08 มกราคม 2558

Meningioma ชีวิตมีแต่เกิน ไม่มีขาด

สวัสดีค่ะคุณหมอคะ
ขออนุญาตติดตามคุณหมอ เนื่องจากค้นข้อมูลของโรคเนื้องอกในเยื่อหุ้มสมอง ที่หนูเพิ่ง(ทราบว่า)เป็น แล้วรู้สึกถูกใจกับลีลาการตอบของคุณหมอมาก พอดีอายุ 43 ปี ทำงานมหาโหดที่มหาลัย..สอน..สอน..สอน..ไม่บันยะบันยังเหมือนอาการที่คุณหมอว่าว่าน่าจะขึ้นที่ สมองส่วนหน้า มีขนาด0.8cm.ด้วยเครื่องMRI.แล้ว แต่หนูเฉยๆเพราะอาการที่รู้สึกแย่คือบ้านหมุน มันจะหมุนตอนเปลี่ยนอิริยาบถจากนั่งไปนอนและนอนแล้วลุกขึ้นนั่งประมาณ1-2 นาที นอนตะแคงซ้ายย้ายไปตะแคงขวาก็จะหมุน คว่ำยิ่งหมุนหนัก เพราะฉะนั้นจงนอนนิ่งๆอย่ากระดุกกระดิก ซึ่งทำให้อรรถรสในการนอนและกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการนั่งๆนอนๆเสียไป..อิ..อิ ไปพบคุณหมอด้านหูคอจมูกแล้วท่านว่าให้ทำ MRI.พอผลออกมาก็อย่างที่ทราบคือเป็นเจ้าเนื้องอกที่ว่านี้ ตอนนี้ทานยาเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในสมองอยู่ พอดีหนูเป็นเนื้องอกในมดลูกอยู่หลายลูก ยังไม่มีเวลาไปเอาออก ประจำเดือนมามากจนถล่มทลาย อ่อนเพลีย เคยค้นเจอว่าสูญเสียเลือดจากภาวะประจำเดือนมามากผิดปกติ อาจทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ แต่ถามคุณหมอแล้ว คุณหมอว่าไม่เกี่ยวกัน!

ตอนนี้ควรทำอะไรก่อนหลังดี คือไปตัดเนื้องอกที่มดลูกออกซะหรือทำได้ 2 อย่างในเวลาเดียวกัน
คือตัดเนื้องอกในมดลูกทิ้งประเภทส่องกล้องนะคะคุณหมอและฉายแสงตัดเจ้าเนื้องอกในเยื่อหุ้มสมองทิ้งพร้อมกันคราวเดียวกัน หรือต้องรักษาไปทีละอย่าง

โชคดีจริงๆนะคะชีวิตมีแต่เกิน!ไม่มีขาด! เลยได้รู้จักคุณหมอ
ขอบคุณมากค่ะคุณหมอ
.....................................
ส่งรายงานผล MRI สมองมาให้ดูหน่อยสิครับ ส่งมาทางอีเมลจะสะดวกกว่านะ เพราะผมไม่ได้เปิดเฟซบ่อย
………………………………..
กราบเรียนคุณหมอค่ะ
กราบขอบพระคุณมากๆค่ะที่คุณหมอกรุณาตอบเฟส หนูเข้าใจว่าคุณหมอน่าจะงานยุ่งมากๆ เมื่อคุณหมอตอบกลับมานั้น ทำเอาหนูหัวใจพองโต! ลืมให้ข้อมูลคุณหมอว่าหนูมีคุณพ่อที่ป่วยด้วยสาเหตุ "ซีรีเบลรั่ม"ฝ่อด้วย ที่ฝ่อนั้นเห็นว่าดื่มเหล้ามาก จนแม้ไม่ดื่มเหล้าก็เดินเซ และตอนหลังท่านก็เดินไม่ได้ ทรงตัวไม่ได้ จนต้องนอนติดเตียง ปัจจุบันท่านเสียไปแล้ว ส่วนหนูในชีวิตนี้เคยดื่มเบียร์กับเพื่อนตอนเราทำงานพิเศษส่งตัวเองเรียน เมาเละด้วยกัน 9 ขวด! ขี่จักรยานกลับหอแทบไม่ไหว หลังจากนั้นทำไฮโซว์  ดื่มไวน์ 1 แก้ว/3ปี! หนูส่งผล MRI มาให้พร้อมนี้ หนูทำงานอยู่ จ. ... โรงพยาบาลประจำครอบครัวเราที่ดีที่สุดของเราในภาคใต้ คือ สงขลานครินทร์ วันก่อนหนูหอบฟิล์มไป พี่พยาบาลบอกว่าถ้าไม่มีใบส่งตัวมาต้องรอคิว 3 เดือน! คุณหมอมีข้อแนะนำที่จะช่วยไม่ต้องรอนานขนาดนี้มั้ยคะ ที่กทม.ก็สะดวกค่ะ พื้นเพหนูเป็นคนชายแดนกรุงเทพค่ะ อยู่ ... จังหวัด ... ห่างจากพาต้าปิ่นเกล้าเพียง 40 นาทีค่ะ!
กราบขอบพระคุณมากค่ะ
…………………………………………………….

ตอบครับ

     1..  ถามว่าที่สมองคุณเป็นโรคอะไร ตอบว่า จาก MRI ที่ให้มา คุณเป็นโรคเนื้องอกเยื่อหุ้มสมอง (menigioma) ขนาด 0.8 ซม.

     2.. ถามว่าเนื้องอกที่สมองนี้ เป็นต้นเหตุทำให้คุณมีอาการบ้านหมุนใช่ไหม ตอบว่าคงไม่ใช่หรอกครับ เพราะเนื้องอกชนิดนี้เป็นอยู่นอกเนื้อสมอง จาก MRI ที่ให้มาไม่พบมีร่องรอยของการบีบอัดหรือกดเนื้อสมองรอบๆ ทั้งตำแหน่งที่เป็น (ที่โหนกด้านหน้า) ก็ไม่ได้มีหน้าที่เกี่ยวข้องอะไรกับการทรงตัวหรือทำให้บ้านหมุน จึงน่าจะเป็นคนละเรื่องที่มาเกิดคราวเดียวกันมากกว่า และอาการที่เกิดจากการบีบอัดหรือกดสมอง (เช่นตามัว ปวดหัวอย่างแรง สติสะตังเลอะเลือน) ก็ไม่มี

     3.. ถามว่าเนื้องอกสมองที่คุณเป็นนี้ หากมันไม่ได้ทำให้เกิดอาการอะไร จำเป็นต้องผ่าตัดออกไหม ตอบว่า ณ ตอนนี้ยังไม่จำเป็นหรอกครับ เพราะข้อมูลจากงานวิจัยมีว่าคนทั่วไปที่เดินๆถนนอยู่นี้ เมื่อตายไปด้วยเหตุใดก็ตามแล้วหมอเขาตรวจศพพบว่ามีเนื้องอกเยื่อหุ้มสมองอยู่ 2.3% โดยไม่ได้มีอาการอะไร อีกอย่างหนึ่ง ประมาณ 90% ของเนื้องอกชนิดนี้เป็นเนื้องอกชนิดธรรมดา ไม่ใช่มะเร็ง อีกอย่างหนึ่งมันเป็นเนื้องอกที่โตช้า กล่าวคือ 40% จะไม่โตเลยตลอดการติดตามดูใน 4 ปี

     4.. ถามว่าแล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าถ้าไม่ผ่ามันจะไม่โตพรวดๆจนผ่าไม่ทัน ตอบว่าวงการแพทย์ทราบว่ามีปัจจัยที่พบร่วมกับการที่เนื้องอกชนิดนี้โตเร็วมีสี่อย่าง คือ (1) ไม่เห็นแคลเซียมในก้อน (2) ก้อนใหญ่กว่า 2.5 ซม. (3) เนื้อสมองรอบๆบวม (4) อายุน้อยกว่า 60 ปี แต่ว่าในกรณีของคุณไม่มีปัจจัยเหล่านี้สักอย่างยกเว้นเรื่องอายุอย่างเดียว ผมจึงทำนายว่ามันจะไม่โตพรวดพราด

     5.. ถามว่าเราผ่าตัดมันออกเสียก่อนก่อนที่มันจะทำให้เกิดอาการไม่ดีหรือ ตอบว่างานวิจัยพบว่าเนื้องอกชนิดนี้หากไม่มีอาการขณะตรวจพบและมีขนาดเล็กกว่า 2.5 ซม. ถ้าตามดูไป พบว่าเกือบทั้งหมดจะไม่มีอาการเลยในเวลาที่ติดตามห้าปี ดังนั้นถ้าคุณใจเย็นก็ห้าปีทำ MRI ดูสักทีก็ยังไหว ถ้าใจร้อนก็ทำ MRI ดูทุกปีก็ได้ แต่ต้องออกสตางค์ค่าทำเองนะ

     6.. ถามว่าถ้าไม่ผ่าตัดมีวิธีทำลายเนื้องอกวิธีอื่นไหม ตอบว่า ถ้าจะรักษา การผ่าตัดเป็นวิธีที่ดีที่สุด เคมีบำบัดนั้นแน่นอนว่าไม่เวอร์คสำหรับเนื้องอกเยื่อหุ้มสมอง ส่วนวิธีฉายแสงหรือรังสีรักษา (รวมทั้ง Gamma knife) มีรายงานติดตามดูกลุ่มคนไข้แบบไม่สุ่มตัวอย่างพบว่าลดขนาดของเนื้องอกและคุมการเติบโตของเนื้องอกได้ใกล้เคียงกับการผ่าตัด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Gamma knife นั้นรายงานว่าคุมขนาดเนื้องอกได้  94% ในช่วงเวลานานถึง 104 เดือนทีเดียว แต่พอวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบกลับพบว่าการฉายแสงกับไม่ฉายให้ผลต่อการคุมขนาดของเนื้องอกในระยะยาวได้ไม่ต่างกันเลย ดังนั้นการฉายแสงรวมทั้ง Gamma knife หมอจึงเก็บไว้ใช้กับคนที่ความเสี่ยงของการผ่าตัดสูงๆเช่นอายุมาก มีโรคร่วมแยะ หรือทำผ่าตัดได้ยากเช่นเนื้องอกไปอยู่ที่ฐานฐานสมอง หรือเนื้องอกมีขนาดเล็กซึ่งทำให้ฝ่อได้ไม่ยาก

     7..  ถามว่าระหว่างเนื้องอกมดลูกกับเนื้องอกเยื่อหุ้มสมอง จะทำผ่าตัดอะไรก่อนดี หรือจะทำพร้อมกันทั้งสองอย่างดี ตอบว่ากรณีของคุณเนื้องอกมดลูกที่ทำให้เลือดออกมากอย่างที่คุณเล่ามานั้นควรทำผ่าตัดแน่นอนและควรทำผ่าตัดก่อน เพราะมีข้อบ่งชี้ที่เด่นชัด ส่วนเนื้องอกเยื่อหุ้มสมองขนาดเล็กที่มาพร้อมกับอาการที่อาจไม่เกี่ยวกันเลยเช่นเวียนหัวบ้านหมุนอย่างคุณนี้ ไม่ควรรีบผ่าตัด ควรใช้เวลาสักหนึ่งปีจัดการชีวิตที่หัวหกก้นขวิดให้เข้าที่ก่อน เช่น เลิกสารเสพย์ติดสารกระตุ้นทุกชนิด นอนให้พอ นอนให้เป็นเวลา จัดการความเครียดให้ดี จัดการดุลของชีวิตกับการทำงานให้ดี ออกกำลังกายให้สม่ำเสมอ อาการเวียนหัวบ้านหมุนน่าจะหายไปเอง หากอาการหายไป ก็ไม่มีเหตุอะไรต้องไปผ่าตัด ทำแค่ติดตามดูขนาดของเนื้องอกด้วย MRI อย่างถี่ที่สุดปีละครั้งก็พอ

     8.. ถามว่ายาเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในสมองจะช่วยอะไรคุณได้ไหม ตอบว่ามันเป็นยาผีบอกซึ่งช่วยอะไรคุณไม่ได้หรอกครับ แล้วก็ แหม.. ใครนะ ตั้งชื่อเสียโก้ว่ายาเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในสมอง ฟังชื่อแล้วน่าศรัทธาเป็นบ้า แต่ความเป็นจริงทางวิทยาศาสตร์ก็คือยาในกลุ่มนี้ทุกตัวไม่มีแม้แต่ตัวเดียวที่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์ว่ามันเพิ่มการไหลเวียนเลือดในสมองของคนจริงๆตัวเป็นๆได้มากกว่ายาหลอก

      9.. ไปโรงพยาบาลใหญ่ต้องรอคิวนาน 3 เดือน อันนี้มันเป็นชีวิตในโลกปัจจุบันนะครับ คุณต้องเข้าใจชีวิตให้ถูกต้อง ที่อังกฤษเพื่อนผมคนหนึ่งเล่าว่าพ่อของเขาเป็นไส้เลื่อน ต้องรอผ่าตัดสองปี พอถึงเวลาได้ผ่าปรากฎว่าไส้เลื่อนกลายเป็นลูกมะพร้าวห้าวพอดี ถึงโรคที่ว่าแรงๆด่วนๆก็เถอะ สมัยผมทำงานอยู่นิวซีแลนด์ซึ่งมีระบบรัฐสวัสดิการคล้ายๆสามสิบบาทรักษาทุกโรคเหมือนกัน สมัยโน้นการทำบอลลูนยังไม่เกิด คนไข้เจ็บหน้าอกจากโรคหัวใจขาดเลือดเนี่ยแหละ ถ้าไม่ใช่กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันละก็จะต้องรอคิวผ่าตัดบายพาสคนละ 4 - 5 ปี ..มันสะใจไหมน้อง 
     10.. ข้อนี้เป็นคำถามของคนอื่นซึ่งถามมานานแล้วผมไม่มีโอกาสได้ตอบ ถือโอกาสนี้ตอบเสียเลย คือถามว่าการใช้โทรศัพท์มือถือทำให้เกิดเนื้องอกเยื่อหุ้มสมอง หรืออย่างน้อยก็ทำให้เนื้องอกในสมองที่มีอยู่แล้วโตเร็วขึ้น จริงไหม ตอบว่า มีคนพยายามทั้งสร้างทั้งหาหลักฐานมายืนยันความข้อนี้กันมาก เข้าใจว่าถ้ามีหลักฐานพอจะได้ไปเลี้ยะเอาเงินจากบริษัทโทรศัพท์มือถือ ประเด็นนี้ผมเองก็สนใจ เพราะถ้ามีหลักฐานอย่างนั้นจริงผมจะได้แจ้นไปทำ MRI เผื่อมีเนื้องอกแบบคุณสักเม็ดสองเม็ดจะได้ไปเลี้ยะเอาเงินกับเขาบ้าง แต่น่าเสียดายที่หลักฐานที่มีอยู่ปัจจุบันนี้ล้วนเป็นหลักฐานระดับต่ำ ทำวิจัยกับกลุ่มคนขนาดเล็ก และมีระยะการติดตามสั้น จึงยังไม่สามารถสรุปได้ว่าโทรศัพท์มือถือเป็นเหตุให้เกิดเนื้องอกเยื่อหุ้มสมองหรือเป็นเหตุให้เนื้องอกเยื่อหุ้มสมองโตเร็วขึ้นครับ

      ก่อนจบ ขอแถมท้ายนิดหนึ่ง คุณเป็นอาจารย์มหาวิทยาลัยอย่าเที่ยวไปคุยโม้ให้เด็กฟังว่าตัวเองเคยดื่มกันทีเก้าขวดเมาเละ มันเป็นบาปนะคุณ เพราะคำว่าครู ผมแปลเป็นภาษาฝรั่งว่า role model แปลเป็นภาษาไทยว่า “แม่พิมพ์ของชาติ” (อันนี้ไม่ใช่ผมแปล แต่วงจันทร์ ไพโรจน์ แปลให้) เดี๋ยวเกิดลูกศิษย์คุณตีความว่าเมาเละแล้วจะได้เป็นอาจารย์มหาลัย มันก็จะยุ่งกันใหญ่นะอาจารย์ขา 

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.     Oya S, Kim SH, Sade B, Lee JH. The natural history of intracranial meningiomas. J Neurosurg. May 2011;114(5):1250-6. [Medline].
2.     Sughrue ME, Rutkowski MJ, Aranda D, Barani IJ, McDermott MW, Parsa AT. Treatment decision making based on the published natural history and growth rate of small meningiomas. J Neurosurg. Apr 30 2010;[Medline].
3.     Mirimanoff RO. New radiotherapy technologies for meningiomas: 3D conformal radiotherapy? Radiosurgery? Stereotactic radiotherapy? Intensity-modulated radiotherapy? Proton beam radiotherapy? Spot scanning proton radiation therapy. . . or nothing at all?. Radiother Oncol. Jun 2004;71(3):247-9.[Medline].
4.     Hasegawa T, Kida Y, Yoshimoto M, Iizuka H, Ishii D, Yoshida K. Gamma Knife surgery for convexity, parasagittal, and falcine meningiomas. J Neurosurg. May 2011;114(5):1392-8. [Medline].
5.     Strassner C, Buhl R, Mehdorn HM. Recurrence of intracranial meningiomas: did better methods of diagnosis and surgical treatment change the outcome in the last 30 years?. Neurol Res. Jun 2009;31(5):478-82. [Medline].