26 สิงหาคม 2558

โรคหัวใจขาดเลือด (IHD) นี่มันอะไรกัน..พี่น้อง

คุณหมอครับ
ผมอายุ  65 ปี ยังประกอบอาชีพทำธุรกิจค้าขาย อยู่ที่จังหวัด... เมื่อเดือน พฤษภาผมมีอาการมึนๆงๆที่ศีรษะ ได้ไปตรวจสุขภาพแล้วแพทย์ฟังหัวใจได้ยินเสียงผิดปกติ จึงส่งต่อไปให้แพทย์โรคหัวใจ (นพ.....) ซึ่งได้ตรวจโดยวิ่งสายพาน แล้วได้ผลบวก คือตอนที่เหนื่อยแล้ววัดความดันพบว่าความดันสูง จึงสรุปว่าผมเป็นโรคหัวใจขาดเลือดด้วย และให้ยาลดความดันมาด้วย  ตอนแรกนัดจะทำเอ็กโก แต่พอถึงเวลาจริงแพทย์ไม่สะดวกทำเอ็กโก จึงนัดหมายตรวจสวนหัวใจ ผมถามว่าจะเอาอย่างนั้นเลยหรือ คุณหมอซึ่งรู้จักกันตอบว่าพี่เอาแบบสุดๆไปเลยดีกว่า ผมก็ไปเข้าโรงพยาบาลตามนัด พยาบาลก็อธิบายว่าตั้งแต่ต้นจนจบต้องทำอย่างไรบ้าง และตบท้ายว่าหากไม่มีการติดเชื้อในกระแสเลือดอยู่โรงพยาบาลวันเดียวก็กลับบ้านได้ คำว่าติดเชื้อในกระแสเลือดทำให้ผมหูผึ่งเลย คิดในใจว่า ผมก็อยู่ของผมดีๆเรื่องอะไรจะมาหาเรื่องติดเชื้อในกระแสเลือดวะ ผมจึงเผ่นเลย ไม่ทำ ผมกินยาความดันที่หมอให้มาแล้วมีอาการเมาหัวทิ่มเมื่อลงจากเตียง ปกติผมเป็นคนชอบเดิน เดินได้คราวละหลายๆวัน ผมไปฮ่องกงเดินติดต่อกันเช้าจรดเย็น 4 วัน ผมออกกำลังกายด้วยการเดินบันไดได้คราวละหลายร้อยขั้น ปกติผมทานอาหารเช้ามีกาแฟนมสดร่วมกับขนมหรือกล้วย กลางวันทานข้าวนิลและกับข้าว เย็นทานผลไม้ต่างๆ ไม่เคยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เคยสูบบุหรี่แต่เลิกได้เด็ดขาด 30 ปีมาแล้ว ดื่มแอลกอฮอล์บ้างแต่น้อยมาก ผมเคยเป็นลูกศิษย์ของหลวงพ่อ... และเคยฝึกสติแบบจดจ่อกับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน เช่นล้างมือก็ให้ใส่ใจที่การล้างมือโดยอาจจะนับหนึ่งสองสามสี่ห้าไปด้วย ยาที่หมอให้มามีโลซาทาน อาทีโนโลล คลอพิโดเกรล ซิมวาสแตติน แอสเพนท์ พรีโนโลล ตรามามีน
คุณหมอ... บอกผมว่าถ้าผมไม่ไปสวนหัวใจและรักษาหัวใจขาดเลือดจะเสียโอกาสทำบอลลูนแก้ไข ผมจะเสียชีวิตกะทันหันจากกล้ามเนื้อหัวใจตายได้ ผมเข้าใจและเชื่อว่าการตรวจพบเร็วและทำบอลลูนรักษาจะเป็นวิธีที่ปลอดภัยที่สุด แปลกใจนิดหนึ่งว่าทำไมแนะนำให้ทำกันง่ายจัง แต่ผมอ่านคุณหมอสันต์พูดถึงการรักษาด้วยวิธีปรับอาหาร และออกกำลังกาย ผมก็สนใจ แต่ว่ามันจะมีความปลอดภัยเท่ากันกับการทำบอลลูนไหมครับ

.....................................................

ตอบครับ

     พุทธัง ธัมมัง สังคัง อะไรมันจะคัน..เอ๊ย ไม่ใช่ อะไรมันจะแปลกประหลาดและกลับตาลปัตรกันเสียอย่างนี้

     การแพทย์สมัยใหม่ทำให้คนทั่วไปเข้าใจว่าการไปสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายใส่ขดลวดหรือแม้กระทั่งผ่าตัดบายพาส เป็นอะไรที่ปลอดภัยและควรทำ ส่วนการปรับอาหารการกินให้ถูกสุขลักษณะและลุกจากหน้าทีวีออกไปเดินออกกำลังกายที่หมอสันต์พร่ำแนะนำอยู่ทุกเมื่อเชื่อวันนั้น เป็นเรื่องใหม่ที่เป็นความเสี่ยงต่อชีวิตเลยทีเดียว ใครคิดจะไปทำอย่างนั้นต้องถามหมอสันต์ถามแล้วถามอีกให้แน่ใจว่ามันปลอดภัยแน่นะ โห.. ตรงนี้ผมขออนุญาตใช้สำนวนที่ผมใช้บ่อยบนเวทีไฮปาร์คสมัยเป็นนักศึกษาเมื่อเดือน ตค. ปี 2516 หน่อยนะ ว่า

     “..นี่มันอะไรกัน..พี่น้อง..ง !.”

     แพทย์เราได้ชักนำให้ผู้คนเดินผิดทางมาไกลถึงขนาดที่มองเห็นว่าการทำอะไรที่รุกล้ำผิดธรรมชาติและใช้เงินทองมากๆอย่างการสวนหัวใจใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดหรือทำบายพาสเป็นการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมที่ใครๆเขาก็ทำกันอยู่ทุกเมื่อเชื่อวันทั่วโลก ส่วนการปรับการกินการอยู่กินพืชผักให้มากขึ้นและเปลี่ยนการใช้ชีวิตจากที่เคยนั่งจุมปุกนิ่งๆไปเดินออกกำลังกายให้ได้เหงื่อซึ่งเป็นวิถีชีวิตปกติของบรรพบุรุษโคตรเหง้าศักราชของเรามาแต่ดั้งแต่เดิมนั้นเป็นการรักษาแบบก้าวร้าวรุนแรงที่ใครคิดจะไปทำอย่างนั้นพึงต้องระมัดระวังให้จงหนักว่าอาจตายได้นะ โห.. ทำไมโลกนี้มันบิดๆเบี้ยวๆอย่างนี้..พี่น้อง..ง!

      เอาเถอะ ลุ้ง..ง เอาเถอะ อย่าพิลาปรำพันเลย มาตอบคำถามดีกว่า

     1.. ถามว่าติ๊งต่างว่าคุณเป็นโรคหัวใจขาดเลือดจริง การไปกินอาหารที่มีพืชเป็นพื้นและออกกำลังกายแทนการไปทำบอลลูน จะมีอันตรายไหม ตอบว่า

     1.1 การกินอาหารที่มีพืชเป็นพื้น (plant based diet) นั้นมีหลักฐานวิจัยติดตามดูด้วยการสวนหัวใจฉีดสีว่าทำให้โรคหลอดเลือดหัวใจถอยกลับและในบางรายถึงกับหายได้ครับ โดยที่การกินพืชเป็นพื้นมีความปลอดภัยไม่มีใครชักแด๊กๆตายเพราะกินพืชเลย หิ..หิ ผมพูดตามผลวิจัยเกรดเอ.ของ Caldwell Esselstyn กับของ Dean Ornish จีจีเลยนะ เปล่าประชด

     1.2 ในส่วนของการออกกำลังกาย คนที่เป็นโรคหัวใจขาดเลือดที่ไม่มีอาการแบบคุณนี้ หรือที่มีอาการเจ็บหน้าอกซ้ำๆซากๆแบบนั่งพักแล้วหายเจ็บ ภาษาหมอเรียกว่าเป็น stable angina การออกกำลังกายจะทำให้ตายหรือพบจุดจบที่เลวร้ายน้อยกว่าการอยู่นิ่งๆไม่ออกกำลังกายครับ

     ที่ยิ่งกว่านั้นคือ คนเป็นโรคหัวใจขาดเลือดระดับที่น่ากลัวกว่าคุณคือคนที่กล้ามเนื้อหัวใจตายถาวรไปมากจนเกิดหัวใจล้มเหลวแล้ว แบบว่าเดินไม่กี่ก้าวก็แทบจะหมดลม วงการแพทย์เคยเชื่อโดยไม่มีหลักฐานยืนยันว่าคนไข้กลุ่มนี้หากไปออกกำลังกายจะอายุสั้น แต่การวิจัยพิสูจน์กลับพบว่ายิ่งให้ออกกำลังกายยิ่งอายุยืนและมีจุดจบที่เลวร้ายน้อยกว่าการไม่ออกกำลังกาย จนปัจจุบันนี้คำแนะนำมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวของ ACCF/AHA ฉบับล่าสุด (2013) คือการให้ออกกำลังกายเป็นวิธีรักษาหลักที่ปลอดภัยและได้ผลดี โดยมีหลักฐานสนับสนุนในระดับ class A แปลว่าหลักฐานสนับสนุนดีมาก ดีกว่าการใช้ยาหรือทำอะไรอย่างอื่นทั้งสิ้น

     สรุปคำตอบสำหรับคำถามข้อนี้คือการรักษาโรคหัวใจขาดเลือดโดยการการกินอาหารที่มีพืชเป็นพื้นควบกับการออกกำลังกายมีความปลอดภัยและดีแน่นอนครับ

     2. ถามว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือดชนิด stable angina อย่างคุณนี้จำเป็นต้องสวนหัวใจไหม ตอบว่า ไม่จำเป็นครับ แม้ว่าผลการตรวจสมรรถนะของหัวใจด้วยการวิ่งสายพานจะได้ผลบวกก็ตาม การสวนหัวใจเป็นการตรวจที่รุกล้ำและมีผลแทรกซ้อนมากพอควร แพทย์จะทำก็ต่อเมื่อได้มองข้ามช็อตไปแล้วเห็นว่าเป็นกรณีที่การสวนหัวใจอาจยังผลช่วยให้สามารถตัดสินใจรักษาต่อด้วยการทำบอลลูนหรือผ่าตัดบายพาสเท่านั้น จะไม่ตรวจสวนหัวใจเพื่อแก้เซ็งหรือเพื่อเป็นความรู้ไว้ใส่บ่าแบกหามเฉยๆ แต่กรณีของคุณนี้ ฟังจากประวัติของคุณ คุณออกกำลังกายระดับหนักปานกลางถึงหนักมากได้โดยไม่มีอาการอะไร แสดงว่าหากคุณเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ก็ไม่ใช่การตีบที่โคนหลอดเลือดใหญ่ (LM) งานวิจัยเปรียบที่ทำอย่างดีแล้วชื่อ COURAGE trial พบว่าคนไข้ที่อาการคงที่ (stable) แบบคุณนี้ไม่ว่าจะหลอดเลือดตีบสองเส้นสามเส้นก็ตาม ไม่ว่าจะเจ็บหน้าอกมากหรือเจ็บน้อย (class 0-III) การรักษาด้วยการทำบอลลูนใส่ขดลวดถ่าง ให้ผลไม่แตกต่างจากการอยู่เฉยๆไม่ทำบอลลูนครับ และยังมีอีกงานวิจัยหนึ่งเพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA Intern Med เมื่อปีกลายนี้เอง เขาเปรียบเทียบการทำบอลลูนกับการใช้ยาลดไขมันในคนไข้แบบคุณนี้ พบว่าให้ผลไม่ต่างกันครับ ดังนั้นการทำบอลลูนไม่มีประโยชน์สำหรับคุณ แล้วคุณจะสวนหัวใจไปทำพรื้อ

     3. ถามว่ากินยาความดันแล้วทำไมเมาหัวทิ่ม ตอบว่าก็ยามันมากไปนะสิครับ ผมแนะนำให้คุณปรับยาลดความดันเอง โดยซื้อเครื่องวัดความดันอัตโนมัติมาวัดความดันที่บ้านทุก 2 สัปดาห์แล้วบันทึกไว้เป็นตาราง ถ้าความดันเลือดตัวบนต่ำกว่า 150 มม.ติดต่อกันเกินสองสัปดาห์ก็ค่อยๆลดยาความดันลง (losartan, atenolol, prenolol) โดยทะยอยเอาออกไปทีละตัว ทุกๆ 2 สัปดาห์ เอา prenolol ออกก่อนก็ได้ เพราะมันเป็นยาให้มาซ้ำซ้อนกับ atenolol ผมเข้าใจว่าหมอคนละคนต่างคนต่างก็ให้มาโดยไม่ดูยาของคนอื่น ตราบใดที่ความดันตัวบนไม่เกิน 150 มม.คุณก็ทะยอยก็ลดยาลงไปเรื่อยๆจนหมด แต่ถ้าความดันเกิน 150 มม.ก็อย่าลดยา ให้ดูเชิงไปก่อน ถ้าผ่านไปอีกสองสัปดาห์แล้วยังเกิน 150 อีก คราวนี้ต้องไปหาหมอรักษาความดันอีกครั้งแล้วละครับ

     4. ถามว่าทำไมหมอถึงให้สวนหัวใจและตั้งท่าจะทำบอลลูนง่ายๆทั้งๆที่ไม่ได้มีอาการอะไรเกี่ยวกับหัวใจเลย

     ตอบว่าแต่เดิมเราหลงภาคภูมิใจว่าการแพทย์สมัยใหม่หรือการแพทย์แผนปัจจุบันนี้เป็นการแพทย์แบบอิงหลักฐาน (evidence-based medicine) แต่ความเป็นจริงแล้วไม่ใช่หรอกครับ ผมขอเรียกว่ามันเป็นการแพทย์แบบอิงการเบิกจ่าย (reimburse-based medicine) มากกว่า เพราะมิใยที่จะมีหลักฐานวิทยาศาสตร์ชัดโต้งๆว่าการมุ่งรักษาโรคหัวใจขาดเลือดระดับ stable angina ด้วยวิธีการที่รุกล้ำเช่นการทำบอลลูนทำผ่่าตัดนั้นไม่ได้มีประโยชน์อะไร ทั้งไม่ลดอัตราตาย ไม่ลดจุดจบที่เลวร้าย และไม่ได้ทำให้โรคหาย ขณะที่การปรับวิถีชีวิตกินอาหารที่มีพืชเป็นพื้นและออกกำลังกาย และจัดการความเครียดมีประโยชน์ทำให้โรคถดถอยได้มากกว่า แต่หมอเขาก็จะทำบอลลูนและทำผ่าตัดเพราะมันเบิกจ่ายจากต้นสังกัดได้ จะเป็นบริษัทประกัน สวัสดิการราชการ ประกันสังคม หรือสามสิบบาทก็ตามเบิกได้หมด แต่การสอนให้คนไข้ปรับวิถีชีวิตด้วยตัวเองมันไปเบิกจากใครไม่ได้ อะไรที่คนไข้เบิกไม่ได้ หมอก็จะพลอย..อด ไม่ได้เงินไปด้วย โลกนี้มันพิกลพิการอย่างนี้แหละครับ หยุดพูดดีกว่า เดี๋ยวหมอด้วยกันเขาจะว่าหมอสันต์ ป.ม. ถึงแม้มันจะเป็นคำกล่าวหาที่เป็นความจริงแต่ก็ไม่อยากให้ใครเขาว่า อิ..อิ

     5. อ้อ ยังหยุดไม่ได้ มัวแต่ค่อนแคะคนอื่นจนลืมตัวไปว่าตัวเองเป็นหมอประจำครอบครัวนะ คือสำหรับคุณผมแนะนำว่าสิ่งที่ควรทำคือ

     5.1 ใช้เวลา 3 เดือนปรับการใช้ชีวิตเพื่อลดความดันเลือด โดย

     5.1.1 จัดเวลาวันละ 2 ชั่วโมงสำหรับการออกกำลังกายและพักผ่อนส่วนตัว โดยออกกำลังกายแบบแอโรบิก (เช่นเดินเร็ว) ให้หนักพอควรจนหอบร้องเพลงไม่ได้ติดต่อกันอย่างน้อย 30 นาที สัปดาห์ละอย่างน้อย 5 ครั้ง ควบกับการออกกำลังกายแบบฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (เล่นกล้าม) สัปดาห์ละอย่างน้อย 2 ครั้ง

     5.1.2 ปรับอาหารให้มีสัดส่วนของผักและผลไม้ให้มากขึ้น ให้ได้ผักผลไม้อย่างน้อยวันละ 5 เสริฟวิ่ง (หนึ่งเสริฟวิ่งเท่ากับผลไม้ลูกโตเช่นแอปเปิลหนึ่งลูก หรือเท่ากับผักสลัดหนึ่งจาน)

     5.1.3 ลดสัดส่วนอาหารให้พลังงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันจากเนื้อสัตว์ ข้าว แป้ง และน้ำตาลลง เปลี่ยนข้าวขาวเป็นข้าวกล้อง คือเปลี่ยนอาหารธ้ญพืชที่กินเป็นธัญพืชชนิดไม่ขัดสีให้หมด

     5.1.4 งดอาหารเค็ม ให้ฝึกนิสัยใหม่ในการทานอาหารรสจืด

     5.1.5 หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์

     5.1.6 ให้กลับไปฝึกสติตามแนวของหลวงพ่อของคุณนั่นแหละ โดยให้มีเวลาอย่างน้อย 20 นาทีที่เป็นเวลามีสติสมาธิและปลอดจากความคิดใดๆ

     5.2 พอปรับอาหาร ออกกำลังกาย ฝึกสติได้เต็มแม็กจนครบสามเดือนแล้ว ให้ไปหาหมอเพื่อขอตรวจสมรรถนะของหัวใจด้วยการวิ่งสายพาน (EST) ใหม่ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าคราวนี้ผลมันจะกลายเป็นลบ คือกลับมาปกติ

     5.3 ไหนๆก็เขียนมาหาหมอสันต์แล้ว ในวัยของคุณนี้ควรป้องกันโรคอื่นๆที่มีผลต่อคุณภาพชีวิตและความยืนยาวของชีวิตในวัยสูงอายุ แต่ป้องกันได้เสียให้ครบ ได้แก่

     5.3.1 ฉีดวัคป้องกันซีนงูสวัด (Zostervac) 1 เข็ม (ตลอดชีพ)

     5.3.2 ฉีดวัคซีนป้องกันปอดอักเสบแบบรุกล้ำ สองเข็ม (PCV13 + PPSV23)

     5.3.3 ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล 1 เข็ม ปีละครั้ง

     5.3.4 ตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ด้วยการส่องลำไส้ใหญ่ (colonoscopy) 1 ครั้งคุ้มไปสิบปี

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990.
2. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
3. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.
4. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
5. 11. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.
6. Monchamp T1, Frishman WH. Exercise as a treatment modality for congestive heart failure. Heart Dis. 2002 Mar-Apr;4(2):110-6.
7. Davies EJ, Moxham T, Rees K, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail.2010;12:706–15.
8. Austin J, Williams R, Ross L, et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail.2005;7:411–7.
9. McKelvie RS. Exercise training in patients with heart failure: clinical outcomes, safety, and indications. Heart Fail Rev. 2008;13:3–11.
10. O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1439–50.
11. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention. Circulation. 2003;107:1210–25.
12. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med. 2004;116:693–706.
13. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ.2004;328:189.
14. Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.
15. Stergiopoulos K1, Boden WE2, Hartigan P3, Möbius-Winkler S4, Hambrecht R5, Hueb W6, Hardison RM7, Abbott JD8, Brown DL. Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: a collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. JAMA Intern Med. 2014 Feb 1;174(2):232-40. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.12855.