13 สิงหาคม 2558

รักษาสิวอยู่ แล้วเกิดหลอดเลือดในสมองหดตัว (RCVS)

เรียนคุณหมอ

ดิฉันอายุ 39 ปี น้ำหนัก 51 ก.ก. สูง 153 ซ.ม. มีบุตร 2 คน อายุ 9 และ 5 ปี ตรวจสุขภาพเป็นประจำทุกปี ไขมันในเลือดสูงเล็กน้อย  HDL อยู่ในเกณฑ์ดี และน้ำตาลมีค่าปกติ มีความดันประมาณ 100/60  ออกกำลังกายสัปดาห์ละ 6-7 ชม โดยทำโยคะ วิ่ง weight-training และมวย

ปกติมีสิวอักเสบบนใบหน้า 5-10 เม็ดตลอดเวลา สิวยุบ 1 เม็ด จะมีเม็ดใหม่มาทดแทนอย่างไม่ขาดช่วง และมีรอยสิวมากมายบนใบหน้า ทำการรักษาสิวและรอยสิวด้วยการยิงเลเซอร์และทายา CM Lotion, Differin, Benzac, Bactroban ตามอาการสิว โดยปฎิเสธการใช้ยาคลีนิกที่ไม่มีฉลาก และไม่ทานยาทุกชนิดเพื่อรักษาสิว เนื่องจากไม่ชอบทานยา เพราะมีอาการแสบท้องและท้องผูกจากยาบางชนิด

เดือน เม.ย. คุณหมอให้เริ่มรับประทาน Euthyrox 25 mg เพราะพบไทรอยด์โต และมี nodules  หลังเริ่มยา มีสิวขึ้นทุกรูขุมขน มากกว่า 200 เม็ดบริเวณใต้กราม ลำคอช่วงบน และกรอบหน้า

ปลายเดือน พ.ค. ได้พบคุณหมอสูติ-นรีเวชที่โรงพยาบาล เนื่องจากประจำเดือนมาห่างกัน 10 สัปดาห์ และมีสิวเป็นจำนวนมาก คุณหมอทำ ultrasound ตรวจพบ PCOS และตรวจฮอร์โมน โดยมีผลดังนี้ E2(12.7), LH(5.10), FSH(6.15), Prolactin(5.06) และให้ยาคุมไดแอนมา 2 แผง โดยเริ่มรับประทานทันที ไม่ต้องรอประจำเดือนมา

กลางเดือน มิ.ย. เนื่องจากร้อนใจเรื่องสิวบนใบหน้า จึงไปที่คลีนิก anti-aging โดยพบคุณหมอทางสูติ-นรีเวช และมีการตรวจฮอร์โมนและวิตามิน FT3 = 2.56, Progesterone =0.2, E2 =5.0, DHEA-S =139, Cortisol =20.6 วิตามิน D =18.7 ng/mL, Zinc = 80 mg/dL และ Magnesium =2.2 ug/dL 
คุณหมอที่คลีนิกให้รับประทาน Zinc วันละ 40 mg  และให้ วิตามินD 25000 IU มาให้รับประทานสัปดาห์ละครั้งเป็นเวลา 8 สัปดาห์ หลังจากนั้น ให้รับประทานต่อวันละ 1000 IU และไม่ได้ทำการนัดในครั้งต่อไป

ในทางปฎิบัติ ทาน Zinc เพียง 30 mg เพราะหาซื้อได้เป็น 15 mg/capsule จึงทานวันละ 2 เม็ด แบ่งเป็นเช้า-เย็น

และหมอผิวหนังแนะนำให้รับประทานยา Erythromycin เป็นเวลา 2 สัปดาห์ ในช่วงวันที่ 17-30 มิ.ย. เนื่องจากอยากให้สิวหายเร็วๆ จึงตัดสินใจทานยาเพื่อรักษาสิวเป็นครั้งแรกในรอบหลายปีที่ผ่านมา โดยช่วงนั้น สิวอักเสบเริ่มน้อยลง และไม่มีสิวเพิ่มขึ้นแม้แต่เม็ดเดียว

ปลายเดือนมิ.ย. มีอาการปวดหลัง และตามด้วยปวดท้อง จึงหยุดวิตามินD และ Zinc และไปพบแพทย์

ต้นเดือน ก.ค. ตรวจพบอาการถุงน้ำดีอักเสบ และมีตะกอนเป็นโคลนในถุงน้ำดี และได้ตัดถุงน้ำดีออกด้วยวิธีการผ่าตัดส่องกล้อง เมื่อฟื้นจากการผ่าตัด มีอาการปวดหัว ปวดหัวไหล่ และปวดขามาก เฉพาะร่างกายซีกขวา และมีเสียงในหูข้างขวาตลอดเวลา

คุณหมออธิบายว่า อาการปวดหัวไหล่นั้นเกิดขึ้นได้จากการอัดก๊าซ ส่วนอาการปวดหัวและขานั้นให้รอดูไปก่อน โดยให้ยาแก้ปวดมารับประทาน

หลังจากผ่าตัดได้ 1 สัปดาห์ ได้กลับเข้าไป follow-up เนื่องจากยังมีอาการปวดหัวและขา รวมถึงมีเสียงในหูตลอดเวลา คุณหมอจึงให้พบหมอประสาท พบว่าหน้าผากขวามีอาการชา คุณหมอนัดทำ MRI อีก 2 วันถัดไป

ผ่านไป 1 วัน มีอาการชาแก้มและแขนซ้าย รวมถึงกระดกลิ้นไม่ได้ เป็นเวลาประมาณ 15 นาที จึงไปโรงพยาบาล หมอให้ทำ MRI, x-ray ปอด, CT-Scan พบว่าเป็น subarachnoid hemorrhage และได้ทำการเจาะไขสันหลัง รวมถึงทำ angiogram ในวันถัดๆ ไป และสรุปว่าเป็นโรค RCVS

หมอหลอดเลือดสมองแจ้งว่าที่เป็นโรคนี้น่าจะเกิดจากการใช้ยา คุณหมอสงสัยว่ายาคุมไดแอน หรือ วิตามินD น่าจะเป็นสาเหตุ และให้หยุดประทาน

ปัจจุบัน คุณหมอสูติให้เปลี่ยนมาทาน Primolut-N เดือนละ 10 วัน เมื่อทำ MRI สมองอีกครั้งและผลเป็นปกติ ถึงจะพิจารณาให้กลับมาทานไดแอนตามเดิม ส่วน Euthyrox คุณหมอปรับให้เป็นวันละ 50 mg และยังคงรับประทาน zinc วันละ 15-30 mg

มีคำถามดังนี้ค่ะ

1. ยาคุมไดแอน และวิตามินD มีผลทำให้เกิดโรค RCVS หรือเปล่าคะ  เพราะรับประทานไดแอนไปแค่แผงเดียว กับอีก 5 เม็ด ส่วนวิตามินD ทานไปได้ 2 เม็ด และหยุดไปก่อนที่วันที่จะมีอาการปวดหัวประมาณ 11 วัน

2. หลังจาก MRI ในอีก 2 เดือนข้างหน้า ถ้าผลเป็นปกติ จะกลับไปรับประทาน วิตามินD ได้หรือไม่คะ เพราะเคยอ่านบทความคุณหมอ แล้วเข้าใจ วิตามินD ค่อนข้างจำเป็น

3. ขั้นตอนในการผ่าตัดถุงน้ำดีโดยการส่องกล้อง มีความเกี่ยวข้องกับโรค RCVS หรือเปล่าคะ เพราะเริ่มปวดหัวทันทีที่ฟื้นจากยาสลบ

4. จะมีโอกาสหายขาดจากสิวหรือเปล่าคะ เพราะค่าใช้จ่ายในการรักษาสิวค่อนข้างแพง ช่วงที่ทานยาคุม สุขภาพจิตดีมาก ไม่มีสิว ขนคุดน้อยลง  Seb-Derm ที่หนังศีรษะก็หายไป  และผมไม่ร่วงอย่างที่เคยเป็นมา แต่หลังจากที่หยุดยาคุม อาการทุกอย่างกลับมาเหมือนเดิมครบถ้วนค่ะ

ขอบพระคุณมากค่ะ

ด้วยความเคารพอย่างสูง

…………………………………..

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถาม ขอพูดถึงกลุ่มอาการ RCVS นี้เพื่อให้ผู้อ่านท่านอื่นเข้าใจตรงกันเสียก่อนนะครับ ชื่อเต็มมันคือ Reversible cerebral vasoconstriction syndrome ชื่อไทยไม่มี แต่ผมขอแปลว่า “กลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราว” คนไข้เกือบทั้งหมดจะมีอาการปวดหัวแบบสายฟ้าฟาด (thunderclap headache) เมื่อตรวจสมองด้วยการฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในหลอดเลือดจะพบว่าหลอดเลือดในสมองบางจุดจะหดตัวเป็นปล้องๆเหมือนมัดข้าวต้ม หลังจากนั้นไม่เกินสามสัปดาห์อาการจะหายไป หากกลับไปตรวจสมองอีกทีจะพบว่าหลอดเลือดที่หดตัวเป็นมัดข้าวต้มนั้นกลับมาคลายตัวเป็นหลอดเลือดปกติ

     เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่ายาคุมไดแอน ทำให้เกิดโรคกลุ่มอาหารหลอดเลือดสมองหดตัวชั่วคราวได้หรือเปล่า ตอบว่าเป็นไปได้ครับ เพราะฮอร์โมนเอสโตรเจน (ซึ่งก็คือยาคุม) และฮอร์โมนเซอโรโทนิน (ซึ่งจะสูงขึ้นจากยาต้านซึมเศร้า) เป็นสาเหตุใหญ่สองอย่างของการเกิดกลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวนี้ ดังนั้นยาคุมและยาต้านซึมเศร้าจึงเป็นสาเหตุของกลุ่มอาการนี้ได้ ประเด็นระยะเวลาที่กินกับเวลาที่เกิดอาการนั้นไม่สำคัญ เพราะระยะเวลาอาจห่างกันได้นานหลายเดือน ยาอื่นที่จุดชนวนให้เกิดกลุ่มอาการนี้ได้ก็ได้แก่ยาที่ออกฤทธิ์บีบหลอดเลือดทั้งหลายเช่นยาแก้หวัดที่ผสมสูโดอีฟรีดีน ยาลดความอยากอาหาร และยาเสพย์ติดเพื่อความบันเทิงทั้งหลายเช่นกัญชา ยาบ้า โคเคน เป็นต้น

     2. ถามว่าวิตามินดี.ที่กินเข้าไปทำให้เกิดกลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวได้ไหม ตอบว่าเท่าที่หลักฐานทั่วโลกมีในปัจจุบัน ยังไม่เคยมีรายงานว่ามีเรื่องอย่างนี้เกิดขึ้นครับ ในทางกลับกัน วิตามินดี.มาเกี่ยวกับกลุ่มอาการหลอดเลือดสมองหดตัวชั่วคราวในหญิงหลังคลอดใหม่ๆตรงที่ว่าในหญิงท้องและคลอดใหม่ๆที่มีกลุ่มอาการหลอดเลือดทางสมองหดตัวชั่วคราวนี้มักพบว่ามีระดับวิตามินดีต่ำร่วมด้วย จึงมีคนทดลองใช้วิตามินดีป้องกันและรักษากลุ่มอาการนี้ในคนท้อง แต่ก็ยังสรุปไม่ได้ว่ามันได้ผลจริงหรือเปล่า

     3. ถามว่าถ้าผลการตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กพบว่ากลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวหายไปจนเป็นปกติแล้ว จะกลับไปทานวิตามินดี.ได้ไหม ตอบโดยอาศัยข้อมูลในข้อ 2 ว่า ได้สิครับ

     4. ถามว่าการผ่าตัดถุงน้ำดีทำให้เกิดกลุ่มอาการหลอดเลือดสมองหดตัวชั่วคราวนี้ได้ไหม ตอบว่า ได้สิครับ ไม่ใช่แค่การผ่าตัดและดมยาสลบเท่านั้นนะที่สามารถจุดชนวนให้เกิดกลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวได้ ยังมีเหตุการจิ๊บจ๊อยอื่นที่จุดชนวนนี้ได้อีกแยะ เช่น ว่ายน้ำ อาบน้ำ ขึ้นที่สูง ออกกำลังกายหนัก ไอแรงๆ และ..มีเซ็กซ์

เขียนมาถึงตอนนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ เคยมีแฟนบล็อกนี้ซึ่งเป็นชายวัยหนุ่มเขียนมาหาผมว่าเวลามีเซ็กซ์แล้วพอถึงจุดสุดยอดทีไรก็มีอันต้องปวดหัวจี๊ด..ด อย่างแรง จนเขากลัวการถึงจุดสุดยอด ดังนั้นบ่อยครั้งที่เขาออกฟอร์มดีเหลือเกินตอนแรกเป็นที่น่าประทับใจของภรรยา แต่พอเข้าได้เข้าเข็มเขากลับเบรกกึก..ก..ก จนภรรยาถามว่ามีอะไรเหรอ เขาตอบว่า

“..กลัวเทวดาเขกหัว”

ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     5. ถามว่าจะมีโอกาสหายจากสิวไหม แหะ แหะ ตอบว่าโอกาสนะมีแน่ แต่ว่าต้องลุ้นเอา คือกรณีของคุณนี้หากคำวินิจฉัยว่าเป็นโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ (PCOS) ถูกต้อง สิวก็เกิดจากฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน) ที่มีสัดส่วนสูงขึ้น แม้ว่าผลตรวจฮอร์โมนข้างเคียงทุกตัวที่คุณบอกมาจะปกติก็ตาม ความสำเร็จของการรักษาสิวในกรณีของคุณ จึงอยู่ที่ความสำเร็จของการรักษา PCOS ซึ่งผมมีข้อมูลหลักฐานวิทยาศาสตร์พอจะชี้เบาะแสทางเลือกให้คุณได้บ้าง ดังนี้

     5.1 วิทยาลัยสูตินรีแพทย์อเมริกัน (ACOG) แนะนำว่าการปรับวิถีชีวิตด้วยการปรับลดอาหารที่ให้แคลอรี่มาก และการออกกำลังกาย เป็นสิ่งที่ต้องทำเป็นอันดับแรกในการรักษา PCOS เพราะงานวิจัยพบว่าทำแค่นี้ก็ดีกว่าการใช้ยาเสียอีกในทุกๆแง่มุม รวมทั้งในแง่ที่จะลดอิทธิพลฮอร์โมนเพศชายด้วย กรณีของคุณการออกกำลังกายคุณทำได้ดีแล้ว แต่อาหารการกินคุณยังปรับได้อีก เพราะไขมันในเลือดยังสูงอยู่ ลองเปลี่ยนมากินผักกินหญ้าเป็นอาหารหลักดูก่อนก็ไม่เลวนะครับ

     5.2 งานวิจัยใช้ยาคุมกำเนิดรักษาสิวใน PCOS พบว่าให้ผลดีมาก ก็ในเมื่อคุณเกลียดสิวยิ่งกว่าลิงเกลียดกะปิ ขณะเดียวกันก็รักชอบยาคุมมากเหลือเกิน ถ้าผมเป็นคุณ ผมจะลองกินยาคุมใหม่ ลองเปลี่ยนยี่ห้อไปก็ได้ เพราะกลุ่มอาการหลอดเลือดในสมองหดตัวชั่วคราวไม่ใช่อะไรที่เลวร้ายมากนัก ลองดูอีกสักตั้งจะเป็นไรไป อย่างมากก็ถูกเทวดาเขกหัวอีกสักโป๊ก ก็จะได้รู้ว่ามันถูกจุดชนวนด้วยยาคุมจริงๆ ไม่ใช่ด้วยเหตุอย่างอื่น

     5.3 งานวิจัยการใช้ยารักษาเบาหวานชื่อเม็ทฟอร์มินรักษา PCOS พบว่ายานี้ลดระดับฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน) ในเลือดลงได้ ดังนั้นถ้าคุณถูกเทวดาเขกหัวจากการใช้ยาคุม ลองคุยกับหมอของคุณถึงการใช้ยาเม็ทฟอร์มินสิครับ

     5.4 ไม้ที่ชงัดขึ้นไปอีกก็คือยารักษาสิวตัวเอ้ isotretinoin ไงครับ มีทั้งแบบทาแบบกิน ยานี้อันตรายกับเด็กในท้องก็จริง แต่คุณมีลูกสองคนและปิดโรงงานไปเรียบร้อยแล้วก็ไม่ต้องวอรี่ การคุยกับหมอเพื่อใช้ยานี้ก็เป็นทางเลือกที่ดีนะครับ

     5.5 หากการใช้ยาอะไรก็ไม่ได้ผล ก็ยังเหลือไม่สุดท้ายในการรักษาโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบอยู่อีกไม้หนึ่งนะครับ ก็คือการผ่าตัดไง ขออนุญาตทบทวนประวัติศาสตร์ของโรคนี้หน่อยนะ เพราะหมอสันต์แก่แล้วชอบเล่นประวัติศาสตร์ โรค PCOS นี้สมัยผมเป็นนักเรียนแพทย์เขาเรียกกันว่า “กลุ่มอาการสไตน์-ลีเวนทาล” เพราะว่าหมอสไตน์ และหมอลีเวนทาล ทั้งสองคนเป็นคนร้องเอ๊ะขึ้นมาก่อนว่า เฮ้ย..มีคนไข้จำนวนหนึ่งที่มีอาการสามอย่างมาประชุมพร้อมกันโดยมิได้นัดหมาย คือประจำเดือนขาด เสียงแหบสิวขึ้น และผ่าท้องเข้าไปดูก็เจอว่ามีถุงน้ำที่รังไข่จำนวนมาก ทั้งสองคนนี้ลองผ่าตัดเฉาะเอาถุงน้ำที่รังไข่ออก ก็พบว่าคนไข้เสียงดีสิวหายกลับมามีประจำเดือนมาเป็นปกติและท้องได้ด้วย ดังนั้น วิธีรักษาโรคนี้แบบคลาสสิกคือการผ่าตัดนะครับ เพียงแต่ว่าการผ่าตัดมันมีข้อเสียที่ผ่าแล้วชอบเกิดพังผืด ปัจจุบันนี้วิธีผ่าตัดหมอเขาจึงสงวนไว้ทำกับคนที่อยากมีลูกแล้วมีไม่ได้จริงๆเท่านั้น เขาไม่ผ่าตัดเพื่อรักษาสิวกันหรอก แต่ว่าถ้าเจอคนไข้เป็นบ้าสติแตกเพราะสิวขึ้นและทำยังไงสิวก็ไม่หาย อาจมีหมอนรีเวชบางท่านยอมผ่าตัดให้นะ ส่วนผ่าแล้วสิวจะหายหรือไม่นั้นก็ต้องแล้วแต่ดวงละครับ เพราะยังไม่เคยมีใครทำวิจัยการผ่าตัดถุงน้ำรังไข่เพื่อรักษาสิวเปรียบเทียบกับการรักษาวิธีอื่นไว้เลย


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Mehdi, A., & Hajj-Ali, R. A. (2014). "Reversible cerebral vasoconstriction syndrome: a comprehensive update". Current Pain and Headache Reports 18 (9): 1–10. doi:10.1007/s11916-014-0443-2.
2. Miller, T. R., Shivashankar, R., Mossa-Basha, M., & Gandhi, D. (2015). "Reversible cerebral vasoconstriction syndrome, part 1: epidemiology, pathogenesis, and clinical course" (PDF). American Journal of Neuroradiology. doi:10.3174/ajnr.A4214.
3. Bushnell C, Chireau M. Preeclampsia and Stroke: Risks during and after Pregnancy. Stroke Research and Treatment 2011; (2011), Article ID 858134, 9 pages. Cited on 2015 August 14 at http://dx.doi.org/10.4061/2011/858134
4. Call GK, Fleming MC, Sealfon S, Levine H, Kistler JP, Fisher CM (1988). "Reversible cerebral segmental vasoconstriction". Stroke 19 (9): 1159–70.doi:10.1161/01.str.19.9.1159. PMID 3046073.
5. Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB (2007). "Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes". Annals of Internal Medicine 146 (1): 34–44. doi:10.7326/0003-4819-146-1-200701020-00007. PMID 17200220.
6. Stein IF. Duration of infertility following ovarian wedge resection. West J Surg. 1964. 72:237.
7. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009 Feb. 91(2):456-88. [Medline].
8. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Oct 22. [Medline].
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Polycystic ovary syndrome. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2009. ACOG practice bulletin; no. 108. [Full Text].
10. Otta CF, Wior M, Iraci GS, Kaplan R, Torres D, Gaido MI, et al. Clinical, metabolic, and endocrine parameters in response to metformin and lifestyle intervention in women with polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, and placebo control trial. Gynecol Endocrinol. 2010 Mar. 26(3):173-8. [Medline].
11. Allen HF, Mazzoni C, Heptulla RA, Murray MA, Miller N, Koenigs L, et al. Randomized controlled trial evaluating response to metformin versus standard therapy in the treatment of adolescents with polycystic ovary syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Aug. 18(8):761-8. [Medline].