19 มีนาคม 2558

ปล่อยความดันขึ้นไปถึง 150 จะดีหรือ


คุณหมอสันต์ที่นับถือ

ผมเป็นเภสัชกรครับ ทำงานรพจ. ...  ตัวผมเองเป็นความดันเลือดสูง และกำลังดูแลคุณแม่อายุ 72 ที่เป็นความดันเลือดสูงด้วย คุณแม่เป็นคนดื้อ ตอนนี้ท่านไม่ยอมทานยาและไม่ยอมไปหาหมอ ผมวัดความดันของท่านหลังหยุดยา (concor) ขึ้นมาจากตอนกินยา 124/74 มม. เป็น 146/82 มม. ผมย้ำให้ท่านกลับไปทานยาที่หมอให้ ท่านบอกว่าเพื่อนของท่านความดันร้อยสี่สิบกว่าก็ไม่ทานยา โดยให้เหตุผลว่าหมอสันต์บอกว่าถ้าความดันไม่เกิน 150 ไม่ต้องทานยา ผมไปอ่านทบทวนดูและสอบถามกับแพทย์โรคหัวใจบ้าง แพทย์โรคอายุรกรรมบ้าง ก็ได้รับคำตอบจากทุกคนตรงกันว่าจะต้องรักษาความดันเลือดไว้ไม่ให้เกิน 140/90 มม. ในคนที่ไม่มีโรคร่วมเช่นเบาหวานหรือโรคไต หากมีโรคร่วมก็ต้องรักษาความดันไว้ที่ระดับต่ำกว่านั้นด้วยซ้ำ ผมจึงอยากถามคุณหมอว่าการปล่อยให้ความดันขึ้นไปถึง 150 มม.นี้มันปลอดภัยจากอัมพาตหรือโรคหัวใจแน่หรือครับ รบกวนคุณหมอยืนยันด้วย เพราะคำยืนยันของคุณหมอคงจะเป็นประโยชน์กับคนเป็นความดันสูงอีกมาก

.................................................

ตอบครับ

      เรื่องความดันเลือดสูงนี้ สัจจธรรมมีอยู่ว่า

     1.     ยิ่งมีความดันเลือดสูง ยิ่งตายง่าย
     2.     หากลดความดันเลือดที่สูงปรี๊ดลงมา  อัตราตายก็จะลดลงมาตาม

     แต่ลดลงมาอยู่แค่ไหน กี่มม. อันนี้ยังไม่มีหลักฐานที่เป็นสัจจธรรมรองรับ วงการแพทย์จึงได้แต่เดาเอาว่าเอาที่ 140/90 ก็แล้วกันวะ แล้วก็เคารพนับถือตัวเลขนี้กันเรื่อยมาก

     จนกระทั่งไม่กี่ปีมานี้ พวกหมอญี่ปุ่นได้ทำงานวิจัยครั้งใหญ่ชื่องานวิจัย  JATOS  (Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients)  โดยเอาคนเป็นความดันเลือดสูงอายุ 60 ปีขึ้นไปมาราว 4,400 คน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มละ 2200 คน กลุ่มหนึ่งคุมเข้มให้ความดันตัวบนต่ำกว่า 140 มม. อีกกลุ่มหนึ่งปล่อยให้ขึ้นไปสูงกว่า 140 มม. แต่ไม่เกิน 150 มม. แล้วติดตามการป่วยและการตายไปสองปี ปรากฏว่าการป่วยและการตายไม่ได้ต่างกันเลย แถมตอนท้ายๆของงานวิจัยพวกที่หมอปล่อยให้ความดันสูงขึ้นไปถึง 150 ดูจะป่วยและตายน้อยกว่าเสียอีก

     อีกงานวิจัยหนึ่ง เป็นผลงานของกลุ่มหมอญี่ปุ่นเช่นกัน ชื่องานวิจัย VALISH  (Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study) เขาเอาคนเป็นความดันสูงอายุเกิน 60 ปีมาสามพันกว่าคน จับฉลากแบ่งเป็นสองกลุ่มๆละ 1,630 คน กลุ่มหนึ่งกดความดันไว้ไม่ให้เกิน 140 มม.อีกกลุ่มหนึ่งปล่อยขึ้นไปได้ถึง 150 เช่นกัน แต่คราวนี้ตามดูถึงสามปี คราวนี้ผลแตกต่างกันชัดเจนว่าพวกที่หมอปล่อยให้ความดันสูงขึ้นไปได้ถึง 150 มม.ป่วยและตายน้อยกว่าพวกที่หมอกดความดันไว้ต่ำกว่า 140 มม.อย่างต่อเนื่องนับตั้งแต่หลังเริ่มการวิจัยได้ไม่กี่เดือนจนเข้าป้ายตอนครบสามปี

     ทั้งสองงานวิจัยเป็นงานวิจัยขนาดใหญ่ ทำกันในหลายโรงพยาบาล มีระเบียบการวิจัยที่ดี ข้อมูลจากสองงานวิจัยนี้เป็นหลักฐานที่หนักแน่นระดับ "ชัวร์ป๊าด" ว่าสำหรับคนอายุเกิน 60 ปี การกดความดันคนแก่ให้ต่ำกว่า 140 นั้นไม่ดีเลย สู้ปล่อยให้ความดันขึ้นไปสูงได้ถึง 150 ดีกว่า

     (บรรทัดนี้ผมขอขอบคุณพี่ยุ่นไว้ ณ ที่นี้ด้วย ที่ได้ช่วยสร้างองค์ความรู้ใหม่ให้วงการแพทย์ ถือเป็นการหายกันกับที่เมื่อสงครามโลกครั้งที่สองพี่ท่านยกทัพบุกเมืองไทยแถมเอาน้ำมันก๊าดกรอกปากชาวบ้านที่แอบขโมยน้ำมันของท่านอีกต่างหาก)

     คำถามที่ตามมาคือแล้วคนอายุต่ำกว่า 60 ปีละ จะทำแบบเดียวกันดีไหม ตอบว่าแหะ แหะ ไม่รู้เหมือนกัน เพราะมาถึง ณ ขณะนี้ ยังไม่มีงานวิจัยเปรียบเทียบในคนอายุต่ำกว่า 60 ปี

     ดังนั้นถ้าอายุต่ำกว่า 60 ปี ผมแนะนำว่าควรยึดติดกับประเพณีเดิมของวงการแพทย์ไปก่อนว่าอย่าให้ความดันเกิน 140/90 มม.นะดีแล้ว จะได้เหมือนชาวบ้านเขา หากพลาดท่าตายไปจะได้ไม่ถูกว่าว่าก็เพราะไปแหกประเพณีของชาวบ้านเขานะสิ ถึงได้ตายไว

     ประด็นที่ว่าคนเป็นเบาหวาน หัวใจ โรคไต ควรรักษาระดับความดันเลือดให้ต่ำกว่า 140/90 นั้น เป็นความเห็นที่ยังไม่มีข้อมูลหลักฐานสนับสนุนชัดเจน ผมแนะนำว่าอย่าไปใส่ใจให้ปวดหัวเลยครับ ขอให้มองคนเป็นความดันสูงว่าเป็นโรคความดันสูงเพียวๆเหมือนกันหมดดีกว่า เพราะไหนๆหลักฐานก็ไม่มีแล้วจะไปจุกจิกเรื่องมากกันทำไมละครับ

     อนึ่ง  ข้อมูลล่าสุด การประชุมคณะกรรมการร่วมแห่งชาติอเมริกันเพื่อรักษาความดันเลือดสูงครั้งที่ 8 (JNC8) ได้ออกคำแนะนำใหม่ในการรักษาความดันเลือดสูงออกมาว่าคนแก่อายุหกสิบขึ้น ให้วางเป้าหมายความดันไว้ไม่ให้เกิน 150/90 ส่วนคนอายุไม่ถึงหกสิบ รวมไปถึงคนเป็นโรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคไตด้วย ให้วางเป้าหมายความดันไว้ไม่ให้เกิน 140/90 เหมือนกันหมดรูดมหาราช อย่างไรก็ตาม ในเรื่องคำแนะนำหรือ guidelines นี้ มันมีประเด็นสำคัญอยู่สองประเด็นนะ

     ประเด็นที่ 1. แพทย์ต้องใช้คำแนะนำโดยชั่งน้ำหนักกับบริบทของคนไข้แต่ละคน ดังนั้นแพทย์อาจมีเห็นผลพิเศษที่จะรักษาคนไข้บางคนให้ผิดแผกไปจากคำแนะนำก็ได้
     ประเด็นที่ 2. ปกติต้องใช้เวลาประมาณ 10-20 ปีในการเปลี่ยนความคิดหรือความนิยมเดิมๆของแพทย์ทั่วโลกได้ เพราะเป็นธรรมชาติของวงการแพทย์ที่จะเปลี่ยนตัวเองช้ากว่าหลักฐานประมาณ 10 – 20 ปี ดังนั้นอย่างหวังว่ามีคำแนะนำใหม่ปุ๊บ หมอจะเปลี่ยนตัวเองตามปั๊บ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.       JATOS Study Group.  Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res. 2008;31(12):2115-2127.

2.      Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H, for the Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension study. Hypertension.2010; 56: 196–202

3. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. doi: 10.1001/jama.2013.284427.