23 เมษายน 2558

หมอสันต์คุยกับกาละแมร์ เรื่อง วิตามินดี.



     นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์ ไปแถลงข่าวเรื่องงานวิจัยระดับวิตามินดีในคนไทย ให้สื่อมวลชนสายสุขภาพ ที่โรงแรมแกรนด์ มิลเลเนียม เมื่อ 22 เมย. 58 โดยมีคุณกาละแมร์ (พัชรศรี เบญจมาศ) มาช่วยซักถาม

...........................................................................

นพ.สันต์
     สวัสดีครับคุณกาละแมร์ ไม่ได้เจอกันหลายเดือน ดูสาวขึ้น กลายเป็นเด็กหญิงไปแล้ว ไปทำอะไรมาเหรอ

กาละแมร์
     ฮู้ว.. ขอบคุณคะ คงเป็นเพราะการปรับอาหารการกินมังคะ เพราะเรื่องออกกำลังกายแมร์ก็ออกกำลังกายอยู่เป็นประจำอยู่แล้ว แต่พักหลังนี้แมร์ทำอาหารกินเอง

นพ.สันต์
     หา.. คุณเนี่ยนะ ทำอาหารกินเอง ไปไงมาไงเนี่ย

กาละแมร์ 
     คือแมร์ไปออกกำลังกายแบบเล่นเวท คือกะจะเอาซิกซ์แพคส์ละคะ ทีนี้เทรนเนอร์เขาก็จี้เรื่องอาหาร เช้ากินอะไร กลางวันกินอะไร อันนั้นแคลอรี่เยอะไป อันนั้นก็เป็นไขมันอิ่มตัวไม่ค่อยดีนะ ตอนแรกก็พิถีพิถันเวลาไปซื้อเขากิน พี่ใช้น้ำมันอะไรผัดให้หนูเหรอคะ ไข่ดาวขอไม่ใช้น้ำมันได้ไหม เอาแบบโพชเอ๊ก อันนี้ไม่ใส่ได้ไหม คนขายเขาก็มองหน้า คงคิดว่าอีนี่ถ้าจะเรื่องมากขนาดนี้ทำไมไม่ไปผัดกินเองซะที่บ้านให้หมดเรื่อง แมร์ก็เลยทำตามนั้น คือกลับบ้านทำกินเอง

นพ.สันต์
     แล้วคุณทำเป็นจริงๆเหรอ

กาละแมร์

     โธ่ คุณหมอดูรูปดีกว่า นี่ อันนี้แมร์ทำเฟร้นช์โทสท์ ใส่เบอรี่ เอาขนมปังโฮลเกรนชุบไข่ ใส่นมควินัว ใส่ตามสะดวกเลย ปรุงด้วยเกลือ พริกไทย จี่ไฟกลางๆ พลิกกลับด้าน ปาดคอทเท็จชีส วางเบอรี่ต่างๆ โรยกราโนล่าชอกโกแล็ต โรยอัลมอนด์ เป็นไง

นพ.สันต์
     เก่งแฮะ คุณทำแต่สไตล์เมดิเตอเรเนียนเหรอ อาหารไทยทำบ้างไหม

กาละแมร์
     อาหารไทยมันต้องรสจัดถึงจะอร่อย ต้องใช้เครื่องปรุงมาก เดี๋ยวนี้พอแมร์ปรับวิธีกินอาหารจนอยู่ตัวแล้วจะทนเครื่องปรุงมากๆไม่ได้เลย อย่างเกลือถ้าเค็มมากแมร์ก็จะบวมแล้ว ผงชูรสเดี๋ยวนี้ถ้าเจอเข้าก็ปากชาเลย จึงไม่ทำอาหารไทย

     ว่าแต่คุณหมอคะ วันนี้มาคุยกันเรื่องงานวิจัยวิตามินดีที่คุณหมอทำดีกว่า คุณหมอทำงานวิจัยเพื่อดูระดับวิตามินดีของคนไทย วิตามินดีนี่มันมีกี่อย่างหรือคะ

นพ.สันต์
     หลักๆก็มีสองอย่างคือวิตามินดี.2 และวิตามินดี.3

กาละแมร์
     แล้วมันต่างกันยังไงละคะ อย่างไหนดีกว่าอย่างไหน

นพ.สันต์
     ต่างกันที่โครงสร้างทางเคมีและแหล่งที่มา แต่ว่าสำหรับผู้บริโภค มันก็แปะเอี้ย เหมือนกัน สมัยก่อนเคยมีความเชื่อว่าวิตามินดี3 จะเปลี่ยนเป็นตัวออกฤทธิ์ได้ดีกว่าวิตามินดี2 แต่ปัจจุบันมีงานวิจัยที่พิสูจน์ได้แล้วว่ามันไม่ต่างกัน

กาละแมร์
    แล้ววิตามินดี1 ละคะ มันเป็นยังไง

นพ.สันต์
     เออ ผมก็ไม่รู้เหมือนกัน ฮะ ฮะ ฮ่า เอาเป็นว่ามันไม่ใช่ตัวที่มีความสำคัญทางคลินิกก็แล้วกัน

กาละแมร์
     วิตามินดี.นี่มันสำคัญต่อคนเรายังไงคะ

นพ.สันต์
     มันมีความสำคัญอยู่สองประเด็น คือ

     1. วิตามินดี. เป็นต้นเหตุที่จะทำให้สุขภาพกระดูกดี ถ้าขาดก็จะทำให้เด็กเป็นโรคกระดูกอ่อน ทำให้ผู้ใหญ่เป็นกระดูกบาง กระดูกพรุน ซึ่งจะนำไปสู่การเกิดกระดูกหักง่ายในผู้สูงอายุ ที่ผมว่าหักง่ายนี่มันหักง่ายขนาดคนไข้นอนป่วยในไอซียู.พยาบาลไปอุ้มพลิกตัวแล้วแขนหักเลย แบบนั้น หรือคนไข้ผู้ชายเป็นถุงลมโป่งพองไอแรงๆกระดูกซีโครงหักได้เลย แบบนั้น

     2. วิตามินดี. มีความสัมพันธ์กับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังหลายโรค อย่างน้อยก็หกโรค คือ มะเร็ง หัวใจขาดเลือด ความดันเลือดสูง เบาหวานประเภทที่ 2 ข้ออักเสบรูมาตอยด์ และสมองเสื่อมหรืออัลไซเมอร์ แต่ตรงนี้ต้องพูดให้เคลียร์ก่อนนะคุณกาละแมร์ ว่าความสัมพันธ์ระหว่างการขาดวิตามินดีกับโรคเหล่านี้เป็นความสัมพันธ์ในลักษณะพบร่วมกัน แต่ยังไม่ทราบว่ามันเป็นเหตุเป็นผลต่อกันหรือไม่ แต่ข้อมูลแค่นี้ก็ทำให้เราต้องใส่ใจว่าในคนเป็นโรคทั้งหกโรคนี้อย่างน้อยเราควรจะทำให้ระดับวิตามินดี.ที่ต่ำกว่าปกติให้กลับมาปกติก่อน

กาละแมร์
     แล้วร่างกายเราได้วิตามินดี.มาจากทางไหนบ้างละคะ

นพ.สันต์
     ได้มาจากสองแหล่ง

1. จากแสงแดด เป็นแหล่งใหญ่ที่สุด

2. จากอาหาร เป็นแหล่งที่น้อย เพราะอาหารที่มีวิตามินดีมีไม่กี่อย่าง ได้แก่

น้ำมันตับปลาค็อด 1 ช้อนโต๊ะ ให้วิตามินดี 340% ของที่เราต้องการต่อวัน
ปลาซาลมอน 1 ชิ้น (3ออนซ์) ให้วิตามินดี 199% ของที่เราต้องการต่อวัน
เห็ดตากแดด 3 ออนซ์ ได้ 100% ของที่เราต้องการต่อวัน
ปลาทูฝรั่ง (mackerel) 3 ออนซ์ ได้ 97% ของที่เราต้องการต่อวัน
ปลาทูน่ากระป๋อง 3 ออนซ์ ได้ 39% ของที่เราต้องการต่อวัน
ปลาซาร์ดีนกระป๋อง 2 ตัว ได้ 12% ของที่เราต้องการต่อวัน
ตับ หรือเนื้อวัว 1 ชิ้น 3 ออนซ์ ได้ 12% ของที่เราต้องการต่อวัน
ไข่ 1 ฟอง ไข่แดงนะ ไม่ใช่ไข่ขาว  ได้ 6% ของที่เราต้องการต่อวัน

      ความจริงยังมีอีกแหล่งหนึ่ง คือวิตามินดี.ที่เรากินเสริมเข้าไป เช่นนมวัวเสริมวิตามินดี 1 แก้ว ได้ 30% ของที่เราต้องการต่อวัน ซึ่งก็แยะเหมือนกัน หรือวิตามินดี.เป็นเม็ดที่คนเขากินกันทั่ว กินควบแคลเซียมบ้าง กินเดี่ยวๆบ้าง เม็ดหนึ่ง 600 ยูนิต ก็ประมาณ 100% ของที่เราต้องการต่อวัน

กาละแมร์
     คุณหมอบอกว่าแสงแดดเป็นแหล่งใหญ่ ดังนั้นต้องออกแดด

นพ.สันต์
     ครับ แต่ว่าไม่ใช่ขึ้นชื่อว่าถูกแดดแล้วจะได้วิตามินดี.เสมอไปนะ เพราะมันมีปัจจัยขวางกันหลายอย่างเหมือนกัน คือตัวที่ทำให้ผิวหนังคนเราสร้างวิตามินดี.ในแสงแดดนั้นเรียกว่ารังสี UVB ซึ่งมันเป็นรังสีที่มีอำนาจทะลุทะลวงต่ำ ถ้าเจอตัวกั้นก็จอด อย่างเช่น

(1) ถ้าแดดผ่านกระจกใสมานี่ ไม่ได้เลย คือได้ 0% เพราะรังสี UVB ไม่สามารถผ่านกระจกใสได้
(2) ถ้าเจอครีมกันแดดก็ไม่ได้อีก เพราะแค่ครีมกันแดด SPF 15% นี่ก็กัน UVB ได้ระดับ 99% เลยทีเดียว
(3) คนผิวสีเข้มก็จะได้ UVB น้อย เพราะเม็ดสีหรือเมลานินที่ผิวหนังเป็นตัวกั้นไว้
(4) ถ้าแดดเจอหมอกควันหรือมลภาวะก็ไม่ได้อีก
(5) เมฆ ก็ลด UVB ไปถึง 50%
(6) ร่มเงาใต้ชายคา ลด UVB ไปไม่น้อยกว่า 60% เสื้อผ้าก็เช่นกัน มากน้อยแล้วแต่ชนิดของผ้า

กาละแมร์
     ก็แสดงว่าต้องได้แดดเนื้อๆเลย แล้วมันต้องตากแดดเวลาไหน ตากนานเท่าใด ตากบ่อยแค่ไหนละคะ วิตามินดี.ถึงจะพอใช้

นพ.สันต์ 
     คือทุกวันนี้ยังไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ที่จะตอบได้ว่าตากแดดตอนกี่โมงนานกี่นาทีจึงจะได้วิตามินดี.มากพอ งานวิจัย UVB ในแสงแดดเวลาต่างๆพบว่าแดดยิ่งแรงยิ่งมี UVB มาก คำแนะนำของสถาบันสุขภาพแห่งชาติอเมริกัน (NIH) แนะนำโดยไม่มีหลักฐาน ย้ำ..ไม่มีหลักฐานนะ คือแนะนำแบบเดาเอาว่าควรทำดังนี้ คือให้ผิวหนังที่ไม่ได้ทาครีมกันแดดและไม่มีเสื้อผ้าคลุม อย่างน้อยก็ส่วนแขนหรือขา ได้สัมผัสแดดช่วง 10.00 – 15.00 น. ครั้งละ 5-30 นาทีสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ก็น่าจะได้รับวิตามินดี.เพียงพอ

กาละแมร์
     แสดงว่ายิ่งโดนแดดจัดยิ่งดี

นพ.สันต์
     เอาเป็นว่าแดดที่แรงพอควรไม่ถึงกับให้ผิวหนังร้อนมากก็แล้วกัน เพราะถ้าโดนแดดร้อนมากเป็นเวลานาน ความร้อนที่ผิวหนังจะสลายวิตามินดี.ใต้ผิวหนังไป อันนี้มันเป็นกลไกความปลอดภัยของร่างกายเพื่อป้องกันไม่ให้ร่างกายได้รับพิษจากวิตามินดี.ที่มากเกินไป

กาละแมร์
     คุณหมอคะ เอาเป็นว่าเช้าใกล้ๆสาย และบ่ายใกล้ๆเย็นก็แล้วกันนะ แต่ว่าคุณหมอคะ ออกแดดทำให้เป็นมะเร็งผิวหนังไม่ใช่หรือคะ

นพ.สันต์
     คือคนไทยเราไปรับความกลัวมะเร็งผิวหนังหรือเมลาโนมา (melanoma) นี้มาจากฝรั่งผิวขาว ซึ่งเป็นการเข้าใจชีวิตผิดไป ถ้าเราดูอุบัติการณ์ของมะเร็วผิวหนัง คนอเมริกันผิวขาวเป็นมะเร็ง 1:40 หมายความว่าทุกสี่สิบคนจะเป็นเสียหนึ่งคน เรียกว่าเป็นกันแยะมาก เขาถึงกลัวไง แต่ถ้าเป็นคนอเมริกันผิวดำ อุบัติการณ์ลดเหลือ 1:1,000 ต่างกันแยะนะ แต่ถ้าเป็นคนไทย นี่สถิติไทยจริงๆเลยนะเฉลี่ยทั้งหญิงชายซึ่งเป็นไม่ต่างกันมาก อุบัติการณ์อยู่ที่ 1:30,000 คือโอกาสที่จะเป็นมะเร็งผิวหนังของคนไทยนี้มันต่ำมาก ขณะที่โอกาสจะขาดวิตามินดี.มันมีสูง อย่างงานวิจัยของผมยืนยันว่าคนไทยผู้ใหญ่ที่ทำงานออฟฟิศในกรุงเทพระดับวิตามินดี.ต่ำกว่าปกติ 36.5% หรือ 1:3 ดังนั้นประโยชน์ของการออกแดดที่จะได้วิตามินดี.มันมากกว่าความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งแยะ

กาละแมร์
     คุณหมอคะ แล้วเรื่องฝ้า และเรื่องทำให้ผิวหนังเหี่ยวย่นแก่เร็วละคะ

นพ.สันต์
     แหม ก็ตรงไหนที่คุณไม่อยากให้มันเหี่ยวมันย่นอย่างเช่นหน้าคุณก็อย่าเอาออกแดดสิครับ คุณก็ทาครีมหรือสวมหมวกหรือปิดบังเสีย แต่อย่างเช่นแขนขาหรือลำตัวนี่เราก็ไม่ถึงกับต้องไปปิดบังไว้มากหรอก

กาละแมร์
     คุณหมอคะ ตัวแมร์เองก็มีปัญหาวิตามินดีต่ำนะคะ หมอเขาเจาะเลือดดูแล้วก็ให้กินวิตามินดี.ทุกวัน ถ้าแมร์จะเปลี่ยนมาออกแดดแทนจะได้ไหม

นพ.สันต์
     ทางได้วิตามินดี.มันมีสามทาง คือ แดด อาหาร และวิตามินเสริม ทางไหนก็ได้ คุณเอาอย่างผมก็ได้นะ คือผมเนี่ยเป็นโรคหัวใจขาดเลือด ตอนนั้นผมไปออกรายการของคุณครั้งหนึ่งคุณจำได้ไหม พอผมเป็นโรคนี้ผมก็ดูความผิดปกติที่พบร่วมทุกปัจจัยแล้วพยายามตามแก้ไขให้หมด ตอนที่ผมเป็นโรคนี้ใหม่ๆสมัยนั้นการเจาะเลือดดูวิตามินดี.ไม่ได้ง่ายอย่างเดี๋ยวนี้ ผมต้องเจาะเลือดแล้วส่งไปตรวจนอกโรงพยาบาล แล้วก็ได้ผลว่ามันต่ำ 19 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร ผมไม่ได้กินวิตามินนะ วิธีของผมก็คือ ปกติผมออกกำลังกายตอนเช้าอยู่แล้วใช่ไหม แบบว่ายกดัมเบลดึงสายยืดแบบเนี้ยะ ผมก็เลยถอดเสื้อเลยเวลาออกกำลังกาย หันหลังให้ดวงอาทิตย์ แล้วก็เล็งให้หัวและคออยู่ใต้เงาชายคา ครั้งหนึ่งก็นานประมาณ 15 นาที ให้ตัวแขนขาโดนแดด แล้ววิธีนี้เวอร์คนะ สามเดือนให้หลังผมตรวจเลือดซ้ำวิตามินดี.ขึ้นมาเป็น 36 นาโนกรัม

กาละแมร์
     โดยไม่ได้กินวิตามินเป็นเม็ดเลย

นพ.สันต์
     ไม่ได้กินเลย

กาละแมร์
     คุณหมอพูดถึงระดับวิตามิน ระดับสูงแค่ไหนถึงจะถือว่าปกติคะ

นพ.สันต์
     เรื่องค่าปกติของวิตามินดี.นี้อย่าว่าแต่คนทั่วไปเลย แม้แต่แพทย์ส่วนใหญ่ก็ยังสับสนกันอยู่มาก ความเป็นมามันเป็นอย่างนี้ สมัยก่อน หน่วยงานที่กำหนดค่ามาตรฐานที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไปคือสถาบันการแพทย์อมริกัน (Institute of Medicine หรือ IOM) ซึ่งได้กำหนดว่าค่าต่ำกว่า 15 ng/ml ถือว่าผิดปกติ ต่อมาก็มีงานวิจัยเกี่ยวกับการพบภาวะวิตามินดีต่ำร่วมกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากขึ้น และพบว่าอุบัติการณ์ของโรคพวกนั้นเริ่มจะสูงขึ้นเมื่อระดับวิตามินดี.เริ่มต่ำกว่า 30 ng/ml จึงมีความพยายามที่จะให้ IOM เปลี่ยนค่าปกตินี้ให้สูงขึ้น เถียงกันอยู่สิบปี ในที่สุด IOM ก็ปรับค่าปกติขึ้นมาเป็น 20 ng/ml โดยถือว่าเป็นค่าที่จะทำให้สุขภาพกระดูกดีเป็นปกติได้ ส่วนเรื่องความสัมพันธ์ระหว่างระดับวิตามินดีต่ำกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังต่างๆนั้น IOM ไม่สน เพราะถือว่ายังไม่มีหลักฐานว่ามันสัมพันธ์กันในเชิงเป็นสาเหตุ จึงถือว่ายังไม่มีนัยยะทางคลินิก พวกหมอที่ให้ความสำคัญเรื่องการขาดวิตามินดี.กับการเป็นโรคเหล่านี้จึงไม่ยอมรับค่าปกติของ IOM ยกตัวอย่างเช่นสมาคมแพทย์ต่อมไร้ท่ออเมริกัน (AACE) ได้ออกแนวปฏิบัติ (guidelines) ให้สมาชิกขององค์กรตัวเองยึดถือว่าค่าปกติคือ 30 ng/ml ขึ้นไป ถ้าอยู่ระหว่าง 20 – 30 ng/ml ให้ถือว่าวิตามินดี. "ไม่เพียงพอ" ถ้าต่ำกว่า 20 ng/ml ให้ถือว่า "ขาดวิตามินดี." คือแพทย์เนี่ยเขามีวิธีเล่นคำเพื่อให้แสดงความเห็นต่างกันได้โดยไม่ทะเลาะกัน

     พูดง่ายๆว่าปัจจุบันนี้มันมีสองมาตรฐาน คือมาตรฐาน 20 ng/ml ซึ่งมองไปที่การมีสุขภาพกระดูกที่ดีเท่านั้น กับมาตรฐาน 30 ng/ml ซึ่งมองเผื่อไปที่การป้องกันและรักษาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังหลายโรคที่พบร่วมกันภาวะวิตามินดีต่ำด้วย

     สำหรับเมืองไทย สมาคมแพทย์โรคต่อมไร้ท่อของไทยได้ยึดถือค่าปกติตาม IOM คือ 20 ng/ml แต่ว่าแพทย์บางท่านหรือค่าปกติของบางโรงพยาบาลที่พิมพ์ไว้ในใบรายงานผลแล็บก็ไปยึดถือตาม AACE คือ 30 ng/ml ดังนั้นคนที่จะต้องตัดสินใจว่าตัวเองปกติหรือไม่ปกติก็คงต้องเป็นตัวคนไข้เองละมังครับ เพราะแพทย์เขาตกลงกันไม่ได้

กาละแมร์
     คุณหมอคะ อย่างแมร์กินวิตามินดี.เสริมอยู่ทุกวัน ต้องเจาะเลือดดูบ่อยไหม ถ้าไม่เจาะมันจะเกิดพิษจากวิตามินได้ไหมคะ

นพ.สันต์
     คุณพูดถึงพิษก็ดีละ เรื่องนี้มันมีประเด็นสำคัญอยู่สี่ประเด็นนะ

     ประเด็นที่ 1. การได้แสงแดดมากไม่ทำให้เกิดพิษของวิตามินดีเพราะความร้อนที่ผิวหนังช่วยสลายวิตามินดีในร่างกายไม่ให้มีมากเกินไป

     ประเด็นที่ 2. การได้วิตามินดีจากอาหารธรรมชาติมากก็ไม่ทำให้เกิดพิษของวิตามินดี ยกเว้นกรณีเดียว คือเฉพาะกรณีที่รับประทานน้ำมันตับปลาค็อดเป็นจำนวนมาก ซึ่งเคยมีในสมัยก่อนกินเพื่อจะให้ได้วิตามินเอ.แยะๆไปรักษาสิว แต่เดี๋ยวนี้เรารู้แล้วว่าไม่ดีก็ไม่มีใครกินแบบนั้นกันแล้ว

     ประเด็นที่ 3. การรับประทานวิตามินดี.ขนาดสูงๆเป็นช่วงสั้นๆเช่น 50,000 IU ใน 8 สัปดาห์ก็ไม่ทำให้เกิดพิษ เพราะธรรมชาติของร่างกายเก็บสะสมวิตามินไว้ใช้เผื่อช่วงขาดได้

     ประเด็นที่ 4. พิษของวิตามินดีส่วนใหญ่เกิดจากการรับประทานวิตามินดีเสริมโดยตรงขนาดสูงๆ เช่นสูงเกินวันละ 2,000 ยูนิตขึ้นไปทุกวัน เป็นเวลาต่อเนื่องนานๆ อาการเป็นพิษได้แก่คลื่นไส้ อาเจียน น้ำหนักลด ท้องผูก เปลี้ย ถ้าเป็นมากอาจทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดสูงขึ้นจนสมองสับสนและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้เหมือนกัน

     อย่างกรณีของคุณกาละแมร์กินวิตามินดี.เพื่อรักษาภาวะขาดวิตามิน ก็ต้องติดตามดูทุก 3 เดือน 6 เดือน ว่าภาวะขาดมันหายหรือยัง ถ้าหายแล้วก็หยุดได้ แต่ว่าต้องปรับลักษณะการใช้ชีวิตไปทั้งการถูกแสงแดดและอาหารนะ ถ้าหยุดวิตามินเป็นเม็ดไปแล้วการเจาะเลือดติดตามดูพบว่ามันกลับต่ำลงอีก คราวนี้ก็คงต้องทานวิตามินเป็นเม็ดเสริมตลอดไปละมัง ซึ่งหากทานเสริมในขนาดต่ำเช่นวันละ 600 ยูนิตก็ไม่จำเป็นต้องเจาะเลือดติดตามดูระดับอีกบ่อยๆ เพราะระดับต่ำขนาดนี้ไม่มีพิษแน่นอน

กาละแมร์
     แล้วการเจาะเลือดมันยุ่งยากไหม มันแพงไหม

นพ.สันต์
     ไม่ยุ่งยาก ไม่ต้องอดอาหาร ราคาก็แล้วแต่โรงพยาบาล มีตั้งแต่ 500 บาท ไปจนถึง 2500 บาท วิธีการตรวจทางแล็บเหมือนกันหมด คือตรวจหาโมเลกุล 25(OH)D ซึ่งเป็นสารตัวกลางก่อนที่จะเปลี่ยนไปเป็นตัวออกฤทธิ์จริง ทั่วโลกตรวจหาตัวนี้เหมือนกันหมด

     พูดถึงตรงนี้ผมขอเจาะลึกนิดหนึ่งนะ คือผิวหนังสร้างวิตามินดี.ขึ้นจากการที่รังสี UVB ในแสงแดดไปเปลี่ยนสารโคเลสเตอรอลใต้ผิวหนังตัวหนึ่งชื่อ 7-dehydrocholesterol ไปเป็นวิตามินดี 3 (cholecalciferol) ทั้งวิตามินดี 2 จากอาหาร และวิตามินดี 3 ต่างก็ถูกร่างกายเปลี่ยนไปอีกสองขั้นตอน คือ

     ขั้นตอนที่ 1 เปลี่ยนไปเป็น ไฮดร๊อกซี่วิตามินดี หรือ 25(OH)D โดยที่ตับเป็นอวัยวะหลักในการเปลี่ยน โดยอาศัยเอ็นไซม์ชื่อ ซิป 27 เอ 1 (CYP27A1) ตัวไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้ครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลา 15 วัน ทำให้ใช้เป็นตัวเจาะเลือดบอกระดับของวิตามินดีของร่างกายได้ดีที่สุด

     ขั้นตอนที่ 2 คือเปลี่ยนไฮดร๊อกซี่วิตามินดี ไปเป็นไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดี (หรือ 1,25-dihydroxyvitamin D หรือบางทีก็เรียกว่า 25(OH)2D หรือแคลซิทริโอล (calcitriol) โดยที่ไตเป็นอวัยวะหลักในการเปลี่ยน โดยใช้เอ็นไซม์ชื่อซิป 27 บี 1 (CYP27B1) ตัวไดไฮดร๊อกซี่วิตามินดีนี้เป็นสารออกฤทธิ์ตัวจริง เมื่อผลิตออกกมาแล้วครึ่งหนึ่งจะสลายไป (half life) ในเวลาเพียง 15 ชั่วโมง อีกทั้งระดับของไดไฮดร๊อกซีวิตามินดีจะไม่ตกต่ำลงไปง่ายๆแม้ร่างกายเริ่มขาดวิตามินดีแล้วก็ตาม เพราะระดับของมันจะถูกชดเชยอย่างรวดเร็วโดยฮอร์โมนพาราไทรอยด์ จึงไม่เหมาะที่จะใช้บอกระดับของวิตามินดีในร่างกาย

กาละแมร์
     แล้วงานวิจัยที่คุณหมอทำ ตอนนี้สรุปผลออกมาได้แล้วใช่ไหมคะ สรุปว่าวิตามินดี.ในคนไทยมันสูงต่ำแค่ไหนคะ

นพ.สันต์ 
     คือความเป็นมาที่ผมมาทำงานวิจัยนี้ก็เพราะว่าผมเป็นหมอประจำครอบครัวที่ดูแลผู้ป่วยเรื้อรังด้วยโรคที่สัมพันธ์กับการมีวิตามินดี.ต่ำอยู่หลายโรคหลายคน แล้วผมก็แปลกใจที่คนไข้เหล่านั้นเกือบครึ่งหนึ่งเมื่อตรวจระดับวิตามินดีแล้วพบว่าต่ำ ผมจึงไปทบทวนงานวิจัยเก่าๆในคนไทยที่มีคนทำไว้ก่อนหน้านั้น มันมีงานวิจัยใหญ่อยู่สองงานวิจัยที่ควรพูดถึง คือ

     ในปีค.ศ. 2008 ได้มีการวิจัยระดับวิตามินดีในคนทุกเพศทุกวัยทั่วประเทศจำนวน 2,641 คนรวมทั้งลูกเล็กเด็กแดงด้วย พบว่ามีอุบัติการณ์ขาดวิตามินดี 5.7% ถ้าใช้ค่าปกติที่ 20 ng/ml

     แต่ต่อมาในปีค.ศ. 2012 ได้มีการทำวิจัยอีกครั้งหนึ่งแต่คราวนี้เป็นการเจาะจงศึกษาในคนที่มีอาชีพเป็นพยาบาลที่โรงพยาบาลชลประทานจำนวน 217 คน พบว่าอุบัติการณ์วิตามินดี.ต่ำมีมากถึง 49.8% ซึ่งเป็นค่าที่แตกต่างจากงานวิจัยแรกมาก ทั้งๆที่ใช้ค่าปกติเดียวกัน

     ทำให้ผมข้องใจ จึงได้ตัดสินใจทำวิจัยเรื่องนี้ซ้ำด้วยตนเอง แต่เนื่องจากงานของผมจะยุ่งเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ทำงานอยู่ในเมืองเป็นส่วนใหญ่ ผมจึงเลือกทำวิจัยกับคนทำงานในสำนักงาน คือทำวิจัยในหนึ่งบริษัทเอาตั้งแต่หัวหน้าใหญ่ซีอีโอ.ลงไปจนถึงคนงานจำนวน 211 คนจับตรวจเลือดหมดไม่เว้นใครเลย ก็พบว่าอุบัติการณ์ของวิตามินดี.ต่ำมี 36.5% ซึ่งใกล้เคียงกับงานวิจัยที่ทำให้กับพยาบาลของโรงพยาบาลชลประทาน งานวิจัยของผมนี้ตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์ Bangkok Medical Journal ฉบับเดือนกุมภาพันธ์ 2558 ที่ผ่านมานี้ ผลวิจัยนี้เป็นหลักฐานยืนยันว่าคนไทยที่ทำงานในออฟฟิศในกรุงเทพฯหนึ่งในสามมีระดับวิตามินดีต่ำซึ่งจะต้องได้รับการแก้ไข เพื่อป้องกันผลเสียอันเกิดจากวิตามินดีต่ำที่จะตามมาในอนาคต

กาละแมร์
     แล้วใครบ้างละคะที่ควรจะไปตรวจเลือดดูระดับวิตามินดี.

นพ.สันต์
ผมว่าคนวัยผู้ใหญ่ มีอยู่สองกลุ่มที่อย่างน้อยครั้งหนึ่งในชีวิตต้องรู้ค่าวิตามินดี.ของตัวเอง

    กลุ่มที่ 1. คือคนที่มีโอกาสขาดวิตามินดี. เช่น คนที่ไม่ออกแดด หรือออกก็มีเครื่องกางกั้นเช่นกระจกหรือทาครีมกันแดด เป็นต้น

     กลุ่มที่ 2 คือคนที่หากขาดวิตามินดีแล้วจะมีผลเสียมาก เช่น สตรีมีครรภ์ซึ่งต้องใช้วิตามินดีมากกว่าปกติ หญิงวัยหมดประจำเดือนและชายสูงอายุซึ่งหากขาดวิตามินดีจะทำให้โรคกระดูกพรุนมีความรุนแรง คนเป็นโรคที่สัมพันธ์กับการขาดวิตามินดีเช่น โรคมะเร็ง หัวใจขาดเลือด ความดันเลือดสูง เบาหวาน ข้ออักเสบ สมองเสื่อมหรืออัลไซเมอร์ คนในกลุ่มนี้จำเป็นต้องทราบระด้บวิตามินดี.ของตัวเอง เพราะหากต่ำก็จะได้แก้ไข อันจะทำให้การป้องกันและรักษาโรคหลักของตนเองเป็นไปอย่างรอบคอบรัดกุมขึ้น  

กาละแมร์
     แล้วที่คุณหมอสันต์เผยแพร่ผลวิจัยนี้เพราะอยากให้คนทั้งสองกลุ่มไปเจาะเลือดดูระดับวิตามินดี.ของตัวเอง ใช่ไหมคะ

นพ.สันต์
     ลึกๆก็คือ ที่ผมต้องการจากการเผยแพร่ผลวิจัยนี้ คือต้องการให้คนไทยเปลี่ยนวิถีชีวิตของตัวเองจากการให้เวลาอยู่แต่กับหน้าจอ เปลี่ยนไปใช้ชีวิตข้างนอก ก็คือ out-door life คุณกาละแมร์รู้ไหม วงการแพทย์มีหลักฐานชัดเจนแน่นอนแล้วว่ายิ่งเราให้เวลาอยู่กับหน้าจอ (screen time) มาก ไม่ว่าจะเป็นจอทีวี.จอคอมหรือจอมือถือ จะทำให้เราอายุสั้นลง ขณะที่การออกไปใช้ชีวิตข้างนอก ชีวิต out-door หมายถึงชีวิตที่มีการขยับเขยื้อนเคลื่อนไหวมากๆ จะทำให้เรามีชีวิตที่ยืนยาวขึ้นและมีคุณภาพมากขึ้น การรู้ว่าคนไทยมีระดับวิตามินดีต่ำกว่าที่เราคาดคิด มันเป็นแรงกระตุ้นว่าเราจะต้องปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของเราเสียที

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Chaiyodsilp S, Pureekul T, Srisuk Y, Euathanikkanon C. A Cross section Study of Vitamin D level in Thai Office Workers. The Bangkok Medical Journal. 2015;9:8-11
2. American Association of Clinical Endocrinologist (AACE). The long awaited Institute of Medicine report on “Dietary Reference Intake for Calcium and Vitamin D” was released November 30 and is available. Accessed on April 22, 2015 at https://www.aace.com/article/106
3. Davis CD. Vitamin D and cancer: current dilemmas and future research needs. Am J Clin Nutr 2008;88:565S-9S. [PubMed abstract]
4. Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500-3. [PubMed abstract]
5. Pittas AG, Dawson-Hughes B, Li T, Van Dam RM, Willett WC, Manson JE, et al. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2006;29:650-6. [PubMed abstract]
6. Krause R, Bühring M, Hopfenmüller W, Holick MF, Sharma AM. Ultraviolet B and blood pressure. Lancet 1998;352:709-10. [PubMed abstract]
7. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Saag K. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women's Health Study. Arthritis Rheum 2004;50:72-7. [PubMed abstract]
8. Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: a prospective study. Arch Intern Med 2008;168:1174–80.
9. Schleithoff SS, Zittermann A, Tenderich G, Berthold HK, Stehle P, Koerfer R. Vitamin D supplementation improves cytokine profiles in patients with congestive heart failure: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 2006;83:754-9. [PubMed abstract]
10. Thomas J. Littlejohns, William E. Henley, Iain A. Lang, Cedric Annweiler, Olivier Beauchet, Paulo H.m. Chaves, Linda Fried, Bryan R. Kestenbaum, Lewis H. Kuller, Kenneth M. Langa, Oscar L. Lopez, Katarina Kos, Maya Soni, and David J. Llewellyn. Vitamin D and the risk of dementia and Alzheimer disease.Neurology, August 2014 DOI: 10.1212/WNL.0000000000000755
11. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
12. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
13. Chailurkit L, Aekplakorn W, Ongphiphadhanakul B. Regional variation and determinants of vitamin D status in sunshine-abundant Thailand. BMC Public Health 2011;11:853.
14. Soontrapa Sk, Soontrapa Sp, Pongchaiyakul C, Somboonporn C, Somboonporn W, Chailurkit L. Prevalence of hypovitaminosis D in eldery women living in urban area of Khon Kaen province, Thailand. J Med Assoc Thai 2001; 84(Suppl 2): S534-S541.
15. Hasapornsawan, Y. et al. for the Department of Health, Ministry of Public Health. A survey of vitamin D deficiency in registered nurses of The Royal Irrigation Hospital. Accessed on September 24, 2014 at hpc1.anamai.moph.go.th/download/Sarchar/Sar_54/32-54.doc
16. MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2008;93(3):677-81.
17. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):18-28. 2006.
18. Holick MF. Vitamin D: the underappreciated D-lightful hormone that is important for skeletal and cellular health. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2002;9:87-98.
19. Cranney C, Horsely T, O'Donnell S, Weiler H, Ooi D, Atkinson S, et al. Effectiveness and safety of vitamin D. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Aug;(158):1-235.
20. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008;88:582S-6S.
21. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
22. U.S. Preventive Services Task Force. Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Fractures, Topic Page. Accessed on Apr 1, 2013 at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsvitd.htm
23. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med.2007; 357:266-281
24. Matsuoka LY, Ide L, Wortsman J, MacLaughlin JA, Holick MF, Sunscreens suppress cutaneous vitamin D3 synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 1987 Jun;64(6):1165-8
25. Bodnar LM, Simhan HN, Powers RW, Frank MP, Cooperstein E, Roberts JM. High prevalence of vitamin D insufficiency in black and white pregnant women residing in the northern United States and their neonates. J Nutr. 2007;137:447-452