05 กรกฎาคม 2558

เนื้องอกมดลูก (Uteri Myoma) กับสวนแบบเซลท์

เรียนคุณหมอสันต์
อายุ 54 ปี ไม่ค่อยได้ตรวจสุขภาพ ประจำเดือนหมดไปแล้วหนึ่งปี ปีนี้ใกล้เกษียณจึงไปใช้สวัสดิการเสียหน่อย ปรากฎว่าหมอตรวจพบว่ามมีเนื้องอกมดลูกขนาด 5 ซม. หมอแนะนำว่าขนาดมันใหญ่มาก และประจำเดือนก็หมดไปแล้ว มันคงไม่เล็กลงแล้ว มีแต่จะโตขึ้น เพื่อลดความเสี่ยงของการกลายเป็นมะเร็ง ควรจะตัดมันออกเสีย ซึ่งนั่นก็คือต้องตัดมดลูกออกทั้งอัน เป็นการป้องกันมะเร็งปากมดลูกไปด้วย หมอยังแนะนำอีกว่าเนื่องจากปิดโรงงานแล้ว ควรตัดปีกมดลูกและรังไข่สองข้างเสียด้วยเพราะไม่ได้ใช้งานแล้ว หมอให้ตัดสินใจด้วยว่าไหนๆก็ทำผ่าตัดแถวนั้นแล้ว จะตัดไส้ติ่งออกเสียด้วยไหม เพราะไส้ติ่งร่างกายคนเราไม่ได้ใช้ทำประโยชน์อะไร ปล่อยไว้ก็มีแต่จะเกิดไส้ติ่งอักเสบ เป็นอันตราย ตัวดิฉันเองไม่เคยเจ็บป่วยต้องเข้าโรงพยาบาล มาตรวจสุขภาพก็จะต้องผ่าตัดเยอะแยะเสียแล้ว อยากถามคุณหมอว่า

(1) ควรผ่าตัดเอามดลูกออกเพื่อป้องกันมะเร็งไหม ในเมื่อเราไม่ได้มีอาการป่วยอะไรเลย
(2) ถ้าผ่าตัดมดลูก ควรตัดรังไข่ออกด้วยตามที่คุณหมอแนะนำไหม
(3) ในการผ่าตัดมดลูกและรังไข่ ควรตัดไส้ติ่งออกไปด้วยไหม

รบกวนคุณหมอนะคะ อ่านคุณหมอเป็นแฟนประจำ แต่ไม่เคยเขียนมาเพราะไม่มีปัญหาอะไร พอมีปัญหาไปค้นดูคำถามเก่าก็ไม่เห็นมีใครถามไว้ก่อนเลย จึงขอรบกวนค่ะ

...................................................................

ตอบครับ

     วันนี้ผมต้องลี้ภัยหอบผ้าหอบผ่อนหนีจากบ้านบนเขาลงไปปักหลักนอนที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ สาเหตุเพราะบ้านบนเขาซึ่งออกแบบโดย “สถาปนึก” นี้ ตรงโต๊ะกินข้าวกลางห้องครัวอันเป็นโถงส่วนหลังของบ้านมันมืด เนื่องจากด้านข้างเป็นผนังของห้องนอนทั้งสองด้าน ด้านหลังก็ติดหน้าผาหิน ด้านบนก็เป็นไม้ซึ่งสีออกทึบๆทึมๆ แสงสว่างเข้ามายาก จนกลางวันแสกๆก็ต้องเปิดไฟ เพราะผมใช้โต๊ะนี้ทั้งกินข้าว รับแขก และทำงานด้วย จึงเกิดไอเดียแบบคนดัดจริตรักโลกขึ้นมาและบอกภรรยาว่าเพื่อเป็นการประหยัดพลังงานคือไฟฟ้า เราทาเพดานซึ่งเป็นกระดานไม้สีธรรมชาติน้ำตาลทึมๆนี้ให้เป็นสีขาวเสียดีกว่า จะได้สะท้อนแสงจากภายนอกให้ห้องสว่างได้โดยไม่ต้องเปิดไฟตอนกลางวัน คิดได้แล้วก็ลงมือตั้งแต่สัปดาห์ที่แล้ว แต่พอทาไปยังไม่ทันเสร็จเลย ตกกลางคืนผมนอนในห้องนอนซึ่งแม้จะกั้นแยกออกไปเป็นสัดเป็นส่วนแล้ว ตื่นขึ้นมายังมึนตึ๊บเลย เพราะเมากลิ่นสารทำละลายที่ใช้กับสีน้ำมัน จึงชวนกันกับภรรยาว่าหนีดีกว่า และไหนๆก็ไหนๆแล้วก็ซ่อมบ้านครั้งใหญ่เสียเลย ตัวเราอพยพไปอยู่ที่อื่นสักเดือนสองเดือน
วันนี้จึงเป็นวันแรกที่บ้านโกรฟเฮ้าส์จะมีมนุษย์ตัวเป็นๆมานอน หลังจากที่ถูกปิดตายเป็นบ้านร้างอยู่ในพงรกมานานเกือบยี่สิบปี
ประชากรที่ยั้วเยี้ยอยู่ในบ้านก่อนแล้ว

     พอมาถึงก็นึกขึ้นได้ว่า ความจริงหากนับตั้งแต่ซ่อมบ้านโกรฟเฮ้าส์เสร็จเมื่อปีปลาย แม้จะไม่มีคนนอนแต่ก็ประชากรอยู่ในบ้านแล้วเพียบ คือตุ๊กกะตุ่นตุ๊กกะตานั่งกันบ้างนอนกันบ้างตามบันไดและที่ไหนๆอยู่ทั่วบ้าน เพราะภรรยาผมเธอชอบตุ๊กตา เพื่อนของเธอซึ่งเป็นโรคขาดตุ๊กตาในวัยเด็กเหมือนกันพอรู้ข่าวว่าจะมีบ้านให้วางตุ๊กตาเธอก็อาสาไปซื้อตุ๊กตาโหลมาให้ โอ้โห.. คุณพระช่วย คราวนี้มากันเป็นร้อย ยั้วเยี้ยไปหมด

ซิลค์โอ๊ค อายุเกือบสองปี

     ลี้ภัยมาปักหลักนอนที่นี่ก็เป็นโอกาสดีที่จะทำการปลูกสวนหม่อนมัลเบอรี่เสียให้เสร็จ นอกจากสวนหม่อนแล้วผมยังมีอีกโครงการหนึ่งที่จะทำที่นี่ซึ่งขึ้นโครงไว้สองปีมาแล้ว เรียกว่าโปรเจ็ค Celtic Garden หรือสวนแบบคนเผ่าเซลท์ ความจริงคนเผ่าเซลท์นี้อยู่กันในยุโรปตั้งแต่ก่อนประวัติศาสตร์ไม่มีใครรู้หรอกว่าพวกเขาทำสวนกันยังไง แต่พวกคนอังกฤษและสก๊อตแลนด์ยุคปัจจุบันได้คิดอ่านทำสวนขึ้นมาแบบหนึ่งซึ่งใช้ต้นไม้ใหญ่สีเขียวๆเช่นสนชนิดต่างๆเป็นหลัก แล้วประดับสวนด้วยกำแพงเก่าบ้าง รูปปั้นแบบซากปรักหักพังของคนเผ่าเซลท์บ้าง แล้วก็เรียกสวนสไตล์นี้ว่า Celtic Garden เมื่อผมไปเห็นสวนแบบนี้ที่สก๊อตแลนด์ก็เลยเกิดกิเลสอยากเอาอย่าง จึงได้เลือกพื้นที่ส่วนหนึ่งของบ้านโกรฟเฮ้าส์ซึ่งมีหินระเกะระกะน่าจะเข้ากับบรรยากาศดี ปลูกเป็นสวนสนขึ้นมาก่อน เพื่อนที่เป็นวิศวกรการบินมาเห็นเข้าเกิดความสังเวชใจว่าหมอสันต์อายุปูนนี้แล้วน่ากลัวจะตายเสียก่อนที่จะได้เห็นสวนเซลท์ จึงแนะนำให้ผมรู้จักต้นสนจากออสเตรเลียชนิดหนึ่งชื่อ “ซิลค์โอ๊ค” ซึ่งเป็นไม้สนที่มีอัตราการเติบโตเร็วดีซึ่งเขาคุยว่าเจ็ดปีก็โตจนโอบไม่รอบแล้ว ผมไม่เชื่อเขาหรอก แต่ก็อยากลองดู จึงไปเอาต้นซิลค์โอ๊คขนาดนิ้วก้อยมาปลูกไว้หลายต้น เพิ่งปลูกไปได้ปีกว่า มันโตดีสมราคาคุยของนายช่างเครื่องบินหรือไม่ ท่านลองดูในรูปเอาเองก็แล้วกัน
สวนแบบเซลติกของคนสก๊อต

     คราวนี้ก็เหลือการทำกำแพงเก่าๆ และการหาหินสลักรูปคนเผ่าเซลท์มาประดับสวน น่าจะเป็นโครงการต่อเนื่องนานสักห้าปีซะละกระมัง เพราะจะไปเอาหินสลักจากยุโรปลงเรือมาก็จะเป็นการใช้เงินแบบคนโง่ซึ่งคงจะไม่ได้รับอนุมัติจากคนฉลาดแน่นอน แต่หินสลักหน้าคนเผ่าเซลท์ในเมืองไทยนี้จะไปหาที่ไหน ท่านผู้อ่านบล็อกนี้ใครที่รู้แหล่งซื้อช่วยบอกหมอสันต์เอาบุญด้วย ความจริงเมืองไทยนี้ไม่อัตคัดหินดอก ช่างแกะสลักหินฝีมือดีก็มีแยะ แกะสลักหินขนาดใหญ่น้อยมาวางขายริมถนนมิตรภาพช่วงปากช่องสีคิ้วก็เห็นอยู่ไม่ขาด แต่ผมรู้สึกว่าพวกเขาจะสันทัดการแกะสลักสองอย่างเท่านั้น คือพระพุทธรูป กับช้าง ขับรถไปตามถนนมิตรภาพผ่านย่านหนึ่งก็จะเห็นพระพุทธรูป พุทธรูป พุทธรูป พอไปอีกย่านหนึ่งก็ ช้าง ช้าง ช้าง ถ้าผมไปว่าจ้างให้เขาแกะรูปมนุษย์โบราณเผ่าเซลท์ ผมกลัวเขาจะแกะออกมาเป็นหน้าหมอสันต์แล้วก็จะเคืองใจกันเปล่าๆ สู้รอไปก่อนดีกว่า เพราะโครงการ Celtic Garden นี้มีกรอบเวลาถึงห้าปี ผมรอได้
หินสลักโดยคนเผ่าเซลท์


     ฝอยนอกเรื่องมากแล้ว มาตอบจดหมายของคุณผู้หญิงท่านนี้กันเสียที
   
     1. ถามว่าเป็นเนื้องอกมดลูก (uteri myoma) ขนาด 5 ซม.ควรผ่าตัดเพื่อป้องกันมะเร็งไหม ตอบว่าควรมิควรก็แล้วแต่จะโปรดเถอะครับ เพราะผมเองไม่เคยมีมด หิ..หิ พูดเล่น ผมชั่งน้ำหนักให้ฟังในแง่ของประโยชน์และความเสี่ยงก่อนนะ ถ้าคุณเป็นเนื้องอกมดลูกที่มันก่ออาการรบกวนคุณเช่นประจำเดือนมามากหรือมานานกว่าปกติ หรือปวดหน่วงในอุ้งเชิงกราน บ้างก็อยู่เฉยแล้วปวด บ้างมีเซ็กซ์แล้วปวด บ้างเนื้องอกกดข้างหน้าจนปัสสาวะบ่อยเกินเหตุ บ้างกดข้างหลังจนอึไม่ออก (หมายความว่าท้องผูก) หรือก้อนมันใหญ่จนพุงพลุ้ยเหมือนคนท้อง ถ้ามีอาการเหล่านี้แม้เพียงสักอย่าง การผ่าตัดเอามดลูกออกควรทำแน่นอนเพราะมันจำทำให้อาการหายไปและคุณภาพชีวิตดีขึ้นทันตาเห็น

     แต่ในคนที่ไม่มีอาการอะไรเลยอย่างคุณนี้ ก้อนก็ไม่ได้โตพรวดพราดและขนาดก็ไม่ใหญ่จนเกิดปัญหา ประโยชน์ของการผ่าตัดในแง่คุณภาพชีวิตมันไม่มีเลย จะว่าเพื่อป้องกันอาการที่จะเกิดขึ้นในอนาคต โธ่..ปูนนี้แล้ว เอ๊ย ไม่ใช่ ถ้าขณะนี้มันไม่มีอาการ ไม่มีอะไรเป็นตัวบอกได้หรอกว่าในอนาคตมันจะมีอาการ การผ่าตัดดักสิ่งที่เราไม่รู้ว่ามันจะเกิดขึ้นหรือเปล่า ถ้าเกิดมีโอกาสเกิดกี่เปอร์เซ็นต์ก็ไม่รู้ คงไม่น่าทำมังครับ
   
     แล้วถ้าจะทำผ่าตัดเพื่อให้ชีวิตยืนยาวขึ้นละ หมายความว่าคุณภาพชีวิตขณะนี้โอเค.อยู่แล้ว แต่แกว่งเท้า..เอ๊ยไม่ใช่ ทำผ่าตัดเพื่อป้องกันการเป็นมะเร็ง จะได้มีชีวิตยืนยาวขึ้น ตรงนี้ข้อมูลทางการแพทย์มีพอที่จะตอบคำถามนี้ได้นะ คือ โอกาสที่ชั่วชีวิต (life time incidence) ของคนเป็นเนื้องอกมดลูกอย่างคุณนี้จะแจ๊คพอตเป็นมะเร็ง (sarcoma) มีน้อยมากๆจนไม่ต้องไปวอรี่เลย คือน้อยระดับ 0.1% น้อยกว่าโอกาสที่จะเดือดร้อนเพราะการผ่าตัด  คือว่า 0.1% ชั่วชีวิตนี้เป็นโอกาสที่น้อยระดับคนที่ชาตินี้ทั้งชาติไม่เคยซื้อหวยใต้ดินเลย แล้วไปซื้อหวยใต้ดินครั้งเดียวในชีวิต แล้วถูกรางวัลทันทีเลยเป๊ะสามตัวในครั้งแรกนั้นเลย ในชีวิตคุณได้เคยเห็นเรื่องแบบนี้ไหมละ

พูดมาถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ ย้อนหลังไปราวปี พ.ศ. 2524 ผมเพิ่งเรียนจบใหม่ ยังเป็นหมอหนุ่มเชียว ไปทำงานเป็นหมอบ้านนอกอยู่ที่สุขศาลาอำเภอปากพนัง (นครศรีธรรมราช) ผมมีแผนจะหาเงินจากชุมชนมาสร้างโรงพยาบาลปากพนังจึงตั้งใจวางฟอร์มให้ดีเป็นพิเศษ จะทำอะไรก็ต้องระวังเนื้อระวังตัวเดี๋ยวชาวบ้านเห็นแล้วจะดูไม่ดีแล้วเขาจะพาลไม่บริจาคเงิน ชาวเมืองปากพนังเขาชอบเล่นหวยใต้ดิน พวกลูกน้องในสุขศาลาสมัยโน้นก็เล่นหวยใต้ดินกันเป็นชีวิตจิตใจ พอผมเริ่มจะมีเงินสักหน่อย ผมก็ดาวน์รถปิ๊คอัพใหม่เอี่ยมมาซด้าสีขาวคันหนึ่งราคา 88,000 บาทมาใช้ เวลาเอาไปจอดที่ไหนไม่ว่าจะหน้าคลินิกหรือหน้าตลาด ชาวบ้านจะต้องมาจดตัวเลขท้ายรถของผมไปแทงหวย แล้วก็มีข่าวลือว่าคนแทงหวยเบอร์รถหมอสันต์แล้วถูกด้วยหลายครั้ง ตัวผมเองซึ่งไม่เคยเล่นหวยก็ได้แต่วางฟอร์มแนะนำลูกน้องในที่ทำงานว่าอย่าไปเล่นเลย โอกาสที่จะเสียเงินมันมีมากกว่าที่จะได้เงิน

แล้วอยู่มาวันหนึ่ง ผมนอนหลับคนเดียวในบ้านพักไม้หลังเก่าๆซึ่งมีงูเขียวชอบมานอนอยู่บนขื่อด้วย กำลังหลับเคลิ้มๆผมก็ฝันว่ามีคนมากระซิบบอกเลขหวยให้ผมที่ข้างหู เป็นความฝันที่ช้ดเจนและผมจำตัวเลขได้แม่นยำ ผมจึงตื่นขึ้นมาแล้วรีบจดเลขไว้ในสมุดโน้ตข้างเตียงทันที พอรุ่งเช้าก็เรียกภารโรงซึ่งอายุมากแล้วมากระซิบให้ไปทำราชการลับ คือไปซื้อหวยให้หมอสันต์ 20 บาท (ซึ่งสมัยนั้นก็เป็นเงินมากเหมือนกัน) แต่ว่ายังไม่ทันที่จะได้โพยหวยกลับมาถึงมือเลย ข่าวก็แตกไปเรียบร้อยแล้วว่าหมอสันต์มีเลขเด็ด พวกลูกน้องต่างเฮโลซื้อหวยตามผมทุกคน บางคนแทงแบบหมดหน้าตัก บางคนเงินเดือนตัวเองใช้ไปหมดแล้วก็ยังอุตสาห์ยืมเงินเพื่อนมาแทงก็มี เพราะโอกาสทองเช่นนี้คงไม่มีอีกแล้ว พอถึงวันหวยออก ปรากฏว่าทุกคน

“...ถูกกินเรียบ”

ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     กลับเข้าเรื่องของเราดีกว่า ขณะที่ด้านหนึ่งความเสี่ยงการเป็นมะเร็งมันต่ำมาก ในอีกด้านหนึ่ง ความเสี่ยงของการผ่าตัดเอามดลูกออก (hysterectomy) แม้จะไม่ได้สูงมากมาย แต่ก็มีอยู่ เบาะๆก็ความเสี่ยงของการดมยาสลบ ซึ่งตามผลวิจัยล่าสุดที่ตีพิมพ์ในวารสารสมาคมแพทย์เยอรมัน (Deutsches Ärzteblatt) การดมยาสลบมีโอกาสเสียชีวิตประมาณ 7 ใน 1 ล้าน ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ต่ำมากก็จริง แต่ความเสี่ยงนี้จะมากขึ้นในผู้สูงอายุ นอกจากความเสี่ยงของการดมยาสลบแล้ว ยังมีความเสี่ยงของการทำผ่าตัดมดลูกเองซึ่งมีโอกาสจบลงด้วยการผ่าตัดใหญ่ซ้ำโดยไม่ได้คาดหมายประมาณ 3% (เช่นผ่าตัดแก้ไขหลอดปัสสาวะขาด เป็นต้น)

     ในแง่ของผลของการที่มดลูกถูกตัดทิ้งไปในระยะยาว ยังไม่มีหลักฐานวิจัยชั้นดีที่เกิดจากการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบมาบอกได้ว่ามีข้อดีข้อเสียอะไรบ้าง มีแต่ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาที่บ่งชี้ว่ามีความสัมพันธ์ระหว่างการตัดมดลูกกับการเกิดปัญหากระบังล่าง (lower diaphragm) หย่อนมากกว่าคนไม่ได้ผ่าตัด ซึ่งทำให้มีอาการเช่นอั้นปัสสาวะไม่อยู่ นอกจากนี้ยังมีข้อมูลสถิติว่าคนที่ตัดมดลูกแล้วระยะยาวมีความสัมพันธ์ (ในลักษณะที่ยังไม่ทราบว่าเป็นสาเหตุหรือไม่) กับการเกิดภาวะสมองเสื่อม โรคซึมเศร้า และโรคพาร์คินสัน อย่าลืมว่านี่เป็นข้อมูลความสัมพันธ์ระหว่างสองสิ่งเท่านั้น ไม่ใช่ข้อมูลยืนยันความเป็นเหตุเป็นผลว่าการตัดมดลูกทำให้เกิดโรคดังกล่าวเหล่านี้ จึงเป็นข้อมูลระดับควรฟังหูไว้หู

     เมื่อชั่งน้ำหนักประโยชน์กับความเสี่ยงแล้ว การตัดมดลูกเพื่อเอาเนื้องอกมดลูกที่ไม่มีอาการใดๆและไม่ได้โตเร็วพรวดพราดออก ดุลเอียงไปข้างมีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ ผู้ป่วยจึงต้องใช้วิจารณญาณของตนเองชั่งน้ำหนักให้ดีก่อนตัดสินใจทำ

     2. ถามว่าไหนๆก็จะตัดมดลูกแล้ว และประจำเดือนก็หมด เอารังไข่ออกซะด้วยดีไหม ตอบว่านี่เป็นการชั่งน้ำหนักความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ กับความเสี่ยงของการตัดรังไข่ออกไป ผมจะจาระไนข้อมูลให้ฟังนะ

     ประการแรก ความเชื่อที่ว่าเมื่อประจำเดือนหมดแล้ว ปิดโรงงานแล้ว รังไข่ไม่ต้องใช้ ตัดทิ้งได้นั้นไม่มีผลเสียใดๆนั้น เป็นความเชื่อที่จริงครึ่งเดียว เพราะหลังจากหมดประจำเดือน รังไข่หยุดผลิตฮอร์โมนเพศหญิง (เอสโตรเจน) จริง แต่ก็ยังผลิตฮอร์โมนเพศชาย (แอนโดรเจน) ต่อไปอีกนาน แอนโดรเจนนี้จะถูกเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนเมื่อส่งไปถึงอวัยวะปลายทาง และตัวแอนโดรเจนเองมีผลโดยตรงต่อการทำให้มีจิตใจปกติมีมู้ดดีและมีความต้องการทางเพศ (libido) ได้มีงานวิจัยเชิงระบาดวิทยาสรุปได้ว่าผู้ป่วยอายุ 50 ปีขึ้นไปที่ตัดรังไข่แล้วในระยะยาวจะมีความสัมพันธ์กับการเป็นโรคบางโรคเช่นโรคกระดูกพรุน โรคหัวใจขาดเลือด มากขึ้น ซึ่งทั้งสองโรคหลังนี้เป็นโรคที่มีอุบัติการณ์และอัตราตายสูงในหญิงหมดประจำเดือนอยู่แล้ว

ประการที่ 2. ทางด้านผลดีที่จะได้ลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่นั้น มันเป็นมะเร็งที่วินิจฉัยยากแลมีอัตราตายสูงก็จริง แต่ว่าอุบัติการณ์ที่ผู้หญิงคนหนึ่งจะเกิดเป็นมะเร็งรังไข่นั้นต่ำมาก คือมีโอกาสในชั่วชีวิต (lifetime incidence) แค่ 1.6% เท่านั้นเอง เป็นความเสี่ยงที่ต่ำกว่าความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักและโรคหัวใจหลอดเลือดที่อาจจะเพิ่มขึ้นเพราะการตัดรังไข่ งานวิจัยความคุ้มค่าของการตัดรังไข่ด้วยเหตุอื่นที่ไม่ใช่มะเร็งรังไข่ (คือตัดรังไข่แถม) พบว่าการตัดรังไข่แถมจะเกิดความคุ้มค่าก็ต่อเมื่อทำผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยอายุเกิน 65 ปีขึ้นไปแล้ว ซึ่งผลวิจัยนี้คุณอาจเอาไปใช้ได้ คือว่าหากอายุไม่เกิน 65 ปีก็ยังไม่ควรตัดรังไข่แถม

ประการที่ 3. ตัวเลขอุบัติการณ์มะเร็งรังไข่ที่ผมกล่าวถึงข้างต้นนั้น ใช้ไม่ได้กับผู้มีพันธุกรรมเป็นมะเร็งรังไข่ เพราะมะเร็งรังไข่นี้พันธุกรรมเป็นประเด็นสำคัญ หมายความว่าคนมีพันธุกรรมโรคนี้จะมีโอกาสเป็นมะเร็งรังไข่มากและควรตัดรังไข่แถมซะถ้าได้จังหวะ คนที่มีพันธุกรรมมะเร็งรังไข่มีสามพวกใหญ่ๆ

พวกที่ 1. ผู้ที่มีญาติวงใน (หมายถึง first degree relatives ได้แก่ แม่ พี่สาว น้องสาว) เป็นมะเร็งรังไข่ จะมีโอกาสเป็นโรคถึง 4-5% คือสามเท่าของคนทั่วไป ยิ่งถ้าญาติเป็นโรคนี้สองคนขึ้นไป โอกาสเป็นโรคจะเพิ่มเป็น 7%

พวกที่ 2. คนที่มียีนมะเร็งเต้านม (BRCA1 และ BRCA2) มักทำให้เป็นโรคมะเร็งเต้านมควบรังไข่ (breast ovarian cancer syndrome) คือมีโอกาสเป็นมะเร็งเต้านม 50-85% บวกกับมีโอกาสเป็นมะเร็งรังไข่ 10-45% คนที่มีโอกาสมียีนมะเร็งเต้านมมากมีอยู่แปดกลุ่ม คือ  (1) ผู้ที่ตัวเองเป็นมะเร็งรังไข่ โดยมีญาติวงใน (แม่ ย่า ยาย พี่สาว น้องสาว ลูกสาว) เป็นมะเร็งรังไข่หรือเป็นมะเร็งเต้านมตั้งแต่ประจำเดือนยังไม่หมดอย่างน้อย 1 คน หรือ (2) มีญาติวงในเป็นมะเร็งเต้านมตั้งแต่ตอนประจำเดือนไม่หมดอย่างน้อยสองคน หรือ (3)  มีญาติวงในเพศชายเป็นมะเร็งเต้านม หรือ (4) มีญาติวงในเป็นมะเร็งเต้านมควบมะเร็งรังไข่ในคนเดียวกัน หรือ (5) มีญาติวงในเป็นมะเร็งเต้านมแบบเกิดขึ้นทีเดียวสองข้างในคนเดียวกัน หรือ (6) มีญาติวงในสองคนขึ้นไปเป็นมะเร็งรังไข่ หรือ (7) มีญาติวงในคนใดคนหนึ่งตรวจเลือดพบว่ามีการกลายพันธุ์ของยีนคุมมะเร็ง BRCA1/ 2 หรือ (8) เป็นคนเชื้อสายที่มีการกลายพันธุ์ของยีนคุมมะเร็งเต้านมสูง (เช่นคนยิวสายยุโรปตะวันออก) แล้วเป็นมะเร็งรังไข่ หรือมีญาติวงในคนใดคนหนึ่งเป็นมะเร็งรังไข่

พวกที่ 3. คือผู้ที่มียีนโรคลินช์ซินโดรม (Lynch II syndrome) ซึ่งทำให้เป็นโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ชนิดเกิดจากพันธุกรรม และมะเร็งที่อวัยวะอื่นได้หลายอวัยวะ รวมทั้งโพรงมดลูก กระเพาะ ลำไส้ เต้านม ตับอ่อน และรังไข่ กรณีที่ญาติวงในเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ก็ควรถือว่ามียีนนี้ไว้ก่อน

ดังนั้น ผู้ที่มีโอกาสมียีนมะเร็งรังไข่สูงทั้งสามพวกนี้ถือเป็นข้อยกเว้นกรณีชั่งน้ำหนักก่อนตัดรังไข่แถม กล่าวคือความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่มีมากกว่าความเสี่ยงจากการตัดรังไข่ออก จึงควรตัดรังไข่แถมโดยไม่ต้องลังเล

     3. ถามว่าไหนๆก็ตัดมดแล้ว ตัดไส้ติ่งแถมไปซะอีกด้วยดีไหม ตอบว่า การตัดสินใจนี้ต้องชั่งน้ำหนักความเสี่ยงของการตัดไส้ติ่ง เปรียบเทียบกับประโยชน์ที่จะได้จากการลดอุบัติการณ์ของการป่วยเป็นไส้ติ่งอักเสบซึ่งมีอุบัติการณ์ตลอดชีพ 8.6% แต่วินิจฉัยยากและมีอันตรายมากขึ้นในผู้สูงอายุ

ประเด็นที่ 1. ในแง่ของความเสี่ยงจากการผ่านั้น งานวิจัยภาวะแทรกซ้อนการตัดไส้ติ่งแถมในการผ่าตัดนรีเวชพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนต่ำมากจนไม่มีนัยสำคัญ คือการตัดไส้ติ่งไม่ได้ทำให้ความเสี่ยงของการผ่าต้ดทางนรีเวชเพิ่มขึ้น

ประเด็นที่ 2. ในแง่ของผลเสียของการไม่มีไส้ติ่ง งานวิจัยเชิงสังเกตในห้องแล็บที่มหาวิทยาลัยดุ๊คได้ให้ข้อมูลที่เสนอแนะ (ยังไม่ได้รับการพิสูจน์) ว่าไส้ติ่งมีหน้าที่เป็นที่เก็บรักษาบักเตรีที่เป็นมิตรไว้ในลำไส้ในกรณีที่มีภาวะท้องร่วงรุนแรงจนมีผลให้บักเตรีที่เป็นมิตรจากส่วนอื่นๆของลำไส้ถูกขับทิ้งหมด และว่าการตัดไส้ติ่งออกอาจทำให้กลไกการป้องกันการติดเชื้อเหิมเกริม (Clostridium difficile) ในลำไส้ใหญ่เสียไป ข้อสันนิษฐานนี้สอดคล้องกับผลวิจัยเชิงระบาดวิทยาบางชิ้นที่พบว่าผู้ป่วยที่ตัดไส้ติ่งออกไปแล้วมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ Clostridium difficile ซ้ำซากมากขึ้น แต่ไม่สอดคล้องกับผลวิจัยบางชิ้นที่พบว่าคนตัดไส้ติ่งแล้วมีเชื้อ Clostridium diffile น้อยกว่าคนไม่ตัดเสียอีก จึงยังไม่ทราบแน่ชัดว่าสมมุติฐานที่ว่าไส้ติ่งเป็นที่ลี้ภัยของบักเตรีที่เป็นมิตรกับเรานี้เป็นความจริงหรือไม่

สรุปว่าชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยงแล้วจะเห็นว่าประโยชน์ก็น้อย ความเสี่ยงก็น้อย ก้ำกึ่งกัน คุณจะตัดไส้ติ่งแถมหรือไม่ก็ตัดสินใจเอาซะสักอย่างเถอะครับ

     จบประเด็นที่คุณถามมาแล้วนะ เรื่องเนื้องอกมดลูกนี้ ผมขอแถมให้สักหน่อยว่าการรักษาเนื้องอกมดลูกโดยไม่ผ่าตัดก็มีอยู่นะ เช่น

     วิธีที่ 1. เอาสายสวนร้อยผ่านหลอดเลือดแดงที่ขาไปปล่อยจุกอุดหลอดเลือดมดลูก (uterine artery embolization) เพื่อให้เนื้องอกมดลูกฝ่อ

     วิธีที่ 2. จี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial ablation) ใช้ในกรณีเพื่อแก้ปัญหาประจำเดือนมามากหรือมานานโดยไม่ต้องการผ่าตัดมดลูกออก

     วิธีที่ 3. ใส่ห่วงเคลือบยาคุม ซึ่งมีสองชนิด คือ (1) ห่วงแบบ LNG-IUS ซึ่งย่อมาจาก Levonorgestrel-releasing Intrauterine System ซึ่งมีหลักฐานที่ได้จากการวิจัยแบบไม่ได้สุ่มตัวอย่างว่าทำให้เนื้องอกมดลูกเล็กลงได้ แต่ห่วงแบบนี้มีข้อจำกัดที่หากโพรงมดลูกบิดเบี้ยวมากๆจะใส่ไม่ได้ มีห่วงอีกแบบหนึ่งเคลือบยา GnRH-agonists (luteinizing-hormone-releasing hormone) ห่วงแบบนี้ก็มีข้อจำกัดไปอีกแบบ คือหากใช้นานไปอาจจะมีอาการจากระดับฮอร์โมนเพศในร่างกายต่ำเกินไป

     วิธีที่ 4. ใช้ยากินคุมกำเนิดเพื่อลดขนาดของเนื้องอกลง แต่ว่าปัจจุบันนี้หลักฐานยังไม่หนักแน่นพอที่จะสรุปได้ว่ายาคุมแบบกินลดขนาดของเนื้องอกมดลูกลงได้อย่างมีนัยสำคัญจริงหรือไม่


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003, 188(1):100–107.
2. 1. Myers ER, Barber MW, Couchman GM, et al. Management of uterine fibroids. Evidence Report/Technology Assessment No. 34. (Prepared by the Duke Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0014.) AHRQ Publication 01-E052. Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality. 2001.
3. Wegienka G, Baird DD, Hertz-Picciotto I, Harlow SD, Steege JF, Hill MC, Schectman JM, Hartmann KE: Self-reported heavy bleeding associated with uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 2003, 101(3):431–437.
4. Lippman SA, Warner M, Samuels S, Olive D, Vercellini P, Eskenazi B: Uterine fibroids and gynecologic pain symptoms in a population-based study. Fertil Steril 2003, 80(6):1488–1494.
5. Levy BS: Modern management of uterine fibroids. Acta Obstet Gynecol Scand 2008, 87(8):812–823
6. Melton LJ 3rd, Achenbach SJ, Gebhart JB, Babalola EO, Atkinson EJ, Bharucha AE. Influence of hysterectomy on long-term fracture risk. Fertil Steril. 2007;88(1):156-62.
7. Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ 3rd, et al. Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy: a population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol. Dec 2007;197(6):664 e1-7.
8. Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM, et al. Increased risk of cognitive impairment or dementia in women who underwent oophorectomy before menopause. Neurology. 2007;69(11):1074-83.
9. Rocca WA, Grossardt BR, Geda YE, et al. Long-term risk of depressive and anxiety symptoms after early bilateral oophorectomy. Menopause. 2008;15(6):1050-9.
10. Rocca WA, Bower JH, Maraganore DM, et al. Increased risk of parkinsonism in women who underwent oophorectomy before menopause. Neurology. 2008;70(3):200-9.
11. Rocca WA, Ulrich LG. Oophorectomy for whom and at what age? Primum non nocere. Maturitas. 2012;71(1):1-2.
12. Ingelsson E, Lundholm C, Johansson AL, Altman D. Hysterectomy and risk of cardiovascular disease: a population-based cohort study. Eur Heart J. Mar 2011;32(6):745-50.
13. Parker WH, Broder MS, Liu Z, Shoupe D, Farquhar C, Berek JS. Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2005;106(2):219-6.
14. Salom EM1, Schey D, Peñalver M, Gómez-Marín O, Lambrou N, Almeida Z, Mendez L. The safety of incidental appendectomy at the time of abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2003 Dec;189(6):1563-7; discussion 1567-8.
15. Sanders, N.L., Bollinger, R.R., Lee, R., Thomas, S. & Parker, W. (2013) Clinical observations and predicted function of the appendix explain the relationship between appendectomy and C. difficile colitis. World Journal of Gastroenterology, 19:5607-5614.
16. Im GY, Modayil RJ, Lin CT, Geier SJ, Katz DS, Feuerman M, Grendell JH. The appendix may protect against Clostridium difficile recurrence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:1072–1077. [PubMed]

“”””””””””””””””””””””””””””””””