21 กันยายน 2558

หมอเป็นโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis)

อาจารย์คะ

หนูเป็น พชท.3 เป็น psoriasis ชนิด Guttate เคยรักษาทั้ง UVB / PUVA แล้วไม่ได้ผล ตอนนี้รักษาที่ ..... ได้ยา Sandimmune + Azathioprine + Neo-Tigason ยังคุมผื่นไม่ได้ กินโน่นก็ไม่ได้ กินนี่ก็ไม่ได้ จนไม่รู้จะกินอะไร บางวันผื่นขึ้นมากจนไม่กล้าออกจากบ้าน ผื่นมากกว่า 30% ของผิวหนัง คัน ปวด เครียด ทรมาน อยากจะกลับมาเรียนต่อในปีหน้า แต่ก็ไม่กล้าคิดถึงอนาคตมากมาย เบื้องนอกดูเป็นคนปกติ แต่เบื้องลึกชีวิตหนูเหมือนถูกดึงรั้งไว้ด้วยเส้นด้ายเส้นเล็กๆเพียงเส้นเดียวเท่านั้น หนูเข้าใจว่า psoriasis เป็นโรคที่ไม่มีวันหาย และไม่มีวิธีรักษาจำเพาะ แต่ก็อยากเขียนมาหาอาจารย์ เพราะอ่านบล็อกอาจารย์มาตั้งแต่เป็นนศพ. การเขียนมาหาอาจารย์จึงไม่ใช่เรื่องต้องตัดสินใจมากมายอะไร

.................................................

ตอบครับ

     มีคนเขียนมาถามเรื่องโรคสะเก็ดเงินกันค้างอยู่อย่างน้อยสามเจ้าแต่ผมยังไม่ได้ตอบ เพราะเห็นว่าเรื่องโรคสะเก็ดเงินผู้ป่วยไปหาความรู้เอาจากที่ไหนก็ได้ จดหมายของคุณหมอเป็นเจ้าที่สี่แต่ผมเห็นแล้วรีบตอบให้ทันที เพราะคุณหมอเป็นคุณหมอ ย่อมจะได้สิทธิพิเศษสำหรับผมเสมอ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณหมอ ผมขออธิบายศัพท์เพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นตามเรื่องได้ทันก่อนนะครับ

     -พชท. 3 แปลว่าแพทย์ใช้ทุนปี 3 คือแพทย์เมืองไทยนี้เรียนจบแล้วต้องไปทำงานรับใช้เวรกรรม เอ๊ย ไม่ใช่ รับใช้ชาติ ในชนบทเป็นเวลา 3 ปี เลข 3 ที่ตามหลังคำย่อนั้นก็หมายความว่าได้ชดใช้เวรกรรมจวนจะหมดแล้ว

     -Psoriasis แปลว่าโรคสะเก็ดเงิน ซึ่งเป็นผื่นผิวหนังที่เกิดจากอะไรไม่รู้ แต่วงการแพทย์เดาเอาว่าคงเกิดจากภูมิคุ้มกันของตัวเองไปแหย่ให้เซลผิวหนังแบ่งตัวอย่างรวดเร็ว โรคนี้ไม่มีวิธีรักษาจำเพาะ

     -Guttate อ่านว่ากูแท็ด แปลว่าโรคสะเก็ดเงินชนิดมีผื่นเป็นดอกๆ ผมเอารูปในเน็ทมาให้ดูประกอบด้วย

     -UVB แปลว่าการรักษาด้วยวิธีอบรังสีอุลตร้าไวโอเล็ตบี. แบบว่าเอาคนไข้เข้าไปอยู่ในกล่องคล้ายโลงแก้วที่เปิดไฟไว้เหมือนเตาไฟย่างเขียด พอผิวเกรียมได้ที่แล้วก็เอาออกมา

     -PUVA ย่อมาจาก psoralen – ultraviolet A therapy แปลว่า วิธีย่างเขียด เอ๊ย ไม่ใช่ ใช้แสงอุลตร้าไวโอเล็ทเอ.รักษาโรคผิวหนัง แต่ว่ามักเป็นการย่างในท่ายืน ปิดตา ปิดจู๋ซะด้วยเพื่อป้องกันมะเร็งที่จู๋ โดยก่อนย่างให้กินหรือทายา psoralen ก่อน ยานี้จะเข้าไปอยู่ในยีนที่ศูนย์กลางของเซล พอเซลโดนแสงอุลตร้าไวโอเล็ทเอ.เซลก็จะแตกดังปุ๊ (apoptosis) ตายคาที่ ทำให้เซลผิวหนังที่เป็นโรคหลุดลอกออกไปง่าย

     -Sandimmune เป็นยากดภูมิคุ้มกันของร่างกาย มีชื่อจริงว่า cyclosporine ซึ่งเป็นยาแรง และใช้กดภูมิคุ้มกันในคนไข้ที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะเช่นเปลี่ยนหัวใจ เปลี่ยนไต เป็นต้น

     -Azathioprine เป็นยาเคมีบำบัดหรือยาทำลายเซลแบบหนึ่ง มีชื่อการค้าว่า Immuran

     -Neo-Tigason เป็นวิตามินเอ.ตัวปลอม (retinoid analog) ซึ่งออกฤทธิ์ได้เหมือนวิตามินเอ.จริงๆ ยานี้มีชื่อจริงว่า acetretin

     เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณหมอ คุณหมอไม่ได้เจาะจงถามประเด็นไหน แค่เขียนมาระบายเฉยๆ ผมก็จะตอบแบบตั้งประเด็นเองตอบเองนะ

     ประเด็นที่ 1. โรคสะเก็ดเงินไม่ได้เป็นโรคร้ายแรงอะไรต่อร่างกายเลยนะครับ ถ้าเป็นโรคนี้ในระดับทั่วไปผู้ป่วยจะมีการพยากรณ์ที่ดีๆไม่แตกต่างจากคนปกติ โรคระดับรุนแรงที่สุดก็ทำให้อายุคาดเฉลี่ยต่ำลงกว่าคนปกติแค่ 3-4 ปีเท่านั้นเอง และที่ตายเร็วกว่าชาวบ้านนี้ส่วนใหญ่ก็ไม่ได้ตายจากโรคผิวหนัง แต่ตายจากเหตุที่สัมพันธ์กับความเครียดและภาวะซึมเศร้ามากกว่า ดังนั้นคุณหมอโฟกัสที่การรักษาใจดีกว่าโฟกัสที่การรักษากาย น่าจะเป็นการเกาถูกที่คันกว่านะครับ

     งานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบในเรื่องนี้ก็พอมีอยู่นะ อย่างน้อยเท่าที่ผมทราบก็มีหนึ่งงาน ทำที่แมสซาจูเส็ท เป็นการวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ (RCT) ที่เอาผู้ป่วยโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis) ที่ต้องรักษาด้วย PUVA จำนวน 37 คนมาสุ่มตัวอย่างแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งให้ฝึกสติแบบ MBSR ควบไปด้วย อีกกลุ่มหนึ่งไม่ได้ฝึกสติ แล้วใช้การประเมินผิวหนังหรือภาพถ่ายผิวหนังโดยแพทย์โรคผิวหนังที่ถูกปิดบังข้อมูลวิจัยเป็นตัวชี้วัด พบว่ากลุ่มที่ฝึกสติแบบ MBSR ควบมีอัตราการหายของผื่นผิวหนังมากกว่าและเร็วกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นผมแนะนำตามหลักฐานชินนี้ว่าคุณหมอฝึกสติเถอะครับ จะฝึกแบบไหนก็ได้ วิธีฝึกสติแบบ MBSR ผมเคยเขียนไว้หลายครั้งแล้วในบล็อกนี้คุณหมอหาอ่านดูได้

     ประเด็นที่ 2. ที่คุณหมอบ่นว่ากินอะไรก็ไม่ได้นั้นผมเชื่อว่าจริง แต่หลักฐานวิจัยเรื่องอาหารสำหรับคนเป็นโรคสะเก็ดเงินนั้น ที่ชัดที่สุดเห็นจะเป็นผลของการกินอาหารแบบมังสะวิรัติแบบเข้มงวดว่ารักษาโรคสะเก็ดเงินได้ชงัด ผมนึกขึ้นได้แต่งานวิจัยดั้งเดิมที่ทำมานานแล้ว เขาเอาคนไข้โรคผิวหนังต่างๆมาทดลองอดอาหารแล้วตามด้วยให้เริ่มอาหารแบบใหม่เป็นมังสะวิรัติร้อยเปอร์เซ็นต์ (vegan) คือมังแบบ ไม่เนื้อ + ไม่ไข่ + ไม่นม แล้วพบว่าคนไข้โรคผิวหนังทุกชนิดผื่นยุบลงช่วงอดอาหาร แต่พอเริ่มกินอาหารใหม่ (อาหาร vegan นะ) โรคผิวหนังชนิดอื่นผื่นกลับเห่อขึ้นมาใหม่ แต่คนไข้โรคสะเก็ดเงินผื่นหายแล้วหายเลยไม่กลับเป็นใหม่

แม้ทุกวันนี้ยังมีสถาบันอาหารบำบัดหลายแห่งใช้ผลวิจัยนี้รักษาคนไข้สะเก็ดเงินอยู่ อย่างน้อยก็มีหนึ่งแห่งที่ผมทราบคือที่ True North Health Center ประเทศสหรัฐ ซึ่งเขารักษาโดยให้อดอาหาร (กินแต่น้ำเปล่า) นานสองสัปดาห์จนผื่นยุบหมดแล้วให้เริ่มอาหารแบบมังสะวิรัติใหม่ และคนไข้ก็ต้องกินอาหารมังสะวิรัติตลอดไป เท่าที่ผมทราบสถาบันแห่งนี้ไม่เคยตีพิมพ์ผลวิจัย แต่คนไข้ของสถาบันแห่งนี้จำนวนหนึ่งซึ่งแฮปปี้กับผลการรักษามากได้เล่าเรื่องไว้ในยูทูบ คุณหมอลองดูได้ที่ https://www.youtube.com/watch?v=Fb2ruJ9vvSU

แล้วก็ช่างเป็นการบังเอิญเสียจริง เมื่อตอนที่ผมไปประชุมที่แคลิฟอร์เนียเมื่อไม่กี่วันมานี้ การประชุมครั้งนั้นซึ่งว่ากันแต่เรื่องหลักฐานใหม่ๆในเรื่องการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต นอกจากหมอแล้วยังมีเลย์แมนที่เป็นฮาร์ดคอร์ชอบจดจ่อเรื่องสุขภาพเข้าร่วมประชุมด้วยจำนวนหนึ่ง คนพวกนี้พอเว้นจากการประชุมก็จะชอบมาพูดมาคุยกับหมอ ช่วงพักประชุมวันหนึ่งมีคนหนึ่งเข้ามาขอคุยกับผม เป็นชายหนุ่มรูปงามชาวสวิสอายุน่าจะสัก 35 – 40 ปี คุยกันไปคุยกันมาจึงได้ทราบว่าเขาเป็นโรคสะเก็ดเงินระดับที่รุนแรงมากที่รักษาอย่างไรก็ไม่หาย จนในที่สุดเขาตัดสินใจเป็น vegan หมายความว่ากินแต่ผักหญ้าไม่ยอมกินสัตว์เลยทุกชนิดแล้วเขาก็หาย ชีวิตเขาดีขึ้นจนเขาตัดสินใจจะทิ้งอาชีพเดิม (ทำธุรกิจรถเมล์) มาเปิดชั้นเรียนสอนคนสวิสให้รู้วิธีรักษาโรคด้วยตัวเองโดยวิธีกินอาหารแบบ vegan และเขากลายเป็นคนสนใจเรื่องความรู้ใหม่ๆเรื่องสุขภาพ มีการประชุมดีๆที่ไหนทั่วโลกเรื่องการกินผักกินหญ้าเขาจะต้องขวานขวายไปร่วม ครั้งนี้ก็เช่นกัน

กล่าวโดยสรุปในประเด็นอาหารนี้ คุณหมอลองกินมังสะวิรัติแบบ 100% ดูสิครับ ลองดูสักเดือนสองเดือนก็ไม่เสียหายนะ ถ้าไม่ได้ผลก็กลับมากินแบบเดิมเมื่อไหร่ก็ได้

     ประเด็นที่ 3. ที่ว่าเครียดจนตัดสินใจเรื่องการไปเรียนต่อไม่ได้ก็อย่าเพิ่งไปคิดสิครับ การวิ่งตามฝูงเขาไปเหมือนวัวนั้นว่าไปแล้วก็สบายดีไม่ต้องคิดอะไรมากเขาเฮไปไหนเราก็เฮไปนั่น วิธีนั้นมันใช้ได้และโอเค.ถ้าชีวิตของเรามันลงตัวดีอยู่ แต่การที่คุณหมอเขียนจดหมายมาหาผมนี้แสดงว่าชีวิตมันยังไม่ลงตัว เราหันมาฟูมฟักชีวิตของเราเองก่อนไม่ดีกว่าหรือครับ ไม่จำเป็นต้องไปวิ่งตามเขาต้อยๆให้ทันเวลาดอก แม้หากอยากจะวิ่งตามเขา การวิ่งตามกันเป็นฝูงวัวนั้น ไปสมทบกับเขาเมื่อไหร่ก็ได้ แล้วผมอาศัยความแก่ยืนยันกับคุณหมอได้อย่างหนึ่ง ว่าการวิ่งตามกันไปนั้น ไปถึงช้าหรือไปถึงเร็วก็แป๊ะเอี้ย คือไปถึงแล้วก็บ๋อแบ๋ ไม่มีอะไรเหมือนกันไม่ว่าถึงช้าหรือเร็ว

     ผมแนะนำให้คุณหมอหันมาให้เวลากับการดูแลตัวเอง ปรับวิถีชีวิตตัวเองไปอย่างสิ้นเชิง ทั้งการกิน การนอน การออกกำลังกาย การฝึกสติ (อย่างน้อยก็เพื่อจะได้ไม่เกา)  และการตากแดด อย่าลืมว่าโรคนี้ต้องตากแดดนะ  คือตั้งใจทำสิ่งเหล่านี้เพื่อรักษาตัวเองก่อนดีกว่า เหมือนอย่างที่ผมเคยทำเป็นตัวอย่างมาแล้ว ไม่แน่นะ ทำอย่างนี้ คุณหมออาจจะค้นพบอะไรดีๆในการรักษาโรคสะเก็ดเงินที่จะเป็นประโยชน์กับคนไข้ไปภายหน้าก็ได้ ถึงตอนนั้นจะคิดอ่านไปเรียนต่อหรือไม่ไป จะไปเรียนต่ออะไร ก็ค่อยว่ากัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Kabat-Zinn, J., Wheeler, E., Light, T., Skillings, A., Scharf, M. J., Cropley, T. G., et al. (1998). Influence of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosomatic Medicine, 60(5), 625.
2. Lithell H, Bruce A, Gustafsson IB, Höglund NJ, Karlström B, Ljunghall K, Sjölin K, Venge P, Werner I, Vessby B. A fasting and vegetarian diet treatment trial on chronic inflammatory disorders. Acta Derm Venereol. 1983;63(5):397-403.