนี้

     6.1 การลดระดับไขมันเลวในเลือดลง เป็นเรื่องสำคัญ การปรับเปลี่ยนอาหารเป็นวิธีแก้ปัญหาที่ตรงจุดที่สุด แต่หากทำไม่สำเร็จ หากจำเป็นต้องใช้ยาลดไขมัน (statin) ก็ต้องใช้ อย่าไปตั้งแง่กับยาลดไขมัน

     6.2 การออกกำลังกายทำให้โรคนี้ดีขึ้น โดยต้องเข้าใจประเด็นความปลอดภัยของการออกกำลังกาย คือต้องแม่นยำอาการวิทยา ว่าเจ็บหน้าอกอย่างไหนเป็นแบบไม่ด่วน (stable angina) อย่างไหนเป็นแบบด่วน (acute MI) คำแนะนำพื้นฐานของผมคือให้เอานาฬิกาเป็นตัวตัดสิน หากเจ็บแล้วพักเกิน 20 นาทีแล้วยังไม่หาย ให้ถือว่าเป็นแบบด่วน ให้รีบเข้าโรงพยาบาลเดี๋ยวนั้น

     6.3 การพัฒนาความสามารถในการบริหารจัดการตนเอง (self management) เป็นเรื่องสำคัญที่สุด ที่สุด ที่สุดของที่สุด ทั้งในเรื่องการมีความเข้าใจในกลไกการดำเนินของโรค การมีทักษะจำเป็นในการดูแลตัวเอง อย่างน้อยก็ต้องมีทักษะในเรื่องการทำอาหารไขมันต่ำให้ตัวเองกิน ทักษะการออกกำลังกายอย่างปลอดภัย ทักษะการจัดการความเครียด ทักษะการใช้ประโยชน์จากการสนับสนุนของเพื่อนๆและญาติๆ

     คอนเซ็พท์เรื่องการบริหารจัดการตนเองหรือ self management ไม่ใช่แนวคิดใหม่อะไร เป็นหลักพื้นฐานของวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน แต่ผมขุดขึ้นมายัดเยียดให้คนไข้ของผมเองทำ แต่ทำไปทำมาก็เห็นว่ามันไม่ง่ายแฮะ โดยเฉพาะการจะเริ่มต้นดูแลตัวเอง ผมจึงได้ทำแค้มป์พลิกผันโรคด้วยตัวคุณเอง Reversing Disease By Yourself (RD) camp ขึ้น เพื่อให้ผู้ป่วยระดับ "หนัก" แบบคุณแม่ของคุณนี้ได้มีโอกาสพัฒนาทักษะให้ตัวเองสามารถดูแลตัวเองโดยไม่ต้องไปทำบอลลูนหรือผ่าตัด ขณะเดียวกันก็ไม่หลงทางเข้าป่าไปดื่มน้ำมันขี้โล้ เอ๊ย..ไม่ใช่ น้ำมันมะพร้าว จนทำให้โรคของตัวเองแย่ลง แค้มป์แรกที่จะทำตอนปลาย มค. 59 นี้ ยังมีที่ว่างเหลืออยู่หนึ่งที่ ถ้าคุณจะส่งคุณแม่มาเข้าเรียนก็ดีนะครับ (โฆษณาเสียเลย เพราะเป็นบล็อกของผมเอง) ถ้าสนใจให้ดูรายละเอียดได้ที่ http://visitdrsant.blogspot.com/2015/10/reversing-disease-by-yourself-rd-camp.html

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

....................................................

จดหมายจากผู้อ่าน 

ขออนุญาตสอบถามครับอาจารย์
อาจารย์ครับ ใน acc guidline 2014 (guidline NSTEMI) ผมหาตรงที่บอกว่ากินยา=ผ่าตัดไม่เจอครับ ไม่แน่ใจว่าผมอ่านไม่เจอรึเปล่า 
และถ้าดูตาม syntax trial เคสนี้เป็น TVD ยังไงก็น่าจะต้อง revascularization มั้ยครับ
.............................................

ตอบครับ ครั้งที่ 2

(สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปผมขอออกตัวก่อนนะว่าการตอบคำถามคุณหมอท่านนี้มันหลีกเลี่ยงศัพท์แสงทางแพทย์ไม่ได้ จะแปลหมดก็ไม่ไหว ดังนั้นถ้าท่านผู้อ่านทั่วไปอ่านไม่รู้เรื่องก็ผ่านไปเลยนะครับ)

     ก่อนอื่นผมขอขอบคุณคุณหมอมากที่ช่วยท้วงติงมา

      SYNTAX trial [11] เป็นงานวิจัยเพื่อจะตอบคำถามว่า สำหรับคนไข้ที่เป็นหลอดเลือดตีบสามเส้น (TVD) ระหว่างการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดกับวิธีใช้บอลลูนขยายใส่ลวดถ่าง (PCI) อย่างไหนดีกว่ากัน ไม่ใช่งานวิจัยที่จะตอบคำถามว่าคนไข้ NSTMI ที่เสถียรแล้ว 24 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ (ไม่ว่าจะตีบกี่เส้น) ระหว่างกลุ่มหนึ่งรักษาด้วยยา กับอีกกลุ่มหนึ่งใช้บอลลูนขยายใส่ลวดถ่าง (PCI)หรือผ่าตัด อย่างไหนให้ผลดีกว่ากัน ผลของงานวิจัย SYNTAX trial จึงไม่สามารถเอามาช่วยตัดสินใจว่าจะไปรักษาแบบกินยาดี หรือแบบแทรกแซง (บอลลูน-ผ่าตัด) ดีได้ครับ เพราะงานวิจัยมุ่งตอบคำถามคนละประเด็นกัน

     สำหรับคำถามหลังนี้ มีงานวิจัยระดับสูงได้ตอบคำถามนี้ไว้แล้วคือ OCT trial [1] ซึ่งสรุปผลว่ากลุ่มที่กินยา กับกลุ่มที่แทรกแซงด้วยบอลลูนใส่ลวดถ่างหรือผ่าตัด ทั้งสองกลุ่มให้ผลไม่ต่างกัน เมื่อเอาโอกาสเกิดจุดจบที่เลวร้าย (MACE) และอัตราตายเป็นตัววัด นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยเมตาอานาไลซีสที่ตีพิมพ์ใน JAMA เมื่อปี 2014 [10] ก็ยืนยันว่าทั้งสองวิธีให้ผลไม่แตกต่างกันเช่นกัน

     นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยระดับสูงอีกงานหนึ่งที่ทำไว้นานแล้วคือ COURAGE Trial [9] ที่ทำก่อนหน้านี้ให้คนไข้ stable angina ที่เจ็บหน้าอกระดับ class 1-3 ที่สรุปผลได้ชัดเจนระหว่างกลุ่มที่รักษาด้วยการไม่แทรกแซง (ใช้ยา) กับกลุ่มที่แทรกแซงด้วยการทำบอลลูนหรือผ่าตัด พบว่าทั้งสองกลุ่มให้ผลไม่ได้ต่างกัน

     ในแง่ของการใช้ประโยชน์จากคำแนะนำใน Guideline ต่างๆนั้น มันจำเป็นต้องเกาะติดเรื่อยมาจึงจะพอจับทางได้ว่าคนเขียน guideline เขากำลังทำอะไรกันอยู่ เรื่องทางเลือกการรักษาระหว่างการทำกับไม่ทำบอลลูนในคนไข้ที่ไม่ฉุกเฉินนี้ นับตั้งแต่งานวิจัย OCT trial ออกมาเมื่อปี 2007 ว่าการรักษาด้วยวิธีทำกับไม่ทำบอลลูน(หรือผ่าตัด)ให้ผลไม่ต่างกัน สมาคมต่างๆก็ได้มีการปรับแก้ guideline ตามถึงสามครั้ง [12-14] ในระยะเวลาไล่หลังกันไม่นานเพื่อให้เป็นไปตามงานวิจัย OCT trial และต่อมาก็มีการออก 2011 ACCF/AHA Focus update [15] แนะนำว่าการทำ PCI ให้คนไข้หลังเกิด NSTEMI ที่เสถียรแล้วแต่เป็นโรคมาก (เช่นมี Trop-T สูง) เป็นทางเลือกระดับ class IIb recommendation (หลักฐานอ่อน ประโยชน์ไม่ชัด) ซึ่งแพทย์ต้องพูดกับผู้ป่วยให้เข้าใจถ่องแท้ก่อนแนะนำให้เลือกทำ

     ใน 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NSTEMI [16] ที่คุณหมอไปเปิดดูนั้นเป็น guideline ที่โฟกัสที่การทำบอลลูนในช่วงเวลาฉุกเฉิน (primary PCI) โดยเฉพาะอย่างยิ่งประเด็นจะแก้หรือไม่แก้หลอดเลือดที่ไม่ได้เป็นตัวการให้เกิดกล้ามเนื้อตายในครั้งนั้น (non culprit lesion) ไม่ได้พูดถึงประเด็นการทำหรือไม่ทำบอลลูนในคนไข้ที่เสถียรหลังการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายแบบ NSTEMI เกิน 24 ชั่วโมงไปแล้วเลย เพราะประเด็นนี้ได้ settle กันไปแล้วใน 2011 Focus Update [15] และไม่ได้มีหลักฐานใหม่ จึงไม่ได้มีการหยิบยกมาพูดอีก

    ไหนๆก็พูดถึง guideline แล้ว ที่น่าสนใจคือการแก้ไข guideline 2015 [17] ซึ่งเพิ่งออกมาได้สองสามมาวันนี้ เห็นได้ชัดว่าประเด็นที่ยังยื้อยุดกันอยู่คือการทำบอลลูนในช่วงเวลาฉุกเฉิน (primary PCI) ในคนไข้กล้ามเนื้อหัวใจตายแบบ STEMI โดยที่ข้างหมอรุกล้ำ (interventional cardiologist) ก็พยายามจะทำให้ได้มากขึ้น ข้างหมอไม่รุกล้ำก็พยายามจะให้ทำน้อยๆ ประเด็นที่มีการแก้ไขในปี 2015 นี้คือเปลี่ยนจากเดิมที่ห้ามขยายหลอดเลือดที่ไม่ได้เป็นต้นเหตุให้กล้ามเนื้อหัวใจตายในครั้งนี้ (non culprit lesion) จากเดิมเป็น class III recommendation (ไร้ประโยชน์) เปลี่ยนมาเป็น class IIb (อาจเลือกทำได้ แต่หลักฐานอ่อน ประโยชน์ไม่ชัด ต้องพูดกับคนไข้ให้ดีก่อน) การเปลี่ยนแปลงครั้งนี้แสดงถึงความ “แรง” ของหมอกลุ่มรุกล้ำ ตัวผมเองเคยนั่งทำงานเป็นคณะทำงานออก Guideline ของ AHA เมื่อนานหลายปีมาแล้ว ผมเข้าใจวิธี "รุน" ให้ได้คำพูดที่ตัวเองต้องการใน Guideline (ในจังหวะที่หลักฐานยังไม่ชี้ชัด) ว่าเขาทำกันอย่างไร ดังนั้นในชีวิตจริงผมจึงมักจะให้น้ำหนักหลักฐานวิจัยที่ดี มากกว่าให้น้ำหนัก wording ที่ตกลงกันมาจากโต๊ะเขียน Guideline

     ในเรื่องการจะบอกทางเลือกให้คนไข้ที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดที่ไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน ไม่ว่าจะเป็นกี่เส้นก็ตาม ไม่ว่าจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายมาแล้วหรือไม่ก็ตาม ว่าเขาควรจะรักษาด้วยยา หรือควรจะไปทำบอลลูนหรือผ่าตัด ผมมีความเห็นว่าในแง่ของหลักฐานวิทยาศาสตร์แล้ว ณ ขณะนี้ยังไม่มีงานวิจัยใดที่ดีกว่า OCT trial และ COURAGE trial เลย ไม่ว่าจะในแง่ชั้นของหลักฐานหรือในแง่คุณภาพของงานวิจัย เพราะงานวิจัยทั้งสองงานนี้ออกแบบดีมาก ใช้ผู้ป่วยจำนวนมาก และให้คำตอบที่ชัดเจนว่าทั้งสองทางเลือก (กินยา หรือ บอลลูน-ผ่าตัด) ล้วนให้ผลที่ไม่ต่างกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลปื


บรรณานุกรม

1. Hochman JS, et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction (OAT trial). N Engl J Med. 2006;355(23):2395-2407.

2. Deyell MW, Buller CE, Mi8ller LH, Wang TY et al. Impact of national clinical guideline recommendation for revascularization of persistently occluded infarct-related arteries on clinical practice in the United States. Arch I*ntern Med. 2011;171(18):1636-1643.

3. Mortensen SA1, Rosenfeldt F2, Kumar A3, Dolliner P4, Filipiak KJ5, Pella D6, Alehagen U7, Steurer G4, Littarru GP8; Q-SYMBIO Study Investigators. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014 Dec;2(6):641-9. doi: 10.1016/j.jchf.2014.06.008. Epub 2014 Oct 1.

4. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.

5. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998

6. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.

7. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
5.

8. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.

9. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.

10. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.

11.Mohr FW1, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW.Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial.   2013 Feb 23;381(9867):629-38. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60141-5.

12. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) American College of Emergency Physicians. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Society of Thoracic Surgeons. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Society for Academic Emergency Medicine ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1–e157. [PubMed]

13. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, et al. 2004 Writing Committee Members 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation. 2008;117(2):296–329. [PubMed]


14. King SB, III, Smith SC, Jr, Hirshfeld JW, Jr, et al. 2005 Writing Committee Members 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation.2008;117(2):261–295. [PubMed]

15. Anderson JL. et al. The 2011 ACCF/AHA focus update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST elevation MI (updating the 2007 guideline). J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):1920-1959. doi:10.1016/j.jacc.2011.02.009

16. The 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Accessed on November 4, 2015 at https://circ.ahajournals.org/content/early/2014/09/22/CIR.0000000000000134.

17. Levine GN et al. 2015 ACC/AHA/SCAI Focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with STEMI: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of STEMI: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force. J Am Coll Cardiol.2015;():doi 10.1016/j.jacc.2015.10.005 accessed on November 4, 2015 at http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=2463473