26 กุมภาพันธ์ 2558

มะเร็งลำไส้ใหญ่

มีผู้แนะนำให้ปรึกษาคุณหมอ
ตัวฉันอายุ 70 ปี มีปัญหานอนไม่หลับและเวียนหัวอาเจียนเป็นลม แต่ลึกๆคือฉันมีความกังวลเรื่องลูกสาวซึ่งเพิ่งอายุได้ 42 ปี เป็นคนดูแลธุรกิจของครอบครัว แล้วอยู่ๆก็ถ่ายมีเลือดปน ไปส่องกล้องแพทย์จึงพบว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ได้ทำผ่าตัดแล้ว มีไปทีต่อมน้ำเหลือง 1 ต่อมด้วย เธอบอกว่าตัวเธอเป็นระยะที่ 3 แล้ว ฉันไม่แสดงออกให้ลูกๆเห็นว่าฉันเครียดหรือกังวล แต่มันอยู่ในอกลึกๆ ถ้าอยู่คนเดียวมันก็จะค่อยๆโผล่ขึ้นมา ฉันเองเป็นนักปฏิบัติธรรม ออกกำลังกายสม่ำเสมอ ปลูกผักทานเอง ฉันได้พยายามบอกตัวเองให้ยอมรับ แต่ก็รู้ว่าความเครียดนี้ยังฝังอยู่ในส่วนลึกและคอยโผล่ขึ้นมาเสมอๆ จนรู้สึกว่าชีวิตของตัวเองจะเป็นจะตายก็แขวนอยู่กับการเจ็บป่วยของลูกสาวคนนี้นี่แหละ ฉันอยากปรึกษาคุณหมอว่า ถ้าลูกเป็นระยะที่ 3  แสดงว่าเธอจะอยู่ได้อีกไม่นานใช่ไหม เธอจะอยู่ได้อีกกี่ปี โรคนี้เป็นโรคพันธุกรรมใช่ไหม แสดงว่าพี่ๆน้องๆของเธอมีโอกาสเป็นมากกว่าคนอื่นใช่หรือไม่ คนที่หวังดีบอกว่ามียาที่แพทย์แผนปัจจุบันท่าน ชื่อ น.พ. ..... ได้ทำวิจัยไว้ โดยมีข้อมูลว่า ... เป็นผู้มอบหมายให้ไปวิจัยยาต้านมะเร็ง ขายชุดละประมาณแสนกว่าบาท มันมีโอกาสที่ยาแบบนี้จะช่วยได้ไหม จะให้กินควบคู่กับยาเคมีบำบัดของแพทย์ได้ไหม และฉันจะช่วยลูกสาวได้อย่างไร

.........................................

ตอบครับ

     1. ถามว่ามะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นโรคกรรมพันธุ์ใช่ไหม ตอบว่ามะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นโรคที่เกิดจาก “การผสมกันแห่งเหตุ” อย่างน้อยที่วงการแพทย์รู้ก็มีสาเหตุสามกลุ่มใหญ่ร่วมผสมโรงกัน คือ
(1) พันธุกรรม
(2) อาหาร และ
(3) การอักเสบของลำไส้ใหญ่

     ดังนั้นพันธุกรรมเป็นเพียงสาเหตุเล็กๆส่วนหนึ่ง และเมื่อเอาข้อมูลผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ทั้งหมดมาวิเคราะห์ พบว่าที่มีหลักฐานการเป็นมะเร็งในบรรพบุรุษสายตรงมีเพียง 10% เท่านั้นเอง ดังนั้นพันธุกรรมจึงเป็นเพียงเหตุหนึ่งในบรรดาเหตุทั้งหลายครับ

     2. ถามว่าถ้าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3 จะอยู่ได้นานกี่ปี ตอบว่าตามสถิติการพยากรณ์โรค ผู้ป่วยระยะที่ 3 ที่ได้รับการรักษาตามวิธีในปัจจุบันนี้จะมีอัตรารอดชีวิตในห้าปีข้างหน้าเท่ากับ 60% หมายความว่าอีกห้าปีข้างหน้า ถ้าไปดักดูผู้ป่วยที่วินิจฉัยวันนี้ว่าเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 3 จำนวน 100 คน จะเหลือรอดไปถึงห้าปีข้างหน้า 60 คน ซึ่งก็ดีกว่าระยะที่สี่ที่มีอัตรารอดในห้าปีเพียง 10% การนับอัตรารอดชีวิตคนป่วยมะเร็งนี้ในทางการแพทย์นิยมนับกันทีละ 5 ปีเท่านั้น

     3. ถามว่ายารักษามะเร็งที่วิจัยไว้โดยแพทย์ผู้แอบอ้างว่าเบื้องสูงมอบหมายให้วิจัยนั้นดีไหม ผมตอบแยกเป็นสองประเด็นนะครับ

     ประเด็นที่หนึ่ง การแอบอ้างว่าเบื้องสูงมอบหมายให้ทำการวิจัยนั้น ผมตอบได้เพียงแต่ว่าแพทย์ที่เอายาเถื่อนที่ตัวเองผลิตเองมาขายให้ชาวบ้านโดยอ้างที่มาอย่างโน้นอย่างนี้ เป็นแพทย์ที่ไร้จริยธรรมของวิชาชีพแพทย์ คุณอย่าได้ไปหลงเชื่อหรือส้องเสพสมาคมกับคนแบบนั้นเลยครับ มีแต่จะเปลืองตัวเปล่าๆทั้งขึ้นทั้งล่อง เพราะขึ้นชื่อว่าคนขี้โกงเปรียบไปก็เหมือนถ่าน ติดไฟอยู่ถูกมือก็ร้อนพอง ดับเย็นแล้วถูกมือก็เปื้อนดำ
     คือการเป็นแพทย์แผนปัจจุบันนี้ หมายถึงการต้องเป็นนักวิทยาศาสตร์และมีจริยธรรมของนักวิทยาศาสตร์ด้วย การจะผลิตยาอะไรขึ้นมาลองใช้กับคนไข้ ต้องปฏิบัติตามขั้นตอนการวิจัยที่เปิดเผยและเป็นไปหลักวิชาแพทย์แผนปัจจุบัน ผลการทดลองนั้นสรุปได้ว่าชั่วดีถี่ห่างอย่างไรก็ต้องตีพิมพ์ไว้ในวารสารการแพทย์ให้คนรุ่นหลังเอาไปใช้ประโยชน์หรือเอาไปวิจัยต่อยอดได้ หากจะจำหน่ายยานั้นให้ผู้ป่วย ก็ต้องนำผลวิจัยไปขอขึ้นทะเบียนยานั้นกับอย. การที่แพทย์คนไหนก็ตาม ปั๊มยาอะไรก็ไม่มีใครรู้จักชื่อขึ้นมาขายให้คนไข้ แบบว่าเป็นยาผลิตส่วนตั๊ว ส่วนตัว หน้าซองยาก็ไม่ยอมเขียนว่าชื่อสามัญของสารออกฤทธิ์ (generic name) ของยานั้นคืออะไร แล้วขายให้คนไข้เอาไปกินเพื่อรักษาโรค การทำอย่างนี้เป็นการประกอบโรคศิลป์ที่ผิดวิธี (malpractice) ผิดทั้งกฎหมาย ผิดทั้งจริยธรรม ท่านผู้อ่านบล็อกหมอสันต์จะเชื่อแพทย์แบบนั้นหรือไม่ขอให้ท่านพิจารณาดู

     ประเด็นที่สอง ยารักษามะเร็งที่ผลิตในเมืองไทย รวมทั้งสมุนไพรที่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นยาแพทย์แผนไทยไว้แล้วด้วย  ณ ขณะนี้ยังไม่มีตัวไหนที่มีผลวิจัยเชิงวิทยาศาสตร์ยืนยันว่าสามารถรักษาหรือลดอัตราตายของมะเร็งชนิดใดๆลงได้แม้แต่ตัวเดียว แต่อย่าเข้าใจผมผิดว่าผมต่อต้านการลองกินสมุนไพรนะครับ เปล่าเลยผมไม่ได้ต่อต้านการที่ผู้ป่วยมะเร็งจะทดลองกินยาหรือสมุนไพรหรืออาหารเพื่อรักษามะเร็ง ผมเชียร์ให้ทำอย่างนั้นด้วยซ้ำ แต่ผมแนะนำให้ทำภายใต้เงื่อนไขสองข้อคือ

     (1) สิ่งนั้นมีข้อมูลความปลอดภัยที่เชื่อถือได้ เช่น สมมุติว่าเป็นเห็ด ก็ต้องเป็นเห็ดที่ชาวบ้านเขากินกันอยู่ประจำแล้วไม่เห็นมีใครตาย อย่างนี้ก็พอถือว่ามีความปลอดภัยเชื่อถือได้  ถ้าเป็นสมุนไพรก็ต้องรู้ให้ได้ว่ามันมาจากพืชชนิดไหน พืชนั้นกินได้จริงหรือเปล่า แต่ถ้าเป็นยาลูกกลอนอันนี้ต้องระวังหนัก จะให้ดีส่งไปให้กรมวิทย์วิเคราะห์ก่อนก็ดี เพราะยาลูกกลอนรักษามะเร็งจำนวนมากพอตรวจแล้วก็พบว่าเป็นการเอาผงยาสะเตียรอยด์ (steroid) มาปลอมเป็นยาลูกกลอน ถ้าเอามากินควบกับยาเคมีบำบัดก็มีหวังภูมิคุ้มกันของร่างกายถูกกดจนเป็นเหตุให้มะเร็งแพร่กระจายหนักขึ้นไปอีก

     (2) เป็นของที่ไม่ได้ขายเอาเงินในราคาแพงบ้าเลือด อาหารหรือยาโดยทั่วไปธรรมดามันต้องขายกันในราคาระดับเป็นสิบเป็นร้อยบาท อะไรก็ตามที่เอามาขายกันในราคาเป็นหมื่นเป็นแสนบาทขอให้ท่านวินิจฉัยไว้ก่อนว่าเป็นการหลอกเอาเงินเสมอ

     4. ถามว่าคุณจะช่วยลูกสาวได้อย่างไร ตอบว่านอกเหนือจากการผ่าตัดและการให้เคมีบำบัด ซึ่งได้ทำไปหมดแล้ว ข้อมูลทางการแพทย์บ่งชี้ว่าสิ่งที่อาจจะเป็นผลดีต่อผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ และอาจจะช่วยลดการป่วยเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่สำหรับคนทั่วไป  ได้ มีดังต่อไปนี้ คือ

     4.1 ข้อมูลเชิงระบาดวิทยาที่ได้จากการศึกษาแบบย้อนหลังบ่งชี้ว่าคนกินเนื้อแดง(เนื้อหมู เนื้อวัว) และกินไขมันจากสัตว์ (นม เนย ขีส) มาก เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่มาก  ขณะที่คนกินผักผลไม้มาก กินอาหารมีกากมาก จะเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่น้อย ดังนั้นการชักชวนให้เธอปรับอาหารมาเป็นอาหารพืชเป็นหลัก จึงน่าจะเป็นผลดีต่อเธอ

     พูดถึงเรื่องนี้  ผมจะเล่าเรื่องจริงเรื่องหนึ่งให้ฟัง เมื่อสองวันก่อนมีเพื่อนเก่าสมัยเป็นนักเรียนมัธยมมาเยี่ยมผมที่มวกเหล็ก ภรรยาของเขาซึ่งอายุหกสิบกว่าแล้วได้ตามสามีมาด้วย เธอเล่าว่าเธอเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ผ่าตัดมาสิบหกปีแล้ว ตอนเป็นใหม่ๆเธอนอนกอดลูกน้อยร้องไห้ทุกวันเพราะกลัวตายทิ้งลูก เธอรู้สึกว่าคนจนเขาไม่เห็นเป็นมะเร็งกันเลยแต่ทำไมเธอซึ่งมีฐานะดีมีความรู้ดีต้องเป็นมะเร็ง และด้วยความกลัวตายเธอก็ลงมือปรับการกินของตัวเองโดยหันไปกินผักหญ้าอะไรก็ตามที่เป็นผักพื้นบ้านแปลกๆที่ชาวบ้านจนๆเขากินกันได้เธอก็กินหมดทุกอย่าง วิธีกินก็ลวกแล้วตัดเป็นท่อนใส่ถาดเบ้อเร่อแล้วเอาตะเกียบคีบกินโดยไม่ต้องคำนึกถึงว่ามันอร่อยหรือไม่ แบบว่ากินเพราะกลัวตาย ทุกวันนี้ก็ยังทำแบบนี้อยู่ ซึ่งการทำอย่างนั้นมันให้ผลดีต่อสุขภาพของเธอเกินคาด อย่างน้อยเธอบอกว่าคนผ่าตัดมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่รพ.สวนดอกรุ่นเดียวกับเธอสมัยโน้นไปกันหมดแล้ว แต่เธอยังอยู่แบบหายจากโรคซะด้วย แถมถ้าเธอไม่บอกว่าอายุหกสิบกว่าผมก็คงคิดว่าเพื่อนผมไปได้เมียที่รุ่นอ่อนกว่าตัวเองสักสิบปี

     4.2 คนอ้วน เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่มากกว่าคนไม่อ้วน หากเธออ้วนหรือดัชนีมวลกายสูงกว่าปกติ การชักชวนให้ลดน้ำหนักน่าจะเป็นผลดีต่อเธอ

     4.3 คนไม่ออกกำลังกาย เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่มากกว่าคนออกกำลังกาย ตัวคุณเองก็เป็นคนชอบออกกำลังกายอยู่แล้ว การชักจูงลูกสาวให้ปรับแผนการใช้ชีวิตไปในทิศทางที่มีการออกกำลังกายให้ถึงระดับมาตรฐานสม่ำเสมอทุกวัน ก็จะเป็นผลดีแก่เธอ

     4.4 คนสูบบุหรี่ คนที่ดื่มแอลกอฮอล์เกินวันละ 30 กรัม เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่มากกว่าคนไม่สูบ หรือไม่ดื่มมาก ถ้าเธอสูบหรือดื่มอยู่ เลิกเสียได้ก็น่าจะดี

     4.5 ข้อมูลระบาดวิทยาย้อนหลังพบว่าคนกินโยเกิร์ตมากเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่น้อยกว่าคนไม่กินโยเกิร์ต การให้เธอกิ นโยเกิร์ตบ้าง ก็ไม่น่าจะมีอะไรเสียหาย และอาจเป็นผลดีต่อเธอ

     4.6 อันนี้อาจไม่ใช่สำหรับตัวเธอโดยตรง แต่สำหรับพี่ๆน้องๆของเธอ คือผลวิจัยใหม่ที่ทำที่สวีเดน เพิ่งตีพิมพ์ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์เมื่อไม่นานมานี้ เขาตามคนขยันส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่ขยันตัดติ่งเนื้อ (adenoma) ทิ้ง จำนวน 40,826 คน ตามดูนาน 8 ปี พบว่าคนที่ขยันส่องตรวจลำไส้ใหญ่ถ้าพบติ่งเนื้อก็ตัดทิ้งทุกครั้ง จะมีอัตราป่วยและตายจากมะเร็งลำไส้ใหญ่น้อยกว่าคนไม่ส่องไม่ตัดถึง 35% (mortality ratio 0.75 : 1.16) ดังนั้นการไล่ให้พี่น้องที่มีพันธุกรรมเดียวกันทุกคนไปส่องตรวจลำไส้ใหญ่ ถ้าเจอติ่งเนื้อก็ตัดออก และขยันทำซ้ำทุก 10 ปี ก็จะเป็นประโยชน์แก่พี่ๆน้องๆของเธอ

     อันนี้เป็นข้อมูลที่สอดคล้องกับสถิติของรัฐบาลอเมริกันซึ่งพบว่าการขยันส่องก้น เอ๊ย..ไม่ใช่ ขยันส่องตรวจลำไส้ใหญ่และขยันตัดติ่งเนื้อตามรอบ (ทุกสิบปี) สามารถลดอัตราตายจากมะเร็งลำไส้ใหญ่ลงได้ถึง 50% สถิตินี้ท่านผู้อ่านทั่วไปก็นำไปใช้ได้ด้วย กล่าวคือทุกวันนี้วงการแพทย์มีมาตรฐานว่าการป้องกันมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่ได้ผลดีที่สุดคือการให้คนอายุ 50 ปีขึ้นไปทุกคนส่องตรวจลำไส้ใหญ่และตัดติ่งเนื้อ(ถ้ามี)ออกทุกสิบปี ดังนั้นท่านผู้อ่านที่อายุ 50 ปีขึ้นแล้วยังไม่เคยส่องก้น เอ๊ย..ส่องกล้องก็ไปส่องเสีย

     4.6 ข้อมูลวิจัยฝึกสติลดความเครียด (MBSR) ในผู้ป่วยมะเร็งหลายชนิดรวมกันพบว่ากลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่ฝึกสติลดความเครียดจะมีคุณภาพชีวิตดีกว่า ทนอาการของมะเร็งได้ดีกว่า มีภาวะแทรกซ้อนของโรคน้อยกว่า และใช้ยาบรรเทาอาการรวมทั้งยาแก้ปวดน้อยกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้ฝึก ดังนั้นการชักนำให้ลูกสาวคุณฝึกสติเพื่อลดความเครียดก็อาจจะมีประโยชน์ต่อเธอ

     ข้อมูลเรื่องที่ว่าสติมีประโยชน์ต่อคนเป็นมะเร็งนี้ สอดคล้องกับผลวิจัยพฤติกรรมการทำงานของเม็ดเลือดขาวในห้องแล็บ คือปกติเม็ดเลือดขาวมีหน้าที่จับกินเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมรวมถึงจับกินเซลมะเร็งที่เพิ่งเริ่มก่อตัวขึ้นในร่างกายเราด้วย คือเซลร่างกายเรานี้มันมีเป็นพันล้านเซล แต่ละเซลก็แบ่งตัวออกลูกทุกวัน ในจำนวนลูกที่ได้นี้ บางตัวก็จะกลายพันธ์ไปเป็นเซลเพี้ยนแต่ว่าออกลูกเพี้ยนๆต่อไปได้ (mutation) นั่นก็คือเซลมะเร็ง เซลมะเร็งเกิดขึ้นที่โน่นที่นี่ในร่างกายเป็นประจำ แต่เม็ดเลือดขาวลาดตระเวณเห็นเข้าก็จับกินหมด งานวิจัยในห้องแล็บพบว่าความเครียดส่งผลให้เม็ดเลือดขาวไม่ยอมจับกินเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมรวมทั้งเซลมะเร็ง ขณะที่ความสบายใจรื่นเริงบันเทิงใจส่งผลให้เม็ดเลือดขาวขยันจับกินสิ่งแปลกปลอม ดังนั้นหากอนุมาณเอาจากพฤติกรรมของเม็ดเลือดขาวในห้องแล็บนี้ไปใช้ การทำใจให้รื่นเริงบันเทิงใจอยู่เสมอเป็นการรักษามะเร็ง ขณะที่การตกอยู่ในภาวะเครียดเป็นการฟอร์มโรคมะเร็งขึ้นมาในตัว

     5. ผมตอบคำถามคุณหมดแล้วนะ ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผม ส. ใส่เกือก ตอบให้เอง คือผมจะพูดถึงประเด็นที่ตัวคุณมีความกังวลกับการเจ็บป่วยของลูกสาวจนตัวเองป่วยตาม ประมาณว่าทุกวันนี้ความเป็นความตายของลูกสาว คือชีวิตจิตใจของคุณ ถึงกับตั้งธงว่าถ้าลูกสาวเป็นอะไรไปท่าทางตัวคุณเองก็คงจะไปด้วย

     สำหรับผม คนป่วยตอนนี้คือตัวคุณ ไม่ใช่ลูกสาวของคุณ โรคของคุณคือความเครียด สาเหตุของความเครียดคือการเจ็บป่วยของลูกสาว นั่นเป็นสาเหตุที่มองเห็นชัดๆนะ แต่ในวิชาการจัดการความเครียดสมัยใหม่สาเหตุที่แท้จริงอยู่ที่ในตัวคุณ ไม่ได้อยู่นอกตัวคุณ หมายความว่าการที่ลูกสาวของคุณป่วยเป็นเรื่องนอกตัว ไม่ใช่เหตุที่ทำให้คุณป่วยด้วยความเครียด แต่การที่คุณสนองตอบต่อการป่วยของลูกสาวแบบผิดวิธีต่างหากที่เป็นสาเหตุของความเครียดของคุณ งงไหมเนี่ย แปลไทยให้เป็นไทยก็คือว่าการจะแก้ปัญหาของคุณ อย่าไปยุ่งอะไรกับลูกสาว คุณต้องฝึกสติเพื่อหัดรับรู้การเปลี่ยนแปลงต่างๆรอบตัว (รวมทั้งการป่วยของลูกสาว) แบบรับรู้เฉยๆ รับรู้แล้วเฉย ไม่ไปคิดต่อยอดว่าจะโน่นจะนี่จะนั่น นี่เป็นหลักการใหญ่ในการแก้ปัญหาของคุณนะ วิธีการในทางปฏิบัติคุณไปลองเองก็แล้วกัน


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Løberg M, Kalager M, Holme Ø, et al. Long-term colorectal-cancer mortality after adenoma removal. N Engl J Med. Aug 28 2014;371(9):799-807. [Medline].
  1.  Desch CE, Benson AB 3rd, Somerfield MR, et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol. Nov 20 2005;23(33):8512-9.[Medline].
  2. Meyerhardt JA, Niedzwiecki D, Hollis D, et al. Association of dietary patterns with cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer. JAMA. Aug 15 2007;298(7):754-64. [Medline].
  3. Aune D, Chan DS, Lau R, et al. Dietary fibre, whole grains, and risk of colorectal cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. Nov 10 2011;343:d6617. [Medline]. [Full Text].
  4. Pala V, Sieri S, Berrino F, et al. Yogurt consumption and risk of colorectal cancer in the Italian European prospective investigation into cancer and nutrition cohort. Int J Cancer. Dec 1 2011;129(11):2712-9.[Medline].
  5. Tsoi KK, Pau CY, Wu WK, Chan FK, Griffiths S, Sung JJ. Cigarette smoking and the risk of colorectal cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies. Clin Gastroenterol Hepatol. Jun 2009;7(6):682-688.e1-5. [Medline].
  6. Cho E, Lee JE, Rimm EB, Fuchs CS, Giovannucci EL. Alcohol consumption and the risk of colon cancer by family history of colorectal cancer. Am J Clin Nutr. Feb 2012;95(2):413-9. [Medline]. [Full Text].
  7. Yuhara H, Steinmaus C, Cohen SE, Corley DA, Tei Y, Buffler PA. Is diabetes mellitus an independent risk factor for colon cancer and rectal cancer?. Am J Gastroenterol. Nov 2011;106(11):1911-21; quiz 1922.[Medline].
  8. Jacobs ET, Ahnen DJ, Ashbeck EL, Baron JA, Greenberg ER, Lance P, et al. Association between body mass index and colorectal neoplasia at follow-up colonoscopy: a pooling study. Am J Epidemiol. Mar 15 2009;169(6):657-66. [Medline].
  9. Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld PS, Burke CA, Inadomi JM. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009 [corrected]. Am J Gastroenterol. Mar 2009;104(3):739-50. [Medline]. [Full Text].
  10. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin. May-Jun 2008;58(3):130-60. [Medline].
  11.  Sargent D, Sobrero A, Grothey A, O'Connell MJ, Buyse M, Andre T, et al. Evidence for cure by adjuvant therapy in colon cancer: observations based on individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized trials. J Clin Oncol. Feb 20 2009;27(6):872-7. [Medline].
  12.  Kabbinavar FF, Hurwitz HI, Yi J, Sarkar S, Rosen O. Addition of bevacizumab to fluorouracil-based first-line treatment of metastatic colorectal cancer: pooled analysis of cohorts of older patients from two randomized clinical trials. J Clin Oncol. Jan 10 2009;27(2):199-205. [Medline].