12 มกราคม 2558

ในโอกาสที่มีผู้อ่านครบ 6 ล้านครั้ง เรื่องซิสต์รังไข่หมุนบิดขั้ว (Twist ovarian cyst)

วันนี้เป็นวันที่มีผู้อ่านบล็อกนี้ครบ 6 ล้านครั้ง (page view) ในโอกาสนี้ขอตอบจดหมายจากคนที่อยู่ไกลเป็นการสลับฉากบ้างนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..........................................................

สวัสดีค่ะคุณหมอ
หนูขอโทษนะคะที่ต้องส่งข้อความมารบกวน. แต่หนูอยู่แคนนาดา ตอนนี้ตรวจพบซีสต์ที่รังไข่ข้างขวา ขนาด 6.7*4.8 และปวดมาก. คุณหมอที่นี่เค้าให้ apo-naproxen มาอย่างเดียวและไม่ผ่า ตอนนี้ปวดมากพยามอธิบายให้เค้าฟังว่าเราคิดว่าเป็นช็อกโกแลตซีสต์ แต่หมอที่นี่ไม่มีใครรู้จักค่ะ จนมาตรวจเจอเมื่อวันจันทร์ที่ผ่านมา
หนูรบกวนถามคุณหมอว่า
1. ถ้าไม่ผ่าออกจะเป็นอันตรายมากไหมคะ? และจะกลายเป็นมะเร็งไหม
2. มียาอะไรที่ทำให้ซีสต์ฝ่อได้คะ ? ที่หนูอ่านเจอในเน็ตเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนมันคือตัวไหนคะ?
หนูอยากเอาข้อมูลของหมอที่เมืองไทยบอกหมอที่นี่คะ คุณหมอรบกวนตอนคำถามหนูด้วยนะคะ หนูปวดจนทำอะไรไม่ไหวแต่เค้าก็ไม่ผ่า จะกลับไทยก็ไม่ได้ ขอความกรุณาตอบด้วยนะคะ
ตอนที่ตรวจอัลตร้าซาวด์ก็ตรวจช่องคลอดพบว่าติดเชื้อ.คุณหมอให้ยาฆ่าเชื้อมาค่ะ จากซีสต์รังไข่และติดเชื้อในช่องคลอดจะทำให้เป็นมะเร็งได้ไหมคะ? ที่นี่การตรวจขั้นตอนต่างๆใช้เวลาในการรอ 3-6 เดือนค่ะ
................................................

ตอบครับ

     ฟังน้ำเสียงแล้วดูคุณจะหงุดหงิดที่หมอแคนาตาไม่ยอมผ่าตัดให้คุณ ก่อนที่จะไปว่าหมอฝรั่งเขา ผมอยากให้คุณเข้าใจเรื่องซิสต์รังไข่นี้ให้รอบด้านเสียก่อนดังนี้

     ประเด็นที่ 1. อุบัติการณ์ของการมีซิสต์รังไข่ ของหญิงที่ยังมีประจำเดือนอยู่คือ 100% นะครับ หมายความว่าขึ้นชื่อว่าเป็นหญิงสาวต้องเป็นซิสต์กันทุกคน เพราะทุกรอบเดือนรังไข่จะสร้างโพรงบ่มไข่ที่เรียกว่า Graafian follicles ขึ้นมาหนึ่งโพรง โพรงนี้เวลาทำอุลตร้าซาวด์จะเห็นเป็นซิสต์ เพียงแต่ว่าปกติมันจะมีขนาดไม่ใหญ่เกิน 5 ซม. พอตกไข่แล้วโพรงนี้ก็แตกหายไป รอบเดือนใหม่ก็สร้างโพรงใหม่ขึ้นมาใหม่ ดังนั้นหญิงที่ยังมีประจำเดือนอยู่หากตรวจอุลตร้าซาวด์พบซิสต์โดดๆขนาดไม่เกิน 5 ซม.นี้เป็นเรื่องธรรมดา ยังไม่ต้องตื่นเต้ลล์

      แม้หญิงหมดประจำเดือนแล้วก็ยังมีซิสต์กับเขาได้ถึงราว 18% ดังนั้นแม้เป็นหญิงหมดประจำเดือนหากมีซิสต์ขนาดไม่เกิน 5 ซม.โดยที่สารชี้บ่งมะเร็งรังไข่ (CA125) ปกติ ก็ถือเป็นเรื่องธรรมดา ไม่ต้องตื่นเต้ลล์

     ในทางสากลนิยมทั่วไป ได้กำหนดขนาดของซิสต์ที่จะตามดูได้อย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องรีบผ่าตัดไว้ที่ 5-10 ซม. พูดง่ายๆว่าแล้วแต่หมอคนไหนชอบผ่าไม่ชอบผ่า หมอที่ขอบผ่าถ้าเกิน 5 ซม.ก็จับผ่าเลย หมอที่ไม่ชอบผ่าอาจจะรอถึง 10 ซม.จึงจะผ่า นี่เป็นมุมมองด้านขนาดของซิสต์อย่างเดียวนะ ไม่เกี่ยวกับมุมมองทางด้านอาการ ถ้ามีอาการผิดปกติร่วมเช่นอาการปวดอย่างของคุณนี้ หากพิสูจน์ได้ว่าอาการนั้นเกิดจากซิสต์จริง แพทย์ก็อาจทำผ่าตัดแม้ซิสต์จะมีขนาดเล็กกว่านี้

     ประเด็นที่ 2. อันตรายเฉียบพลันของซิสต์รังไข่ ก็คือการที่ซิสต์เมื่อมันมีขนาดใหญ่พอควรมันอาจเกิดหมุนบิดขั้ว (twist ovarian cyst) หรือแตก ซิสต์ที่โตกว่า 4 ซม.อย่างของคุณนี้มีโอกาสหมุนบิดขั้ว 15% การบิดนี้อาจจะบิดๆคลายๆหรือค่อยๆบิดมากขึ้นๆก็ได้ ซึ่งจะทราบจากที่มีอาการปวด และเมื่อบิดไปมากแล้วหากทำอุลตร้าซาวด์ก็จะเห็นรังไข่บวมเพราะน้ำเหลืองไหลกลับไม่ได้ สมัยก่อนช่วงที่ผมยังผ่าตัดทั่วไปอยู่ตจว.ผมเคยทำผ่าตัดคนไข้ที่ขั้วซิสต์หมุนบิดจนเห็นปีกมดลูกซึ่งเป็นขั้วของมันบิดเป็นเกลียวอย่างกับเกลียวเชือกเลยทีเดียว การหมุนบิดขั้วถ้าบิดไม่คลายก็จะทำให้เลือดไปเลี้ยงรังไข่ไม่ได้ เกิดเนื้อตาย หรือเลือดออก หรือติดเชื้อลุกลามไปทั่วช่องท้อง ดังนั้นกรณีของคุณนี้ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดไม่ได้อยู่ที่มีซิสต์ขนาดใหญ่ แต่อยู่ที่มีอาการปวดมากโดยที่ยังวินิจฉัยแยกภาวะซิสต์รังไข่หมุนบิดขั้วไม่ได้ แต่ถ้าหมอเขามีหลักฐานว่าไม่มีภาวะหมุนบิดขั้วแน่นอน หรือพิสูจน์ได้ว่าอาการปวดนั้นเกิดจากเรื่องอื่น ก็ต้องไปแก้ที่เรื่องอื่นละครับ เช่นหากปวด ณ เวลาใดเวลาหนึ่งของรอบเดือนทุกครั้งก็อาจจะไม่ใช่การปวดจากหมุนบิดขั้ว อาจจะปวดจากเหตุอื่นเช่นเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่หรือปวดประจำเดือนธรรมดาก็ได้

     กรณีซิสต์แตก มักจะเกิดจากมีอะไรกระแทก เช่นอุบัติเหตุ ออกกำลังกาย หรือกำลังสนุกอยู่กับแฟน หรือไม่มีอะไรมากระแทกแต่เกิดจากรังไข่หมุนบิดขั้วอยู่นานจนเลือดไปเลี้ยงรังไข่ไม่ได้และเนื้อรังไข่ตาย เมื่อซิสต์แตกดังโพล้ะ ก็จะปวดแปล๊บทันทีที่ท้องน้อยล่างซ้ายหรือล่างขวา ข้างใดข้างหนึ่ง แล้วก็อาจจะตามมาด้วยอาการเสียเลือด หรืออาการของเยื่อบุช่องท้องอักเสบ คือปวดท้อง ท้องแข็งเป็นไม้กระดานไปทั่วท้อง ถ้าเลือดออกก็มักตามด้วยช็อก หรือถ้าติดเชื้อก็มักตามด้วยช็อกจากการติดเชื้อ

     ประเด็นที่ 3. อ้นตรายระยะยาวของซิสต์รังไข่ ก็คือการที่มันจะกลายเป็นมะเร็งรังไข่ แต่ว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่นี้ต่ำมากๆนะครับ คือในอเมริกา 15 คนต่อแสนคน เว้นเสียแต่กรณีที่อุลตร้าซาวด์เห็นซิสต์มีหน้าตาแบบมะเร็ง คือซิสต์อัดกันอยู่หลายๆถุงสลับกับเนื้อตันๆ (complex multi-loculate cyst) กรณีอย่างนั้นโอกาสเป็นมะเร็งจะสูงถึง 36% ซิสที่โตเร็วจนมีขนาดใหญ่กว่า 10 ซม. ก็มีโอกาสเป็นมะเร็งสูงขึ้น การที่มีสารชี้บ่งมะเร็ง CA125 ในเลือดสูงผิดปกติก็เป็นตัวช่วยบอกว่าซิสต์นั้นมีโอกาสเป็นมะเร็งสูงขึ้น การมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่ก็เพิ่มโอกาสที่ซิสต์ของเราจะเป็นมะเร็งรังไข่มากกว่าของคนอื่น ดังนั้นในแง่ของการลงมือผ่าตัดเพื่อวินิจฉัยหรือรักษามะเร็งแพทย์จึงจะผ่าตัดซิสต์ที่ (1) มีภาพอุลตราซาวด์เหมือนมะเร็ง หรือไม่ก็ (2) มี CA125 สูง หรือไม่ก็ (3) โตเร็วจนมีขนาดใหญ่เกิน 5-10 ซม.ขึ้นไป หรือไม่ก็ (4) หากมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่ก็จะผ่าเร็วขึ้น ผมเข้าใจว่าของคุณไม่มีกรณีใดกรณีหนึ่งในห้านี้ แพทย์จึงไม่คิดที่จะผ่าตัดด้วยเหตุกลัวเป็นมะเร็ง

     ประเด็นที่ 4. การใช้ยาคุมหรือฮอร์โมนเอสโตรเจนลดขนาดของซิสต์ นั้นเป็นความเข้าใจผิดซึ่งเกิดจากข้อมูลเชิงระบาดวิทยาดั้งเดิมที่พบว่าคนกินยาคุมกำเนิดจะอุตร้าซาวด์พบซิสต์น้อยกว่าคนไม่กินยาคุม แต่การวิเคราะห์ผลวิจัยเปรียบเทียบหลายงานรวมกันแบบเมตาอานาไลซีสทำให้ทราบว่ายาคุมกำเนิดปัองกันการเป็นซิสต์ที่เกิดตามรอบเดือน (functional cyst) ได้ก็จริง แต่ลดขนาดของซิสต์ที่ได้เกิดเป็นซิสต์ขึ้นมาโตบะเล่งเท่งเรียบร้อยแล้วไม่ได้ ดังนั้น ณ ขณะนี้จึงไม่มียาอะไรจะลดขนาดของซิสต์รังไข่ได้

     ประเด็นที่ 5. การใช้ยาแก้ปวดแก้อักเสบ (apo-naproxen) บรรเทาอาการปวดในผู้ป่วยที่ทราบแน่ชัดว่ามีซิสต์ขนาดใหญ่อยู่แล้วอย่างกรณีของคุณนี้เป็นดาบสองคม ข้อดีคือยาช่วยลดความเจ็บปวดหากความเจ็บปวดนั้นไม่เกี่ยวกับซีสต์ (เช่นปวดประจำเดือน) แต่ข้อเสียคือยาอาจจะทำให้วินิจฉัยภาวะรังไข่หมุนบิดขั้วได้ช้า ทำให้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนมากกว่าไม่ใช้ยา อนึ่ง ยาไม่ได้ช่วยรักษาซิสต์ให้หาย ผมจึงแนะนำว่าคุณไม่ควรกินยาแก้ปวดแก้อักเสบ หากอาการปวดเพิ่มมากขึ้นๆจนทนไม่ไหวก็ต้องกลับไปหาหมอเพื่อทำอุลตร้าซาวด์หรือตรวจภายในซ้ำว่ามันปวดเพราะเกิดการหมุนบิดขั้วหรือเปล่า

     ประเด็นที่ 6. การสื่อสารกับหมอในต่างประเทศ ต้องไม่ใช่ไปรบเร้าเอานั่นเอานี่ที่เราอยากได้แบบที่คนไข้ไทยชอบทำกับหมอไทยในเมืองไทยเรา แต่ต้องเป็นไปในเชิงขอทราบผลการวินิจฉัย ขอทราบทางเลือกของการรักษาว่ามีกี่ทาง ขอทราบความเสี่ยงและประโยชน์ของการรักษาแต่ละทาง แล้วแจ้งหมอเขาให้ทราบเจตนาของเราชัดๆว่าเราตัดสินใจเลือกวิธีรักษาวิธีไหน

     อย่างไรก็ตามแม้ในประเทศตะวันตกเองหมอก็มีเวลาให้คนไข้น้อย คือหากเป็นผู้ป่วยนอกจะได้เวลาคนละประมาณ 15-20 นาที ผมจึงเห็นใจคุณที่รู้สึกว่าพูดกับหมอแล้วไม่เข้าใจกัน ผมจะยกตัวอย่างวิธีพูดให้ฟังนะ สมมุติว่าคุณกังวลว่าจะเป็นซิสต์หมุนบิดขั้วแล้วหมอจะผ่าตัดช้าไป ก็อาจจะพูดว่า

     “คุณหมอมีหลักฐานไหมว่าดิฉันไม่ได้ปวดจากซิสต์รังไข่หมุนบิดขั้ว (twist ovarian cyst) ละคะ?”

      “คุณหมอมีวิธีที่จะตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันภาวะซิสต์รังไข่หมุนบิดขั้วได้ไหม?”

     “กรณีที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยแยกภาวะรังไข่หมุนบิดขั้วได้  และดิฉันปวดมากโดยที่หาแหล่งที่มาของอาการปวดไม่ได้ การรักษาแบบรอดูไปก่อนกับการผ่าตัดเลยอย่างไหนมีความปลอดภัยมากกว่ากัน?”

     “การกินยาแก้ปวดแก้อักเสบจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะวินิจฉัยภาวะรังไข่หมุนบิดขั้วได้ช้าลงหรือเปล่า?”

      “ถ้าคุณหมอเห็นชอบด้วย ฉันขอเลือกที่จะรับความเสี่ยงจากการทำผ่าตัดทันที มากกว่าที่จะรับความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนของรังไข่หมุนบิดขั้วที่วินิจฉัยได้ช้า”

     ประมาณเนี้ยะ คุณเอาไปลองดูนะ

     ประเด็นที่ 7. ที่คุณบ่นว่าการจะไปตรวจกับหมอสูตินรีเวชที่แคนาดาแต่ละครั้งนี้มีขั้นตอนต่างๆในการรอ 3-6 เดือน อันนี้ผมโนคอมเม้นท์ครับ แต่เอาจดหมายคุณลงให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่อยู่ในเมืองไทยดูโดยไม่ตัดตอน เพื่อท่านผู้อ่านในเมืองไทยจะได้รักหมอไทยมากขึ้นนะครับ

     พูดถึงการมีนัดตรวจกับสูตินรีแพทย์ ทำให้ผมนึกถึงโจ๊กฝรั่งเก่าๆที่พวกเพื่อนหมอสูติคุยกันที่ห้องพักหมอผ่าตัดสมัยที่ผมยังทำงานอยู่เมืองนอก เรื่องมีอยู่ว่าสามีภรรยาเข้านอน พอฝ่ายสามีเริ่มลูบคลำและจูบภรรยา ภรรยาก็บอกว่า

     "ขอโทษนะที่รัก พรุ่งนี้ฉันมีนัดตรวจกับสูตินรีแพทย์ ของดสักวันนะ" 

     สามีจึงต้องหันกลับไปนอนหงายในที่ของตัวเองแบบจ๋อยไป สักพักใหญ่ก็พลิกตัวกลับมาเหมือนจะคิดอะไรได้ แล้วเคาะไหล่ภรรยาอีกแล้วถามว่า

     "..ที่รัก แล้วพรุ่งนี้คุณมีนัดตรวจกับหมอฟันด้วยไหม?"

     อะจ๊าก..ก ฮ่ะ ฮ่ะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF. Oral contraceptives for functional ovarian cysts. Cochrane Database Syst Rev. Apr 15 2009;CD006134. [Medline].