22 กรกฎาคม 2558

ติดเชื้อเอ็ชไอวีเดือนนี้ วิธีรักษาไม่เหมือนเดือนที่แล้ว

คุณหมอครับ ช่วยผมด้วยครับ

       ผมติดเชื้อ HIV ยังไม่ได้รับยาครับ หมอบอกว่าต้องรอให้ cd4 ต่ำกว่า 350 ก่อน ของผมตอนนี้ประมาณ500 ครับ
       เหตุที่ผมกลายมาเป็นผู้ติดเชื้อมันเป็นความผิดพลาดของผมเอง คือผมไปมีเซ็กซ์กับหญิงต่างชาติ (....) ผมใช้ถุงยาง แต่ไม่แน่ใจว่ารูปขึ้นคลุมมิดหรือเปล่าเพราะมันมืดมาก และตอนจบก็ไม่แต่ใจว่าถุงยางยังอยู่ในสภาพดีหรือเปล่า ผ่านไปหนึ่งเดือนผมไปบริจาคเลือด ทางกาชาดมีจดหมายไปที่บ้าน ผมจึงรู้ว่าผมเสร็จเสียแล้ว ผมไปหาหมอสามโรงพยาบาลเพื่อยืนยันให้แน่ใจว่าผมติดเชื้อแน่ ผ่านไปหนึ่งเดือน เมื่อผมแน่ใจและตัดสินใจรักษา หมอบอกว่าสายเกินกว่าจะให้ยาแบบป้องกันหลังสัมผัสเชื้อเสียแล้ว ให้ผมรอไป จนกว่าซีดีโฟร์ต่ำกว่า 350 ค่อยมาให้ยา
ตอนนี้ผมทิ้งการเรียนมาหลายเดือนแล้ว เพราะความหดหู่ ไม่ได้ดราม่าคับ แต่ว่าอยากลงโทษตัวเอง ไม่กล้าพบหน้าพ่อแม่และคนที่ผมรัก หลายครั้งมากที่ความคิดแว่บขึ้นมาว่าตายเสียก็ดีเหมือนกัน แต่มีอยู่ครั้งหนึ่งผมเสิชเน็ทได้อ่านที่คุณหมอสันต์ตอบน้องผู้ชายคนหนึ่งที่เป็นน้องใหม่มหาลัยอายุสิบเก้า ตัวเขาไม่ได้เป็นเกย์แต่ถูกรุ่นพี่เพศเดียวกันซึ่งเป็นเกย์ข่มขืนเอา หมอสันต์ตอบน้องเขาได้ดีมาก ผมจึงบอกตัวเองว่าจะตายก็ตาย แต่ก่อนตายขอฟังคำพูดของหมอสันต์สักครั้งก่อนเถอะ เผื่อว่าจะมีมุมให้เปลี่ยนใจ ผมจึงเขียนจดหมายนี้มา ผมอยากถามคุณหมอว่า
1.. การที่คนเรารู้ว่าอะไรไม่ดีแล้วยังไปทำสิ่งไม่ดี มันเป็นความผิดมาก และสมควรตายจริงๆใช่ไหม
2.. ถ้าหมอสันต์ทำอะไรไม่ดีกับตัวเองอย่างมากลงไปแล้วมานั่งเสียใจอย่างให้อภัยตัวเองไม่ได้ คุณหมอจะทำอย่างไรครับ
3.. ถ้าผมเปลี่ยนใจจะอยู่ต่อไป มีวิธีอื่นที่ดีกว่าการรอให้ซีดีโฟร์ต่ำกว่า 350 แล้วจึงจะกินยาไหมครับ
4.. ถ้าผมเปลี่ยนใจอยู่ต่อ อนาคตผมจะเป็นอย่างไรครับ

........................................................

ตอบครับ

     ผมหวังว่าคุณคงจะยังมีชีวิตอยู่นะ เพราะดูวันที่ในจดหมายของคุณแล้วก็นานพอสมควร อย่างว่าแหละ บล็อกนี้เป็นบล็อกของคนแก่ จดหมายของคนหนุ่มคนสาวจึงมีแนวโน้มจะถูกโยนทิ้งเป็นธรรมดา แต่ว่าเอาเถอะ อย่างน้อยวันนี้ผมก็หยิบจดหมายของคุณขึ้นมาตอบแล้ว อย่ามาคิดเรื่องใครหนุ่มใครแก่เลย มาเข้าเรื่องกันดีกว่า

     1.. ขอตอบข้อที่ 3 ก่อนนะ ที่ถามว่าคนติดเชื้อเอ็ชไอวี. แต่เม็ดเลือดขาวชนิดซีดีโฟร์สูงกว่า 350 ยังไม่จำเป็นต้องใช้ยาถูกต้องใช่ไหม ตอบว่าถ้าคุณถามผมเมื่อเดือนที่แล้ว คำตอบที่ผมจะตอบก็คือ..ถูกต้องแล้วครับ แต่คุณมาถามผมเดือนนี้ คำตอบก็คือ..ไม่ถูกต้องครับ

     แหะ แหะ ผมเปล่ากวนโอ๊ยนะ เรื่องเมื่อไหร่จะให้คนติดเชื้อไวรัสเอ็ชไอวี.กินยานี้ จวบจนเมื่อถึงเดือนที่แล้วทั่วโลกยังถือตามมาตรฐานปัจจุบันของ WHO ซึ่งกำหนดว่าในกรณีที่มีอาการติดเชื้อฉวยโอกาสแล้วก็ให้ยาสูตรที่เรียกว่า highly active antiretroviral therapy (HA-ART) เลยทุกรายไม่ว่านับเม็ดเลือดขาวชนิด CD4 ได้เท่าไร แต่ในกรณีที่ยังไม่มีอาการติดเชื้อฉวยโอกาสอย่างคุณนี้ หาก CD4 ต่ำกว่า 350 cell/ul ก็ให้ยาเลยเช่นกัน แต่หาก CD4 มีจำนวนสูงกว่า 350 cell/ul อย่างคุณนี้ ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดครับว่าควรให้ยา จะให้หรือไม่ให้ขึ้นอยู่กับความชอบของหมอ

แต่ว่าหมาดๆเมื่อวานซืนนี้เอง ได้มีการตีพิมพ์ผลวิจัยในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์ เขาเอาผู้ป่วยติดเชื้อเอ็ชไอวี.ที่มีซีดีโฟร์สูงกว่า 350 อย่างคุณนี้มาตั้ง 2,056 คน โอ้โฮ เขาไปวิจัยกันที่ไหนนะจึงหาผู้ติดเชื้อเอ็ชไอวี.ได้มากมายขนาดนั้น บางคนสุขภาพยังดีมาก (40% มีซีดีโฟร์สูงกว่า 500 ด้วยซ้ำไป) เอาทั้งหมดมาสุ่มจับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งรักษาตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกคือให้ร้องเพลงรอไปก่อน ยังไม่ให้ยาต้านรีโทรไวรัส (ART) ส่วนอีกกลุ่มหนึ่งก็ให้กินยา ART เลยทันทีที่พบว่าติดเชื้อ แล้วตามดูทุกคนมาเป็นเวลานานมาก คำนวณเวลาได้ 4,757 ปี-คนไข้ (patient-year) ฟังดูงงมั้ยละ เอาเถอะ ชั่งหัวมันเถอะ มันเป็นหน่วยนับทางการวิจัยที่นิยมใช้เวลาคนไข้ที่ทำวิจัยชอบทยอยตายไม่พร้อมกัน เอาเป็นว่าตามดูกันนานหลายปีก็แล้วกัน เพื่อจะดูว่าทั้งสองกลุ่มจะมีจุดจบอย่างร้ายคือการติดเชื้อฉวยโอกาสและการตายแตกต่างกันหรือเปล่า ก็พบว่ากลุ่มที่ให้กินยา ART เลยทันทีลดโอกาสเกิดติดเชื้อฉวยโอกาสและตายลงได้มากกว่ากลุ่มที่ไม่กินยาถึงเกือบครึ่งต่อครึ่ง งานวิจัยนี้เป็นหลักฐานระดับสูง ที่ยืนยันว่าถ้าติดเชื้อเอ็ชไอวี.เมื่อไหร่ ให้กินยาเมื่อนั้นทันที หลักฐานนี้จะเปลี่ยนโฉมหน้าการรักษาคนไข้ติดเชื้อเอ็ชไอวี.ทั่วโลกไปแบบหักมุมเลยทีเดียว

     อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยไทยที่หมอไม่ยอมให้ยาจนกว่าซีดี.โฟร์ต่ำกว่า 350 อย่างคุณนี้คงเป็นผู้ติดเชื้อส่วนน้อยแล้วกระมังครับ เพราะแพทย์ส่วนใหญ่จะรักษาไปตามคำแนะนำของสมาคมโรคเอดส์แห่่งประเทศไทย ซึ่งสมาคมฯได้ออกคำแนะนำให้ใช้ยาตั้งแต่ซีดี.โฟร์มากกว่า 500 มาได้หลายเดือนก่อนที่จะมีการตีพิมพ์หลักฐานใหม่นี้ด้วยซ้ำ

     2. ก่อนจะตอบคำถามข้อต่อไป ขอแวะพูดถึงประเด็นที่หมอของคุณบอกคุณว่ามาหาหมอเอาตอนสายเกินที่จะกินยาเสียแล้วนั้น หมอเขาคงไม่ได้หมายถึงเรื่องการกินยารักษา แต่หมายถึงการกินยาป้องกันเอดส์ทันทีที่ได้รับเชื้อหรือเสี่ยงต่อการได้รับเชื้อ ทางการแพทย์เรียกว่า post exposure prophylaxis หรือ PEP ผมขอพูดถึงหน่อยนะแม้ว่ากรณีของคุณโอกาสนั้นได้ผ่านไปแล้ว แต่มันจะมีประโยชน์กับผู้เสี่ยงติดเชื้อคนอื่นในอนาคต คือเรื่องนี้มีหลักสากลที่กำหนดโดย WHO ว่าหลักในการกินยาทันทีหลังจากไปเสี่ยงติดเชื้อมา ให้ถือดังนี้


2.1 กรณีที่พิสูจน์ได้ว่าผู้เป็นแหล่งแพร่เชื้อ (เช่นผู้หญิงที่เราไปนอนด้วย) ไม่มีเชื้อ ไม่ต้องกินยาต้านไวรัส

2.2 ในกรณีที่พิสูจน์ได้ว่าผู้ป่วยมีเชื้อที่ยังไม่รู้ว่าเป็นเชื้อสายพันธ์อะไร หรือหากไม่ได้พิสูจน์ด้วยเหตุใดก็ตาม ก็ต้องถือว่าผู้ป่วยมีเชื้อ ต้องกินยาต้านไวรัส ดังนี้

2.2.1 กินทันที เร็วที่สุดเท่าที่จะเร็วได้ นับเวลากันเป็นชั่วโมง ไม่ใช่เป็นวัน แต่ถ้าล่าใช้ไปเช่นช้าไปถึง 7 วันก็ยังเริ่มกินได้ ดีกว่าไม่กินเลย

2.2.2 กินนาน 4 สัปดาห์ต่อเนื่องกันไปไม่หยุด

2.3 ใช้สูตรยาสามตัว TDF +FTC + Integrase Inhibitor (RAL or DTG) หรือเช่น zidovudine (AZT) + lamivudine (3TC) หรือ 3TC + stavudine เป็นต้น ในประเทศไทยในประเทศไทย แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557 ของสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย แนะนำให้ใช้ TDF + FTC + Rilpivirine (หรือ ATV/r หรือ LPV/r) เป็นยาแถวแรก

     จากหลักฐานวิจัยแบบย้อนดูกลุ่มคน พบว่าการกินยาแบบ PEP ลดความเสี่ยงการติดเชื้อลงได้ประมาณ 81% แต่ไม่ใช่ 100% หมายความว่ามีคนจำนวนหนึ่งแม้จะกินยาแบบ PEP ก็ยังติดเชื้อได้อยู่แต่คุณเองก็คงเห็นด้วยว่าโอกาสติดเชื้อลดน้อยลงไปมากทีเดียว

     3. ถามว่าการที่คนเรารู้ว่าอะไรไม่ดีแล้วยังไปทำสิ่งนั้น มันสมควรตายจริงๆใช่ไหม ผมตอบแบบขันทีว่า สมควรตายจริงๆหมื่นครั้ง คือถ้าคุณดูหนังจีน เวลาขันทีทำอะไรผิดก็จะก้มเอาหัวโขกพื้นต่อหน้าฮ่องเต้แล้วพร่ำว่า

     “..ข้าน้อยผิดไปแล้ว สมควรตายหมื่นครั้ง”

      แต่พวกขันทีก็ไม่เคยตายสักที ส่วนใหญ่ในหนังฮ่องเต้จะตายเสียก่อน ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     คือถ้าจะเอาคนที่รู้..รู้อยู่ ว่าอะไรไม่ควรทำแต่ก็ยังดื้อทำให้ถึงตาย คนไข้ของหมอสันต์น่ากลัวจะเหลืออยู่ไม่กี่คนละมัง เพราะแต่ละคนมาเจอหมอแต่ละทีก็รู้หมดว่าในการดูแลสุขภาพนี้อะไรควรอะไรไม่ควร แต่กลับไปแล้วก็ทำในสิ่งไม่ควรซะทุกที

     4.. ถามว่าถ้าหมอสันต์ทำอะไรไม่ดีกับตัวเองอย่างมากลงไป แล้วมานั่งเสียใจอย่างให้อภัยตัวเองไม่ได้ จะทำอย่างไร ตอบว่าผมก็ให้อภัยโทษตัวเองซะสิครับ ผมให้อภัยคนอื่นได้เยอะแยะทำไมจะให้อภัยตัวเองผมเองไม่ได้ เพราะผมรักตัวเองมากกว่ารักคนอื่นคนไกลที่ไหนทั้งหมด ผมก็จะแค่มองหน้าตัวเองในกระจกว่า เออ.. ช่างแม่.มเถอะ เรื่องมันผ่านไปแล้ว มาตั้งต้นกันใหม่ดีกว่า กับปัจจุบัน ที่นี่ เดี๋ยวนี้ แล้วผมเป็นคนชนิดที่ไม่สนคนอื่นด้วยนะ ผมแคร์อย่างเดียวเท่านั้นแหละ คือตื่นมาทุกเช้าให้ผมสู้หน้าตัวเองในกระจกได้ก็โอแล้ว คนอื่นไม่เกี่ยว

     5.. ถามว่าถ้าคุณเปลี่ยนใจจะมีชีวิตอยู่ต่อไป อนาคตของคุณจะเป็นอย่างไร ตอบว่า

     "..อู้ว์ ฮูว์ แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย"

      แต่ว่าอนาคตจะเป็นอย่างไรไม่ใช่ประเด็นหรอก เพราะเราไม่ใด้ใช้ชีวิตอยู่ในอนาคต เราไม่ได้ใช้ชีวิตอยู่ในอดีต ปัจจุบันนี้ต่างหากที่เป็นประเด็น เพราะเราใช้ขีวิตอยู่ในปัจจุบัน คุณลองเอาคำพูดของผมไปตีความดู ตีความแล้วจะตัดสินใจอยู่หรือไป นั่นก็สุดแล้วแต่วาสนาละครับ

     "..พี่บอกแล้ว ว่าแล้วแต่วาสนา
สุดแต่โชคชะตา จะเข็นจะฆ่าหรือว่าจะส่ง
ได้มาพบน้อง เพราะวาสนาแล้วโฉมยง
ถ้าวาสนาของพี่ไม่ส่ง พี่เองก็คงจะสิ้นหวัง.."

     หิ หิ ไม่เกี่ยวกันหรอก แค่คิดถึงพี่รุ่งเพชร แหลมสิงห์ เท่านั้นเอง


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. WHO (2009) 'Rapid advice: Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents' accessed on July 22, 2015 at http://www.who.int/hiv/pub/arv/advice/en/
2.      Panel on antiretroviral guidelines for adults and adolescents (2011, 10th January) 'Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents'
3.      ASHM 'DHHS Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, with Australian Commentary'
4. The TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. July 20, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1507198
5. New York State Department of Health AIDS Institute. HIV PROPHYLAXIS FOLLOWING NON-OCCUPATIONAL EXPOSURE (October 2014 Update). Accessed July 22, 2015. Available at: http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/post-exposure-prophylaxis/hiv-prophylaxis-following-non-occupational-exposure/

6. สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย.แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2557

7. Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(9):875-92