03 มิถุนายน 2558

Fractional Flow Reserve (FFR) ในการตัดสินใจทำบอลลูนใส่ลวดถ่างหลอดเลือดหัวใจ

เรียน นพ.สันต์ที่นับถือ

ดิฉันอายุ 64 ปีแต่ยังทำงานอยู่ กินยาความดันและไขมันมาสิบปี ไม่เคยมีอาการอะไรผิดปกติ ไม่เคยเจ็บหรือแน่นหน้าอกเลย เมื่อปีกลายไปตรวจสุขภาพประจำปีที่รพ.... (1) แพทย์บอกว่าผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ โดยรายงานว่ามี poor progression of R wave (ส่งภาพมาด้วย) และแนะนำให้ตรวจหัวใจเพิ่มเติม ดิฉันไปตรวจวิ่งสายพานที่รพ...(2) ซึ่งได้ผลว่าผิดปกติและแพทย์แนะนำให้ดิฉันเข้าฉีดสี ดิฉันไปขอความเห็นของแพทย์โรคหัวใจที่รพ...(3) ท่านให้ความเห็นว่าน่าจะรอดูไปก่อนเพราะไม่เคยมีอาการผิดปกติอะไร ดิฉันไม่สบายใจจึงไปขอความเห็นแพทย์โรคหัวใจอีกท่านหนึ่งที่รพ...(4) ท่านบอกว่าเมื่อไม่สบายใจก็ฉีดสีดูให้แน่ใจว่าไม่มีอะไรก็ได้ ดิฉันก็เลยตัดสินใจฉีดสี ก็พบว่ามีหลอดเลือดข้างขวาตีบตันไปไม่สามารถจะควักเอาลิ่มเลือดออกได้ และมีหลอดเลือดข้างซ้ายตีบ 50-60% อยู่อีกสองแห่ง แพทย์จึงใส่ stent ไว้ที่ทั้งสองแห่งที่ข้างซ้าย โดยไม่ได้หารือดิฉันก่อนที่จะใส่เลย แล้วนัดหมายดิฉันให้ไปฉีดสีซ้ำเมื่อครบหกเดือนเพื่อตรวจดูอีกที ตอนนี้ใกล้จะครบกำหนดแล้ว ดิฉันไม่สบายใจมาก ไม่มั่นใจว่าการฉีดสีซ้ำจะเป็นการตัดสินใจที่ถูกต้องหรือเปล่า จึงอยากขอความเห็นของคุณหมอสันต์ ดิฉันได้ส่งรายงานการตรวจทุกอย่างมาพร้อมนี้ และรบกวนถามคุณหมอด้วยว่าการตัดสินใจใส่หรือไม่ใส่ stent นี้อาศัยข้อมูลอะไรบ้าง อาศัยเปอร์เซ็นต์ความตีบของหลอดเลือดอย่างเดียวใช่ไหม ทางการแพทย์มีวิธีประเมินอัตราการไหลของเลือดว่าไหลได้มากหรือน้อยหรือเปล่า ถ้ามีคุณหมอได้ประเมินการไหลของเลือดให้ดิฉันไหม ถ้าไม่ได้ประเมิน ทำไมถึงไม่ประเมิน และมาถึงป่านนี้แล้วดิฉันควรทำอย่างไรต่อไปดี ควรไปฉีดสีซ้ำตามแพทย์นัดหรือไม่

...............................................................

ตอบครับ

     แม่เฮย..คุณพี่เป็นผู้หญิง แต่สำบัดสำนวนช่างเต็มไปด้วยตรรกะและหลักการแห่่งเหตุและผล ผิดวิสัยหญิงทั่วไป ผมเดาว่าถ้าไม่ได้เป็นทอม...เอ๊ย ขอโทษ ถ้าไม่ได้เป็นคนมีอาชีพของผู้ชายอย่างเป็นนายช่างเป็นไรเงี้ย คุณพี่ก็ต้องเป็นนักบัญชีหรือนักสถิติแน่ๆเลย ใช่ม้า?

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณพี่ ผมขอชี้ประเด็นให้ท่านผู้อ่านทั่วไปเห็นก่อนนะว่านี่เป็นกรณีคลาสสิกของคำโบราณที่ว่า “มากหมอก็มากความ” เมื่อใดก็ตามหากท่านที่เป็นโรคหัวใจอยู่แล้วเจอกรณีเช่นนี้ หากคิดอะไรไม่ออกให้ใช้หลักการอย่างนี้นะ คือถ้าหากท่านยังอยู่ดีสบายอยู่ให้เลือกเชื่อหมอที่แนะนำให้ท่านอยู่เฉยๆหรือทำอะไรให้น้อยที่สุด แต่ถ้าหากท่านกำลังแย่ระดับสาหัส หมายถึงกำลังถูกหามเข้าโรงพยาบาล ให้ท่านเลือกเชื่อหมอที่แนะนำให้ทำอะไรมากๆเวอร์ๆที่สุด ใช้หลักนี้แล้วรับประกันว่าดีแน่ นี่ไม่ใช่หลักการวิทยาศาสตร์อะไรจากสถาบันไหนหรอกครับ แต่เป็นหลักมวยวัด เพราะอย่าลืมว่าหมอสันต์เนี่ย..เด็กวัดเก่านะครับ

(ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     ขอประทานโทษครับคุณพี่ ผมมัวแต่พูดเล่น มาตอบคำถามของคุณพี่แบบซีเรียสดีกว่า แต่ว่าวันนี้ผมจะจำกัดประเด็นให้แคบเฉพาะที่คุณพี่ถามมาเท่านั้นนะมะไม่ขยายประเด็นให้มากความ เพราะตอนนี้ผมกำลังอยู่ในระหว่างรักษาโรคเมาเครื่องบิน แพทย์ได้สั่งห้าม หรือจะพูดให้ชัดขึ้นอีกนิดหนึ่ง กุมารแพทย์ได้สั่งห้ามไม่ให้ผมใช้สมองมากและบังคับให้เข้านอนหัวค่ำ ถามว่า อ้าว.. หมอสันต์เป็นชายชราแล้วทำไมป่วยแล้วไปหากุมารแพทย์  ตอบว่าก็เธอเป็น ม. ของผม ไม่ไปหาเธอแล้วผมจะไปหาลิง เอ๊ย..ไม่ใช่ ไปหาใครที่ไหนละครับ (แหะ แหะ)

     เฮ้ย.. ตอบคำถามซะทีสิ โอเค. โอเค.

     1.. ถามว่าการตัดสินใจว่าจะใส่หรือไม่ใส่ลวดถ่าง (stent) นี้อาศัยข้อมูลเปอร์เซ็นต์ความตีบของหลอดเลือดอย่างเดียวใช่ไหม ตอบว่า “ใช่ครับ” ในกรณีของคุณพี่ เพราะผมอ่านรายงานการตรวจสวนหัวใจแล้วแพทย์ท่านใช้ข้อมูลเปอร์เซ็นต์การตีบของหลอดเลือดอย่างเดียวเท่านั้น ข้อมูลเปอร์เซ็นต์การตีบของหลอดเลือดนี้มีวิธีบอกสองแบบ

     แบบที่หนึ่ง คือบอกแบบตรงๆ แบบทื่อๆ แบบไม่เท่ เป็นเปอร์เซ็นต์ของเส้นผ่าศูนย์กลาง (diameter) ของจุดตีบเมื่อเทียบกับเส้นผ่าศูนย์กลาง ณ จุดที่โล่ง ซึ่งถือตามกันมาเป็นประเพณีว่าหากตีบเกิน 50% ของเส้นผ่าศูนย์กลางขึ้นไปก็เป็นการตีบอย่างมีนัยสำคัญ

     แบบที่สอง คือบอกแบบอ้อมๆ แบบเท่ๆ เพื่อให้ฟังดูน่าเกรงขามมากขึ้น โดยบอกเป็นเปอร์เซ็นต์ของพื้นที่หน้าตัดหลอดเลือด ณ จุดที่ตีบเทียบกับจุดที่โล่ง การคำนวณพื้นที่หน้าตัดนี้ก็ไม่ได้คำนวนด้วยวิธีวิจิตรพิศดารแต่อย่างใด แต่ใช้วิธีเอา%ความตีบตามเส้นผ่าศูนย์กลางมาเทียบเป็นเปอร์เซ็นต์ความตีบตามพื้นที่หน้าตัด โดยเทียบให้ตีบ 50% ตามเส้นผ่าศูนย์กลาง เท่ากับตีบ 75% ตามพื้นที่หน้าตัด ผมขออนุญาตไม่ลงลึกตรงนี้นะ คุณพี่อยากรู้ว่ามันไปไงมาไงให้ไปถามหลานที่เรียนวิชาเรขาคณิตระดับป.ปลายเอาเองก็แล้วกัน

     ถามว่าเปอร์เซ็นต์ความตีบของหลอดเลือดนี้เกี่ยวกับการที่กล้ามเนื้อหัวใจจะขาดเลือดหรือไม่ขาดหรือไม่ ตอบว่าไม่เกี่ยว..เอ๊ย ไม่ใช่ ตอบว่าจะเกี่ยวก็ต่อเมื่อมีข้อมูลการทำงานของหัวใจมาพิจารณาประกอบ เช่นมีอาการเจ็บหน้าอกหรือมีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าหัวใจเวลาออกแรง ถ้าเห็นเพียงแค่รอยตีบโดยไม่มีอาการหรือข้อมูลด้านการทำงานของหัวใจมาประกอบเลยอย่างในกรณีของคุณพี่นี้ มันจะเกี่ยวกันหรือไม่นั้น มีคนรู้อยู่คนเดียว คือ..พระเจ้า (อุ๊บ ขอโทษ พูดเล่น)

     2.. ถามว่าในทางการแพทย์มีวิธีประเมินอัตราการไหลของเลือดผ่านจุดตีบว่าไหลได้มากหรือน้อยหรือเปล่า ตอบว่ามีครับ สมัยนี้วิธีที่มีหลักฐานว่าดีที่สุดเรียกว่าการวัดอัตราส่วนการสำรองเลือดหลังจุดตีบ (fractional flow reserve หรือ FFR) ซึ่งทำได้โดยใช้สายสวนสำหรับวัดความดันโดยเฉพาะใส่เข้าไปวัดความดันหน้าและหลังจุดตีบเปรียบเทียบกันออกมาเป็นเศษส่วน เช่นถ้า FFR = 0.8 ก็หมายความว่าหลังจุดตีบมีความดันเลือด 80% ของหน้าจุดตีบ ศูนย์หัวใจของรพ.ขนาดใหญ่ในเมืองไทยหลายแห่งก็มีเทคโนโลยีนี้ใช้แล้ว ได้มีงานวิจัยที่ดีมากชื่องานวิจัย FAME-1 ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์เมื่อไม่กี่ปีมานี้ งานวิจัยนี้ได้เอาตัวอย่างผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องทำบอลลูนตามเกณฑ์เปอร์เซ็นต์ความตีบตามแนวเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 50% มาจำนวน 1,005 คน เอามาสุ่มแบ่งออกเป็นสองกลุ่ม กลุ่มแรกให้ทำบอลลูนไปเลยตามประเพณีดั้งเดิมของวงการแพทย์เหมือนอย่างที่คุณพี่ได้ทำไปแล้ว กลุ่มที่สองเอามาคัดเลือกด้วยการวัดอัตราส่วนสำรองการไหลของเลือด (FFR) ก่อน หากวัดว่าได้ค่า FFR ต่ำกว่า 0.8 จึงค่อยใส่บอลลูนขยายหลอดเลือดและใส่ลวดถ่าง ถ้าอัตราส่วนสำรองการไหลของเลือดสูงกว่านี้ก็ไม่ทำบอลลูนไม่ใส่ลวดถ่าง ให้แต่กินยาอย่างเดียว แล้วตามดูคนไข้ทั้งสองกลุ่มนี้ไปหนึ่งปีโดยเอาจุดจบที่เลวร้าย (ภาษาหมอเรียกว่า MACE หมายถึงการตาย หรือการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หรือการต้องมาทำบอลลูนซ้ำ อย่างใดอย่างหนึ่ง) เป็นตัวชี้วัดแข่งกัน ท้ายที่สุดก็พบว่ากลุ่มที่ใช้เกณฑ์วัดอัตราส่วนสำรองการไหลของเลือดด้วยวิธี FFR คัดเลือกผู้ป่วยก่อนใส่ขดลวดถ่างมีอัตราการต้องใส่ลวดถ่างต่ำกว่า มีจุดจบที่เลวร้ายต่ำกว่า และมีอัตราการปลอดอาการเจ็บหน้าอกมากกว่ากลุ่มที่ถูกจับทำบอลลูนใส่ลวดถ่างตะพึดโดยไม่วัด FFR อย่างมีนัยสำคัญ หลักฐานชิ้นนี้เป็นสัจจะธรรมที่ยืนยันว่าการวัด FFR ก่อนตัดสินใจทำบอลลูนใส่ลวดถ่างนี้ ดีกว่าการจับคนไข้ทำบอลลูนใส่ลวดถ่างตะพึดโดยไม่วัด FFR ด้วยประการทั้งปวง

     3.. ถามว่าแล้วทำไมคุณหมอถึงไม่ประเมินการไหลของเลือดให้ดิฉัน ตอบว่า เออ.. แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย

     หิ หิ คืออย่างนี้นะคุณพี่ การตัดสินใจของหมอที่หน้าสิ่วหน้าขวานเป็นเรื่องของการใช้ดุลพินิจบนข้อมูลและทรัพยากรที่มีอยู่ในมือ ณ ขณะนั้น คนอื่นไม่รู้หรอกว่าทำไมท่านตัดสินใจอย่างนั้น ผมตอบแทนคุณหมอของคุณได้ด้วยความชัวร์เพียงเรื่องเดียวคือตอบได้ว่าที่คุณหมอของคุณท่านทำไปนั้น ท่านทำไปด้วยความตั้งใจที่จะให้คุณได้รับสิ่งที่ดีที่สุดเต็มที่เท่าที่ความสามารถความรู้ประสบการณ์และทรัพยากรของท่านจะพึงมี ตรงนี้ผมการันตีแทนท่านได้ เพราะผมเองก็เป็นหมอย่อมเข้าใจหมอด้วยกันดี ทั้งนี้รวมถึงการที่ท่านตัดสินใจใช้บอลลูนขยายหลอดเลือดและใส่ลวดถ่างไปโดยไม่หารือคุณซึ่งนอนสลึมสลืออยู่ ณ ขณะนั้นด้วย แม้ตัวผมเองสมัยที่ทำผ่าตัดหัวใจอยู่ก็ได้ทำอะไรแบบคิดแทนคนไข้ในลักษณะนี้ไปหลายครั้งโดยยอมรับความเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาทางกฎหมายขึ้นกับตัวเองภายหลังไว้เสียเอง เพียงเพื่อจะปกป้องคนไข้ไม่ให้เกิดความวิตกกังวลเกินเหตุ ดังนั้นคุณอย่าไปตั้งแง่กันหมอเขาด้วยเรื่องแค่นี้เลย

     4.. ถามว่ามาถึงตอนนี้แล้ว คุณควรไปฉีดสีซ้ำตามแพทย์นัดหรือไม่ ผมแยกตอบเป็นสามกรณีนะ

     4.1 หากจะฉีดสีซ้ำ เพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติมจากข้อมูลที่มีอยู่ ผมมีความเห็นว่าจะได้ประโยชน์น้อยไม่คุ้มความเสี่ยงของการฉีดสี เนื่องจากข้อมูลของตัวคุณ ณ ปัจจุบันนี้มีมากพอที่จะกำหนดแนวทางการรักษาอย่างครอบคลุมได้แล้ว

     4.2 หากจะฉีดสีซ้ำ เพื่อทำบอลลูนขยายหลอดเลือดซ้ำ เพื่อหวังปรับคุณภาพชีวิต (quality of life) ของคุณให้ดีขึ้น ผมมีความเห็นว่าจะไม่ได้ประโยชน์ เพราะปัจจุบันนี้คุณไม่มีอาการเลย และคุณภาพชีวิตของคุณดี 100% อยู่แล้ว จะไปเสาะหาอะไรที่ดีกว่า 100% จะหาพบได้อย่างไร

     4.3 หากจะฉีดสีซ้ำ เพื่อทำบอลลูนขยายหลอดเลือดซ้ัำ เพื่อหวังปรับเพิ่มความยืนยาวของชีวิต (length of life) ของคุณให้ยาวขึ้น ผมมีความเห็นว่าจะไม่ได้ประโยชน์ เพราะเท่าที่หลักฐานปัจจุบันมี กรณีเดียวที่คนเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบโดยไม่มีอาการอย่างคุณจะมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น คือกรณีการแก้ไขโคนหลอดเลือดข้างซ้ายตีบ หรือ Stenosis of Left main (LM) แต่ว่าภาพที่ได้จากการฉีดสีครั้งก่อนเรารู้แล้วว่า LM ของคุณไม่ได้ตีบ เพราะฉะนั้นคนที่ LM ไม่ได้ตีบและไม่มีอาการอะไรเลยอย่างคุณนี้ อัตราการรอดชีวิตในระยะยาวมันใกล้เคียงกับคนปกติอยู่แล้ว ไม่มีวันที่จะเพิ่มความยืนยาวของชีวิตด้วยการทำบอลลูนใส่สะเต้นท์ได้อีก

     กล่าวโดยสรุป คุณใช้หลักมวยวัดดีที่สุด

(ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Pim A.L. Tonino, M.D., Bernard De Bruyne, M.D., Ph.D., Nico H.J. Pijls, M.D., Ph.D., Uwe Siebert, M.D., M.P.H., Sc.D., Fumiaki Ikeno, M.D., Marcel van `t Veer, M.Sc., Volker Klauss, M.D., Ph.D., Ganesh Manoharan, M.D., Thomas Engstrøm, M.D., Ph.D., Keith G. Oldroyd, M.D., Peter N. Ver Lee, M.D., Philip A. MacCarthy, M.D., Ph.D., and William F. Fearon, M.D. for the FAME Study Investigators. .Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med 2009; 360:213-224 DOI: 10.1056/NEJMoa0807611