25 กันยายน 2558

ลิ้นหัวใจรั่ว ต้องผ่าตัดเมื่อใด (Mitral Regurgitation)

สวัสดีค่ะ คุณหมอสันต์

     ดิฉันเพิ่งจะค้นพบบล็อกของคุณหมอที่เขียนให้ความรู้เกี่ยวกับสุขภาพ เพราะพอดีว่ามีปัญหาที่คิดไม่ตกเรื่องของคุณแม่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค ลิ้นหัวใจรั่วค่ะ คือเมื่อประมาณ 2 ปี ที่ผ่านมา และหลังจากนั้น เลยไปหาคุณหมอด้านอายุรกรรมโรคหัวใจที่ รพ. ... คุณแม่มีอายุมากแล้วคืออายุประมาณ 84 ปี(2 ปีที่แล้ว) ดิฉันเป็นกังวลว่าร่างกายท่านจะรับการผ่าตัดไม่ไหว และคุณหมอที่ไปปรึกษาท่านก้อถามแต่ว่า อยากผ่าตัดหรือยัง
     แต่ทั้งตัวท่านและ ตัวดิฉัน ไม่ค่อยอยากผ่าค่ะ และล่าสุด คือเมื่อวานนี้ คุณแม่ก้อไปตามนัดอีก และก่อนหน้านี้ คุณหมอก้อให้คุณแม่ทำ echo ไปเพื่อดูอาการ ได้รับทราบข้อมูลการทำ echo แค่ว่า ก้อลิ้นหัวใจก็ยังรั่วอยู่ แต่การบีบตัวของหัวใจยังดีอยู่ แล้วคุณหมอก้อถามอีกว่าอยากผ่าตัดหรือยัง ถ้าจะผ่าจะได้ส่งไป consult หมอศัลย์
     ดิฉันรู้สึกเครียดมาก เกรงว่าร่างกายคุณแม่จะไม่ไหว และคุณหมอท่านก้อไม่ได้ให้รายละเอียดข้อดี ข้อเสีย ก่อนและหลังการผ่าตัด ใดๆเลยค่ะ พอดิฉันมา search หารายละเอียดอ่านเองจึงได้พบบล็อกของคุณหมอสันต์ ถ้าจะรบกวนปรึกษาว่า ตามความคิดของคุณหมอ คนแก่ อายุ 80ปี ++ ยังควรผ่าหรือไม่คะ คุณแม่ปรกติก้อทำงานบ้านเล็กๆน้อยๆได้ค่ะ นอนราบได้ เดิน(ช้าๆๆ) ไปข้างนอกได้

Date ; -
Left Ventricle
Contraction; Good, with EF 72.62
LVED 5.0 cm
Thickness 1.6 cm
Scare or previous MI; none
Regional wall motion abnormality; none
Diastolic function; -
Pulmonary artery; not dilated
Mitral valve; poor coaptation, severe MR anterior jet
Aortic valve ; normal
Pulmonic and tricuspid valve; normal
Inferior vena cava ; 1.8 cm collapse >50%
Other significant abnormality ; -
Impression; severe MR

.............................................

ตอบครับ

     รายงาน echo ดูเก๋ามากนะครับ เขียนด้วยมืออีกต่างหาก วันที่ก็ไม่ลง ไม่ได้ว่าหมอดอกนะ แต่ว่าพยาบาลห้องเอ็คโค ผมเดาเอาจากจดหมายของคุณว่าทำเมื่อปี 2013 ผมต้องออกตัวก่อนนะครับว่ารายงาน echo ที่คุณให้มาไม่ค่อยละเอียดในแง่มุมเชิงลึก เป็นต้นว่าในการวินิจฉัยว่าหัวใจเป่งแค่ไหนปกติเราใช้เส้นผ่าศูนย์กลางปลายจังหวะบีบตัว (LVESD) แต่ในรายงานของคุณไม่ได้วัดมา บอกมาแต่เส้นผ่าศูนย์กลายปลายจังหวะคลายตัวซึ่งเราไม่ได้ใช้ เอาเถอะ ข้อมูลไม่ครบไม่เป็นไร ผมจะใช้วิธีตอบจดหมายของคุณด้วยวิธีเดาประกอบก็แล้วกันนะ

     เอาละทีนี้มาตอบคำถามของคุณ

     ประเด็นที่1. คนเป็นโรคลิ้นหัวใจไมทราล (mitral valve) รั่ว เมื่อไหร่ จึงจะเป็นเวลาเหมาะเจาะที่จะต้องทำผ่าตัด

     หากถือเอาตามรายงาน echo นี้ แม้ว่าอัตราการรั่วของลิ้นหัวใจไมทราลจะมากโขอยู่ (ดูจากรายงานทิศทางและความแรงของเลือดที่รั่ว) แต่การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายยังปกติ นี่เป็นสาระสำคัญ

     การดำเนินของโรคนี้ตามธรรมชาติ (natural course of disease) มีอยู่ว่าคนเป็นโรคลิ้นหัวใจไมทราลรั่ว (โดยที่ลิ้นไม่ได้ตีบด้วยนะ) ชีวิตของเขาจะดำเนินไปอย่างสบายๆ จะไปได้อีกนานเท่าไหร่ ก็ไม่มีใครรู้ และไม่มีหมอเทวดาคนไหนคาดเดาได้ด้วย จะนานอีกสิบปี ยี่สิบปี สามสิบปี ก็เป็นไปได้ทั้งนั้น ชีวิตก็ยังดำเนินไปอย่างไม่มีอะไรเกิดขึ้น จนกระทั่งวันหนึ่ง กล้ามเนื้อหัวใจจะเริ่มทำงานมากกว่าปกติเพื่อชดเชยกับการรั่ว (compensated) ทราบจากวัดเลือดที่รั่วได้มากขึ้น (ซึ่งบังเอิญของคุณแม่คุณหมอเขาไม่ได้วัด) และจากการที่ขนาดของหัวใจห้องล่างซ้ายซึ่งติดตามดูมาอยู่ๆก็ค่อยๆเป่งโตขึ้นกว่าเดิม แม้ว่าการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจจะยังดีอยู่ แล้วโรคก็จะดำเนินไปเข้าระยะหัวใจทำท่าจะไม่ไหวแล้ว (decompensated) ทราบจากความดันของเลือดที่ค้างอยู่ในหัวใจห้องซ้ายที่เรียกว่า LVEDP สูงขึ้น และการหดตัวของกล้ามเนื้อเริ่มเลวลง (ทราบจากอัตราการไล่เลือดออกจากหัวใจหรือ ejection fraction หรือ EF เริ่มลดลง) จากจุดนี้ไปอีกไม่นาน ชีวิตก็จะเริ่มเข้าสู่ช่วงสาละวันเตี้ยลง เตี้ยลง เตี้ยลงสาละวัน เตี้ยลงแล่ว..ว สาละวันเอ๊ย..ย คือหัวใจเริ่มล้มเหลว ชีวิตเริ่มสะง็อกสะแง็ก นอนราบไม่ได้ หอบแฮ่กๆแม้ไม่ได้ออกแรง หากไม่ทำอะไรก็จะมีชีวิตที่ไร้คุณภาพไปอีกนาน นานอีกเท่าไหร่ก็ไม่มีใครเดาได้ แต่มาถึงระยะนี้จะนับกันทีละเดือนหรือทีละปี จะไม่นับกันทีละสิบปีแล้ว แล้วก็จะค่อยๆจากโลกนี้ไปอย่างหอบๆและช้าๆ

     จังหวะเวลาที่เหมาะจะผ่าตัดที่สุดนั้น ขึ้นอยู่กับว่าหมอคนไหนจะเป็นคนผ่า

     หมอที่ห้าวจะผ่าตัดทันทีเมื่อมีหลักฐานจากเอ็คโคว่าลิ้นหัวใจรั่วระดับปานกลางถึงมาก

     แต่ถ้าเป็นหมอที่ไม่ชอบทำงานหนักโดยไม่ได้อะไรอย่างหมอสันต์นี้ (Why work hard?) ก็จะใช้วิธีรอไปก่อน รอ ร้อ รอ จนกระทั่งมีสัญญาณว่าเข้าเกณฑ์คำแนะนำสมาคมหมอขี้เกียจแห่งยุโรป (หิ หิ พูดเล่น ชื่อจริงของเขาคือสมาคมหมอหัวใจแห่งยุโรป) หรือ ESC guidelines 2012 ซึ่งแนะนำว่าให้ผ่าตัดเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอาการแล้ว และมีหลักฐานว่าหัวใจเป่งแล้ว (LVESD เกิน 45 mm) และหรือมีการบีบตัวแย่ลง (EFต่่ำกว่า 60%)
     ถามว่าทำไมมีหมอสองแบบละ ตอบว่าเพราะงานวิจัยประโยชน์การผ่าตัดลิ้นหัวใจในคนไข้ลิ้นหัวใจไมทราลรั่วเป็นงานวิจัยเก่าซึ่งสรุปผลได้เพียงแต่ว่าหากเริ่มผ่าตัดตั้งแต่คนไข้ยังไม่มีอาการ ความยืนยาวของชีวิตในสิบปีข้างหน้าจะไม่แตกต่างจากการอยู่เฉยๆไม่ผ่าตัดดีกว่า ความที่มันเป็นงานวิจัยเก่า หมอสมัยใหม่จึงมีความเห็นว่า โห ลุ้ง สมัยนี้การผ่าตัตปลอดภัยมากขึ้นแยะแล้ว จะไปร้องเพลงรออยู่ทำไม แถมเทคนิคการผ่าตัดก็มีให้เลือกหลากหลาย รั่วน้อยก็ซ่อม รั่วมากจึงค่อยเปลี่ยน ดังนั้นรั่วเมื่อไหร่ผ่าเลย ลุย ลุย ลุย ไม่ต้องไปรอจนมีอาการให้เห็นหรอก

     ความเห็นที่แตกต่างกันของหมอขยันและหมอขี้เกียจนี้จะคงอยู่เช่นนี้ตลอดไปชั่วกัลปาวสาน ตราบใดที่ยังไม่มีงานวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบมายืนยันว่าวิธีไหนดีกว่าวิธีไหน ซึ่งงานวิจัยแบบนี้ต้องใช้เวลาทำสิบปีขึ้นไป และนับจนถึงวันนี้ยังไม่มีใครคิดตั้งต้นทำวิจัยแบบที่ว่าเลย

     ประเด็นที่ 2. หากรอไปจนกว่าจะเริ่มมีอาการแล้วค่อยผ่าตัด การผ่าตัดจะเพิ่มอัตราตายขึ้นอีกมากไหม ตอบว่าการจะถึงหรือไม่ถึงจุดที่สาละวันเริ่มเตี้ยลงนี้ มันไม่ใช่จะเตี้ยลงพรวดพราดจนตั้งตัวไม่ทัน ไม่ใช่อย่างนั้น โรคนี้มันเป็นโรคค่อยเป็นค่อยไป อัตราตายของการผ่าตัด ณ จุดที่เริ่มสาละวันเตี้ยลง ไม่ได้แตกต่างจากจุดที่ยังดีๆอยู่มากนักดอก คือจะมีอัตราตายต่างกันเล็กน้อยคือไม่ว่าจะผ่าตรงจดไหนอัตราตายก็อยู่ในย่าน 0.5 – 5% ทั้งคู่พอๆกัน จะเห็นว่าพิสัยอัตราตายที่ให้ไว้แตกต่างกันได้ถึงสิบเท่า ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับฝีมือและดวงของแพทย์ผู้ผ่า

     เขียนมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ พูดถึงฝีมือและดวงแล้วคิดขึ้นมาได้ คือเมื่ออาทิตย์ก่อนผมไปพักผ่อนที่บ้านบนเขาที่มวกเหล็ก ตกเย็นได้ไปกินข้าวที่บ้านเพื่อนซึ่งนัดกันมาหลายบ้านกินข้าวด้วยกันคุยกันสัพเพเหระ เพื่อนอีกคนหนึ่งซึ่งเป็นวิศวกรซ่อมเครื่องบินเล่าว่าระบบการทำงานของเขาจะเป็นรูทีทุกครั้งที่เครื่องบินโดยสารขนาดใหญ่จะขึ้นบิน จะต้องมีวิศวกรแผนกซ่อมเครื่องบินขึ้นเวรนั่งไปกับเครื่องด้วย เพื่อทำหน้าที่แก้ปัญหาเฉพาะหน้าฉุกเฉินขณะอยู่กลางอากาศกรณีเครื่องขัดข้อง ช่างที่ต้องรับขึ้นเวรก็คือช่างที่ซ่อมบำรุงเครื่องยนต์ของเครื่องบินลำนั้นนะแหละ เพื่อนผมคนนี้เล่าว่าจนถึงทุกวันนี้ เวลาจะขึ้นบิน ยังมีช่างจำนวนหนึ่งที่ไม่ชัวร์ฝีมือตัวเอง ก่อนขึ้นเครื่องต้องนั่งสวดมนต์ยกมือวันทาสิ่งศักดิ์สิทธิ์ว่า

     “สา..ธุ เที่ยวนี้ขอให้ลูกช้างแคล้วคลาดปลอดภัยอย่าได้มีอะไรขัดข้องกลางอากาศเลย”

     นี่แสดงว่าไม่ใช่แต่หมอผ่าตัดเท่านั้นที่ต้องอาศัยดวง ช่างซ่อมเครื่องบินก็ต้องอาศัยดวงเหมือนกัน แล้วคนไข้กับผู้โดยสารละครับ.. หิ หิ ตัวใครตัวมันละกันนะ

ฮะ ฮ่า ฮ้า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ประเด็นที่ 3. ถามความเห็นของหมอสันต์ว่าคนอายุ 80ปี ++ ควรจะผ่าตัดหรือไม่ ตอบว่าอายุเท่าไหร่ไม่สำคัญ สมัยนี้หมอแทบจะไม่ได้เอาอายุมาเป็นปัจจัยคิดคำนวณว่าจะผ่าหรือไม่ผ่าดอกครับ ปัจจัยที่หมอเอามาใช้ในการตัดสินใจว่าจะผ่าตัดหรือไม่ผ่ามีอยู่สองฟากเท่านั้น

     ฟากหนึ่ง คือประโยชน์ของการผ่าตัด ว่าคนไข้จะได้ประโยชน์อะไรบ้างในแง่ความยืนยาวของชีวิตและในแง่คุณภาพชีวิต

     อีกฟากหนึ่ง คือความเสี่ยงของการผ่าตัด ว่าการผ่าตัดครั้งนี้มีความเสี่ยงกี่เปอร์เซ็นต์ คุ้มกับประโยชน์ที่จะได้ไหม ในการวิเคราะห์ความเสี่ยงนี้ หมอก็จะดูคุณภาพการทำงานของอวัยวะสำคัญเป็นหลัก อันได้แก่ ตับ ไต หัวใจ ปอด ถ้าอวัยวะเหล่านี้ยังทำงานเจ๋งดีอยู่ หมอก็ไม่ยั่นดอก ไม่ว่าคนไข้จะอายุเท่าไหร่

แม้กรณีการผ่าตัดเพื่อหวังผลเพิ่มความยืนยาวของชีวิต อายุก็ยังเอามาเป็นข้อพิจารณาไม่ได้ ถ้าทำอย่างนั้นจะเป็นการผิดจริยธรรมทางการแพทย์ทีเดียว หมอจะไปพูดว่า โห คุณยาย อายุ 100 ปีแล้วยังจะหวังความยืนยาวของชีวิตที่มากกว่านี้อีกหรือ พูดไม่ได้เด็ดขาด เพราะจะเป็นการผิดหลักจริยธรรมข้อที่เรียกว่าหลักยุติธรรม ซึ่งมีอยู่ว่าหมอต้องให้การรักษาคนไข้อย่างเท่าเทียมกันโดยไม่ลำเอียงเข้าข้างคนยาก ดี มี จน ชาติเชื้อ ผิวสี ศาสนา เพศ หรือ อายุ ดังนั้นการที่คุณแม่อายุ 80++ จึงไม่ใช่ประเด็น หากตับ ไต หัวใจ ปอด ของท่านยังเวิร์คโอเค.ความเสี่ยงก็ไม่ได้สูงขึ้น

     แต่ประเด็นอยู่ตรงนี้ การวิเคราะห์การดำเนินของโรคตามธรรมชาติเปรียบเทียบกับการผ่าตัดผู้ป่วยลิ้นหัวใจรั่วที่ระยะต่างๆพบว่าการทำการผ่าตัดผู้ป่วย ณ จุดที่ยังไม่มีอาการและหัวใจยังทำงานปกติดีอยู่นั้น ไม่ได้เพิ่มความยืนยาวของชีวิตในสิบปีข้างหน้าให้ยาวขึ้น แต่หากไปผ่าเอาตอนกำลังจะเริ่มมีอาการหัวใจล้มเหลว (compensated phase) จึงจะได้ประโยชน์ในแง่ความยืนยาวของชีวิตในสิบปีข้างหน้าเพิ่มขึ้น ตรงนี้สิเป็นประเด็น เมื่อไม่ได้ประโยชน์ในแง่ความยืนยาวของชีวิตก็เหลือประโยชน์ในแง่เดียวคือคุณภาพชีวิต คุณบอกว่าคุณแม่นอนราบได้ เดินไปนอกบ้านได้ นี่เป็นคุณภาพชีวิตที่ถือว่าระดับ 100% สำหรับคนอายุ 80++ แล้วนะ การผ่าตัดจะไม่เพิ่มอะไรให้คุณแม่ของคุณในแง่คุณภาพชีวิตอีกเพราะตอนนี้คุณภาพเต็มร้อยอยู่แล้ว เมื่อประโยชน์ในแง่ความยืนยาวของชีวิตก็ไม่ได้ ในแง่คุณภาพชีวิตก็ไม่ได้ แล้วคุณจะผ่าตัดไปทำพรื้อ..อ ละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Vahanian A et al. Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2451-96