08 กรกฎาคม 2558

ฝีที่เต้านม จิ้มเข็มดูด จิ้มเข็มดูดลูกเดียว อย่ารีบผ่า

คุณหมอสันต์ที่นับถือ

เพิ่งคลอดได้สามอาทิตย์ เป็นเต้านมอักเสบค่ะ เจ็บปวดคัดเป็นไข้ไม่สบายเลย ดูเต้าตัวเองมันแดงไปหมด ไปหาหมอให้ยาฆ่าเชื้อมากิน ยังไม่ดีขึ้น หมอนัดอีกสองวัน หมอบอกว่าหากไม่ดีขึ้นจะเอามีดเจาะแล้วใส่สายยางเข้าไประบายหนอง ฟังดูน่ากลัว ตอนนี้หนูไม่กล้าให้นมลูกเลย หนูจะเป็นอะไรมากไหม หนูจะทำยังไงดีคะ

..............................................

     ผมรีบตอบจดหมายให้คุณเพราะกลัวว่าคุณจะถูกหมอเอามีดเจาะระบายหนองเสียก่อน

     เห็นจดหมายของคุณทำให้ผมคิดถึงความหลัง ขอนอกเรื่องก่อนนะ ยังไงก็รับปากว่าจะตอบคำถามให้แน่นอน ใจเย็นๆ ขอคนแก่รำลึกความหลังก่อน

     เรื่องมีอยู่ว่าประมาณปี พ.ศ. 2514 ผมอายุราว 18 ปี เรียนอยู่แม่โจ้ปีสาม ไปฝึกงานอยู่ที่ฟาร์ม.... ซึ่งเป็นฟาร์มเลี้ยงวัวขนาดใหญ่อยู่ที่ปากช่อง สมัยนั้นฟาร์มใหญ่กว่าสมัยนี้มาก มีพื้นที่หมื่นกว่าไร่ แบ่งออกเป็น 7 หน่วยงาน ชีวิตในฟาร์มสมัยนั้นมันเป็นชีวิตเปื้อนฝุ่น คนทำงานฟาร์มก็มีสารพัดตั้งแต่ชาวบ้านจากตำบลหลังเขาที่ไม่รู้หนังสือหนังหา ไปจนถึงอดีตเมียเช่าฝรั่งสงครามเวียดนาม คนงานผู้หญิงจะทำงานอยู่ในคอก มีหน้าที่ตักหญ้าหมักโยนให้วัวกิน ซึ่งถือว่าเป็นงานเบา ส่วนผมนั้นแม้จะเป็นแค่เด็กฝึกงานแต่ก็ได้งานเบา แบบว่าเดินไปเดินมาตามคอกวัวไม่ต้องทำอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน ในบรรดาคนงานผู้หญิงจำนวนนับสิบมีอยู่คนหนึ่งเป็นอดีตเมียเช่าฝรั่ง เธออายุสักสามสิบกว่าๆเห็นจะได้ เอกลักษณะของเธอคือเธอชอบ “โนบรา” แล้วใส่เสื้อทีเชิร์ทหลวมๆมอๆตัวเดียวกับนุ่งผ้าถุงแบบง่ายๆ แต่เวลาเธอก้มเอาส้อมจ้วงตักหญ้าหมักโยนให้วัว บางครั้งหน้าอกเธอก็ล้นออกมาบ้าง เธอมีคู่ปรับเป็นคนงานหญิงอายุแก่กว่าคือสัก 40 ปีได้ รายหลังนี้ทำตัวเป็นเจ้าแม่ แล้ววันหนึ่งความขัดแย้งก็ถึงพีค คือถึงขั้นเกิดมวยหญิงขึ้นที่ข้างรางหญ้าเลี้ยงวัวนั่นแหละ พวกคนงานผู้ชายที่ตัวใหญ่ต้องมาจับแยกแล้วพากันไปหาช่างสิงห์ ซึ่งเป็นผู้ใหญ่ประจำฟาร์มเป็นคนตัดสิน

ความจริงช่างสิงห์ไม่ได้เป็นผู้จัดการฟาร์มดอก แต่ได้รับความไว้เนื้อเชื่อใจจากผู้จัดการให้ดูแล ส่วนคนงานก็เคารพนับถือช่างสิงห์กันทุกคน เพราะนอกจากจะอายุมากระดับหกสิบแล้ว ช่างสิงห์ยังซ่อมรถเก่ง ท่านผู้อ่านอาจจะเห็นความสำคัญของการซ่อมรถเก่งในฟาร์มนี้หากผมจะบอกท่านว่าเพราะยวดยานทุกคันที่ใช้ในฟาร์มนี้ไม่ว่าจะเป็นแทรกเตอร์ รถขนหญ้า ขนน้ำ ขนขี้วัว ล้วนแล้วแต่เป็นรถเหลือใช้จากบริษัทก่อสร้างซึ่ง “นาย” เคยใช้รับเหมาช่วงฝรั่งที่มาสร้างถนนมิตรภาพเมื่อตอนต้นสงครามเวียดนามหลายปีก่อนหน้านั้น

ผมนั้นแอบนับถือช่างสิงห์มาตั้งแต่แรกเห็นแล้ว ทั้งบุคลิก ลีลา และฝีมือ ผมจึงอยากรู้ว่าท่านจะจบคดีนี้อย่างไร พอช่างสิงห์มาถึง โจทก์ซึ่งก็คือเจ้าแม่ผู้คุมอำนาจลับๆในหมู่คนงานหญิงก็รีบให้การฉอด..ฉอด.. ฉอด

     “ฉันบอกตั้งหลายครั้งแล้วว่าให้ใส่ยกทรงซะ แล้วเสื้อยืดมอๆคอๆกว้างๆอย่างนั้นอย่าใส่มาทำงาน เพราะมันดูไม่ดี ใส่แล้วนมหก เสียสง่าราศี แต่มันก็ไม่ฟัง”

     ช่างสิงห์มองไปที่จำเลย ซึ่งเป็นคนงานใหม่ เธอกำลังเหงื่อเพิ่งโทรมกายจากมวยหญิงแบบไม่ได้ใส่นวมมาหมาดๆ ผมอยากรู้จริงๆว่าตุลาการสิงห์จะพิพากษาคดีนี้อย่างไร และหลังจากมองโจทก์และจำเลยอยู่ครู่หนึ่ง คำพิพากษาก็ออกมา

     “เสื้อก็เสื้อของเขา นมก็นมของเขา แล้วมันหนักกะบาลเอ็งตรงไหนวะ”

แล้วตุลาการก็เคาะค้อนอาญาสิทธิ์กับคอกวัวเสียงดังโป๊ก..ก ปิดเคส ทุกคนกลับไปขนขี้วัวต่อได้

ฮะ ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

เลิกนอกเรื่อง กลับมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าคุณเป็นอะไรมากไหม ตอบว่าคุณก็เป็นเต้านมอักเสบ (mastitis) นั่นแหละ ฟังตามเรื่องที่เล่า การอักเสบคงจะกำลังกายเป็นฝีเต้านม (breast abscess) กลไกการเกิดเต้านมอักเสบนี้จริงๆแล้ววงการแพทย์ก็ยังไม่ชัวร์ ได้แต่เดาเอาว่ากลไกหลักมันคงเกิดจากการที่สารเคราตินจากเซลเยื่อบุผิวท่อน้ำนมไปอุดตันรูท่อน้ำนมก่อน ทำให้น้ำนมคั่ง และนมคัด ตามมาด้วยอาการอักเสบแบบว่าปวดบวมแดงร้อนหย่อนสมรรถภาพ หลังจากนั้นผู้ป่วยจำนวนหนึ่งจึงเกิดการติดเชื้อร่วม อีกกลไกหนึ่งคือหัวนมระยะหลังคลอดมีการระคายเคืองหรือแตกเป็นร่องขึ้นก่อนจากสาเหตุนมคั่งหรือนมคัด หลังจากนั้นจึงมีบักเตรีติดเชื้อตาม บักเตรีที่ติดเชื้อในคนที่กำลังให้นมบุตรอย่างคุณนี้ส่วนใหญ่เป็นเชื้อสะแต๊ฟ (staphylococcus) ยกเว้นในกรณีเต้านมอักเสบที่ไม่เกี่ยวกับการให้นมบุตรซึ่งมักพบในผู้ป่วยเบาหวานและผู้ป่วยอ้วน สาเหตุมักเกิดจากเชื้อหลายชนิดผสมปนเปกันรวมทั้งเชื้อในกลุ่มไม่ใช้ออกซิเจน ( anaerobes)

     2.. ถามว่าไม่อยากให้หมอเอามีดเจาะเอาหนองออก จะมีวิธีอื่นไหม ตอบว่าการรักษาที่ถูกต้องคือการมุ่งระบายน้ำนมออกถี่ๆหรือทุก 2 ชั่วโมง โดยวิธีให้ลูกดูดนมต่อไปโดยไม่หยุดระหว่างรักษา และอาจจะต้องปั๊มน้ำนมออกด้วยอุปกรณ์ถ้าจำเป็น ควบคู่ไปกับการให้กินยาปฏิชีวนะที่ทำลายเชื้อ staphylococcus ได้ เช่น cloxacillin เป็นต้น ขณะเดียวกันก็บรรเทาอาการด้วยการประคบร้อนประคบเย็นไปตามเรื่อง

     ในกรณีที่เกิดเป็นฝีมีหนองขึ้นแล้วอย่างที่หมอเขากะว่ามันจะเป็น วิธีระบายหนองออกที่ดีที่สุดคือด้วยวิธีฉีดยาชาตรงบริเวณที่ไม่ได้อักเสบมากแล้วใช้เข็มขนาดใหญ่ (เบอร์ 18) แทงผ่านเนื้อดีเข้าไปยังฝีเพื่อเจาะดูดหนองออกสลับกับฉีดล้างน้ำเกลือ โดยสามารถทำซ้ำๆหลายครั้งจนทุเลา ควรต่อรองกับหมอให้หมอใช้วิธีนี้ก่อนให้ได้ เพราะวิธีเอามีดเจาะระบายหนองออกจะมีอุบัติการณ์ของการเกิดเต้านมอักเสบซ้ำ (recurrent) บ่อยถึง 39-50% ยังไม่นับว่าในระหว่างเจาะระบายจะเลี้ยงนมบุตรลำบากหรือเลี้ยงไม่ได้ หรือไม่ก็ต้องฉีดยาให้น้ำนมแห้งเพื่อให้รูระบายปิด และยังไม่นับประเด็นความสวยงามของเต้านมซึ่งอาจเสียความสวยงามไปถ้ารู้ระบายปิดช้ากลายเป็นฝีเรื้อรัง ดังนั้นจิ้มเข็มดูด จิ้มเข็มดูด ดีที่สุด อย่าเพิ่งยอมให้หมอผ่าง่ายๆ ถ้าจำเป็นต้องเปลี่ยนหมอก็ต้องเปลี่ยน เรื่องแบบนี้ผมว่าคุ้มที่จะทะเลาะกับหมอแน่นอน

     ในแง่ของหลักฐาน งานวิจัยเปรียบเทียบประสิทธิผลของการระบายหนองด้วยวิธีใช้เข็มเจาะดูดกับวิธีกรีดผิวหนังระบายหนอง (I&D) สรุปได้เพียงแค่ว่าทั้งสองวิธีอาจให้ผลไม่ต่างกันหากฝีมีขนาดไม่ใหญ่มาก ในกรณีที่ฝีมีขนาดใหญ่ ยังไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบ

ในแง่ของการใช้ยาปฏิชีวนะ เป็นการใช้กันตามความนิยมที่ถือปฏิบัติกันมา ยังไม่มีหลักฐานบ่งชี้ว่ากรณีไหนควรใช้ กรณีไหนไม่ควรใช้ รายที่เป็นฝีมีหนองหรือมีไข้สูงมักต้องใช้ กรณีที่มีผลการเพาะเชื้อแล้วพบว่าเป็นเชื้อชนิดดื้อยาก็ต้องปรับไปใช้ยาที่ไม่ดื้อแทน

     งานวิจัยหนึ่งที่เยอรมันเล่าว่าได้รักษาผู้ป่วยเต้านมอักเสบแบบคุณนี้ 1,826 รายโดยไม่ใช้ยาปฏิชีวนะเลย ผู้ป่วยหายทุกรายไม่มีรายใดกลายเป็นฝี

     ในแง่ที่จะใช้ยาอะไรนั้น ไม่ค่อยต่างกันนัก งานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าการใช้ยา Amoxicillin ให้ผลไม่ต่างจากยา cephardine

     งานวิจัยเปรียบเทียบการรักษาเต้านมอักเสบแบบใช้ยาปฏิชีวนะ กับไม่ใช่ยาปฏิชีวนะควบคู่ไปกับการระบายนมคั่งและการบรรเทาอาการ พบว่าการใช้ยาปฏิชีวนะควบทำให้อาการหมดเร็วกว่าเล็กน้อย

     อนึ่ง มีผลวิจัยการทดลองรักษาด้วยวิธีใหม่ที่สเปญ เขาเปรียบเทียบกันระหว่างการให้กินบักเตรีแลคโตบาซิลลัสแบบแคปซูลซึ่งเป็นบักเตรีที่พบปกติในน้ำนม กับการให้กินยาปฏิชีวนะ พบว่ากลุ่มที่กินบักเตรีแลคโตบาซิลลัส มีการเพิ่มจำนวนบักเตรีแลคโตบาซิลลัสในน้ำนมได้มากกว่า มีอาการที่นับโดยคะแนนความปวดดีขึ้นเร็วกว่า และมีอัตรากลับเป็นเต้านมอักเสบซ้ำต่ำกว่ากลุ่มที่กินยาปฏิชีวนะ ดังนั้นคุณจะลองหานมเปรี้ยวมากินด้วยก็ไม่เสียหลายนะครับ

     โรคของคุณนี้รักษาเร็วๆให้ทันการณ์ สามวันก็หาย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28. 2:CD005458.
2. Martín R, Olivares M, ndez L, Xaus J, guez JM. . Probiotic potential of 3 lactobacilli strains isolated from breast milk. J Hum Lact 2005;21:8-17.
3. Arroyo R, Martín V, Maldonado A, Jiménez E, Fernández L, Rodríguez JM. Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis. Jun 2010. 50(12):1551-8. .
4. Rizzo M, Peng L, Frisch A, Jurado M, Umpierrez G. Breast abscesses in nonlactating women with diabetes: clinical features and outcome. Am J Med Sci. 2009 Aug. 338(2):123-6.
5. Thirumalaikumar S, Kommu S. Best evidence topic reports. Aspiration of breast abscesses. Emerg Med J. 21(3). May 2004:333-4.
6. Peters J. "[Mastitis puerperalis – causes and therapy]". Zentralbl Gynakol (in German).2004;126 (2): 73–6. doi:10.1055/s-2004-44880. PMID 15112132.
7. Leborgne F, Leborgne F. Treatment of breast abscesses with sonographically guided aspiration, irrigation and instillation of antibiotics. AJR Am J Roentgenol2003;181:1089–91.