03 ตุลาคม 2558

ต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรังที่ไม่เกิดจากบักเตรี (CPPS)

คุณหมอครับ
     ผมอายุ 51 ปี เป็นโรคต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรังรักษามา 5 ปีแล้วยังไม่หาย มีอาการเจ็บปลายอวัยวะ บางครั้งก็ เจ็บลูกอัณฑะ มักปวดขึ้นมาถึงปวดก้น ท้อง และหลัง ตอนเป็นใหม่ๆมีอาการปัสสาวะบ่อย หมอให้ยา Hanal และยา Proscar แล้วอาการปัสสาวะบ่อยก็ดีขึ้นบ้างแต่ยังปวดอยู่ นานๆจะมีเลือดปนในอสุจิเสียครั้งหนึ่ง ผมเปลี่ยนรพ.ไปสี่รพ.แล้ว เพาะเชื้อน้ำเมือกไปนับครั้งไม่ถ้วน ตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากไปแล้ว (ผมส่งผลมาด้วย) หนึ่งครั้ง เพราะตรวจ PSA ได้สูง 7.0 เปลี่ยนหมอทีก็กินยาฆ่าเชื้อกันทีหนึ่ง กินมาหมดตั้งแต่ Lexinor , Norflox และ Cipro กินครั้งหนึ่งก็ 2 สัปดาห์บ้าง 4 สัปดาห์บ้าง 6 เดือนก็เคยกิน กินยาแก้ปวดแก้อักเสบเช่นโวลตาเร็น อาร์คอกเซีย กินมาหมด อาการปวดไม่ดีขึ้น ทำให้ไม่อยากยุ่งกับใคร แม้กระทั้งเซ็กซ์ก็ไม่อยากมี กลายเป็นคนเก็บตัว ไม่ชอบสังคม มีอยู่ช่วงหนึ่งผมถูกส่งไปหาจิตแพทย์ กินยาจิตแพทย์แล้วอาการก็ยิ่งเป็นมาก ผมค้นเน็ทได้อ่านที่คุณหมอเคยตอบคำถามเรื่องนี้ไว้เมื่อปี 2010 แต่บางประเด็นที่ผมข้องใจคุณหมอไม่ได้พูดถึง จึงขอรบกว่าถามคุณหมอว่าเป็นโรคนี้ การจะตรวจให้ถูกต้องอย่างเป็นขั้นตอนมันต้องตรวจอะไรบ้าง และการรักษานอกจากยาปฏิชีวนะและยาแก้ปวดแก้อักเสบแล้วยังมีวิธีอื่นๆอะไรบ้างครับ และคุณหมอว่าผมควรจะทำอย่างไรต่อไป

..............................................

     อ่านจดหมายของคุณรำพันถึงสารพัดการรักษาที่ทำไปแล้วก็ไม่ดีขึ้น ทำให้คิดถึงโจ๊กฝรั่งเรื่องหนึ่งที่เล่ากันในหมู่หมอยูโร (หมอศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะ) คือหมอฝรั่งก็เหมือนหมอไทยที่พยายามรักษาโรคนี้แล้วรักษายังไงก็ไม่ค่อยหาย แต่หมอฝรั่งต่างจากหมอไทยตรงที่ชอบวิจัยหาวิธีโน่นนี่นั่น มีอยู่ยุคหนึ่ง การวิจัยรักษาต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรังวิธีหนึ่งคือทดลองเอาจู๋แช่นม ด้วยความเชื่อว่าบักเตรีแล็คโตบาซิลลัสในนมจะไปช่วยขับไล่บักเตรีที่ก่อโรคเรื้อรังนี้ได้ โจ๊กเรื่องนี้เล่าว่าขณะที่คุณหมอตั้งอกตั้งใจให้ผู้ป่วยรายหนึ่งเอาจู๋แช่นมอยู่นั้น คนไข้หญิงอายุมากสไตล์มนุษย์ป้าที่ไม่ค่อยอินังขังขอบเรื่องความเป็นส่วนตัวของใครคนหนึ่งก็เปิดประตูห้องตรวจโรคพลั้วะเข้ามา พอเห็นคนไข้ผู้ชายคนนั้นกำลังเอาจู๋แช่นมในแก้วอย่างตั้งใจ เธอก็พูดขึ้นมาดังลั่นแบบถึงบ้างอ้อว่า

“อ้อ.. ที่แท้พวกผู้ชายบรรจุมันเข้าไปด้วยวิธีนี้นี่เอง”

ฮะ ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ขออำไพ นอกเรื่อง มาตอบคำถามของคุณผู้กำลังมีความทุกข์ท่านนี้กันดีกว่า

     ประเด็นที่ 1. ก่อนจะตอบคำถาม ขอซักซ้อมความเข้าใจเรื่องนิยามของโรคนี้กันก่อนนะ จะได้ไม่พูดคนละเรื่องเดียวกัน สถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (NIH) ได้จัดประเภท (type) ของโรคในกลุ่มต่อมลูกหมากอักเสบไว้เป็น 4 ประเภท ดังนี้

     ประเภทที่ 1. ต่อมลูกหมากอักเสบเฉียบพลันจากบักเตรี (acute bacterial prostetitis)

     ประเภทที่ 2. ต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรังจากบักเตรี (chronic bacterial prostatitis)
   
     ประเภทที่ 3. ต่อมลูกหมากอักเสบเรื้อรังที่ไม่ได้เกิดจากบักเตรี (chronic non-bacterial prostatitis) บางทีเรียกว่ากลุ่มอาการปวดกระบังล่างเรื้อรัง (chronic pelvic pain syndrome - CPPS) ซึ่งแบ่งออกเป็นสองชนิดย่อย

     ชนิดที่ III-A แบบมีการอักเสบ (inflammatory CPPS) คือเม็ดเลือดขาวมากว่าสิบตัวต่อจอ (hpf)

     ชนิดที่ III-B แบบไม่มีการอักเสบ (non-inflammatory CPPS)

     ประเภทที่ 4. ต่อมลูกหมากอักเสบแบบไม่มีอาการ (asymptomatic prostatitis)
 
      กรณีของคุณนี้เพาะเชื้อไม่เคยขึ้น และผลตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากที่ให้มานั้น รายงานว่าไม่มีเซลที่ก่อการอักเสบหรือการประชุมกันของเม็ดเลือดขาวให้เห็นเลย ของคุณนี้ผมจึงวินิจฉัยว่าเป็นชนิดที่ III-B คือ non-inflammatory CPPS หรือ “กลุ่มอาการปวดกระบังล่างโดยไม่มีการอักเสบของต่อมลูกหมาก” จะวินิจฉัยผิดถูกอย่างไรก็เป็นเพียงคำวินิจฉัยทางไปรษณีย์นะครับ

     ประเด็นที่ 2. การวินิจฉัยโรคต่อมลูกหมากเรื้อรังนี้ ส่วนที่สำคัญที่สุดคืออาการวิทยา ซึ่งอาการของโรคนี้จะถูกแบ่งแยกออกไปห้ากลุ่มเพื่อบอกใบ้ไปถึงสาเหตุที่แท้จริงของโรค คือ

     (1) อาการเกี่ยวกับการปัสสาวะ เช่น  ปวดแสบเวลาฉี่ ฉี่ไม่พุ่ง ฉี่มีเลือดปน เป็นต้น

     (2) อาการเกี่ยวกับการติดเชื้อ เช่น มีหนองไหลออกมา ปวดบวมแดงร้อนเฉพาะแห่งเช่นอัณฑะหรือขาหนีบ เป็นต้น

     (3) อาการเกี่ยวกับจิตประสาท เช่นซึมเศร้า ต๊อแต๊ เครียด แยกตัว เป็นต้น

     (4) อาการเกี่ยวกับกล้ามเนื้อและเอ็น เช่นปวด เมื่อย

     (5) อาการที่แสดงถึงความผิดปกติของร่างกายเชิงระบบ เช่นไข้ เหงื่อแตก น้ำหนักลด เป็นต้น

     อาการแต่ละกลุ่ม จะช่วยบอกใบ้ไปหาสาเหตุ อย่างของคุณนี้ผมเดาเอาจากอาการที่เล่าว่าปัญหาไม่ได้อยู่ที่ระบบทางเดินปัสสาวะ แต่ไปอยู่ที่อาการเกี่ยวกับกล้ามเนื้อและเอ็น คือปวดหน่วง ตึง ต่างๆ วินิจฉัยจากอาการอย่างเดียวปัญหาของคุณอาจจะมาจากการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อกระบังล่าง (lower diaphragm) จะเกร็งตัวเพราะสาเหตุอะไรก็ไม่รู้แหละ อาจจะเป็นปสด. (ย่อมาจาก ประสาทแด๊กซ์) ก็ได้ เพราะระบบประสาทอัตโนมัติคุมกล้ามเนื้อกระบังล่าง ถ้าดุลของระบบหนักไปทางเครียดก็จะทำให้กล้ามเนื้อนี้หดเกร็งแบบยืดเยื้อเรื้อรัง ก็เป็นได้

     ประเด็นที่ 3. ในแง่ของการตรวจเพื่อวินิจฉัย หมอเขาก็ทำไปตามข้อบ่งชี้ที่โผล่ขึ้นมา ขั้นตอนการตรวจวินิจฉัยที่มักทำกันเป็นประจำก็คือ

     (1) เริ่มด้วยการตรวจร่างกายทั่วไปก่อน ตามสูตร ซึ่งรวมทั้งการตรวจกดต่อมลูกหมากด้วยนิ้วที่ใส่เข้าไปทางทวารหนักเพื่อลองกดต่อมลูกหมากดูว่ามันอักเสบมากไหม

     (2) แล้วก็เอาลวดเผาไฟจนแดงฉาน ล้วงเข้าไปทางปลายจู๋ (ลืมบอกไปว่าเอาลวดรองน้ำให้เย็นก่อน) เพื่อเก็บตัวอย่างเมือกในท่อปัสสาวะมาย้อมเชื้อและเพาะหาเชื้อ ถ้าเพาะไม่ขึ้นก็ไปขั้นต่อไป

     (3) คราวนี้เอานิ้วเข้าไปนวดต่อมลูกหมากให้สารคัดหลังของต่อมลูกหมาก (expressed prostate secretion) ออกมาในท่อปัสสาวะ แล้วก็เอามือรีดจู๋เพื่อเอาสารคัดหลั่งนี้ออกมาตรวจ ซึ่งก็ตรวจสองแบบคือ
   
     3.1 เพาะหาเชื้อบักเตรี แต่ไม่ใช่การเพาะเชื้อธรรมดานะครับ เพราะต้องใช้อาหารเลี้ยงเชื้อแบบพิเศษเพื่อเลี้ยงเชื้อคลามิเดีย (Chlamidia) และ Ureaplasma และเชื้อพวกไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobe) ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของโรคนี้

     3.2 ตรวจหาเซลที่บ่งบอกถึงการอักเสบ โดยถือเอาว่าถ้ามีเซลเม็ดเลือดขาวเกิน 10 เซลต่อจอกล้องจุลทรรศน์ (hpf) ก็คืออักเสบ ถือเป็นมารยาทสนามว่ารักษาโดยใช้ยาปฏิชีวนะครอบจักรวาลไปเลย 2 สัปดาห์

     (4) ถ้าอาการระคายเคืองทางเดินปัสสาวะ (เช่นปัสสาวะแล้วแสบ) เป็นอาการเด่น ก็จะตรวจด้วยวิธีส่องกล้องเข้าไปทางปลายจู๋เข้าไปดูผิวด้านในของกระเพาะปัสสาวะ (cystoscopy) เป็นเนื้อตรงไหนท่าไม่ดีก็ตัดตัวอย่างออกมาตรวจหามะเร็ง และเก็บน้ำปัสสาวะไปตรวจหาเซลมะเร็ง (cytology) ด้วย

     (5) ถ้ามีอาการเกี่ยวกับการอั้นและปล่อยปัสสาวะ ก็อาจจะต้องทำการถ่ายรูปกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะขณะเบ่งปัสสาวะ (voiding cystourethrography) เพื่อดูการทำงานของส่วนคอของกระเพาะปัสสาวะว่ามันทำงานผิดเพี้ยน (bladder neck dysfunction) หรือเปล่า การตรวจชนิดนี้จะช่วยบอกว่ามีปัสสาวะย้อนขึ้นไปทางต่อมลูกหมากซึ่งเป็นอีกเหตุหนึ่งของการอักเสบหรือเปล่าได้ด้วย

     (6) กรณีฉี่ไม่พุ่งอาจต้องฉีดสีย้อนเข้าไปทางท่อปัสสาวะแล้วถ่ายรูปดู (retrograde urethography) เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะท่อปัสสาวะตีบ  

     (7) การตัดชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากออกมาตรวจ ถือว่าเป็นมาตรการที่รุกล้ำที่สุดในการวินิจฉัยโรคนี้ ทำเมื่อส่งสัยว่าจะเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่หากสงสัยแต่ต่อมลูกหมากอักเสบมักไม่ทำกันถึงขั้นตัดชิ้นเนื้อดอกครับ

     ประเด็นที่ 4. การรักษาโรคนี้ มีหลักสองข้อเท่านั้นเอง คือ

     หลักข้อ1. ถ้ามีหลักฐานว่าเป็นชนิดติดเชื้อบักเตรี (type I หรือ type II) ก็ใช้ยาปฏิชีวนะรักษา

     หลักข้อ2. ถ้ามีหลักฐานว่าไม่มีการติดเชื้อบักเตรี ก็ไม่มีวิธีรักษาจำเพาะ หมอคนไหนอยากทำไหรก็ทำเถิ้ด สุดแล้วแต่ว่าคนไข้ทุกข์ทรมานด้วยอาการอะไรก็พยายามแก้ไขอาการนั้น จะแก้แบบไหนก็ได้ ทำไหร่ถ่ำเถิ้ดอย่าเปิ๊ดผ้า ทำไร้ไม่ว่าผ้าอย่าเปิ๊ด ห้ามอย่างเดียว คือห้ามให้คนไข้เอาจู๋แช่นมในคลินิก (หิ หิ พูดเล่น)

งานวิจัยที่รายงานไว้ว่าพอจะได้ผลในการบรรเทาอาการบ้างได้แก่การทำจิตบำบัด โยคะ ออกกำลังกาย ผ่อนคลายกล้ามเนื้อ ให้กินสารสกัดละอองเกสรพืช (cernilton) เอาหัวร้อนไมโครเวฟติดปลายสายสวนเข้าทางปลายจู๋ไปฮีทต่อมลูกหมาก (transurethral microwave thermotherapy) ทำกายภาพบำบัดกระบังล่าง ทำกายภาพบำบัดสกัดจุด (trigger point) ซึ่งรวมไปถึงการใช้ไม้คธาวิเศษ (wand) ติดหัวอุลตร้าซาวด์สกัดจุดปวดบนกล้ามเนื้อกระบังล่าง) ทั้งหมดที่ผมพูดมานี้เมืองไทยไม่ได้ทำกันหรอกครับ เพราะวุ่นวายขายปลาช่อน ทำแล้วก็ได้ผลมั่งไม่ได้ผลมั่ง ถ้าทำแล้วไม่ได้ผลก็จะถูกคนไข้ต่อว่าเอาว่าหาเรื่องทำให้เสียเงิน สู้ดูโหงวเฮ้งแล้วจ่ายยาง่ายกว่าแยะ

     ประเด็นที่ 5. ถามผมว่าคุณควรจะทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่า หมอของคุณได้ทำอะไรให้คุณไปแล้วเยอะ..มาก สิ่งที่เหลือก็คือคุณต้องทำของคุณเองแล้วกระมังครับ คำแนะนำของผมไม่เหมือนของหมอคนอื่นนะ เป็นคำแนะนำจากความคิดฝันส่วนตัว ไม่มีหลักฐานวิจัยรองรับ กล่าวคือผมแนะนำให้คุณไปเข้าโรงเรียนจำเนียรวิทยา ก็แปลว่า “ปลงเสียเถอะ แม่จำเนียร” ไงครับ หิ หิ ขอโทษ พูดเล่น เอ๊ย ไม่ใช่ พูดจริง คือเมื่อปลงคุณก็ต้องปลงจริงๆนะ เลิกคาดหวังว่ามันจะหาย ยอมรับมัน และก็ดูมันไป ดู ดู๊ ดู ดูมันแบบผู้มีความรู้ เหมือนอย่างเช่นที่ผู้มีความรู้เขาพากันไปดูงานเมืองนอก คือดูแล้วอย่าทำอะไร ดูแล้ว รู้แล้ว เฉยเสีย แบบว่าเวทนานุสติปัฏฐาน..สาธุ จะได้ผลหรือไม่ผมไม่รับประกันนะ เพราะหมอสันต์เองก็ยังไม่เคยเจ็บกระบังล่างเลย หิ..หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA. 1999 Jul 21. 282(3):236-7.
2. Shoskes DA, Nickel JC, Rackley RR, Pontari MA. Clinical phenotyping in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and interstitial cystitis: a management strategy for urologic chronic pelvic pain syndromes.Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009. 12(2):177-83.
3. Anderson R, Wise D, Sawyer T, Nathanson BH. Safety and effectiveness of an internal pelvic myofascial trigger point wand for urologic chronic pelvic pain syndrome. Clin J Pain. 2011 Nov-Dec. 27(9):764-8.
4. Schneider H, Ludwig M, Horstmann A, et al. The efficacy of cernilton in patients with chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) type NIH III: a randomized prospective, double blind, placebo controlled study. J Urol. 2006. 175(suppl);34:Abstract 105.
5. Nickel JC, Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires. J Urol. 1996 Jun. 155(6):1950-4; discussion 1954-5.
6. Bassotti G, Whitehead WE. Biofeedback, relaxation training, and cognitive behaviour modification as treatments for lower functional gastrointestinal disorders. QJM. 1997 Aug. 90(8):545-50.
7. Chen R, Nickel JC. Acupuncture ameliorates symptoms in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2003 Jun. 61(6):1156-9; discussion 1159.
8. Yang ZX, Chen PD, Yu HB, Pi M, Luo WS, Zhuo YY. Study strategies for acupuncture treatment of chronic nonbacterial prostatitis. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2012 Mar. 10(3):293-7.
9. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. 2005 Jul. 174(1):155-60.