10 พฤศจิกายน 2558

โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบในคนสูงอายุ (Aortic stenosis)

เรียนอาจารย์หมอครับ

คุณแม่ผมอายุ 74 แล้ว เป็นคนรูปร่างอ้วน แต่ไม่มาก เมื่ีอสองเดือนก่อนบ่นว่าการเดินเหินระยะหลังจะเหนื่อยง่าย เมื่อไปพบแพทย์ประกันสังคมบัตรทอง ได้รับการวินิจฉัยว่าลิ้นหัวใจตีบรุนแรง แต่แพทย์ไม่แนะนำให้ผ่าตัดเพราะมีปัจจัยเสี่ยงเนื่องจากผลกระทบจากการผ่าตัด และปัจจัยเสี่ยงทีจะเสียชีวิตจากการผ่าตัด ประมาณ 1-2% ให้ทานยา

ผมพาแม่ไปหาความเห็นที่สองจากโรงพยาบาลเอกชน การวินิจฉัยโดยอัลตราซาวด์ให้ผลเดียวกัน แต่หมอที่นี่แนะนำให้ผ่า ปัจจัยเรื่องความเสี่ยงให้ตัวเลขคล้ายกัน ถ้าไม่ผ่าคุณแม่ก็อาจอยู่ได้หลายปี คุณหมอไม่สามารถบอกได้ ปัจจุบัน คุณแม่ยังเดินเหินได้ด้วยตัวเองแต่บอกว่าเหนื่อยง่าย

คุณหมอคิดว่าอายุ 74 แล้วสมควรผ่าตัดหรือเปล่า จากปัจจัยเสื่ยงจากการผ่าตัด และผลหลังการผ่าตัด

ขอบคุณมากครับ

EF 86.71%
AV maxPG 76.13 mmHg
AV meanPG 48.85
Normal LV cavity dimension. Moderate generalized LV wall thickness. Preserved LV systolic function. No segmental wall motion abnormality. LVEF 80%. No intracardiac mass or thrombus seen. Normal size ascending aorta.

.............................................

ตอบครับ

    ประเด็นที่ 1. เอาเรื่องโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบในคนสูงอายุคืออะไรก่อน สมัยก่อนเราเข้าใจว่ามันคือการเสื่อมสภาพของลิ้นหัวใจตามวัย คือแก่ตัวลงลิ้นหัวใจก็แข็งกระด้างขึ้นและมีแคลเซียมเข้าไปพอกจนแข็งเป็นหินเปิดปิดไม่ได้ และวงการแพทย์ทราบเพียงแต่ว่าโรคนี้จะใช้เวลาเกิดและบ่มตัวเองนานถึง 10-20 ปีก่อนที่จะมีอาการ แต่ปัจจุบันนี้เรามีข้อมูลเพิ่มมากขึ้นจากงานวิจัยติดตามดูคนเป็นโรคนี้ในชุมชนจำนวน 6942 คน จนสรุปได้ว่าคนเป็นโรคนี้มีพันธุกรรมที่ทำให้ไขมันเลว (LDL) สูงแต่ไขมันดี (HDL) และไตรกลีเซอร์ไรด์ไม่สูง ข้อมูลนี้บ่งชี้ว่าเราอาจสามารถป้องกันการเป็นโรคนี้ได้โดยคอยดูไม่ให้ไขมันเลวในเลือดสูง

     ประเด็นที่ 2. อาการวิทยาของโรคนี้ อาการที่คลาสสิกมีสามอย่างคือ (1) เจ็บหน้าอก (2) เป็นลมหมดสติ (3) หัวใจล้มเหลว

     กรณีของคุณแม่ของคุณมีอาการเหนื่อยง่าย แบบว่าเดินมากๆแล้วเหนื่อย อาการอย่างนี้เป็นการลดลงของความฟิตของร่างกาย ไม่ใช่อาการหัวใจล้มเหลว อาการหัวใจล้มเหลวผมเคยเขียนไปหลายครั้งแล้วว่าอาการที่ใช้เป็นเกณฑ์วินิจฉัยคือนอนราบไม่ได้ ต้องหนุนหมอนหลายใบ กลางคืนสะดุ้งตื่นขึ้นมาหอบ (orthopnea) อาการรองคือชอบไอตอนกลางคืน และมีเท้าบวม ซึ่งคุณแม่ของคุณไม่มีอาการอย่างที่ว่าสักอย่าง ดังนั้นผมวินิจฉัยทางไปรษณีย์ว่าคุณแม่ของคุณไม่ได้มีอาการของลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบเลย อาการที่ท่านเป็นอยู่เป็นอาการไม่ฟิต ซึ่งไม่ได้เกี่ยวอะไรกับลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ คำวินิจฉัยของผมยืนยันได้จากข้อมูลการตรวจ echo ที่ให้มา การที่ ejection fraction (EF) สูงถึง 80% แสดงว่าหัวใจปกติดีมาก ไม่ได้ล้มเหลวเลย  การไปผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการจะไม่ได้ผล เพราะอาการที่คุณแม่เป็น ไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจตีบ

     ประเด็นที่ 3. การประเมินความรุนแรงของลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบในเชิงคณิตศาสตร์ แพทย์จะถือเอาผลต่างระหว่างความดันเฉลี่ยหน้าลิ้นกับหลังลิ้นในจังหวะหัวใจบีบตัว (mean systolic pressure gradient) โดยนิยามกันแบบคิดขึ้นมาดื้อๆว่าถ้าผลต่างนี้มากกว่า 100 มม.ปรอทก็ถือว่าลิ้นตีบรุนแรง ถ้าผลต่างอยู่ระหว่าง 50 – 100 มม.ก็ตีบปานกลาง ถ้าต่ำกว่า 50 มม.ปรอทก็ถือว่าตีบน้อย ในกรณีของคุณแม่ของคุณนี้ผลต่างความดันวัดได้ 48.8 มม.ปรอท ก็ยังถือว่าตีบน้อย การไปผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียมจะไม่เกิดมรรคผลอะไรขึ้นมา เพราะตัวลิ้นหัวใจเทียมเองก็มีความตีบอยู่ในตัวของมันระดับหนึ่งอยู่แล้ว ยกตัวอย่างเช่นลิ้นหัวใจเทียมชนิด Bjork Shiley Monostrut ที่ทำงานปกติดีจะทำให้มีผลต่างความดันเฉลี่ยได้ถึง 34 มม.อยู่แล้ว เป็นต้น ถ้าลิ้นเดิมก่อผลต่างความดันแค่ 48 มม.ใส่ลิ้นใหม่เข้าไปก็มีผลต่างความดัน 34 มม. มันแทบจะแปะเอี้ยเลยทีเดียว

ประเด็นที่ 4. ในแง่ของข้อบ่งชี้การผ่าตัด ว่าเมื่อใดควรจะผ่าตัดแก้ไขลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ หากถือเอาตาม ACC/AHA guideline จะทำผ่าตัดในสามกรณีเท่านั้นคือ

1. มีอาการจากลิ้นหัวใจตีบหนึ่งในสามอย่างที่ว่า ซึ่งคุณแม่ของคุณไม่มีเลย
2. มีลิ้นหัวใจตีบรุนแรง (วัดผลต่างความดันได้เกิน 100 มม.ปรอท) ร่วมกับไหนๆจะผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดอยู่แล้วก็ควรจะแถมแก้ไขลิ้นหัวใจให้เสีย
3. มีลิ้นหัวใจตีบรุนแรง ร่วมกับวัดการทำงานของหัวใจด้วย EF ได้ต่ำกว่า 50%

ซึ่งคุณแม่ของคุณไม่มีข้อบ่งชี้ที่ว่ามานี้แม้แต่ข้อเดียว จึงไม่ควรทำผ่าตัดครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Smith JG, Luk K, Schulz CA, et al. Association of low-density lipoprotein cholesterol-related genetic variants with aortic valve calcium and incident aortic stenosis. JAMA. 2014 Nov 5. 312(17):1764-71.
2. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2012 Oct. 33(19):2451-96. [Medline].
3. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1. 48(3):e1-148.