17 สิงหาคม 2558

ดอกไม้ประท้วงนาย และมะเร็งไต (Renal Cell Carcinoma)

   
     สัปดาห์นี้นอกจากจะเป็นวันแม่แล้ว ยังเป็นโอกาสที่มีผู้อ่านบล็อกนี้ครบ 8 ล้านครั้งด้วย ขณะที่คนอื่นเขาไปปั่นจักรยาน bike for mom กัน แต่ผมหน้าดำอยู่กับการซ่อมพลาสติกกรุบึงน้ำที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ เพราะบึงกว้างใหญ่ราวไร่กว่าๆ กรุพลาสติกไว้เป็นชนิดบางจ๋อยเนื่องจากทรัพย์มีจำกัด ผ่านไปสามปี พลาสติกส่วนที่โดนแดดก็กรอบได้ที่ พอน้องหมาของพี่ชายซึ่งอยู่คนละฝั่งบึงลงไปลุยก็..เรียบร้อย ยิ่งน้ำแห้งลง น้องหมาก็สร้างลอยเล็บเกี่ยวพลาสติกฉีกขาดนำระดับน้ำลงไป น้ำก็ยิ่งสาละวันเตี้ยลง เตี้ยลง เตี้ยลง สาละวัน จนแห้งเกือบถึงก้นสระ
กระดุมทองแผ่มาปิดทางขึ้นบ้านบนเขา
     จึงหารือกับพี่ชาย แล้วได้มติว่าควรอัญเชิญบรรดาน้องหมานักว่ายน้ำให้ไปใช้ชีวิตใหม่เป็นการถาวรในไร่กว้างของเพื่อนพี่เขาที่ปักธงชัยนู่น พอน้องหมอนักว่ายน้ำไปแล้วไปลับ ผมก็วางแผนเอาน้ำออกเพื่อซ่อมสระ แต่เห็นน้ำก้นสระตื้นๆแค่นั้น พอจะเอาน้ำออกจริงๆปรากฏว่าตัองระดมเครื่องสูบทั่วหมู่บ้านมาถึงห้าตัว ดูดกันข้ามคืน พอผมตื่นเช้าถึงได้แห้ง พอแห้งแล้วก็มีวิบากต้องจับสาระพัดปลาขึ้นไปปล่อยไว้บนบ่อเล็กก่อน จึงจะเอาพลาสติกใหม่ลงไปเชื่อมซ่อมแซมได้ แล้วสุดสัปดาห์ที่ผ่านมาก็เผอิญเป็นช่วงชุมนุมแขก คือมีคนใจดีแวะมาเยี่ยมหมอสันต์มาก จึงต้องทำงานไป สลับกับรับแขกไป เดี๋ยวต่อพลาสติก เดี๋ยวไปรับแขก วิ่งรอกอยู่อย่างนี้ตลอดวีคเอนด์
สร้อยอินทนิลสีขาวที่ถูกทิ่้งบนพื้นข้าง shed

แขกท่านหนึ่งซึ่งเป็นแฟนบล็อกนี้อยากเห็นบ้านบนเขา ผมก็พาไป นับเป็นครั้งแรกที่ได้กลับไปบ้านบนเขาหลังจากหนีกลิ่นสีน้ำมันลงมาอยู่ที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ได้เดือนกว่าแล้ว ไปถึงก็เป็นที่น่าประหลาดใจที่บรรดาต้นไม้ดอกไม้ที่เจ้านายทิ้งไว้ไม่ดูไม่แล มันกลับมีวิธีประท้วงแบบน่ารักๆของมัน เริ่มด้วยกระดุมทองแผ่มาปกคลุมทางเดินขึ้นบ้านและออกดอกเป็นพรมเหลืองอร่าม ที่ garden shed หรือห้องเก็บเครื่องมือในสวนของผม สร้อยอินทนิลดอกขาวที่ถูกทิ้งให้ลุ่ยลงมาอยู่ใกล้พื้นดินก็พากันออกดอกขาวๆโตๆสลอน ที่สวนมั่วหน้าบ้านตรงใต้ชายคามียี่เข่งอยู่ต้นหนึ่ง ปกติผมจะคอยตัดแต่งไม่ให้ไปเก้งก้างเกะกะบดบังพวกดอกไม้เมืองหนาวซึ่งอยู่ใต้ร่มของมัน แต่พอทิ้ง
ยี่เข่งที่เคยถูกกำราบ กำลังเบ่งบารมี
ไปเดือนกว่ามันถือโอกาสตอนเจ้านายไม่อยู่แตกกิ่งก้านเบ่งบารมีและออกดอกสีม่วงแดงแจ๊ดทั้งตูมทั้งบานสะพรั่งละลานตา หันมองดูม้านั่งยาวหน้าสวนมั่วที่ผมใช้นั่งทอดอารมณ์มองดูทิวเขาเป็นประจำแล้ว ก็รู้สึกว่ามันดูเหงาๆคิดถึงนายอยู่ จนผมตั้งใจว่าจะย้ายกลับมาอาทิตย์หน้านี้ แต่พอเปิดประตูเข้าไปในบ้าน อื้อ ฮือ กลิ่นสียังตลบอยู่เลย จึงต้องเปลี่ยนใจอยู่ที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ต่อไปอย่างไม่มีกำหนด นี่เป็นอุทาหรณ์ว่าใครคิดจะทาสีน้ำมันภายในบ้านเป็นการใหญ่ อย่าลืมหาที่ลี้ภัยไว้สักสามเดือนด้วย ก่อนกลับผมเดินออกมาที่ระเบียงหลังและมองไปทางไก่บอกทิศทางลมที่ปลายระเบียง น่าประหลาดที่พื้นระเบียงที่ซ่อมแซมก่อนหน้านี้ได้รับการล้างและเป่าเกลี้ยงเกลาด้วยฝนและลมจนแทบไม่มีคราบไคลสกปรกให้เห็นเลย แสดงว่าของบางอย่างในชีวิตเรานี้ เฉยไว้ดีกว่า..แล้วเดี๋ยวดีเอง
ม้านั่งชมวิวที่คงเหงาคิดถึงนาย

     ในโอกาสที่มีผู้อ่านครบ 8 ล้านคนนี้ ผมหยิบจดหมายซึ่งเจ้าของขยันเขียนทวงคำตอบมากเป็นพิเศษขึ้นมาตอบสองฉบับ เป็นเรื่องเดียวกันที่ผมยังไม่เคยเขียนถึง คือเรื่องมะเร็งไต

.........................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 1.
เรียน  นพ.สันต์

     รบกวนขอคำปรึกษาจากอาจารย์นะคะ คือสามี อายุ 48 ปี ตรวจพบก้อนที่ไต เมื่อเดือนกุมภาพันธ์ 2558 แพทย์แจ้งว่าเป็นมะเร็งไต ได้รับการผ่าตัดเมื่อเดือนมีนาคม 2558 ที่รพ.รามาธิบดี แพทย์ให้การรักษาด้วยการผ่าตัดไตข้างขวาทิ้ง
ลานระเบียงหลังบ้าน ฝนช่วยล้างและลมช่วยกวาด
ปัจจุบันเหลือไตข้างเดียว ต่อมาเดือนกรกฎาคม 2558 เจาะเลือดพบค่า psa สูง 7.68 พบแพทย์ท่านเดิมด้านทางเดินปัสสาวะ แพทย์ตรวจโดยใช้มือคลำ และแจ้งว่าค่า pas สูงจากอายุ ไม่ได้แนะนำอะไรต่อ และ fu อีก 6 เดือน โดยให้ u/s ไต  และดูค่าผลเลือด โปตัสเซียม แคลมเซียม เกลือแร่  CBC
ผลตรวจ เมื่อ 7 กค 58
Psa 7.68, bun 12.7, sodium 140, potassium 4.1, chloride 105, Co2 31, total protein 7.0, albumin 4.1, globulin 3.0, total bilirubin 1.2, sgot 19, sgpt 18, wbc 470,000, Hb 13, Hct 39, MCV 95, MCH 32, McHc 33, platelet 212,000, Cr 1.35, uric acid 6.2, LDL 101
รบกวนปรึกษาอาจารย์ค่ะ
1.  รับประทานอาหารอย่างไรที่จะป้องกันเรื่องต่อมลูกหมากโต และกลัวปัญหาเรื่องไตเสื่อมหรือฟอกเลือดค่ะ  ปัจจุบันน้ำหนัก 59 กก  สูง  170 ซม  เช่น จะทานมะเขือเทศปั่นก็กลัวเรื่องโปแตสเซียมสูง  ทุกวันทานไข่ขาวต้มวันละ 4 ฟอง ปลานึ่ง  ผัดผักเอง เป็นหลักค่ะ  ข้าวกล้องผสมบาร์เลย ลูกเดือย  ผลไม้ทานลองกอง  เงาะ  กล้วยซึ่งเป็นของชอบ ปัจจุบันเลิกทาน เพราะโปรแตสเซียมสูง  ขอคำแนะนำอาจารย์ค่ะ  ทุกวันนี้กินอยู่ลำบากมาก  น้ำนหนักก็ลดลง
2.  ปัจจุบันไม่ได้ทานยาอะไรเลย  ไม่มีโรคประจำตัว  ยกเว้นมีไตข้างเดียวค่ะ
3.  ออกกำลังกายวันละ 25 นาที  สัปดาห์ละ 4 วัน  เดินบนลู่วิ่ง   ปั่นจักรยาน (fitness)
4.  แพทย์ที่รักษาประจำ ให้ข้อมูลน้อยค่ะ บางทีถามไม่ทัน เพราะมีคนไข้เยอะค่ะ
5.  อยากบำรุงเลือดแต่ไม่กลัวที่ต้องทานอาหารเสริม แล้วทำให้ไตทำงานหนักค่ะ
และ Cr 1.35 ก็สูงเกินปกติ ไม่ทราบจะดูแลตัวเองอย่างไร
รบกวนอาจารย์ด้วยนะคะ

ขอบพระคุณอย่างสูงค่ะ

....................................................

จดหมายจากท่านผู้อ่าน 2
เรียนอาจารย์หมอ  ครับ
     ผมเป็นมะเร็งไตครับ ตัดไตไปข้างนึงเรียบร้อยแล้ว   CT scan และ Bone scan พบว่ามันกระจายไปค้างอยู่อวัยวะเดียวคือขั้วปอดทั้ง2ข้าง  อยู่ 8เม็ด เม็ดใหญ่สุดประมาณ8มม และขยายเป็น1ซมในเวลา6เดือน  ผ่าตัดต่อไม่ได้ แต่ไม่กระจายไปที่อวัยวะอื่น แพทย์ให้เริ่มให้กินยา Votrient เมื่อเดือนมกราคม(แพงมาก)  หลังจากนั้น CT scan อีกครั้งเมษายน  ตัวที่อยู่ในปอด หลายตัวเล็กลง แต่ตัวที่ใหญ่สุดคือ 1 ซม ไม่เปลี่ยนแปลง  หลังจากนั้น เดือน มิถุนายน กลายเป็นว่า ขนาดขยายเป็น 1.8ซม และมีน้ำท่วมปอดเล็กน้อย กำลังอาจจะต้องเปลี่ยนยา เพราะคาดว่าเกิดการดื้อยา จริงๆ   หลังผ่าตัด ผมปรับอาหาร และออกกำลังกาย กินแต่ ผัก ปลา และไข่ เท่านั้น ทำให้index ทางค่าเลือด ความดัน น้ำหนักและอื่นๆ  ได้ค่ามาตราฐาน ดีมากๆ กว่าหลายๆ ปีที่ผ่านมา ทุกตัวที่มีมากแล้วไม่ดี ได้ลดลงมา15-20%   นับจากวันที่ผ่าตัด  จากที่เคยอ้วนมาก(สูง173 หนัก82กก)กลายเป็นหุ่นปานกลาง เหมาะสม (หนัก 68กก)  ตอนนี้ภายนอกแข็งแรงสุดๆ (อายุ50 แต่ดูไม่แก่มาก) ผมค้นข้อมูลเก่าที่คุณหมอเคยตอบ ว่ามะเร็งอาจจะหายได้ถ้าสร้างภูมิคุ้มกัน อาหาร ออกกำลังกาย ( อ้างอิง หัวข้อคุณหมอ มะเร็งลำไส้ใหญ่ 26 กพ 2558 )  คุณหมอครับ ผมขอเรียนปรึกษาว่า
1)      มีโอกาสที่เม็ดที่อยู่ในปอดจะหมดสภาพไหมครับ ? คือหายไปเลย หลังจากเจอยาที่เหมาะสม และ ภูมิต้านทานที่ดีขึ้น
2)      ทำไมสภาพร่างกายโดยรวมดีขึ้นๆ เรื่อยๆ แต่ ไอ้เม็ดที่ค้างอยู่ในปอดถึงใหญ่ขึ้นได้ครับ  โดยรวมผมมีปัญหาใหญ่อย่างเดียวคือ นอนไม่พอ ผมนอน 10โมง แต่ตื่นตี3 ทุกวัน ต้องพึ่งยานอนหลับ ถึงจะนอนได้ เกิน5 ชม  ถ้าร่างกายแข็งแรงขี้น ทำไมถึงไม่จัดการเจ้าเนื้อร้ายในปอดให้หมดไปครับ
3)      ถ้าหายได้ผมยังต้องกินยาคุมต่อไปเรื่อย ๆ ไหม  เพราะside effect รบกวนขีวิตประจำวัน และ แพงเหลือเกิน  ตอนนี้ทั้งครอบครัวต้องช่วยกันแบกรับค่าใช้จ่ายค่ายา
4)      มะเร็งไต เป็นมะเร็งที่ดื้อยา คีโม และฉายแสง มากขนาดไหนครับ
5)      จากไตไปที่ปอดที่เดียวแสดงว่า ภูมิคุ้มกันในอวัยวะอื่นๆ นอกจากปอดแล้ว ยังโอเคอยู่?
6)      ผมควรต้องเตรียมตัวรับมือยังไงต่อครับ ใช้ชีวิตยังไงครับ  การฟูมฟักระบบร่างกาย เรื่องอาหารการกิน ควรจะเน้น กินอะไรได้บ้างครับ ไม่ควรทานอะไรบ้างครับ ?
ขอบคุณมากครับ สำหรับคำแนะนำ ขอโทษที่ถามเยอะนิดนึงครับ
จาก แฟนประจำBlog คุณหมอครับ

…………………………………….

ตอบครับ

ตอบจดหมายของคุณผู้หญิงก่อนนะ

     1.. ถามว่ารับประทานอาหารอย่างไรที่จะป้องกันเรื่องต่อมลูกหมากโต ตอบเท่าที่หลักฐานวิทยาศาสตร์มีนะ ว่า
     1.1 กินผักผลไม้แยะๆ วันหนึ่ง 5- 9 เสริฟวิ่ง คือกินเป็นวัว เพราะข้อมูลมีว่าคนกินผักผลไม้มากสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งน้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งมะเขือเทศ ซึ่งมีข้อมูลระดับระบาดวิทยาว่าสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากน้อยลง เชื่อกันว่ากลไกการลดอุบัติการณ์มะเร็งต่อมลูกหมากนี้ผ่านโมเลกุลตัวหนึ่งชื่อไลโคพีน (lycopene)
     1.2 หลีกเลี่ยงเนื้อแดง (วัว หมู) เพราะหลักฐานมีว่ากินเนื้อแดงมากสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งหลายชนิดมากขึ้น รวมทั้งต่อมลูกหมาก

     2.. ถามว่ามีไตข้างเดียว กลัวไตเสื่อม จะปั่นมะเขือเทศก็กลัวโปตัสเซียม อามิตตาพุทธ เรื่องความเข้าใจผิดเรื่องกลัวโปตัสเซียมกัดไตจนไม่กล้ากินผักผลไม้นี้ ผมเขียนไปหลายครั้งแล้ว เขียนตรงนี้อีกครั้งหนึ่งก็ได้ หลักวิชามีอยู่ว่าคำแนะนำให้จำกัดโปตัสเซียมในอาหารเป็นคำแนะนำสำหรับคนไข้โรคไตระยะสุดท้าย (stage V) ที่ยังไม่ได้ล้างไตและมีระดับโปตัสเซียมในเลือดสูงแล้วเท่านั้น เพราะคนไข้เหล่านั้นมีโอกาสเกิดโปตัสเซียมคั่งจนหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ แต่คนไข้โรคไตเรื้อรังระยะอื่นที่ระดับโปตัสเซียมในเลือดยังไม่สูง ไม่ได้เกี่ยวอะไรกับคำแนะนำนี้เลย กินผักผลไม้ได้ตามปกติ แล้วไม่ต้องกลัวว่ากินไปมากโปตัสเซียมจะสะสม เพราะโปตัสเซี่ยมเป็นของที่ร่างกายขับออกทิ้งชั่วโมงต่อชั่วโมง ไม่ต้องไปคาดการณ์ว่าอีกยี่สิบปีข้างหน้าไตจะเสื่อมควรงดกินโปตัสเซียมเสียแต่วันนี้ นั่นบ้าแล้ว

     อย่างสามีของคุณนี้ผมคำนวณ GFR ได้ 61 ยังไม่ได้เป็นโรคไตเรื้อรังกับเขาเลย แถมโปตัสเซียมปกติ ไม่ต้องไปสติแตกกลัวโปตัสเซียมดอกครับ

     ไหนๆก็พูดถึงเรื่องนี้แล้วขอพูดต่อเสียเลย แม้แต่คนเป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายก็เถอะ สมัยนี้คนไข้โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายถูกจับล้างไตหมดกันแล้ว คำแนะนำที่ว่าเป็นโรคไตเรื้อรังห้ามกินผักผลไม้ที่โปตัสเซียมสูงนั้นซึ่งเป็นคำแนะนำที่เหมาะกับระยะสุดท้ายที่ยังไม่ได้ล้างไตนั้น จึงเป็นคำแนะนำที่ล้าสมัยไปเสียแล้ว ถ้าผมเป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายและล้างไตอยู่ ผมจะไม่เชื่อคำแนะนำนี้ดอก เพราะอีกวันสองวันผมก็จะไปล้างไตแล้ว ผมจะไปกลัวโปตัสเซียมคั่งทำไม

     3.. ประเด็นกลัวฟอสเฟต  คือไหนๆก็พูดถึงคนไข้โรคไตกลัวผักผลไม้แล้ว ขอพูดอีกประเด็นหนึ่งนะ คือคนไข้โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายจำนวนหนึ่งถูกกรอกหูให้กลัวฟอสเฟตคั่งจนไม่ยอมกินถั่วกินงาเลย ข้อเท็จจริงคือได้มีงานวิจัยในคนที่จะตอบคำถามนี้ได้แล้ว งานวิจัยนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์สมาคมโรคไตอเมริกัน (CJASN) ซึ่งพิสูจน์ได้ว่าในน้ำหนักโปรตีนที่เท่ากัน ในช่วงที่คนกินโปรตีนจากพืชเป็นหลัก จะมีระดับฟอสเฟตในเลือดและในปัสสาวะต่ำกว่าในช่วงที่คนๆนั้นกินโปรตีนจากสัตว์เป็นหลัก ทั้งนี้คาดว่าเป็นเพราะโปรตีนจากพืชอยู่ในรูปของไฟเตท (phytate) ซึ่งดูดซึมสู่ร่างกายมนุษย์ได้น้อย ความจริงอีกอย่างหนึ่งที่ได้จากห้องปฏิบัติการก็คือหากวิเคราะห์สัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนในอาหารโปรตีนจากสัตว์เทียบกับอาหารธัญพืชแล้ว อาหารธัญพืชมีสัดส่วนฟอสเฟตต่อโปรตีนต่ำกว่าโปรตีนจากสัตว์ ดังนั้น ตามหลักฐานทั้งสองอย่างนี้ อาหารโปรตีนจากพืชอย่างถั่วต่างๆและงากลับจะดีกว่าโปรตีนจากสัตว์ในแง่ที่ลดการคั่งของฟอสเฟตได้ดีกว่าเสียอีก

     4.. ประเด็นคนกลัวเป็นโรคไตกลัวโปรตีนเกินเหตุ อย่างคุณเป็นตัวอย่างที่กักอาหารสามีเสียจนผอม เพราะเข้าใจผิดว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ได้รับอาหารโปรตีนมากเกินไป ข้อเท็จจริงคือคนไข้โรคไตเรื้อรังส่วนใหญ่ขาดโปรตีน โรคขาดโปรตีนและขาดพลังงาน (protein-energy malnutrition - PEM) เป็นโรคขาดอาหารที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง คือพบมากถึง 50-71% ในคนไข้โรคไตระยะที่ต้องล้างไต การขาดโปรตีนเกิดจากสาเหตุหลายอย่าง เช่น การสูญเสียโปรตีนไปทางปัสสาวะ ความผิดปกติของการเผาผลาญอาหาร การคั่งของสารพิษที่ทำให้ความอยากอาหารลดลง และความเป็นกรดในร่างกาย (metabolic acidosis) ที่มากขึ้น แต่สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการกินอาหารโปรตีนน้อยเกินไป โรคขาดโปรตีนและขาดพลังงานนี้เป็นสาเหตุให้โรคไตเรื้อรังทวีความรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็ว และทำให้ผลการรักษาแย่ลง โรคขาดโปรตีนและขาดพลังงานเป็นปัญหาสำคัญที่ต้องได้รับการแก้ไขลำดับต้นๆ และถ้าแก้ไขไม่สำเร็จ ก็เป็นตัวเร่งให้ต้องรีบทำการล้างไต ดังนั้นคนเป็นโรคไตเรื้อรังอย่าเอาแต่ตั้งหน้าตั้งตากักหรือจำกัดโปรตีนตะพึด ต้องประเมินสภาวะการขาดโปรตีนของตัวเองเป็นระยะ

     ประเด็นคือคนไข้ส่วนใหญ่ยังคำนวณโปรตีนไม่เป็น คือไปเข้าใจว่าว่า หมู ปลา ไก่ หนึ่งกรัมให้โปรตีนหนึ่งกรัม ซึ่งที่ถูกต้องคือหมูปลาไก่หนึ่งกรัม ให้โปรตีน 0.2 กรัม (20%) เท่านั้น

     อีกประเด็นหนึ่งคืออาหารปกติของคนไทยมีโปรตีนต่ำอยู่แล้ว เช่นคนทำงานที่ตื่นเช้ามา มื้อเช้ากินกาแฟกับครัวซอง มื้อเที่ยงกินผัดสิ้นคิด (ผัดกระเพราราดข้าว)โปะไข่ดาว มื้อเย็นกินข้าวและกับข้าวมีผัดมีต้มมีแกงสองสามอย่าง เขาหรือเธอจะได้โปรตีนอย่างมากวันละประมาณ 30 กรัมเท่านั้นเอง หรือถ้าเป็นคนน้ำหนัก 60 กก.ก็ตก 0.5 กรัม/กก.เท่านั้น ซึ่งต่ำกว่าที่เขาแนะนำให้คนไข้โรคไตเรื้อรังกินเสียอีก

    อีกประเด็นหนึ่งคือคนมักเข้าใจผิดว่าคนเป็นโรคไตเรื้อรังหากกินโปรตีนให้น้อยกว่าปกติ จะชะลอการเสื่อมของไตลงได้ ความเข้าใจผิดอันนี้มาจากการตั้งคอนเซ็พท์ในวงการแพทย์ที่ว่าโรคไตเรื้อรังจะแย่ลงหากมีโปรตีนเหลือให้ไตต้องขับทิ้งมาก นั่นเป็นเพียงคอนเซ็พท์นะ ไม่ใช่ข้อเท็จจริง ข้อเท็จจริงคือคณะออกคำแนะนำ (guidelines) ของมูลนิธิโรคไตแห่งชาติอเมริกัน (NKF) ได้ทบทวนงานวิจัยเพื่อหาความสัมพันธ์ของการลดอาหารโปรตีนกับการชลอความเสื่อมของไต พบว่าไม่สามารถสรุปได้ว่าการลดอาหารโปรตีนลง จะช่วยชะลอโรคไตเรื้อรัง หรือกลับจะเป็นตัวเร่งให้เป็นโรคไตเรื้อรังมากขึ้น ดังนั้น ณ ขณะนี้จึงควรมุ่งกินโปรตีนให้มากเท่าที่ร่างกายต้องการ ไม่ใช่มุ่งลดโปรตีนตะพึด

     5.. ประเด็นเหลือไตข้างเดียวแล้วสติแตก กลัวจะต้องไปจบท้ายที่การฟอกเลือด นั่นเป็นความกลัวที่ไร้เหตุผลอย่างสิ้นเชิง ข้อเท็จจริงทางการแพทย์คือคนที่มีไตข้างเดียวหรือมีไตสองข้าง การทำงานของไตเหมือนกันทุกประการไม่แตกต่างกันเลย จะต่างกันก็ตรงที่ภรรยาของคนที่มีไตข้างเดียวที่ที่สติไม่ดีอาจจะเป็นบ้าได้มากกว่าภรรยาของคนที่มีไตสองข้างเท่านั้นเอง

     6. ประเด็นมีไตข้างเดียวแล้วหมอไม่ให้ทานยาอะไรเลย ยาบำรุงเลือดก็ไม่ให้ทาน จะดีหรือ ตอบว่านั่นแหละดีแล้ว อยู่ห่างยาไว้ แล้วเลือดคุณก็ดีๆอยู่ไม่ได้เป็นโลหิตจางคุณจะไปกินยาบำรุงเลือดไปทำไมละครับ
   
     7. ถามว่ามีไตข้างเดียวจะออกกำลังกายวันละ 25 นาที  สัปดาห์ละ 4 วัน  เดินบนลู่วิ่ง   ปั่นจักรยาน ได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ ไม่มีกฎหมายห้าม และขอชมว่าดีแล้วที่ขยันออกกำลังกาย

คราวนี้มาตอบจดหมายของคุณผู้ชาย

     1.. ถามว่าเป็นมะเร็งไต กระจายไปปอด มีโอกาสที่เม็ดที่กระจายไปปอดจะหายได้ไหม ตอบว่าเรื่องนี้มีข้อมูลอยู่สองด้านนะครับ

     มองด้านหนึ่ง

      คือถ้าเรามองระยะ (staging) กับการพยากรณ์โรค ข้อมูลทางการแพทย์เป็นดังนี้
ระยะที่ 1 ก้อนมะเร็งจำกัดอยู่ในไตข้างเดียว ขนาดไม่เกิน 7 ซม. มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 94% หลังการผ่าตัด
ระยะที่ 2 ก้อนมะเร็งจำกัดอยู่ในไตข้างเดียว แต่ขนาดใหญ่เกิน 7 ซม. มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 79% หลังการผ่าตัด
ระยะที่ 3 มะเร็งรุกออกข้างเนื้อไตไปถึงหลอดเลือดดำหรือต่อมหมวกไตหรือเนื้อเยื่อรอบไตแต่ยังไปไม่เกินพังผืดเหนียวหุ้มไต (gerota fascia) หรือมะเร็งยังไม่รุกออกข้างเนื้อไต แต่แพร่ไปต่อมน้ำเหลืองใกล้ๆแล้ว ระยะนี้มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 42%
ระยะที่ 4 ระเร็งแพร่กระจายออกไปยังอวัยวะอื่นแล้ว มีอัตรารอดชีวิตในห้าปี 11 - 20%

     ของคุณนี้เป็นระยะที่ 4 ดังนั้นมองจากมุมนี้ก็หนักหนาอยู่

      มองอีกด้านหนึ่ง

มะเร็งไตเป็นมะเร็งที่ผูกสัมพันธ์กับระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายอย่างลึกซึ้ง จนหมอเรียกมันว่าเป็น immunology tumor คือเนื้องอกที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน และมีหลักฐานชัดเจนทางการแพทย์ว่ามะเร็งไตไม่ว่าระยะไหนสามารถหายได้ด้วยตัวของมันเอง
ในแง่ของความรุนแรงของการแพร่กระจายไปอวัยวะอื่น เวลานับคะแนนการพยากรณ์โรค ทางการแพทย์จะให้คะแนนต่ำลงเมื่อมีการแพร่กระจายไปต่างอวัยวะ แต่จะยกเว้นไม่นับปอดนะ เพราะมะเร็งไตที่แพร่กระจายไปปอดเท่านั้น มีการพยากรณ์โรคดีกว่ามะเร็งไตที่แพร่กระจายไปอวัยวะอื่น

ทั้งหมดนี่คือชีวิต ซึ่งมีสองด้านเสมอ มันก็แล้วแต่คุณจะให้น้ำหนักด้านไหน พูดง่ายๆว่าแล้วแต่คุณจะเลือกมองแง่บวกหรือแง่ลบ เป็นผมผมจะเลือกมองแง่บวกนะ เพราะผมเป็นพวกคิดบวก

     2.. ถามว่าถ้ายกเว้นเรื่องนอนไม่หลับแล้ว ตอนนี้คุณแข็งแร็งฟิตเปรี๊ยะและลุ้นมาก แต่ทำไมก้อนมะเร็งที่แพร่ไปปอดไม่หาย ตอบว่าเพราะว่ามะเร็งมันอยู่นอกเขตอำนาจของคุณครับ คุณไปควบคุมบังคับอะไรที่อยู่นอกเขตอำนาจของคุณไม่ได้ดอก สิ่งที่อยู่ในเขตอำนาจของคุณคือใจของคุณ คุณจะคิด จะไม่คิด จะตั้งใจว่าจะมีสติหรือไม่ตั้งใจ นี่เป็นเขตอำนาจของคุณ แต่คุณไม่ทำ ผมทราบว่าคุณไม่ทำเพราะคุณบ่นว่านอนไม่หลับแสดงว่าสติของคุณยังไม่แข็งแรงพอที่จะตามทันความคิดฟุ้งสร้านเวลานอนได้ ความเครียด การนอนไม่หลับ มีผลระงับการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันนะครับ นี่เป็นสัจจธรรม สิ่งที่คุณมีอำนาจจะทำให้สถานะการณ์ดีขึ้นได้ คุณไม่ทำ แต่ไปลุ้นให้เกิดสิ่งที่อยู่นอกเหนืออำนาจของคุณ แล้วมันจะเวอร์คไหมละครับ

     3.. ถามว่าถ้ามะเร็งไตหายได้เอง แล้วคุณยังจะต้องกินยาคุมต่อไปเรื่อย ๆ ไหม ตอบว่ายา Votrient ที่คุณกินอยู่นั้นเป็นยาทำลายเซลเป้าหมาย (target therapy) ที่มีผลวิจัยว่าเพิ่มอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งไตระยะแพร่กระจายได้ ถ้ามีเงินซื้อหามากินได้ ผมก็แนะนำให้กินมากกว่าไม่กินครับ แต่ถ้าลำบากในการซื้อหา การไม่กินก็ไม่ใช่เป็นทางเลือกที่เลวร้ายดอก เพราะอย่าลืมว่ามะเร็งไตเท่าที่หายๆกันมาแล้วนั้น เขาหายของเขาเอง ไม่ได้หายเพราะยา

      4. ถามว่ามะเร็งไต ดื้อยาคีโม และฉายแสง มากขนาดไหน ตอบว่าการรักษามะเร็งไตที่ได้ผลแน่ชัดมีอย่างเดียวคือการผ่าตัด การฉายแสงไม่ใช่วิธีรักษามะเร็งไต ส่วนเมื่อมะเร็งแพร่กระจายไปแล้ว เคมีบำบัดมีประสิทธิผลในการลดความก้าวหน้าของโรคเพียง 15% ของผู้ป่วยที่ใช้ครับ

     5. ถามว่าการที่มะเร็งไตจากไตไปที่ปอดที่เดียวแสดงว่า ภูมิคุ้มกันในอวัยวะอื่นๆ นอกจากปอดแล้ว ยังโอเคอยู่ใช่ไหม ตอบว่าระบบภูมิคุ้มกันไม่ได้แยกทำงานเป็นอวัยวะของใครของมันครับ แต่เป็นระบบของร่างกาย ทำงานครอบคลุมทั้งร่างกายในคราวเดียวกัน การที่ระบบสกัดการแพร่กระจายไว้เฉพาะที่ปอดโดยไม่ไปอวัยวะอื่น ข้อมูลทางการแพทย์บอกว่ามีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าเมื่อมะเร็งไปอวัยวะอื่นแล้วมากอย่างมีนัยสำคัญครับ

     6. ถามว่าควรต้องเตรียมตัวรับมือและใช้ชีวิตยังไงต่อ ตอบว่าเรื่องใหญ่ระดับ must do คือต้องไปฝึกสติ (mindfulness) ก่อนครับ เพราะคุณจะได้ใช้มันแน่นอนทั้งในแง่ที่จะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานดีขึ้นและในแง่ที่จะทำให้คุณภาพชีวิดดีขึ้น อย่างลืมว่าการจัดการความเครียดเป็นองค์ประกอบที่สำคัญมากในการรักษามะเร็ง ผมเคยเขียนเรื่องการฝึกสติเพื่อลดความเครียด (MBSR) ไปแล้วหลายครั้ง คุณหาอ่านดูได้ ส่วนเรื่องอาหารและการออกกำลังกายนั้นผมเพิ่งตอบคุณผู้หญิงไป คุณเอาไปใช้ได้เลย

     7. ข้อสุดท้ายนี่ผมแถมให้ท่านผู่อ่านทุกท่านนะครับ วงการแพทย์ไม่ทราบกลไกการเกิดมะเร็งไตอย่างแท้จริงก็จริง แต่การป้องกันมะเร็งไตสามารถทำได้บางส่วนโดยป้องกันปัจจัยเสี่ยงที่เรารู้แล้วว่าทำให้เป็นมะเร็งไตมากขึ้น อันได้แก่ถ้าสูบบุหรี่อยู่ก็เลิก ซึ่งจะลดอุบัติการณ์มะเร็งไตได้ถึงเท่าตัว และควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารเคมีที่ทราบแน่ชัดแล้วว่าทำให้เกิดมะเร็งไต เช่น ยาฆ่าหญ้า ไตรคลอโรเอทิลีน เบนซีน เบนซิดีน แคดเมียม ไวนิลคลอไรด์ นอกจากนี้ข้อมูลปัจจุบันยังบ่งชี้ไปในทิศทางว่ายาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สะเตียรอยด์ (NSAID) “อาจจะ” เพิ่มความเสี่ยงการเป็นมะเร็งไต ดังนั้นอยู่ห่างๆยากลุ่มนี้ไว้ได้เป็นดี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Ikizler TA, Hakim RM: Nutrition in end-stage renal disease. Kidney Int 50:343-357, 1996
2. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM: Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 6:1386-1391, 1995
3. Sharon M. Moe, Miriam P. Zidehsarai, Mary A. Chambers, Lisa A. Jackman, J. Scott Radcliffe, Laurie L. Trevino, Susan E. Donahue, and John R. Asplin. Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease. Clinical Journal of the American Society Nephrology, December 23, 2010 DOI: 10.2215/CJN.05040610
4. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Accessed on August 17, 2015 athttp://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_ckd/toc.htm
5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Kidney Cancer. 2014. v.3:[Full Text].
6. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009 Oct. 182(4):1271-9. [Medline]. [Full Text].
7. Jonasch E, Matin S, Wood CG, Pagliaro LC. Renal cell carcinoma. In: Kantarjian HM, Wolff RA, Koller CA, eds. MD Anderson Manual of Medical Oncology. New York, NY: McGraw-Hill; 2006. 757-84.
8. Hu J, Mao Y, White K. Renal cell carcinoma and occupational exposure to chemicals in Canada. Occup Med (Lond). 2002 May. 52(3):157-64. [Medline].
9. Cho E, Curhan G, Hankinson SE, et al. Prospective evaluation of analgesic use and risk of renal cell cancer.Arch Intern Med. 2011 Sep 12. 171(16):1487-93. [Medline].
10. Heng DY, Xie W, Bjarnason GA, et al. Progression-free survival as a predictor of overall survival in metastatic renal cell carcinoma treated with contemporary targeted therapy. Cancer. 2010 Nov 18. [Medline].
11. Sternberg CN, Hawkins RE, Wagstaff J, et al. A randomised, double-blind phase III study of pazopanib in patients with advanced and/or metastatic renal cell carcinoma: final overall survival results and safety update.Eur J Cancer. 2013 Apr. 49(6):1287-96. [Medline].