25 กรกฎาคม 2558

ใส่ก่อน สวมทีหลัง จะกินยาป้องกันเอดส์ (PEP) อย่างไร

คุณหมอสันต์ครับ
พอดีผมได้ไปใช้บริการสาวบริการ ซึ่งผมก็สวมถุงยางตามปกติครับไม่มีปัญหาถุงแตกหรือรั่ว
แต่ก่อนสวม ผมได้ทำผิดอย่างนึงคือ สอดอวัยวะเพศครึ่งเดียวเข้าไปในอวัยวะเพศหญิง 1 ครั้ง แล้วดึงออก(ไม่มีการเลือดออกครับ แค่แหย่เฉยๆ) จากนั้นสวมถุงยางตามปกติและทำต่อ ประเด็นที่ว่าผมสวมเข้าไป 1 ครั้งทำให้ผมคิดมาก วันรุ่งขึ้นผมได้ไปขอรับยาต้านฉุกเฉินที่โรงพยาบาลเอกชนเขาก็ให้ตรวจเลือดก่อนรับ ผลออกมาเป็นลบ
ผมได้อธิบายหมอไปตามที่ผมบอกข้างต้นครับ หมอเขาก็บอกไม่เป็นไร แต่ผมก็ยืนยันจะขอรับยาต้านฉุกเฉินกันไว้ หมอเลยให้ยา GPO vir Z250mg ใช้รับประทานครั้งละ 12 ชั่วโมงตรงเวลามาสำหรับ 7 วัน(14เม็ด)

รบกวนสอบถามคุณหมอดังนี้ครับ

ประเด็นอยู่ที่ว่าถ้าตามสูตรครบโดสมันควรจะเป็น 28 วันไม่ใช่เหรอครับ?
หรือเราควรไปขอรับยาเพิ่ม ซึ่งหมอเขาไม่ได้ให้คำแนะนำเพิ่มเติมนะครับ ผมควรทำไงต่อดีครับยาใกล้หมดแล้ว?
ตอนนี้ผมหยุดทำพฤติกรรมเสี่ยงเด็ดขาด ก่อนหน้านี้ผมสวมถุงยางป้องกันทุกครั้ง(ไม่เคยไม่สวม)

ขอบพระคุณมากครับ

.......................................................

ตอบครับ

     พอผมเขียนเรื่องการใช้ยาสำหรับผู้ติดเชื้อเอ็ชไอวี. (เอดส์) ก็มีจดหมายวัยรุ่นซึ่งเป็นพลเมืองชั้นสองของบล็อกนี้เขียนเข้ามาเพียบ จับความได้ว่าส่วนใหญ่มีปัญหาไม่รู้วิธีกินยาป้องกันการติดเชื้อหลังมีพฤติกรรมเสี่ยง (PEP) อย่างถูกวิธี ซึ่งผมเห็นเป็นเรื่องสำคัญ เลยรีบหยิบจดหมายตัวอย่างขึ้นมาตอบหนึ่งฉบับ เห็นตอบจดหมายเด็กๆถี่แฟนประจำบล็อกอย่าเข้าใจผิดว่าหมอสันต์แก่แล้วจึงประสาทกลับหันไปเล่นหัวกับเด็ก เปล่านะครับ บล็อกนี้ยังไงก็เป็นบล็อกของผู้สูงอายุเหมือนเดิม

     1. ก่อนจะตอบคำถาม ขอพูดถึงวิธีมีเพศสัมพันธ์แบบใส่ๆถอดๆ แบบว่าลองเอาแหย่เข้าไปก่อน แล้วก็ออกมาใส่ บัดเดี๋ยวใส่ บัดเดี๋ยวถอด บัดเดี๋ยวสอด แล้วก็กลับไปใส่

     "โอ๊ย..ย ซะมาคักแท้เด๊..."

      เมื่อไหร่จะเลิกทำอะไรมั่วๆแบบนี้กันเสียทีนะ อย่างน้อยวัยรุ่นที่อ่านบล็อกหมอสันต์ควรจะเลิกทำอะไรแบบนี้เสีย ถุงยางอนามัยที่เขาบอกว่าป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ชะงัดดีนักนั้น เขาทำวิจ้ยมาจากการใช้งานแบบ "รูดมหาราช" นั่นคือใส่ครั้งเดียว ตั้งแต่ก่อนปฏิบัติกิจ แล้วไม่มีการถอดเด็ดขาด จนสำเร็จกิจ แล้วจึงถอยทัพออกมาถอดอย่างมีสติและระมัดระวัง ถึงตอนนั้นความหน้ามืดน่าจะหมดไปและสติควรจะกลับมาแล้ว การใช้ถุงยางอนามัยให้เป็น ถือเป็นไฮไลท์ของชีวิตคนหนุ่มสาว ถ้าใช้ไม่เป็น แสดงว่าไม่ใช่แฟนบล็อกหมอสันต์ตัวจริง

     2. การที่คุณพลาดท่าเปิดโอกาสให้ได้สัมผัสเชื้อจากผู้บริจาคเชื้อที่ไม่ทราบสถานะไปแล้ว แล้วคุณรีบไปหาหมอเพื่อขอรับยากินเพื่อป้องกันหลังการมีโอกาสสัมผัสนั้น เป็นการกระทำที่ประเสริฐ การที่หมอสั่งให้เจาะเลือดตรวจ HIV ทันทีที่เห็นหน้าคุณก็เป็นการกระทำที่ประเสริฐ เพราะเด็กวัยรุ่นถ้ามาหาผมด้วยเรื่องกังวลว่าจะติดเชื้อที่เพิ่งนอนกันมาหมาดๆเมื่อคืนนี้ ผมเองก็จะเจาะเลือดตรวจ HIV เพื่อช่วยวินิจฉัยการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้นนานก่อนหน้านั้น

     แต่ประเด็นสำคัญอยู่ตรงที่เมื่อผลการเจาะเลือดครั้งนี้เป็นลบ ก็ไม่มีผลอะไรต่อการตัดสินใจใช้ยาป้องกันแบบ PEP คือมันเป็นคนละเรื่อง การให้ยา PEP เป็นการป้องกันโอกาสติดเชื้อหลังได้รับเชื้อซึ่งจะทำกันทันทีที่มีโอกาสได้รับเชื้อ อย่างช้าไม่เกิน 7 วัน แต่การตรวจภูมิคุ้มกัน HIV เป็นการวินิจฉัยว่าเคยติดเชื้อเอดส์ประมาณหนึ่งเดือนก่อนหน้านี้มาหรือเปล่า ซึ่งเราจะทำอย่างเร็วก็ 2 สัปดาห์หลังได้รับเชื้อขึ้นไป และเราจะไม่ใช้ข้อมูลที่ว่าผลตรวจ HIV เป็นลบมาตัดสินใจไม่ให้ยา PEP เป็นอันขาด เพราะเป็นที่รู้กันทั่วว่าการติดเชื้อโรคเอดส์นี้มันมีระยะหน้าต่างของการหาเชื้อไม่พบ (window period) คือติดเชื้อมาแล้วแต่ตรวจ HIV ยังไม่เจอ ซึ่ง window period นี้หากถือเอาตามเทคนิคการตรวจปัจจุบัน มันอาจยาวได้ถึง 2 สัปดาห์ ถึง 1 เดือน

     3.  ถามว่าในการกินยาป้องกันแบบ PEP หมอเขาให้ยา GPO vir Z250mg  มากินตัวเดียวมันพอไหมเพราะโดยทั่วไปเขาต้องใช้ยากันถึงสามตัว ตอบว่ายา GOP vir Z 250 mg นี้เป็นส่วนผสมของยา Nevirapine (NVP) 200 mg + Lamivudine (3TC) 150 mg + Stavudine (d4T) 30 mg ซึ่งก็คือสามตัวเหมือนกัน ทีนี้ถามว่าสามตัวนี้มันดีพอไหม แฮ่..แฮ่.. อันนี้ต้องไปถามพระเจ้าละครับคุณพี่ เพราะทุกวันนี้ยังไม่เคยมีงานวิจัยระดับสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบว่ายาสูตรไหนดีกว่าสูตรไหน ดังนั้นนอกจากพระเจ้าแล้วไม่มีใครตอบคำถามนี้ได้หรอกครับ ผมตอบได้แต่ว่าสุตรมาตรฐานยาแถวแรกที่ใช้เพื่อการป้องกันแบบ PEP ที่สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย แนะนำปัจจุบันนี้คือ TDF + FTC + Rilpivirine (หรือ ATV/r หรือ LPV/r) อย่างไรก็ตามผมว่าเรื่องสูตรยาไหนดีกว่าสูตรยาไหนนี้มันไม่ใช่ทางบรรลุนิพพาน คุณอย่าไปสนใจเลย

     4. ถามว่าหมอเขาให้คุณกินยา PEP นานแค่ 7 วันพอไหม ตอบว่าไม่พอครับ เพราะการใช้ยาแบบ PEP ทั่วโลกต้อง 28 วัน หรือสี่สัปดาห์ เพราะหลักฐานวิจัยที่มีทำกันที่ 28 วันแล้วพบว่ามันป้องกันโรคได้ 80% การให้ยากินแค่ 7 วันเป็นการกินแบบรักษาโรคประสาทไม่เกี่ยวกับการจะป้องกันโรคได้หรือไม่ได้

     เรื่องการให้ยาแรงๆ เช่นฆ่าเชื้อเอดส์บ้าง ยาเคมีบำบัดบ้าง ยาปฏิชีวนะบ้าง ให้คนไข้กินเพื่อรักษาโรคประสาทนี้ เป็นความนิยมส่วนตัวของแพทย์เฉพาะคน เป็นการใช้ยาแบบ off label ไม่ใช่การใช้ยาตามหลักวิชา ซึงผมมีความเห็นส่วนตัวว่าผู้ป่วยไม่ควรยอมรับการรักษาแบบนี้ เพราะข้อเสียนั้นมีแน่ๆซึ่งก็คือพิษภัยของยาซึ่งมีหลักฐานยืนยันเพียบ ส่วนข้อดีมีหรือไม่ไม่มีหลักฐานสนับสนุนเลย

     5. ถามว่าก็ในเมื่อคุณอยากได้ยานาน 28 วัน เพราะคุณทราบมาว่าการกินยาแบบ PEP ต้องกิน 28 วัน แต่หมอท่านยืนยันให้ทานแค่ 7 วัน จะทำอย่างไรดี ตอบว่าคุณก็เปลี่ยนหมอเสียสิครับ คือในเรื่องการป้องกันโรคเอดส์นี้ผมแนะนำให้เสาะหาการรักษากับแพทย์โรคติดเชื้อ (infectious man) แพทย์ที่ทำมาหากินหลายเรื่องครอบจักรวาลยกตัวอย่างเช่นแพทย์ประจำครอบครัวอย่างหมอสันต์นี้รักษาคนไข้ตั้งแต่ปู่ย่าตายายพ่อแม่ลูกหลาน ยากที่จะตามความรู้ใหม่ๆเฉพาะด้านได้ทัน จึงมีโอกาสที่จะรักษาคนไข้แบบดื้อตาใส คือ..หวังดีจริง แต่รู้ไม่จริง

     6. คุณบอกว่า

     "ตอนนี้ผมหยุดทำพฤติกรรมเสี่ยงเด็ดขาดแล้ว" 

     ฮี่..ฮี่ พูดกับใครเหรอครับคุณพี่ ถ้าพูดกับตัวคุณพี่เองก็แล้วไป แต่ถ้าพูดกับหมอสันต์ อย่าลืมนะว่าหมอสันต์นะอายุ 63 ปีแล้ว อาบน้ำร้อนมาหลายอ่าง..เอ๊ย ไม่ใช่

     "อาบน้ำร้อนมาก่อนเจ้า...ข้าเข้าใจ"


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. New York State Department of Health AIDS Institute. HIV PROPHYLAXIS FOLLOWING NON-OCCUPATIONAL EXPOSURE (October 2014 Update). Accessed July 25, 2015. Available at: http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/post-exposure-prophylaxis/hiv-prophylaxis-following-non-occupational-exposure/

2. สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย.แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557

3. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(9):875-92