03 มีนาคม 2558

สมองเสื่อมจากยากลุ่มแอนตี้โคลิเนอร์จิก (anticholinergic)

สามีของดิฉันอายุ 62 ปี (เข้าใจว่าเท่ากับคุณหมอ?) เป็นโรคความดันสูง ไขมันในเลือดสูง แพ้อากาศ รักษากับแพทย์และทานยาประจำไม่ได้ขาด ยาที่ทานอยู่ประจำมียาลดความดันสองตัวคือ Atenolol, Adalat ยาแก้แพ้คลอเฟนธรรมดาซึ่งทานประจำทุกวันมานานสิบปีได้แล้ว ยาต้านซึมเศร้า Triptanol ซึ่งทานมาได้หกปี ยาลดไขมัน Simmex และยานอนหลับ Xanax ซึ่งทานมาราวสามปี ยา Baby Aspirin ซึ่งหมอเพิ่งให้ได้ไม่ถึงปี และยา Aricept รักษาสมองเสื่อมซึ่งเพิ่งได้มาสามสัปดาห์
ปัญหาคือดิฉันสังเกตว่าเขามีความจำเสื่อมเร็วมาก เรียกว่าในเวลาไม่ถึงหนึ่งปีเขาเปลี่ยนไปเป็นคนละคน แม้แต่จะถอยรถเข้าที่จอดก็ไม่ได้แล้ว ถอยอยู่นั่นแหละไม่เข้าจอดสักที เขาปฏิเสธว่าเขาไม่ได้สมองเสื่อม ไม่ยอมไปหาหมอ ครั้งสุดท้ายนี้ดิฉันทนไม่ได้จึงพาเขาไปหาหมอประสาทวิทยาที่โรงพยาบาล ... หมอให้เขียนรูปนาฬิกาปรากฏว่าเขาเขียนไม่ได้เลย แม้แต่เข็มนาฬิกาก็ยังเขียนไม่ได้ ตัวเลขชั่วโมงก็มั่วไปหมด
ทั้งหมดมันเกิดขึ้นเร็วจนดิฉันปรับตัวไม่ทัน เขาเป็นนักธุรกิจที่เฉียบแหลม ความจำเป็นเยี่ยม แต่ว่าเคยเบรกแตกเมื่อหกเจ็ดปีมาแล้วเพราะเครียดกับงานมากจนต้องพบจิตแพทย์และก็กินยาต้านซึมเศร้ามาตั้งแต่นั้น แต่ก็ทำงานได้ดีเรื่อยมาจนเกษียณเมื่อสองปีที่แล้ว พ่อแม่ปู่ย่าตายายของเขาไม่มีใครเป็นสมองเสื่อม ดิฉันสังหรณ์ว่ายาที่เขากินอยู่จะทำให้เขาสมองเสื่อมได้ไหม และดิฉันควรจะทำอย่างไร

.................................................................

ตอบครับ

     สามีสมองเสื่อมแต่ยังจำคุณได้ ก็ยังดีนะครับ ผมเคยดูทีวีฝรั่งเขาสัมภาษณ์ภรรยาคนไข้สมองเสื่อมซึ่งจำใครไม่ได้เลยแม้แต่ภรรยาตัวเอง นักข่าวถามภรรยาว่าคุณลองบอกข้อดีของการเป็นโรคสมองเสื่อมมาสักข้อสิครับ เธอตอบว่า

     "ข้อดีคือ.. เขาได้พบปะกับคนหน้าใหม่ๆทุกวันๆ" 

     หุ..หุ..หุ ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ตอบคำถามของคุณละนะ

     1. ถามว่ายาที่คุณสามีทานอยู่ทำให้สมองเสื่อมใช่ไหม ตอบตามหลักฐานวิทยาศาสตร์ปัจจุบันว่า.. “น่าจะใช่ครับ”

     เรื่องนี้เป็นเรื่องลึกซึ้งที่ผมไม่เคยพูดถึง เพราะผมไม่อยากเอาเรื่องเครียดหรือเรื่องลึกซึ้งมาเขียนในบล็อก แต่มีจดหมายแบบนี้ค้างอยู่สองสามฉบับ คือถามว่ายาที่กินทำให้สมองเสื่อมหรือเปล่า วันนี้จึงขอคุยกันเรื่องเครียดๆลึกๆสักวันหนึ่งก็แล้วกัน ความที่มันเป็นเรื่องลึก คุณต้องค่อยๆอ่าน ค่อยๆทำความเข้าใจ ถ้าคุณอ่านแล้วไม่เข้าใจก็ช่างมันเถอะ อ่านบล็อกหมอสันต์แล้วไม่รู้เรื่องไม่เป็นไร แต่อ่านแล้วอย่าเครียดก็แล้วกัน

     ก่อนที่จะเข้าเรื่องผมขอปูพื้นความรู้ท่านผู้อ่านสักสองสามประเด็นก่อนนะ

     ประเด็นที่ 1. ชื่อของยา ยาแต่ละตัวมีสองชื่อ คือชื่อการค้า (trade name หรือ brand name) ซึ่งเป็นชื่อที่ทั้งหมอและคนไข้คุ้นเคย ชื่อยาทั้งหมดที่คุณบอกมาเป็นชื่อการค้า อีกชื่อหนึ่งของยาเป็นชื่อจริง (generic name) ซึ่งเป็นชื่อสารเคมีที่เป็นสารออกฤทธิ์ในยาตัวนั้น ยาจะมีชื่อการค้าว่าอย่างไรไม่สำคัญ แต่ชื่อจริงของมันสำคัญที่สุด แม้ชื่อการค้าจะต่างกัน หากชื่อจริงเหมือนกัน ยาสองตัวนั้นจะเหมือนกันทุกประการ เพราะหลักวิทยาศาสตร์มีว่าสารเคมีตัวเดียวกัน ย่อมออกฤทธิ์ในร่างกายเหมือนกันทุกประการ อนึ่ง เนื่องจากการเอ่ยชื่อการค้าเป็นเรื่องรบกวนผลประโยชน์ในเชิงค้าขายของพ่อค้ายา ที่หลายคนก็เป็นเพื่อนของผมเอง ในบทความนี้ผมจึงจะพูดถึงแต่ชื่อจริงของยา แต่เพื่อไม่ให้คุณงง ผมจะเทียบชื่อการค้าของยาที่คุณบอกมากับชื่อจริงของมันดังนี้

Tenormin มีชื่อจริงว่า atenolol เป็นยาลดความดัน
Adalat มีชื่อจริงว่า nifedipine เป็นยาขยายหลอดเลือดลดความดัน
Xanax มีชื่อจริงว่า alprazolam เป็นยากล่อมประสาทช่วยนอนหลับ
Tryptanol มีชื่อจริงว่า amitriptyline เป็นยาต้านซึมเศร้า
ยาแก้แพ้คลอร์เฟน มีชื่อจริงว่า chlorpheniramine เป็นยาแก้แพ้รุ่นแรก (H1 antihistamine)
Zimmex มีชื่อจริงว่า simvastatin เป็นยาลดไขมัน
Aricept มีชื่อจริงว่า donepezil เป็นยารักษาอาการขี้ลืม (ที่ดีกว่ายาหลอกนิดเดียวในระยะสั้น)
Aspirin มีชื่อจริงว่า salicylic acid เป็นยาต้านเกล็ดเลือด

     ประเด็นที่ 2. ระบบประสาทอัตโนมัติ คือร่างกายเรานี้ผู้ปกครองดูแลที่แท้จริงคือระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system) ไม่ใช่จิตสำนึกที่เราคิดและสั่งการได้นะ คือ 80% ของกิจการของร่างกายและการทำงานของอวัยวะสำคัญๆเช่นตับ ไต หัวใจ ปอด ลำไส้ และแม้กระทั่งสมอง ระบบประสาทอัตโนมัติเขาคุมหมด จิตสำนึกของเราจะแหยมเข้าไปสั่งการแทบไม่ได้เลย โครงสร้างทางกายภาพของระบบประสาทอัตโนมัตินี้ประกอบขึ้นจากเส้นประสาทซึ่งเป็นตัวนำไฟฟ้ามาวางต่อๆกัน แต่ว่าไฟฟ้าจะวิ่งจากเส้นหนึ่งไปหาอีกเส้นหนึ่งดื้อๆไม่ได้ ต้องวิ่งไปสุดที่กระเปาะปลายจุดเชื่อมต่อ (synapse) แล้วไปกระตุ้นให้กระเปาะปล่อยสารเคมีไปกระตุ้นโคนเส้นประสาทอีกเส้นหนึ่งที่อยู่คนละฟากของกระเปาะ พูดง่ายว่าไฟฟ้าจะวิ่งฉลุยถึงปลายทางได้ต้องอาศัยสารเคมีช่วยตรงกลางทาง ระบบประสาทอัตโนมัติเขามีอยู่สองแผนก คือแผนกเร่ง (sympathetic) และแผนกหน่วง (parasympathetic) คอยทำงานถ่วงดุลกันเอง แต่ละแผนกมีสายไฟฟ้าและกระเปาะเชื่อมต่อของใครของมัน สารเคมีที่กระเปาะของแต่ละแผนกก็ไม่เหมือนกัน สารเคมีที่กระเปาะของแผนกเร่งเรียกว่าอะดรินาลิน (adrenaline) ของแผนกหน่วงเรียกว่าอะเซติลโคลีน (acetylcholine) ยาใดๆที่ไปเพิ่มการทำงานของสารเคมีที่กระเปาะของแผนกหน่วงเรียกว่ายานั้นมีฤทธิ์โคลิเนอร์จิก (cholinergic) ยาใดๆที่ไปลดการทำงานของสารเคมีของแผนกหน่วงเรียกว่ายานั้นมีฤทธิ์แอนตี้โคลิเนอร์จิก (anti cholinergic) วงการแพทย์ผลิตยาทั้งสองแบบนี้ใช้มานานแล้ว ตัวอย่างเช่นยา Aricept ที่หมอให้สามีของคุณกินบรรเทาอาการขี้ลืมนั้นเป็นยาในกลุ่มโคลิเนอร์จิก

     ประเด็นที่ 3. ยาที่ออกฤทธิ์แบบแอนตี้โคลิเนอร์จิกกับการเกิดสมองเสื่อม ความเป็นมาก็คือว่ายาที่ออกฤทธิ์แบบต่อต้านสารเคมีที่กระเปาะของแผนกหน่วงที่เรียกว่าแอนตี้โคลิเนอร์จิก (anti cholinergic drug) นี้มีใช้กันมาช้านานแล้ว ใช้รักษาโรคสารพัดตั้งแต่โรคภูมิแพ้ โรคประสาท โรคจิต โรคฉี่ไม่สะดวก โรคหัวใจ โรคความดัน เป็นต้น แล้วก็ค่อยๆมีข้อมูลแพลมขึ้นมาทีละนิดๆว่ายาในกลุ่มแอนตี้โคลิเนอร์จิกนี้ทำให้คนกินสมองเสื่อม

     ก่อนหน้านี้มีงานวิจัยจำนวนมากพอควรที่ยืนยันว่ายาต้านโคลิเนอร์จิกทำให้คนกินเกิดสมองเสื่อมมากกว่าคนไม่กิน หลักฐานดังกล่าวค่อยๆมีมากขึ้นๆ จนต่อมีได้มีงานวิจัยใหญ่มากซึ่งได้ตามดูคนสูงอายุถึง 3,434 คน นานถึง 10 ปี ได้ผลสรุปที่แน่ชัดแล้วว่ายาในกลุ่มนี้ทำให้เกิดสมองเสื่อมและโรคอัลไซเมอร์จริงแท้แน่นอนโดยมีความสัมพันธ์กับขนาดของยา คือยิ่งกินมากยิ่งสมองเสื่อมมาก งานวิจัยที่เป็นหลักฐานที่ดีมากนี้เพิ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA Intern. Med เมื่อสดๆร้อนเดือนมีค. 58 นี่เอง แต่วงการแพทย์ได้ทราบข้อมูลงานวิจัยนี้มาก่อนหน้านี้พักใหญ่แล้ว งานวิจัยนี้จัดว่าเป็นหลักฐานที่ดีที่สุดที่ยืนยันว่ายาต้านโคลิเนอร์จิกทำให้สมองเสื่อม

     เมื่อหลักฐานมันชัดเจนถึงระดับหนึ่งวงการแพทย์ก็มาตกลงกันเรื่องวิธีนับว่ายาตัวไหนมีฤทธิ์แอนตี้โคลิเนอร์จิกมากน้อยเพียงใดเพื่อจะได้ประเมินความชั่วร้ายของยาแต่ละตัวได้ใกล้ความจริง ในที่สุดก็มาตกลงกันได้ที่ใช้คะแนน ACB (anticholinergic cognitive burden) scale เป็นตัววัด คือยิ่งมีคะแนน ACB scale สูงก็ยิ่งทำให้สมองเสื่อมมาก ซึ่งมีหลักการจำแนกเบื้องตันว่า
     (1) ถ้าเป็นยามีฤทธิ์แอนตี้โคลิเนอร์จิกแต่ยังไม่มีหลักฐานชัดว่าทำให้ความจำเสื่อมก็ได้คะแนน ACB scale = 1 คะแนน
     (2) ถ้าเป็นยาที่มีหลักฐานว่าทำให้ความจำเสื่อมแน่นอนแต่ผ่านม่านกั้นเข้าสมอง (blood brain barrier) ได้น้อยก็ได้ 2 คะแนน
     (3) แต่ถ้าเป็นยาที่มีหลักฐานว่าทำให้ความจำเสื่อมแน่นอนและผ่านม่านกั้นเข้าสมองได้มากก็ได้ 3 คะแนน

     ผมยกตัวอย่างยาที่ทำให้สมองเสื่อมชนิดต่างๆที่ใช้บ่อยตามชื่อจริงของมันโดยแบ่งตามคะแนน ACB scale ดังนี้

กลุ่มที่ได้คะแนน ACB scale=1
Alprazolam
Atenolol
Captopril
Codeine
Diazepam
Digoxin
Furosemide
Prednisone
Nifedipine
Warfarin

 กลุ่มที่ได้คะแนน ACB scale=2
Amantadine
Belladona
Cyclobenzaprine
Cyproheptadine
Carbamazepine
Loxapine
Meperidine
Molindone
Oxcarbazine
Pimozide

กลุ่มที่ได้คะแนน ACB scale=3
Amitriptylline
Brompheniramine
Chlorpheniramine
Clomipramine
Clozapine
Dimenhydrinate
Diphenhydramine
Hydroxyzine
Paroxetine
Promethazine

     ความหมายของคะแนน ACB scale นี้คือยิ่งคะแนนรวม ACB scale สูง อัตราการเกิดสมองเสื่อมและอัตราตายก็ยิ่งสูงตามไปด้วย คือคะแนน ACB scale เพิ่มหนึ่งคะแนน การเกิดสมองเสื่อมจะเพิ่ม 46% และอัตราตายจะเพิ่ม 26% การเพิ่มอัตราตายนี้สัมพันธ์ชัดเจนแน่นอนกับขนาดยา ยิ่งใช้ขนาดมากยิ่งสมองเสื่อมมาก และสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ใช้ ยิ่งใช้ยานานยิ่งสมองเสื่อมมาก ความสัมพันธ์นี้คงที่แน่นอนแม้ว่าคะแนนสมองเสื่อม (MMSE) จะดีบ้างเลวบ้างก็ตาม หรือจะมีโรคเรื้อรังต่างๆบ้างหรือไม่มีบ้างก็ตาม

     จะเห็นว่าในบรรดายาที่สามีของคุณกินประจำ 8 ตัวนั้น เป็นยาที่ทำให้สมองเสื่อมซะ 5 ตัว โดยที่สองในห้าทำให้สมองเสื่อมได้มากที่สุดถึงระดับ ACB scale = 3 คือยาแก้แพ้ chlorpheniramine กับยาต้านซึมเศร้า amitriptyline ดังนั้น เมื่อคุณถามว่ายาทำให้สามีคุณสมองเสื่อมใช่ไหม ผมจึงตอบว่า “น่าจะใช่ครับ” ไง

     2. ถามว่าควรจะทำอย่างไรต่อไปดี ตอบว่าก็ต้องเลิกยาทั้งห้าตัวเสียสิครับ ได้แก่ยาแก้แพ้ chlorpheniramine ยาแก้ซึมเศร้า Tryptanol (amitriptyline) ยานอนหลับ Xanax (alprazolam) ยาลดความดัน Tenormin (atenolol) ยา Adalat (nifedipine) ถ้าหมอเขาไม่ยอมเลิก ก็เลิกกับหมอเขาเสียสิครับ หิ..หิ พูดเล่น ของแบบนี้พูดง่ายทำยาก ถ้าเป็นยาแก้แพ้ยุคโบราณอย่าง chlorpheniramine นั้นเลิกง่าย คือเปลี่ยนไปใช้ยาแก้แพ้รุ่นใหม่ (second generation antihistamine) เช่น cetirizine (Zyrtec) หรือ Levocetirizine (Xyzal) หรือ Loratadine (Claritin) เสียก็หมดเรื่อง ยาหัวใจยาความดันก็เลิกไม่ยาก เพราะมียาให้เลือกเพียบ และหมอหัวใจก็ชอบเปลี่ยนยากันทุกบ่อยอยู่แล้ว แต่ถ้าเป็นยาต้านซึมเศร้าที่กินติดต่อกันมาหลายปีนี่สิ มันเลิกยากเลิกเย็น ผมเองก็กำลังมีคนไข้อยู่สองสามคนที่เป็นแบบเดียวกับสามีคุณ รายหนึ่งเป็นทั้งคนไข้เป็นทั้งเพื่อนซี้ แบบว่ากินยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม amitriptyline มาหลายปีแล้วและตอนนี้ก็ออกอาการสมองเสื่อมจนทั้งตัวเองทั้งคนรอบข้างโวยวายแล้ว แต่การจะเลิกยามันต้องค่อยๆพินอบพิเทามากเลย จนเดี๋ยวนี้ก็ยังเลิกไม่ได้ ดังนั้นการจะขอเลิกยากับหมอก็ต้องให้เวลาหมอเขาด้วยนะครับ

    3. ถามว่าหยุดยาแล้วจะหายสมองเสื่อมไหม ตอบว่า แหะ..แหะ ไม่ทราบครับ เพราะหลักฐานปัจจุบันยังไม่มีพอที่จะตอบคำถามนี้ได้ ดังนั้นสำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นที่สมองยังไม่เสื่อม หากกินยาพวกนี้อยู่อย่างยืดเยื้อเรื้อรัง ให้หยุดกินเสียตั้งแต่ตอนนี้เป็นดีที่สุด

     4. อันนี้ไม่เกี่ยวกับคำถามของคุณแล้วนะ แต่ว่าเป็นข้อเตือนใจสำหรับผู้อ่านทั่วไปในการวินิจฉัยอาการสมองเสื่อมให้ตัวเองและคนข้างเคียง คนทั่วไปจะวินิจฉัยสมองเสื่อมโดยจับเอาที่ความขี้ลืมอย่างเดียว ซึ่งไม่พอ การจะดูว่าใครสมองเสื่อมหรือไม่ให้ดูไปถึงความสามารถในการรับรู้เวลา สถานที่ บุคคล ณ ขณะนั้นว่ารู้หรือเปล่า ดูการจดจำสิ่งใหม่ที่เพิ่งพูดให้ฟังแหม็บๆว่าจำได้ไหม การคิดคำนวณง่ายๆว่าทำได้ไหม การให้พูดซ้ำหรือให้พูดตามว่าพูดได้ไหม และความสามารถในการวาดรูปง่ายๆอย่างวาดรูปนาฬิกา หรือรูปห้าเหลี่ยมสองรูปเกยกันวาดได้ไหม นอกจากนี้หากมีอาการจิตหลอน แบบว่าไม่มีภาพก็ยืนยันว่าเห็น ไม่มีเสียงก็ยืนยันว่าได้ยิน และการสูญเสียกระบวนการคิดเช่นคิดกระท่อน คิดกระแท่น คิดกระเจิด คิดกระเจิง คิดไม่ต่อเนื่องเช่น คิดก.ไก่ แล้วไปคิดค.ควาย แล้วมาคิดข.ไข่ แบบนี้ก็เกิดจากสมองเสื่อมได้เช่นกัน
     ส่งท้ายก่อนจบ ในฐานะที่ตัวผมเองเป็นสามีที่สมองทำท่าจะเสื่อมกับเขาคนหนึ่งเหมือนกัน ผมขอชื่นชมคุณที่เป็นภรรยาที่ใส่ใจสามีดีมาก ตรงนี้จะเห็นความสำคัญและประสิทธิภาพของเพื่อนซี้หรือคนใกล้ชิดต่อการมีสุขภาพดี ดังนั้นใครที่ทำท่าจะขี้หลงขี้ลืม รีบๆญาติดีกับซี้ของท่านไว้เสียนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Noll L. Campbell,  Malaz A. Boustani et al. Adverse Cognitive Effects of Medications Turning Attention to Reversibility. JAMA Intern Med. 2015;175(3):408-409. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7667.
2. Fox C, Richardson K, Maidment ID, et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in the older population: the medical research council cognitive function and ageing study. J Am Geriatr Soc. 2011;59(8):1477-1483.
3. Carnahan RM, Lund BC, Perry PJ, et al. The Anticholinergic Drug Scale as a measure of drug-related anticholinergic burden: associations with serum anticholinergic activity. J Clin Pharmacol. 2006;46(12):1481-1486.
4. Campbell N, Boustani M, Limbil T. The cognitive impact of anticholinergics: a clinical review. Clin Interv Aging. 2009;4:225-233.