22 ตุลาคม 2558

พยาธิตัวตืดขึ้นสมองเรียบร้อยแล้ว (neurocysticercosis)

คือผมเป็นคนลาวครับ
คือผมเป็นลมชักหมอให้ยาทาน
ปวดไม่ใช่ปวดแต่มันตึงที่หน้าผากแล้วเหมือนระบายความร้อนออกที่หัวครับ
เกิดจากยาหรือไม่ครับคือผมทานอยู่ dexamethasone, phenytoin ,albendazole, diazepam, amoxicilin
อันตลายใหมครับ

....................................................

     ฮู้ว.. วันนี้รับแขกต่างชาติเชียวนะเนี่ย

     พูดถึงผู้อ่านบล็อกหมอสันต์นี้ คนต่างชาติก็พอมีอยู่นะ ผมไม่ได้หมายถึงคนไทยที่ตาม ผ. ไปอยู่เมืองนอกนะ แบบนั้นนะมีเพียบ แต่ผมหมายถึงคนต่างชาติจริงๆชนิดที่ว่าอ่านภาษาไทยไม่ออกเลย

     มีอยู่รายหนึ่ง เป็นชาวเวียดนาม เขียนมาถามเรื่องการเจ็บป่วยของลูกสาวโดยเขียนมาเป็นภาษาอังกฤษ บอกว่าอ่านบล็อกของผมเป็นประจำ ผมถามเธอว่าคุณอ่านภาษาไทยออกหรือ เธอบอกว่า
“อ่านเอาจาก Google translation”

     เรื่องที่เธอถามมาก็เป็นเรื่องยากซะไม่มี จนป่านนี้ผมยังไม่กล้าตอบเลย และเข้าใจว่าคงจะไม่กล้าตอบไปตลอดกาล เพราะผมไม่ไว้ใจ Google translation เดี๋ยวผมบอกว่าเอายานี้ให้ลูกสาวเหน็บทวาร แต่ Google แปลว่าให้เอาใส่ทางปาก ก็จะเป็นบาปกับผมเปล่าๆ

     พูดถึง Google translation ไม่นานมานี้ผมตอบจดหมายซึ่งท่านผู้อ่านเขียนมาถามเรื่องเต้าหู้ทำให้สมองเสื่อมจริงหรือ ผมอยากรู้ฝีมือการแปลของกูเกิ้ล จึงลองให้แปลดู คนไข้เขียนว่า

     “คุณหมอสันต์ที่เคารพ” กูเกิ้ลแปลว่า

     “Dr. Andrew Thompson that respect” ฮู้ว์ เท่ซะไม่มี แล้วตอนหนึ่งคนไข้เขียนว่า

     “ผมอยากให้ท่านทานเต้าหู้เยอะเพราะมีโปรตีนและเคี้ยวง่ายและแม่ก็ชอบ แต่น้องสาวห้ามแม่ทานเต้าหู้โดยอ้างว่าจะทำให้แม่ซึ่งอายุมากแล้วสมองเสื่อม โดยอ้างงานวิจัยอะไรไม่รู้จากเน็ท ผมจนปัญญาไม่รู้จะช่วยแม่อย่างไร เพราะน้องสาวเธอ hard core เหลือเกิน ” กูเกิ้ลแปลว่า

       “ I want you to eat tofu because it has protein and easy to chew and I love it. Sister, mother, do not eat tofu, but by claiming to be the mother of elderly dementia. What do by citing research from the Internet. Renegades, I do not know how to help her. Because her sister so hard core..”

     ผมชอบตรงที่อากู๋แปลว่า

     “ ..Because her sister so hard core!”

     อะจ๊าก..ก ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     พูดถึงเวียดนาม ตอนที่เขาเปิดประเทศใหม่ๆ ประมาณปีคศ. 1990 ครูของผมท่านหนึ่งได้รับเชิญให้ไปพูดเรื่องการผ่าตัดหัวใจให้หมอเวียดนามฟัง ครูเล่าให้ผมฟังว่าหมอเวียดนามแทบไม่มีใครรู้ภาษาอังกฤษเลย เพราะเรียนมาจากทางฝรั่งเศสเหมือนกันหมด เวลาครูของผมบรรยายเป็นภาษาอังกฤษต้องมีล่ามแปล แบบว่า อาจารย์พูดว่า

     “สวัสดีครับท่านผู้ฟัง” ล่ามแปลว่า

     “ด๊อก แด๊ก เหงียน หวั่น ท่า ทู่ ที่ ดู่ เด่ เด่ ดู่ ทู่ ที่ เหงียน แด๊ก ด๊อก เหงียน หวั่น แด๊ก ทู่ หวั่น ท่า ที่”

     คือประมาณว่าวิทยากรพูดสั้นนิดเดียว แปลซะยืดยาว แต่พอครูของผมบรรยายปัญหาการผ่าตัดอย่างยืดยาว ล่ามกลับแปลแค่สั้นจุ๊ดจู๋ แบบว่า

     “หงอย จ๋อย แด่ว ด๊อก แด๊ก จบละ”

     ฮะ ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ขอโทษ นอกเรื่อง มาตอบคำถามของท่านผู้อ่านชาวต่างชาติที่เขียนภาษาไทยได้เก่งท่านนี้กันดีกว่า

     ประเด็นที่ 1. เรื่องอาการตึงที่หน้าผากแล้วมีความร้อนระบายออกที่หัว คุณไม่ต้องไปกังวล เพราะหมอสันต์เองก็มีอาการแบบนี้บ่อยเหมือนกันเวลาผู้ช่วยที่คลินิกทำอะไรไม่ถูกใจ (หิ หิ พูดจริ๊ง) ในทางการแพทย์ถือว่าเป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง ไม่บ่งบอกอะไรทั้งสิ้น และไม่เกี่ยวกับยาที่ใช้ด้วย

     ประเด็นที่ 2. ดูจากยาที่คุณได้ โรคลมชักของคุณเกิดจากพยาธิตัวตืดเข้าไปสิงอยู่ในเนื้อสมอง การวินิจฉ้ยอย่างเป็นทางการเรียกว่า neurocysticercosis หรือโรคตัวอ่อนพยาธิฝังอยู่ในระบบประสาท

     เพื่อให้คุณเข้าใจโรคของคุณได้ถ่องแท้ยิ่งขึ้น ผมขอขยายความเรื่องวงจรชีวิตของพยาธิตัวตืดหมูให้ฟังนิดหนึ่ง คือพยาธิตัวตืด (cystodes) เป็นพยาธิที่ต้องมีผู้ให้ที่พักพิง (host) สองเจ้า คือผู้ให้ที่พักพิงชั่วคราว อันได้แก่สัตว์ เช่น หมู วัว สุนัข ปลา เป็นต้น กับผู้ให้ที่พักพิงถาวร คือคน วงจรชีวิตของพยาธิตัวตืดเริ่มจากตัวแม่ที่อยู่ในลำไส้ของผู้ให้ที่พักพิงถาวร (คือคน) แตกตัวเป็นปล้องๆแต่ละปล้องมีไข่อยู่เต็มแล้วปล้องแก่ๆก็จะหลุดออกมาพร้อมกับอุจจาระของคน แล้วผู้ให้ที่พักพิงชั่วคราวเช่นหมู วัว สุนัข ปลา มากินอุจจาระของคนเข้าไป เมื่อไข่ไปถึงกระเพาะอาหารของหมูวัวสุนัขปลาก็จะกลายเป็นตัวอ่อนไชเข้าไปทางผนังสำไส้ ไปตามกระแสเลือด แล้วไปสิงสถิตอยู่ตามเนื้อเยื่อต่างๆของผู้ให้ที่พักพิงชั่วคราว เช่นเป็นเม็ดสาคู (cysticercus) ในเนื้อหมูเนื้อวัวหรือเนื้อปลา เมื่อคนซึ่งเป็นผู้ให้ที่พักพิงถาวรมากินเนื้อหมูหรือเนื้อวัวหรือเนื้อปลาที่ดิบๆเข้าไปในกระเพาะอาหาร เม็ดสาคูนี้ก็จะถูกย่อยออกมาเป็นพยาธิตัวแม่ ซึ่งจะเลื้อยลงไปเอาหัวฝังเกาะอยู่ที่ผนังลำไส้แย่งอาหารผู้ให้ที่พักพิงแล้วแตกปล้องออกไข่ต่อไปอีกนานชั่วกัลปาวสาน นี่เป็นวงจรชีวิตแบบคลาสสิกสำหรับพยาธิตัวตืดทุกชนิด

     แต่พยาธิตืดหมูมันมีความพิเศษตรงที่นอกจากจะใช้คนเป็นที่พักพิงแบบถาวรได้แล้ว มันยังสามารถใช้คนเป็นที่พักพิงแบบชั่วคราวได้ด้วย ดังนั้นสำหรับตืดหมูจึงมีวิธีติดต่ออีกแบบหนึ่งคือแบบ autoinfection พูดง่ายๆว่าแบบ “คนกินอึคน” หมายความว่าอุจจาระของคนที่มีไข่พยาธิปนเปื้อนอยู่ในอาหารเช่นผักผลไม้บ้าง หรือปนเปื้อนอยู่ตามมือไม้ของคนบ้าง แล้วคนกินไข่พวกนี้เข้าไป มันก็จะไปกลายเป็นตัวอ่อนในกระเพาะแล้วไชเข้าไปสิงสถิตย์อยู่ตามเนื้อเยื่อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้อเยื่อสมอง ทำให้ชักแด๊กๆเป็นครั้งคราวได้

     ไหนๆก็ไหนๆแล้ว ผมอยากถือโอกาสนี้ย้ำเตือนให้ทุกคนที่เกี่ยวข้องตระหนักว่าความสกปรกระดับเอาอึเลี้ยงสัตว์ เอาอึรดผัก และคนกินอึคน ในเมืองไทยนี้ยังมีอยู่ เป็นความรับผิดชอบร่วมกันของผู้เลี้ยงสุกร ผู้ปลูกผักขาย ผู้ปรุงอาหารขายที่ไม่ใส่ใจล้างมือตัวเอง ผู้ทำอาหารสำเร็จรูปสูตรสุกๆดิบๆขายเอาใจลูกค้าโดยไม่คำนึงถึงความปลอดภัยของลูกค้า และผู้บริโภคเองที่มีนิสัยชอบทานเนื้อหมูสุกๆดิบๆแบบแก้อย่างไรก็ไม่หาย จะต้องร่วมกันแก้ไขปัญหานี้เพื่อให้พยาธิตัวตืดหมดไปจากสิ่งแวดล้อมของเรา

     ประเด็นที่ 3. การรักษาโรคพยาธิตัวตืดฝังในเนื้อสมองสมัยนี้มียาเพียงสองตัว (Praziquantel กับ Albendazole) ซึ่งในกรณีของคุณนี้หมอเขาใช้ยา Albendazole อยู่ รักษาไปแล้วก็ต้องตามดูภาพของสมองไป หากยารักษาได้ผลจำนวนซีสต์ในเนื้อสมองจะลดลงไปได้ถึง 75% ระยะเวลาที่ใช้ยาก็ประมาณ 3 สัปดาห์ หากตัวหนึ่งไม่ได้ผลก็เปลี่ยนไปเป็นอีกตัวหนึ่ง หากลองสองตัวแล้วยังไม่ได้ผลก็ตัวใครตัวมันแล้วครับ แหะ แหะ พูดเล่น ก็ต้องไปเข้าสูตรพยาธิดื้อยา ซึ่งตัวผมเองก็ไม่รู้จะแนะนำอย่างไรต่อแล้ว ต้องไปรักษากับโรงพยาบาลที่เขาเล่นแต่เรื่องนี้อย่างเช่นรพ.อายุรศาสตร์เขตร้อนที่ถนนราชวิถีเป็นต้น

     ประเด็นที่ 4. ที่พูดไปแล้วนั้นเป็นการรักษาพยาธิในสมอง ซึ่งเป็นคนละเรื่องกับพยาธิในลำไส้ สำหรับคนทั่วไปที่ป่วยเป็นพยาธิในลำไส้ (ทราบได้จากการเอาอุจจาระไปตรวจพบไข่พยาธิตัวตืดหรือมีปล้องตัวตืดสีขาวๆขนาดกว้างเท่าเส้นก๋วยเตี๋ยวเส้นใหญ่ความยาวประมาณ 1 นิ้วคลานกระดึ๊บออกมาจากทวารหนักหรืออยู่ในอุจจาระ การรักษามาตรฐานที่ใช้กันทั่วโลกมีสองวิธี คือ

     4.1 กินยา niclosamide (Yomesan) 2 กรัม กินครั้งเดียวหลังอาหารเช้า แล้วกินยาระบายตามหลังจากนั้น 2 ชั่วโมง

     4.2 กินยา praziquantel ขนาด 5-10 มก./กก. กินครั้งเดียว

     ส่วนยายอดนิยมที่วัยรุ่นชอบซื้อมาถ่ายพยาธิที่ชื่อยา “เบนด้า” (mebendazole) นั้นมันไม่ใช่วิธีถ่ายพยาธิตัวตืดนะครับ แม้ว่ากินแล้วพยาธิจะหลุดออกมาให้เห็นเป็นวา แต่หัว (scolex) ของมันยังห้อยต่องแต่งอยู่ในลำไส้ และอีกไม่กี่วันก็จะงอกปล้องยาวเป็นวาได้ใหม่เหมือนเดิม

     ถามว่าถ้าพยาธิดื้อยาทั้ง niclosamide และยา praziquantel จะทำอย่างไร ตอบว่าผมยังไม่เคยเห็นรายงานทางการแพทย์ว่าเมืองไทยนี้พยาธิตัวตืดจะดื้อยาสองตัวนี้นะครับ เคยอ่านพบแต่ว่าในอินเดียมีพยาธิตัวแบนดื้อยาสองตัวนี้ คือดื้อทั้ง niclosamide และ praziquantel ผมเคยอ่านงานวิจัยที่หมออินเดียรักษาพยาธิดื้อยามาตรฐานด้วยวิธีเอายานอกตำราชื่อ nitazoxanide ขนาด 20 มก/กก./วัน แบ่งกินวันละ 2 ครั้งนาน 3 วัน  เขาทดลองกับคนไข้ที่มีพยาธิดื้อยา 52 คน แล้วพบว่าได้ผล 98.1% แต่อยู่เมืองไทยถ้าใครคิดว่าตัวเองมีพยาธิดื้อยาขอให้ไปรักษาที่รพ.อายุรศาตร์เขตร้อนลูกเดียวเลยครับ เพราะมันเป็นเรื่องใหญ่ที่จะมีผลต่อคนทั้งชาติ สมควรได้รับการรักษาอย่างจังๆโดยผู้ที่รู้จริงๆเท่านั้น

     ประเด็นที่ 5. อันนี้ไม่ได้พูดกับคุณคนเดียว แต่พูดกับท่านผู้อ่านทุกคน คือการป้องกันพยาธิตัวตืดสำหรับสาธุชนทั่วไปที่ยังไม่มีพยาธิอยู่ในท้อง ขอพูดสองสามข้อ

     1. ความปลอดภัยจากพยาธิที่จะติดมากับผัก (จากการเอา “อึคน” มาทำปุ๋ยรดผัก) การเลือกแหล่งที่มาของผัก หมายถึงผักที่ปลูกโดยเกษตรกรที่มีความรับผิดชอบไม่เอาขี้รดผักเป็นสิ่งสำคัญอันดับหนึ่ง การล้างผักด้วยตนเองจนผักมองเห็นด้วยตาว่าสะอาดแล้วเป็นสิ่งสำคัญอันดับสอง ส่วนการใช้น้ำยาแช่ผักที่นิยมกันเช่นโซเดียมไบคาร์บอเนตที่ใช้จับสารเคมีตกค้างนั้น ไม่สามารถฆ่าไข่พยาธิตัวตืดได้ การจะฆ่าไข่พยาธิด้วยน้ำยาเคมีนั้นต้องใช้น้ำยาโซเดียมไฮโปคลอไรท์  (1% sodium hypochlorite) และหรือไม่ก็กลูตาราลดีไฮด์ (2% glutaraldehyde) ซึ่งเป็นสารเคมีกลิ่นแรงที่เหมาะจะใช้ล้างพื้นห้องน้ำมากกว่านำมาล้างผัก ดังนั้นอย่าหวังพึ่งการล้างผักด้วยสารเคมี ให้ไปพิถีถิถันที่การเลือกแหล่งผลิตและการล้างผักด้วยมือตัวเองดีกว่า หรือไม่ก็หลบไปหาผักที่ขึ้นบนรั้วที่ไม่มีใครเอาขี้รดให้รู้แล้วรู้รอด

      2. การทำลายพยาธิในรูปแบบของเม็ดสาคู (cysticerci) ในเนื้อหมู เนื้อวัว เนื้อปลา ไม่สามารถทำลายด้วยการใส่ตู้เย็นธรรมดา (4 องศาซี) เพราะแม้เย็นขนาดนั้นพยาธิเม็ดสาคูก็ยังมีชีวิตอยู่ได้นานเท่านาน การจะทำลายต้องแช่เนื้อไว้ในห้องเย็นแช่แข็งที่อุณหภูมิต่ำกว่า -10 องศาซี. เป็นเวลานาน 4 วัน หรือไม่ก็เอาเนื้อนั้นมาฉายรังสีแกมม่า หรือไม่ก็เอาเนื้อนั้นมาต้มหรือให้ความร้อนจนอุณหภูมิสูงเกิน 60 องศาซี.ขึ้นไป
   
     ดังนั้น อยู่เมืองไทย หากนิยมกินลาบดิบ ก้อย ปลาส้ม แหนม โดยไม่ทำให้สุกด้วยตัวเองก่อน อย่างไรก็เสี่ยงที่จะได้พยาธิตัวตืดแหงๆ เพราะเนื้อที่ขายในเมืองไทยนี้ ใครใคร่ขายเนื้อก็ขายกันไป ไม่มีการตรวจสอบควบคุม หากไม่ใช่เนื้อที่เตรียมส่งออกไปยังต่างประเทศที่เข้มงวดแล้ว อย่าไปหวังว่าเขาจะเอาเนื้อนั้นเข้าห้องเย็นจนครบกำหนดก่อนเอาออกมาขายให้คุณ เพราะที่นี่ประเทศไทย ใครๆก็สามารถขายเนื้อยัดตัวตืดเม็ดสาคูแบบตัวเป็นๆให้ผู้บริโภคได้

     3. ในแง่ของการตรวจคัดกรองโรคพยาธิตัวตืด การวินิจฉัยด้วยการตรวจอุจจาระมักไม่เวอร์ค เพราะผลตรวจมักเป็นลบแม้จะมีพยาธิอยู่ ทั้งนี้เนื่องจากพยาธิไม่ได้ไข่ออกมาในอุจจาระทุกวัน บางวันก็ตรวจพบ บางวันก็ตรวจไม่พบ การตรวจคัดกรองที่ดีอีกวิธีหนึ่งคือวิธีตรวจเลือดหรือตรวจน้ำไขสันหลัง (กรณีเม็ดสาคูขึ้นหัว) เพื่อดูภูมิคุ้มกันต่อพยาธิชนิดนี้ด้วยเทคนิคที่เรียกว่า enzyme-linked immunoeclectrotransfer blot (EITB) ซึ่งเป็นเทคนิคที่โรงพยาบาลทั่วไปทำไม่ได้ ต้องส่งไปทำที่รพ.ขนาดใหญ่เช่น รพ.อายุรศาสตร์เขตร้อน

     4. ในแง่การป้องกันพยาธิตืดหมู (taenia solium) ซึ่งมาสู่เราได้สองรูปแบบ คือแบบที่หนึ่ง เราไปทานเนื้อหมูดิบ เช่นลาบดิบ แหนมแบบชาวเหนือ (หมูส้ม) ก็จะได้เม็ดสาคูจากเนื้อหมูดิบมาเติบโตเป็นพยาธิตัวแม่ในลำไส้ให้เราเลี้ยงไว้เป็นภาระ แบบที่สองคือเราไปกินอึของชาวบ้านคนอื่น ซึ่งปนเปื้อนมากับอาหารโดยเฉพาะผักและผลม้าสกปรกที่เราทานสดๆ หรือแม่ครัวมีพยาธิอยู่ เข้าห้องน้ำล้างตัวเองแล้วไม่ล้างมือให้ดีก่อนปรุงอาหาร เราก็จะได้ตัวอ่อนที่ชอนไชไปสิงสถิตในสมองของเราแบบที่เรียกว่าเป็นโรค neurocysicercosis ซึ่งจะมีอาการทางสมองเช่นชักไม่รู้จบรู้สิ้น ดังนั้นการป้องกันพยาธิตัวตืดหมูจึงต้องทานเนื้อหมูที่สุกแล้วเสมอ และต้องล้างผักผลไม้ที่จะทานสดๆให้สะอาดปราศจากอึของชาวบ้านทุกครั้งก่อนที่จะเอามาทาน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.  Keiser J, Utzinger J. Efficacy of current drugs against soil-transmitted helminth infections: systematic review and meta-aounalysis. JAMA. 2008 Apr 23;299(16):1937-48.
2. Rajshekhar V; Purging the worm: management of Taenia solium taeniasis. Lancet. 2004 Mar 20;363(9413):912.
3.     Cestodes. (2007). In L. S. Garcia, J. A. Jimenez & H. Escalante (Eds.), Manual of Clinical Microbiology (9th ed., pp. 2166). Washington, D.C.: ASM Press.
4.     Craig, P., & Ito, A. (2007). Intestinal cestodes. Current Opinion in Infectious Diseases, 20(5), 524-532. doi:10.1097/QCO.0b013e3282ef579e
6.     Block, S. S. (Ed.). (2001). Disinfection, Sterilization, and Preservation (5th ed.). Philidelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
7.     Gajadhar, A. A., Scandrett, W. B., & Forbes, L. B. (2006). Overview of food- and water-borne zoonotic parasites at the farm level. Revue Scientifique Et Technique (International Office of Epizootics), 25(2), 595-606.
8.     Krauss, H., Weber, A., Appel, M., Enders, B., Isenberg, H. D., Schiefer, H. G., Slenczka, W., von Graevenitz, A., & Zahner, H. (2003). Parasitic Zoonoses.Zoonoses: Infectious Diseases Transmissible from Animals to Humans. (3rd ed., pp. 261-403). Washington, DC.: ASM press.
9.     Fan, P. C., Ma, Y. X., Kuo, C. H., & Chung, W. C. (1998). Survival of Taenia solium cysticerci in carcasses of pigs kept at 4 C. The Journal of Parasitology, 84(1), 174-175.
10.     Deckers, N., & Dorny, P. (2010). Immunodiagnosis of Taenia solium taeniosis/cysticercosis. Trends in Parasitology, 26(3), 137-144. doi:10.1016/j.pt.2009.12.008
11.  Lateef M, Zargar SA, Khan AR, Nazir M, Shoukat A. Successful treatment of niclosamide- and praziquantel-resistant beef tapeworm infection with nitazoxanide.Int J Infect Dis. 2008 Jan;12(1):80-2. Epub 2007 Oct 24.
12. Sotelo J, Escobedo F, Penagos P. Albendazole vs praziquantel for therapy for neurocysticercosis. A controlled trial. Arch Neurol. May 1988;45(5):532-4.
By DrSant at 10:26