26 พฤศจิกายน 2558

คนกินมังสะวิรัติ กับโรคขาดวิตามินบี.12

อาจารย์นายแพทย์สันต์ที่เคารพ
ผมมีปัญหาอยากปรึกษาเรื่องการกินอาหารมังสะวิรัติ และปัญหาของคุณพ่อซึ่งอายุ 70 ปี คุณพ่อกินมังสะวิรัติแบบมังไม่กินไข่ไม่กินนมเข้มงวดมาแล้ว 20 กว่าปี เมื่อตอนยุค กปปส. คุณพ่อไปประท้วงกับเขาแล้วมีอาการเจ็บหน้าอก ถูกส่งไปที่รพ.... หมอสวนหัวใจแล้วพบว่าเป็นกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจึงใส่ขดลวดขยายไว้และกินยาหัวใจเรื่อยมามียา Aspirin ยา Plavix ยาลดไขมัน Simmex ยาลดความดัน Amlodipine ยาเบาหวาน Glucophage เมื่อหลายเดือนก่อนคุณพ่ออยู่ๆก็มีอาการปากเบี้ยวยกแขนไม่ขึ้นเป็นอัมพาต ต้องเข้าโรงพยาบาลฉุกเฉิน ต้องรักษาอยู่หลายเดือนจึงค่อยๆพูดได้ชัดขึ้น เดินได้ กะเผลกๆแต่แขนยังห้อยๆอยู่ ลืมเล่าไปว่าตั้งแต่กลับจากกปปส.คุณพ่อก็เหมือนคนหมดเรี่ยวหมดแรงและสมองเสื่อม จำอะไรไม่ค่อยได้เลย ชอบบ่นว่ามีมดไต่ที่ปลายเท้าทั้งๆที่ไม่มี พี่สาวผมบอกว่าคุณพ่อเป็นอย่างนี้เพราะคุณพ่อกินมังสะวิรัติ ได้พยายามให้คุณพ่อเลิกกินมังสะวิรัติแต่คุณพ่อก็ไม่ยอมเลิก ผมเองก็กำลังเริ่มกินมังสะวิรัติเพราะใจไม่อยากกินเนื้อสัตว์ แต่พี่สาวผมต่อต้านอย่างแรง เธอบอกว่าเวลาเธอพาคุณพ่อไปร้านอาหารมังสะวิรัติ เธอเห็นพวกกินมังสะวิรัติส่วนใหญ่จะหน้าตาซีดเซียว เธอบอกว่าหากผมอยากกินทำไมไม่กินเจ เพราะเธอเห็นคนกินเจ ไม่กินกระเทียม มีหน้าตาผ่องใสกว่า จริงหรือเปล่าครับที่ว่ากินมังสะวิรัติแล้วเป็นหัวใจเป็นอัมพาตง่ายและหน้าตาซีดเซียว คุณหมอจะแนะนำให้ผมกินมังสะวิรัติ หรือกินเจ หรือจะแนะนำให้กินอาหารปกติที่มีทั้งเนื้อสัตว์ด้วย
ขอบพระคุณครับ

...........................................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 1)

     ข้อมูลแค่นี้น้อยเกินไปผมตอบอะไรไม่ได้หรอกครับ คุณต้องส่งผลตรวจต่างๆมาให้ผมดูให้หมด ทั้งผลตรวจหัวใจ สมอง และอย่างน้อยต้องมีผลตรวจเลือดครั้งสุดท้ายที่ทำไป โดยเฉพาะผลตรวจนับเม็ดเลือด (CBC) และผลตรวจเคมีของเลือด และจะให้ดีส่งผลตรวจ homocysteine, และ methylmalonic acid (MMA) มาด้วย สองตัวหลังนี้ปกติหมอรพ.รัฐบาลเขาคงไม่ตรวจให้เพราะเปลืองเงินเขา คุณต้องไปตรวจรพ.เอกชน ได้ผลแล้วส่งมา แล้วผมสัญญาว่าจะตอบให้ครับ
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
................................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)

     ขออำไพที่ตอบจดหมายช้า เพราะว่าช่วงนี้งานเข้าหลายงาน

     1.. ถามว่าเกิดอะไรขึ้นกับคุณพ่อ ตอบว่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมันเกิดขึ้นไล่กันเป็นขั้นๆ เป็นลูกระนาดดังนี้

     ขั้นตอนที่ 1. เริ่มต้นด้วยร่างกายของคุณพ่อขาดวิตามินบี.12 ก่อน หลักฐานก็คือผลตรวจโฮโมซีสเตอีน ( homocysteine) ที่ส่งมาให้นั้นได้ค่าสูงผิดปกติ เพราะว่าวิตามินบี.12 นี้ร่างกายจำเป็นต้องใช้ในการเปลี่ยนโฮโมซีสเตอีนซึ่งเป็นเหมือนของเสียให้ไปเป็นกรดอามิโนชื่อเมไทโอนีนซึ่งเป็นของดีคือเป็นโปรตีนที่ใช้ประโยชน์ได้ พอวิตามินบี.12 ไม่มี ก็มีสารโฮโมซีสเตอีนสะสมในร่างกายมากขึ้น

     นอกจากจะใช้เปลี่ยนโฮโมซีสเตอีนแล้ว ร่างกายยังใช้วิตามินบี12 เปลี่ยนสารพิษต่อระบบประสาทอีกตัวหนึ่งชื่อกรดเมทิลมาโลนิก (methylmalonic acid -MMA) ไปเป็นโมเลกุลเม็ดพลังงานชื่อ  succinyl-CoA ซึ่งใช้ผลิตพลังงานได้ เมื่อขาดวิตามินบี12 สาร MMA ก็จะคั่งในร่างกายเช่นกัน ทั้งโฮโมซีสเตอีนและ MMA นี้เป็นตัวที่วงการแพทย์ใช้วินิจฉัยภาวะขาดวิตามินบี12 แทนการเจาะระดับวิตามินบี.12 เพราะระดับวิตามินบี.12 เองมักมีผลลบเทียม (โดยเฉพาะในคนกินมังสะวิรัติ) หมายความว่าของจริงต่ำแต่รายงานผลว่าไม่ต่ำ จึงไม่นิยมใช้ในการวินิจฉัยกัน

     เมื่อขาดวิตามินบี.12 ก็ทำให้คุณพ่อมีอาการทางระบบประสาทและอาการสมองเสื่อม อาการเหล่านี้ไม่ใช่ว่าขาดวิตามินปุ๊บมีอาการปั๊บนะ มันจะใช้เวลาสะสมนานราวห้าปีขึ้นไปจึงจะเริ่มมีอาการให้เห็น

     สาเหตุที่คุณพ่อขาดวิตามินบี.12 นี้อาจเป็นไปได้อย่างใดอย่างหนึ่งในสามอย่างต่อไปนี้ คือ

     สาเหตุที่ 1. เกิดจากความแก่ หมายถึงความชรา สถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (IOM) รายงานว่าคนอายุเกิน 50 ปีขึ้นไปทุกคนมีโอกาสขาดวิตามินบี 12 ได้ตั้งแต่ 10-30% เพราะแหล่งที่มาทางหนึ่งของวิตามินบี.12 คือเราได้จากบักเตรีในท้องเราเองสังเคราะห์ขึ้นมา แต่พอแก่ตัวลง บรรยากาศในท้องคนแก่ไม่น่ารื่นรมย์ บักเตรีจึงลดจำนวนลงไป จึงสังเคราะห์วิตามินได้น้อย อีกทั้งระบบทางเดินอาหารคนสูงอายุก็ดูดซึมวิตามินบี.12 ได้น้อยลง ร่างกายจึงขาดวิตามินบี.12 ง่าย ดังนั้นรัฐบาลอเมริกันจึงมีกฎหมายบังคับให้เติมวิตามินบี.12 ในอาหารบางชนิด เช่นนมวัวและนมถั่วเหลือง เรียกว่าอาหาร fortified และแนะนำให้คนอายุเกิน 50 ปีทุกคนกินอาหารที่เติมวิตามินบี.12 นี้ หรือไม่ก็กินวิตามินบี.12 แบบเป็นเม็ดเสริม

     สาเหตุที่ 2. เกิดจากการกินยาเบาหวาน metformin (Glucophage) ที่คนเขาว่ากินยาเบาหวานแล้วสมองเสื่อมก็คือแบบนี้แหละ คือยานี้จะรบกวนการดูดซึมวิตามินบี.12 และ 30% ของคนกินยานี้นานๆจะขาดวิตามินบี.12 จนเกิดสมองเสื่อมได้

   
     สาเหตุที่ 3. เกิดจากการกินมังสะวิรัตินานหลายปีโดยไม่ได้กินวิตามินบี.12 ทดแทน เพราะวิตามินบี.12 นี้ไม่มีในอาหารพืช ปกติคนเราได้วิตามินนี้จากอาหารเนื้อสัตว์ ถ้าถามว่าอ้าว แล้ววัวควายแพะแกะที่มันไม่กินเนื้อสัตว์กันเลยมันเอาวิตามินบี.12 มาจากไหน ตอบว่าวิตามินบี.12 นี้ทั้งพืชและสัตว์ต่างก็ไม่ใช่ผู้ผลิตนะครับ ผู้ที่ผลิตและจำหน่ายที่แท้จริงแต่ผู้เดียวในโลกนี้คือบักเตรี วัวควายแพะแกะมีวิตามินบี.12เพราะมันกินบักเตรีที่ติดหญ้าติดดินติดน้ำห้วยหนองคลองบึงเข้าไปทุกวัน แล้วบักเตรีพวกนี้ไปสร้างวิตามินบี.12 ในท้องของสัตว์เหล่านั้น สัตว์เหล่านั้นก็ดูดซึมเอาไปเก็บไว้ในเนื้อของตัวเองจึงมีวิตามินบี.12 ใช้ กรณีของคุณพ่อนี้ท่านดื่มน้ำประปา เมื่ออายุมากบักเตรีในท้องมีจำนวนน้อยลง บักเตรีใหม่ก็ไม่มีมาเสริมเพราะโดนคลอรีนในน้ำประปาฆ่าหมด ร่างกายก็ดูดซึมวิตามินบี.12 ได้น้อยอีกต่างหาก แถมในอาหารพืชก็ไม่มีวิตามินบี.12 จึงเกิดการขาดวิตามินบี.12 ขึ้น

     ขั้นตอนที่ 2. เมื่อขาดวิตามินบี.12 แล้ว ในยามปกติ ร่างกายจะใช้วิตามินบี.12 ไปเปลี่ยนสารตัวหนึ่งชื่อโฮโมซีสเตอีนซึ่งเป็นเหมือนของเสียในร่างกายให้กลับไปเป็นกรดอามิโนชื่อเมไทโอนีนเพื่อให้ร่างกายเอาไปใช้ประโยชน์ต่อไป พอร่างกายขาดวิตามินบี.12 ก็เกิดการคั่งค้างของสารโฮโมซีสเตอีนขึ้นในร่างกาย ทำให้ผลตรวจเลือดของคุณพ่อมีสารนี้สูงผิดปกติ อันว่าสารโฮโมซีสเตอีนนี้มันไม่ใช่ตัวดีนะ มันเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระที่จะทำให้คนเราเป็นโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) คำว่าปัจจัยเสี่ยงอิสระหมายความว่าไม่ต้องมีปัจจัยเสี่ยงตัวอื่นเลย มีมันตัวเดียวก็ทำให้เป็นโรคได้แล้ว โรคหลอดเลือดแดงแข็งนี้ ถ้าเป็นที่หัวใจก็เรียกว่าโรคหัวใจขาดเลือด ถ้าเป็นที่สมองก็คืออัมพาตอัมพฤกษ์นั่นเอง ซึ่งคุณพ่อของคุณเป็นแล้วเรียบร้อยโรงเรียนมังสะวิรัติในทั้งสองอวัยวะ

     2. ถามว่าควรดูแลคุณพ่อต่อไปอย่างไรดี ตอบว่าก็ต้องพาท่านไปหาหมอทางด้านโภชนาการ ถ้าหาหมอโภชนาการไม่เจอก็หาหมอต่อมไร้ท่อก็ได้ เพราะหมอต่อมไร้ท่อก็เรียนทางโภชนาการมาเหมือนกัน แม้ว่าจะไม่ได้เจาะลึกโภชนาการอย่างเดียว เอาผลเลือดให้คุณหมอดู เพื่อให้คุณหมอพิจารณารักษาโรคขาดวิตามินบี.12 ไม่ควรรักษาตนเอง เพราะคุณพ่อมีอาการทางระบบประสาทระดับรุนแรง ซึ่งปกติหมอเขาจะเริ่มด้วยยาวิตามินบี.12 แบบฉีด

     3.. ถามว่านอกจากอาการทางระบบประสาทแล้วการขาดวิตามินบี.12 ทำให้มีอาการอย่างอื่นได้ไหม ตอบว่าได้ คือทำให้มีอาการของโรคโลหิตจาง คือซีด อ่อนเพลีย ได้ เรียกว่าเป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (megaloblastic anemia) เพราะวิตามินบี.12 นี้ร่างกายต้องใช้เป็นปัจจัยในการผลิตเม็ดเลือดด้วย

     4. ถามว่าหมอสันต์จะแนะนำให้คุณเดินหน้ากินมังสะวิรัติไหม ตอบว่าแนะนำให้เดินหน้าแน่นอนครับเพราะในภาพรวมอาหารที่มีพืชเป็นหลักดีต่อสุขภาพมากกว่าอาหารที่มีเนื้อสัตว์เป็นหลัก และขอแนะนำเพิ่มเติมว่าควรกินวิตามินบี 12แบบเป็นเม็ด เสริมไปด้วยเลย เนื่องจากบ้านเราไม่มีอาหารเติมวิตามินบี.12 (fortified food) ขาย จึงต้องใช้วิธีกินวิตามินบี.12 เม็ดละ 10 ไมโครกรัมวันละเม็ดทุกวัน หรือหากขี้เกียจกินบ่อยก็กินเม็ดละ 2000 ไมโครกรัมสัปดาห์ละเม็ดทุกสัปดาห์ นี่เป็นขนาดที่แนะนำโดยนักวิชาชีพทางการแพทย์และกลุ่มองค์กรที่กินมังสะวิรัติ (Health Professionals & Vegan Organizations) ซึ่งผมเห็นว่าสอดคล้องกับขนาดที่แนะนำโดย IOM จึงถือปฏิบัติตามได้อย่างปลอดภัย คำแนะนำนี้ใช้ได้กับคนกินมังสะวิรัติแบบเข้มงวดคนอื่นๆ (ไม่ไข่ไม่นม)ทุกคนด้วย

     5. ถามว่าถ้ากินมังสะวิรัติสลับกับนานๆกินเนื้อสัตว์บ้างนิดๆหน่อยๆจะป้องกันการขาดวิตามินบี.12 ได้ไหม ตอบว่า จะตอบว่าได้ก็ได้ จะตอบว่าไม่ได้ก็ได้ ขึ้นอยู่กับว่าจะเชื่อหลักฐานไหน กล่าวคือถ้าดูข้อมูลเชิงระบาดวิทยาของชุมชนคนอายุยืนทั่วโลกซึ่งกินมังสะวิรัติยืนพื้นแล้วกินเนื้อสัตว์สลับนิดๆหน่อยๆนานๆครั้ง ก็ไม่เห็นว่าพวกเขามีปัญหาว่าใครจะขาดวิตามินบี.12 แต่อย่างใด แต่ถ้าดูหลักฐานงานวิจัยเล็กๆที่เนเธอร์แลนด์งานหนึ่งซึ่งเอาเอาวัยรุ่นนักกินมังสะวิรัติจำนวน 73 คน ซึ่งกินเนื้อสัตว์คนละเล็กน้อยสัปดาห์ละ 2-3 ครั้งมาเจาะเลือดดู พบว่ามีคนขาดวิตามินบี.12 อยู่ถึง 21% ถ้าเชื่องานวิจัยหลังนี้ก็คือมังสะวิรัติสลับเนื้อสัตว์เล็กน้อยยังมีโอกาสขาดวิตามินบี.12 อยู่ จะให้ดีก็กินวิตามินเสริมไปเสียเลยดีกว่า

     6. ถามว่าจริงหรือไม่ที่ว่ากินมังสะวิรัติแล้วหน้าตาซีดเซียว ตอบว่าจริงถ้าคนกินมังคนนั้นเป็นโรคโลหิตจางด้วย ถึงคนไม่กินมังก็เถอะ ถ้าเป็นโรคโลหิตจางก็ซีดเซียวเหมือนกันนั่นแหละ การเป็นโรคโลหิตจางของคนเราถ้าไม่เสียเลือดไปทางไหน ไม่มีพันธุกรรมโรคทาลาสซีเมีย ก็มักเกิดจากการขาดวัตถุดิบในการสร้างเม็ดเลือดตัวใดตัวหนึ่งในสามตัวคือ โฟเลท เหล็ก และวิตามินบี.12 ซึ่งผมขอแยกประเด็นสำหรับคนกินมังดังนี้

     6.1 โฟเลท นั้นคนกินมังไม่ขาด เพราะมันมีมากในผักสดใบเขียว แต่ก็มีประเด็นว่าถ้าปรุงผักด้วยความร้อนโฟเลทจะสูญเสียไปเพราะความร้อน งานวิจัยของกองโภชนาการกรมอนามัยพบว่าผักในต้มจับฉ่ายเสียโฟเลทไปถึง 95% ดังนั้นในแง่นี้คนกินมังต้องกินผักสดด้วย ไม่ใช่กินแต่ต้มจับฉ่ายอย่างเดียว

     6.2 เหล็ก ก็มีมากในผักนาๆชนิดแต่มีประเด็นว่าเหล็กในผักไม่มีโมเลกุลฮีมเหมือนเหล็กในเนื้อสัตว์ จึงดูดซึมเข้าสู่ร่างกายยากกว่า คือต้องอาศัยวิตามินซี.ในการดูดซึม ดังนั้นคนกินมังต้องกินผักควบกับกินอะไรเปรี้ยวๆในมื้ออาหารนั้นด้วย เพื่อให้วิตามินซี.เป็นต้วพาเหล็กเข้าสู่ร่างกาย อีกประเด็นหนึ่งคือควรหลีกเลี่ยงการดื่มชา (tea) ตบท้ายมื้ออาหาร เพราะชาจะขัดขวางการดูดซึมธาตุเหล็ก ถ้าจะดื่มก็ควรดื่มแยกจากมื้ออาหาร

     6.3 วิตามินบี.12 มีหลักฐานจริงแท้แน่นอนในฝรั่งว่ามักขาดในคนกินมังสะวิรัติแบบเข้มงวดนานๆ มีงานวิจัยรวม 18 งานวิจัยที่ทบทวนโดย Pawlak [11] ที่พิสูจน์ได้แน่ชัดว่าคนกินมังสะวิรัติมีโอกาสขาดวิตามินบี.12 ได้ทุกเพศทุกวัย และทุกประเภทของมังนับตั้งแต่มังกินไข่กินนมไปจนถึงมังไม่นมไม่ไข่ โดยมีโอกาสขาดได้ตั้งแต่ 11-90%

     น่าเสียดายว่าไม่มีงานวิจัยระดับวิตามินบี.12 ในคนไทยที่กินมังสะวิรัติเลย เพราะอาหารไทยนั้นแม้จะเป็นมังเคร่งครัดแต่ก็มีเมนูหมักๆที่มีวิตามินบี.12 อยู่พอสมควร เช่น  ถั่วเน่า (มีถึง 2.7 ไมโครกรัม/100 กรัม) น้ำบูดู  (มีถึง 3.3 ไมโครกรัม/100 กรัม) กระปิเจ เต้าเจี้ยว ซีอิ้วขาว ผักกาดดอง เป็นต้น อย่างไรก็ตาม มีงานวิจัยระดับวิตามินบี.12 ในคนไทยที่สูบบุหรี่ซึ่งพบว่าต่ำกว่าคนไม่สูบบุหรี่ซึ่งก็ดีที่ใช้ขู่พวกนักสูบว่าถ้าไม่เลิกสูบจะสมองเสื่อมนะ แต่ข้อมูลที่จะช่วยชี้ทางให้นักมังสะวิรัติยังไม่มี

     เนื่องจากเรายังไม่มีข้อมูลระดับวิตามินบี12 ในเลือดของนักมังสะวิรัติไทย  (หรือมีแต่ผมไม่ทราบก็ไม่รู้ ใครทราบบอกด้วยนะ) ในระหว่างนี้ควรใช้ข้อมูลฝรั่งไปพลางก่อนย่อมจะปลอดภัยกว่าการนั่งเทียนเดาเอา คือผมแนะนำว่า..คนไทยที่กินมังสะวิรัติทุกเพศทุกวัยทุกระดับความเคร่งครัดควรกินวิตามินบี.12 แบบเป็นเม็ดเสริมด้วย แบบรูดมหาราช หิ หิ นี่เป็นคำแนะนำของหมอสันต์คนเดียวนะครับ ไม่ใช่คำแนะนำมาตรฐานของสถาบันการแพทย์แต่อย่างใด ควรมิควรแล้วแต่จะโปรด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

...............................................
จดหมายจากผู้อ่าน
26 พย. 58
เรียนคุณหมอคะ ดิฉันได้อ่านบทความเรื่องวิตามินบี12 แล้วก็อยากแชร์ประสบการณ์ ดิฉันก็เป็นคนที่ทานอาหารเจมาเกือบ 18 ปี สุขภาพโดยรวมดีมากค่ะ แต่ก็มีเรื่องของไฮโปไทยรอยด์ที่เพิ่งพบเมื่อ2 ปีที่ผ่านมาก็ได้ยาทุกวัน ดิฉันจะตรวจเลือดทุกครึ่งปี และเมื่อปีนี้ก็ขอคุณหมอตรวจเลือดว่าทานเจแล้วมีขาดสารอาหารไหม ลืมแจ้งค่ะขณะนี้อยู่ประเทศนอร์เวย์ ผลเลือดของเดือนที่ผ่านมาพบว่าขาดวิตามินบี 12  แพทย์ได้จัดยาฉีด ให้ฉีดทุกสัปดาห์ เป็นเวลา 5 สัปดาห์ และขอให้หยุด เพื่อตรวจว่า เป็นเพราะร่างกายดูดซึมวิตามินไม่ได้ หรือเป็นเพราะกินวิตามินบี12 เข้าไปไม่พอ อีก 3 เดือนจะตรวจเลือดหลังจากให้ยาจนครบค่ะ ร่างกายดีขึ้นมากเลยค่ะ ไม่รู้สึกเพลีย และไม่ปวดเมื่อยตามร่างกาย แต่ช่วงหลังๆ เกือบปีนะคะ ที่ไม่ยอมดื่มนมทานชีสเลย เพราะเกิดเบื่อค่ะ ตอนนี้เลยบังคับตัวเองดื่มนมกับทานชีส ทุกวัน หากคุณหมอต้องการทราบข้อมูลตัวใดเพิ่มเติมเพื่อเป็นประโยชน์ในการแนะนำผู้ป่วย ดิฉันยินดีให้ความร่วมมือค่ะ แล้วอยากทราบว่าการให้วิตามินบี12 จะทำให้น้ำหนักเพิ่มหรือเปล่าคะ เพราะสังเกตตัวเองว่าช่วงนี้หลังจากได้รับวิตามิน 4 สัปดาห์น้ำหนักขึ้นแบบถาวรค่ะ ประมาณ 2 กิโลได้ ปัจจุบันอายุ 44 ค่ะ หรือเพราะการเผาผลาญแย่ลงคะ ขอบพระคุณคุณหมอมากๆ ค่ะ ที่มีบทความดีๆ ให้ได้ความรู้ประจำ

ตอบครับ (ครั้งที่ 3)

     น้ำหนักคุณขึ้นไม่เกี่ยวกับการได้รับวิตามินบี.12 ครับ เป็นเพราะดื่มนมทานชีสมากกว่า ทำไมไม่บอกหมอว่าขอกินยาวิตามินบี.12 แบบเป็นเม็ดแทนการบังคับตัวเองให้ดื่มนมทานขีสละครับ จะได้ไม่อ้วน เพราะในแง่ของการวินิจฉัยแยกสาเหตุของการขาดวิตามินบี.12 ว่าเป็นเพราะเป็นโรคกระเพาะอักเสบแบบผลิตกรดได้น้อย (atrophic gastritis) ซึ่งทำให้ดูดซึมวิตามินไม่ได้หรือไม่นั้น การจะดื่มนมทานชีสหรือทานมังสวิรัติเสริมวิตามินบี12. แบบเม็ด ก็มีผลต่อการวินิจฉัยเท่ากัน คือถ้าเป็นโรค atrophic gastritis จริงแล้วไม่ว่าจะใช้วิธีกินมังเสริมวิตามิน หรือวิธีดื่มนมทานชีส ระดับวิตามินในเลือดก็จะต่ำผิดปกติท้ั้งคู่

     จดหมายของคุณทำให้นึกขึ้นได้ว่าผมลืมพูดกับท่านผู้อ่านถึงประเด็นสำคัญไปเรื่องหนึ่ง คือคนที่มีอาการอ่อนเพลียเปลี้ยล้าที่พิสูจน์ได้ว่าขาดวิตามินบี.12 ต้องตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์เสมอ หรือคนที่เป็นไฮโปไทรอยด์ก็ควรวินิจฉัยแยกภาวะขาดวิตามินบี.12 ด้วยเสมอ เพราะสองโรคนี้มีความสัมพันธ์กัน งานวิจัยที่ปากีสถานโดยวิธีตรวจระดับวิตามินบี.12 ในคนไข้ไฮโปไทรอยด์จำนวน 116 คนพบว่ามีอยู่ 40% เป็นโรคขาดวิตามินบี.12 ด้วย โดยที่กลไกที่แท้จริงว่าอะไรทำให้เกิดอะไรยังไม่ทราบ ทราบแต่ว่าเขามักเป็นคู่กัน ถ้าเขาเป็นคู่กันแล้วเราหลงไปรักษาโรคเดียว อาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงก็จะไม่หาย เช่นกรณีของคุณนี้เป็นต้น รักษาไฮโปไทรอยด์มาสองปียังอ่อนเปลี้ยเพลียแรงอยู่เลย แต่พอมารักษาโรคขาดวิตามินบี.12 ได้เดือนเดียวอาการอ่อนเปลี้ยหายไปเลย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149.
2. Moore EM, Mander AG, Ames D, et al; AIBL Investigators. Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care. 2013;36:2981-2987. Abstract
3. de Jager J, Kooy A, Lehert P, et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ. 2010;340:c2181.
4. DeFronzo RA, Goodman AM. Efficacy of metformin in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. The Multicenter Metformin Study Group. N Engl J Med. 1995;333:541-549.
5. Pierce SA, Chung AH, Black KK. Evaluation of vitamin B12 monitoring in a veteran population on long-term, high-dose metformin therapy. Ann Pharmacother. 2012;46:1470-1476.
6. Kibirige D, Mwebaze R. Vitamin B12 deficiency among patients with diabetes mellitus: is routine screening and supplementation justified? J Diabetes Metab Disord. 2013;12:17.
7. Mazokopakis EE, Starakis IK. Recommendations for diagnosis and management of metformin-induced vitamin B12 (Cbl) deficiency. Diabetes Res Clin Pract. 2012;97:359-367.
8. Long AN, Atwell CL, Yoo W, Solomon SS. Vitamin B(12) deficiency associated with concomitant metformin and proton pump inhibitor use. Diabetes Care. 2012;35:e84.
9. Open Letter from Health Professionals & Vegan Organizations. What Every Vegan Should Know about Vitamin B12. Accessed on November 25, 2015 at http://veganhealth.org/articles/everyvegan
10. van Dusseldorp M, Schneede J, Refsum H, Ueland PM, Thomas CM, de Boer E, van Staveren WA. Risk of persistent cobalamin deficiency in adolescents fed a macrobiotic diet in early life. J Clin Nutr. 1999 Apr;69(4):664-71.
11. Pawlak R1, Parrott SJ, Raj S, Cullum-Dugan D, Lucus D. How prevalent is vitamin B(12) deficiency among vegetarians? Nutr Rev. 2013 Feb;71(2):110-7. doi: 10.1111/nure.12001. Epub 2013 Jan 2.
12. สำนักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. โครงการศึกษาปริมาณโฟเลทในอาหารไทย. Accessed on November 30, 2015 at http://nutrition.anamai.moph.go.th/temp/main/view.php?group=2&id=121
13. ดวงกมล วิรุฬห์อุดมผล, ตลับพร หาญรุ่งโรจน์, ศิริวรรณ ไตรบัญญัติกุล, และ เสาวนีย์ กาญจนชุมพล. ระดับวิตามินบี 12 โฟเลท และโฮโมซีสเตอีนในกลุ่มผู้สูบบุหรี่ และกลุ่มผู้ไม่สูบบุหรี่แต่ได้รับควันบุหรี่. วารสารเทคนิคการแพทย์ 2014;41(3) :4678-4691
14. Jabbar A1, Yawar A, Waseem S, Islam N, Ul Haque N, Zuberi L, Khan A, Akhter J. Vitamin B12 deficiency common in primary hypothyroidism. J Pak Med Assoc. 2008 May;58(5):258-61.