12 สิงหาคม 2558

มะเร็งรังไข่ข้างหนึ่ง จะเอาอีกข้างหนึ่งออกด้วยดีไหม?

กราบเรียนคุณหมอ
ได้อ่านwebคุณหมอมีประโยชน์ต่อชีวิตผู้คนมากมาย ดิฉันมีเรื่องใคร่ขอความช่วยเหลือเพื่อประกอบการตัดสินใจค่ะ ณ ตอนนี้ดิฉันได้รับการผ่าตัดเอารังไข่ซ้ายออกเพียงข้างเดียวแต่คุณหมอบอกว่า มันเกิดแตกขณะผ่าตัด และผลตรวจคือมะเร็งรังไข่ serous cancer stage 1c3 (low grade) ส่วนมดลูกและรังไข่ขวายังปกติดีทุกอย่างคะ
คุณหมอที่นี่ ให้ดิฉันตัดสินใจโดยมี 2option
1. ผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ที่เหลืออยู่ออก หลังจากนั้น 3 สัปดาห์ต่อด้วยคีโม 6 ครั้ง
2. คีโม6ครั้ง แล้วดูผล (กรณีอยากมีบุตร)
และ ณ ตอนนี้ดิฉันสับสนไม่รู้ว่าจะตัดสินใจออฟชั่นไหนดี  วันศุกร์ที่ 14/8/2015 ดิฉันต้องเข้าพบคุณหมอเพื่อให้คำตอบ แต่ดิฉันยังสับสนเพราะไม่รู้ว่าจะมีค่าเท่ากันหรือมีความเสี่ยงมากแค่ไหนถ้าตัดสินใจเก็บทุกอย่างไว้ หรือจะเอาออกทั้งๆที่รู้ว่า50:50เรายังสามารถมีบุตรได้
ดิฉันอายุ30 ปี ยังไม่มีบุตร

 ขอบคุณคุณหมอคะ

………………………………………….

ตอบครับ

     ความจริงโรคมะเร็งรังไข่นี้เป็นมะเร็งที่มีอุบัติการณ์ในหญิงไทยต่ำมาก คือ 5.1 คนต่อแสนคน ต่อปีเท่านั้นเอง แต่ผมก็ไม่เข้าใจว่าทำไมแฟนบล็อกหมอสันต์จึงถามเรื่องมะเร็งรังไข่เข้ามามากจัง แต่ละรายก็เร่งรัดจะเอาคำตอบเร็วๆ คงจะเป็นเพราะแฟนหมอสันต์นี้ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง ซึ่งขึ้นชื่อว่าเป็นหญิงก็ต้องเสียงดัง ต่างจากผู้ชายที่ถ้าไม่ใช่เรื่องเหลืออดระดับนกเขาตายก็จะเงียบเชียบไม่โวยวายอะไร

     เอาเถอะ ไหนๆวันนี้ก็ตอบเรื่องนี้แล้ว ขออนุญาตตอบประเด็นอื่นๆที่คนอื่นถามค้างไว้เสียด้วยเลยก็แล้วกันทุกประเด็น คือ

     ประเด็นที่ 1. ข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดครั้งแรกครบหรือยัง

     คุณเป็นใครอยู่ที่ไหนไม่รู้ ผมรู้แต่ว่าคุณอยู่เมืองนอก เพราะเห็นนามสกุลคุณเป็นฝรั่งและคุณพูดถึง “หมอที่นี่” ซึ่งผมเดาเอาว่าเป็นหมอฝรั่ง ผมขออนุญาตส.ใส่เกือกตามนิสัยดั้งเดิมของตัวเองเดาต่อไปอีกว่าหมอที่ผ่าตัดคุณเป็นหมอนรีเวช (gynecologist) ทั่วไป ไม่ใช่หมอมะเร็งนรีเวช (gynecologic oncologist) ที่ผมเดาอย่างนี้เพราะคำบอกเล่าสิ่งตรวจพบจากการผ่าตัดที่คุณให้มามีแต่ว่าเป็นมะเร็ง stage 1c low grade แต่ไม่เห็นพูดถึงผลการตรวจทางพยาธิที่จำเป็นก่อนการรักษามะเร็งรังไข่จากเนื้อเยื่อหกอย่างคือ

(1) น้ำในช่องท้อง (peritoneal fluid)
(2) เนื้อที่ขุดออกมาจากผิวกระบังลม (diaphragmatic scrapping)
(3) ชิ้นเนื้อที่ตัดจากเยื่อบุช่องท้อง (peritoneal biopsy)
(4) เนื้อตัวอย่างของไขมันที่ขั้วลำไส้ใหญ่ (subcolic omentectomy)
(5) ต่อมน้ำเหลืองที่ตัดจากสองข้างหลอดเลือดใหญ่ (paraarotic nodes) และอุ้งเชิงกราน (pelvic nodes)
(6) ถ้าเห็นมีพังผืดที่ไหนก็ตัดตัวอย่างเนื้อออกมาตรวจด้วย

ถ้าผมเข้าใจถูก คือคุณไม่มีข้อมูลทั้งหกอย่างนี้ แสดงว่าหมอที่ทำผ่าตัดครั้งแรกไม่รู้ว่าต้องมีข้อมูลหกประการนี้ด้วยในการรักษามะเร็งนรีเวช ถ้าเป็นเช่นนี้จริง การตัดสินใจขั้นต่อไปก็ง่ายมาก คือต้องกลับไปผ่าตัดใหม่เพื่อเอาข้อมูลทั้งหกอย่างนี้ ไม่ต้องมาถามว่าออพชั่นต่อไปจะทำอะไร เพราะการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งระยะ 1c จะเชื่อถือไม่ได้ถ้าไม่มีข้อมูลยืนยันว่าการตรวจพยาธิของเนื้อเยื่อทั้งหกประการข้างต้นได้ผลเป็นลบ.. จบข่าว ฟุลสต๊อป

     เรื่องแบบนี้มักเกิดขึ้นเสมอเมื่อผู้ป่วยถูกผ่าตัดครั้งแรกแล้วส่งต่อจากหมอนรีเวชทั่วไปมาหาหมอมะเร็งนรีเวช ซึ่งหมอมะเร็งนรีเวชก็จะไม่พูดไม่จาแต่ทำจมูกย่น แล้วนัดทำผ่าตัดใหม่โดยให้เหตุผลโน่นนี่นั่นไปไหนมาสามวาสองศอกจนคนไข้งงแล้วยอมผ่าตัดใหม่ตามฟอร์ม

     ประเด็นที่ 2. การตัดสินใจเก็บหรือไม่เก็บมดลูกและรังไข่อีกข้างหนึ่ง

     แต่ถ้าผมเข้าใจเรื่องผิดไป คือการผ่าตัดครั้งแรกมีข้อมูลทั้งหกนี้ครบแล้วว่าผลการตรวจทางพยาธิวิทยาทั้งหกรายการเป็นลบ (negative)หมด เพียงแต่คุณไม่ได้บอกผมมา ก็โอเค.โอโจ้ ขออำไพที่เดาผิด ถ้าเป็นอย่างหลังนี้ ขั้นตอนต่อไปก็ต้องมานั่งเลือกออพชั่นที่คุณถามมา ว่ากรณีเป็นมะเร็งรังไข่ระยะ 1c จริงแท้อย่างคุณนี้ จะเก็บหรือไม่เก็บมดลูกและรังไข่อีกข้างไว้ ซึ่งการตัดสินใจนั้นง่ายมากเลย คือ

     2.1 ถ้าอยากจะมีลูกอีก ก็เก็บรังไข่และมดลูกอีกข้างไว้

     2.2 ถ้าไม่อยากมีลูกอีกแล้ว ก็ตัดทิ้งเกลี้ยง จบข่าว ฟุลสต๊อป

     ประเด็นที่ 3. โอกาสตั้งครรภ์ของหญิงที่มีรังไข่เหลือข้างเดียว 
   
     เมื่อตัดรังไข่ออกไปข้างหนึ่ง โอกาสตั้งครรภ์ไม่ได้ลดลง 50% อย่างที่คุณเข้าใจนะครับ การวิจัยตามดูหญิงที่มีรังไข่ข้างเดียวพบว่าโอกาสตั้งครรภ์ปกติและโอกาสผสมเทียม (IVF) ติด ไม่ได้แตกต่างจากหญิงมีรังไข่สองข้างครับ

     ประเด็นที่ 4. อัตรารอดชีวิตเมื่อตัดรังไข่ข้างเดียว 
   
     เมื่อเทียบกับตัดมดลูกและรังไข่สองข้างทิ้งเกลี้ยง อัตรารอดชีวิตจะแตกต่างการหรือเปล่า ตอบว่าปัจจุบันนี้วงการแพทย์ยังถือว่ามะเร็งรังไข่ระยะ 1c จะตัดหรือไม่ตัดรังไข่อีกข้างก็มีอัตรารอดชีวิตใน 5 ปีเท่ากัน คือประมาณ 79% เหตุผลที่หมอส่วนหนึ่งแนะนำให้ตัดรังไข่อีกข้างทิ้งมาจากข้อมูลอุบัติการณ์เป็นมะเร็งรังไข่พร้อมกันสองข้างซึ่งมี 25% ของคนเป็นมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ฟังดูน่ากลัวอยู่ใช่ไหมครับ แต่มีงานวิจัยหนึ่งทำแบบว่าตอนผ่าตัดข้างหนึ่งแล้วเห็นรังไข่อีกข้างหนึ่งดีๆอยู่ แพทย์จะลองตัดรังไข่ข้างที่ดีๆนั้นออกมาตรวจดูด้วย พบว่าโอกาสพบมะเร็งในรังไข่ข้างดีๆนั้นด้วยมีเพียง 2% เท่านั้นเอง ดังนั้นเมื่อเห็นว่าอีกข้างยังดีๆอยู่อย่างในกรณีของคุณนี้ ประโยชน์ของการตัดทิ้งยกยวงสองข้างจึงมีน้อยมาก แทบจะก้ำกึ่งกับข้อเสียที่จะตามมาเช่นผลเสียจากการขาดฮอร์โมนในระยะยาว ยิ่งถ้าอยากจะมีลูกด้วยแล้ว การเก็บรังไข่อีกข้างไว้ย่อมคุ้มกว่าแน่นอน

     ประเด็นที่ 5. ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เป็นมะเร็งรังไข่ 

     วงการแพทย์ยังไม่ทราบสาเหตุของมะเร็งรังไข่ ทราบแต่ปัจจัยเสี่ยงว่ามีดังนี้

     5.1 ปัจจัยด้านการเจริญพันธ์ ยิ่งไม่มีลูกหรือมีลูกน้อยยิ่งเป็นมะเร็งรังไข่มาก คนมีลูกเป็นมะเร็งน้อยกว่าคนไม่มีลูก 50% การได้ยาคุมกำเนิดทำให้เป็นมะเร็งรังไข่น้อยลง วงการแพทย์จึงตั้งสมมุติฐานว่าคนยิ่งมีการตกไข่โดยไม่มีช่วงหยุด ก็ยิ่งจะเป็นมะเร็งรังไข่มาก

    5.2 ปัจจัยพันธุกรรม คนที่มีพันธุกรรมมะเร็งรังไข่มีสามพวกใหญ่ๆ

พวกที่ 1. ผู้ที่มีญาติวงใน (หมายถึง first degree relatives ได้แก่ แม่ พี่สาว น้องสาว) เป็นมะเร็งรังไข่ จะมีโอกาสเป็นโรคถึง 4-5% คือสามเท่าของคนทั่วไป ยิ่งถ้าญาติเป็นโรคนี้สองคนขึ้นไป โอกาสเป็นโรคจะเพิ่มเป็น 7%

     พวกที่ 2. คนที่มียีนมะเร็งเต้านม (BRCA1 และ BRCA2) มักทำให้เป็นโรคมะเร็งเต้านมควบรังไข่ (breast ovarian cancer syndrome) คือมีโอกาสเป็นมะเร็งเต้านม 50-85% บวกกับมีโอกาสเป็นมะเร็งรังไข่ 10-45% คนที่มีโอกาสมียีนมะเร็งเต้านมมากมีอยู่แปดกลุ่ม คือ (1) ผู้ที่ตัวเองเป็นมะเร็งรังไข่ โดยมีญาติวงใน (แม่ ย่า ยาย พี่สาว น้องสาว ลูกสาว) เป็นมะเร็งรังไข่หรือเป็นมะเร็งเต้านมตั้งแต่ประจำเดือนยังไม่หมดอย่างน้อย 1 คน หรือ (2) มีญาติวงในเป็นมะเร็งเต้านมตั้งแต่ตอนประจำเดือนไม่หมดอย่างน้อยสองคน หรือ (3)  มีญาติวงในเพศชายเป็นมะเร็งเต้านม หรือ (4) มีญาติวงในเป็นมะเร็งเต้านมควบมะเร็งรังไข่ในคนเดียวกัน หรือ (5) มีญาติวงในเป็นมะเร็งเต้านมแบบเกิดขึ้นทีเดียวสองข้างในคนเดียวกัน หรือ (6) มีญาติวงในสองคนขึ้นไปเป็นมะเร็งรังไข่ หรือ (7) มีญาติวงในคนใดคนหนึ่งตรวจเลือดพบว่ามีการกลายพันธุ์ของยีนคุมมะเร็ง BRCA1/ 2 หรือ (8) เป็นคนเชื้อสายที่มีการกลายพันธุ์ของยีนคุมมะเร็งเต้านมสูง (เช่นคนยิวสายยุโรปตะวันออก) แล้วเป็นมะเร็งรังไข่ หรือมีญาติวงในคนใดคนหนึ่งเป็นมะเร็งรังไข่

พวกที่ 3. คือผู้ที่มียีนโรคลินช์ซินโดรม (Lynch II syndrome) ซึ่งทำให้เป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ชนิดเกิดจากพันธุกรรม และมะเร็งที่อวัยวะอื่นได้หลายอวัยวะ รวมทั้งโพรงมดลูก กระเพาะ ลำไส้ เต้านม ตับอ่อน และรังไข่ กรณีที่ญาติวงในเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็ควรถือว่ามียีนนี้ไว้ก่อน

     5.3 การได้ฮอร์โมนทดแทนหลังหมดประจำเดือนเพิ่มความเสี่ยงการเป็นมะเร็งรังไข่ในอัตรา 1 คนต่อหญิง 8300 คนที่ใช้ฮอร์โมนนาน 1 ปี

     ประเด็นที่ 6. การคัดกรองโรคมะเร็งรังไข่ด้วยอาการไม่มีประโยชน์

     เพราะมะเร็งรังไข่ในระยะแรกไม่มีอาการ จะมีอาการก็ต่อเมื่อถึงระยะที่โรคเป็นมากแล้ว อาการทั้งหมดก็เป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง เช่นมีลมในท้องมาก แน่นอึดอัดท้อง ท้องเป่งหรือท้องมาน ขาบวม อาการของระบบปัสสาวะเช่นปัสสาวะบ่อย อาการของระบบทางเดินอาหารเช่นคลื่นไส้อาเจียน กรดไหลย้อน ท้องผูก ท้องเสีย มีก้อนในท้อง จึงไม่มีประโยชน์ที่จะเฝ้าระวังโรคจากการเฝ้าดูอาการ

     ประเด็นที่ 7. การคัดกรองโรคมะเร็งรังไข่ด้วยค่าสารชี้บ่งมะเร็งรังไข่ (CA125) ไม่มีประโยชน์

     เพราะการตรวจ CA125 ทุกปีไม่ช่วยลดอัตราตายของมะเร็งรังไข่

งานวิจัย PLCO ที่สหรัฐอเมริกาได้พิสูจน์ว่าการตรวจอุลตร้าซาวด์ผ่านทางช่องคลอดควบกับการตรวจเลือดดูสารชี้บ่งมะเร็ง (CA125) ทุกปี ก็ไม่สามารถลดอัตราตายของมะเร็งรังไข่ลงได้เช่นกัน

     ขณะนี้มีงานวิจัยขนาดใหญ่อีกงานหนึ่งกำลังทำอยู่ที่อังกฤษชื่องานวิจัย UKCTOCS ใช้วิธีติดตามตรวจประเมินดูระดับ CA125 ต่อเนื่องทุกปีแล้วใช้สูตรคณิตศาสตร์ประเมินแนวโน้มการเพิ่มระดับ CA125 ควบกับการตรวจอุลตร้าซาวด์ทางช่องคลอด ผลวิจัยใหม่นี้จะออกมาตอนสิ้นปีพ.ศ. 2558 หากได้ผลว่าวิธีนี้ลดอัตราตายลงได้ก็อาจจะกลายเป็นวิธีมาตรฐานในการคัดกรองมะเร็งรังไข่ในอนาคต

     อย่างไรก็ตาม แม้ CA125 จะไม่ช่วยในการคัดกรองหรือวินิจฉัยมะเร็งรังไข่ แต่หากพบว่ามีซิสต์หรือถุงน้ำอยู่ที่มะเร็งรังไข่ร่วมกับพบค่า CA125 สูงผิดปกติมาก จะช่วยตัดสินใจว่าควรรีบผ่าตัดเอาเนื้องอกออกมาตรวจทางพยาธิวิทยาจะดีกว่าการทอดเวลาคอยตามดูเนื้องอกด้วยการรอทำอุลตร้าซาวด์ซ้ำ เพราะซีสต์หรือเนื้องอกรังไข่ที่พบร่วมกับ CA125 สูง มีโอกาสเป็นมะเร็งมากกว่าที่พบร่วมกับ CA125 ปกติ

     ประเด็นที่ 8. การแบ่งระยะ และการพยากรณ์โรค

     การแบ่งระยะของมะเร็งรังไข่ตามวิธีของสมาพันธ์สูตินรีเวชนาๆชาติ (FIGO) มีหลักดังนี้

     ระยะที่ 1. มะเร็งจำกัดอยู่ในรังไข่ แบ่งย่อยเป็น

     ระยะที่ 1A มะเร็งจำกัดในรังไข่ข้างเดียว แคปซูลรังไข่ยังดีอยู่ ไม่มีท้องมานจากน้ำขังในช่องท้อง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 87%
     ระยะที่ 1B มะเร็งจำกัดในรังไข่สองข้าง แคปซูลรังไข่ยังดีอยู่ ไม่มีท้องมานจากน้ำขังในช่องท้อง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 71%
     ระยะที่ 1C มะเร็งมาถึงแคปซูลรังไข่ แคปซูลแตก มีท้องมานและน้ำในช่องท้องมีเซลมะเร็ง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 79%  
 
      ระยะที่ 2. มะเร็งไปถึงอุ้งเชิงกราน
     ระยะที่ 2A มะเร็งไปถึงมดลูกหรือปีกมดลูก ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 61%
     ระยะที่ 2B มะเร็งไปถึงเนื้อเยื่อในอุ้งเชิงกรานอื่นๆ ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 55%
     ระยะที่ 2C มะเร็งในระยะ 2A หรือ 2B ที่แคปซูลของรังไข่แตกออกร่วมกับมีเซลมะเร็งอยู่ในน้ำในท้อง
ไปถึงมดลูกหรือปีกมดลูก ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 57%
   
     ระยะที่ 3. มะเร็งไปเกาะอยู่เยื่อบุช่องท้องนอกอุ้งเชิงกราน หรือผิวนอกของตับ หรือต่อมน้ำเหลืองหลังช่องท้องหรือต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ
     ระยะที่ 3A มองด้วยตาเห็นมะเร็งอยู่แต่ในอุ้งเชิงกราน แต่ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์พบมะเร็งไปเกาะที่เยื่อบุช่องท้องนอกอุ้งเชิงกรานแล้ว ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 41%
     ระยะที่ 3B มะเร็งไปเกาะอยู่เยื่อบุช่องท้องนอกอุ้งเชิงกรานมองเห็นด้วยตาแต่ขนาดไม่เกิน 2 ซม.โดยยังไม่ไปต่อมน้ำเหลือง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 25%
     ระยะที่ 3C มะเร็งไปเกาะอยู่เยื่อบุช่องท้องนอกอุ้งเชิงกรานขนาดเกิน 2 ซม.หรือไปต่อมน้ำเหลือง ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 23%
 
       ระยะที่ 4. มะเร็งแพร่กระจายไปอวัยวะไกลซึ่งนับรวมเนื้อตับด้วย โดยต้องตรวจพบเซลมะเร็งที่น้ำในช่องปอดร่วมด้วย ระยะนี้มีโอกาสรอดชีวิตในห้าปี 11%

     ทั้งนี้มีอัตราการรอดชีวิตให้ห้าปีเฉลี่ยทุกระยะ 46%

     ประเด็นที่ 9. การรักษามะเร็งรังไข่

     การผ่าตัดเอาเนื้องอกที่มองเห็นด้วยตาออกทั้งหมดเป็นวิธีรักษาหลัก โดยมีการใช้เคมีบำบัดร่วมรักษาหากเป็นมะเร็งรังไข่ตั้งแต่ระยะ 2 ขึ้นไป กรณีเป็นมะเร็งรังไข่ระยะ 1B และ 1C การจะใช้เคมีบำบัดร่วมหรือไม่ยังเป็นทางเลือกที่เลือกได้ทั้งสองทางโดยไม่มีหลักฐานเด่นชัดว่าทางไหนดีกว่าทางไหน แต่แพทย์ส่วนใหญ่มีแนวโน้มจะสนับสนุนการใช้เคมีบำบัดร่วมด้วย


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Lass Amir. The fertility potential of women with a single ovary. Huma Reproduction Upfdate 1999;5(5):546-550.
2. Colombo N, Parma G, Lapresa MT et al. Role of conservative surgery in ovaryan ancer: the European experience. Int J Gynecol Cancer 2005;15(suppl3):206-211
3. สถาบันมะเร็งแห่งชาติ. Cancer In Thailand Vol V. Accessed on July 1, 2015 at http://www.nci.go.th/th/File_download/Nci%20Cancer%20Registry/Book%20Cancer%20In%20Thailand%202010%20for%20Web.pdf
4. UKCTOCS. United kingdom collaborative trial for ovarian cancer screening. Accessed on July 1, 2015 at http://www.instituteforwomenshealth.ucl.ac.uk/womens-cancer/gcrc/ukctocs
5. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, Urban N, Gough S, Schurman KM, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer. 2007 Jan 15. 109(2):221-7. [Medline].
6. Moyer VA. Screening for ovarian cancer: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med. 2012 Dec 18. 157(12):900-4. [Medline].
7. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer. Version 1.2015. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ovarian.pdf. Accessed: May 8, 2015.