28 พฤศจิกายน 2557

ฟิริฟอร์มิส ซินโดรม (piriformis syndrome)

     ผมชื่อ .... เพศ ชาย อายุ 21 ปี ศึกษาอยู่คณะวิศวกรรมศาสตร์เคมี ปี 4 คุณหมอรบกวนแนะนำวิธีรักษาด้วยนะครับ ผมกำลังจะไปศึกษาต่อต่างประเทศในปีหน้า ถ้าผมไม่หายผมคงไม่ได้ไปเรียนต่อตามที่หวังไว้ ขอบคุณมากครับ
     ผมมีอาการปวดสะโพกด้านขวาแล้วรู้สึกร้าวไปทั้งขา เวลายืนหรือเดินแทบจะไม่มีอาการปวดที่สะโพกแต่จะมีอาการปวดจี๊ดที่ขายาวไปถึงข้อเท้าเป็นบางครั้งแต่ไม่ค่อยบ่อย ผมจะปวดมากเวลาเปลี่ยนอิริยาบทจากนั่งเป็นยืนหรือยืนเป็นนั่ง และเวลานั่งนานๆ แต่เวลานอนไม่เป็นอะไรเลย
     ปกติผมเป็นคนออกกำลังกายเป็นประจำ ก่อนที่ผมจะเริ่มมีอาการผมวิ่งบนลู่วิ่งโดยผมปรับความชันระดับสูงสุดและวิ่งด้วยความเร็ว 6.5 km/hr ซึ่งโดยปกติผมจะวิ่งสลับเดินเช่นนี้เป็นประจำอยู่แล้ว มีอยู่วันหนึ่งผมก็ไปฟิตเนสและก้อออกกำลังกายเหมือนเดิมหลังจากออกกำลังกายเสร็จ ทุกอย่างก็เป็นปกติ แต่พอวันรุ่งขึ้นหลังจากตื่นนอนผมก็มีอาการปวดช่วงสะโพก หลังจากนั้น 5 วัน ผมก็ไปหาคุณหมอที่คลินิกที่ไปเป็นประจำ คุณหมอก็ฉีดยาคลายกล้ามเนื้อให้ และให้ยาแก้ปวด ยาคลายกล้ามเนื้อมารับประทาน ช่วงแรกอาการก็ดีขึ้นแต่พอยาหมดผมก็กลับมาปวดเหมือนเดิม ผมทายาคลายกล้ามเนื้อ (พวกเจลและ เอมมิลโยโกะๆ) แต่มันก็ไม่ค่อยช่วยอะไร หลังจากนั้นผมก็ไปหาหมอที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งเป็นศัลยแพทย์ทั่วไป (วันนั้นคุณหมอกระดูกไม่มา) หมอวินิจฉัยว่าผมกล้ามเนื้ออักเสบ ผมได้ยาแก้อักเสบ ยาแก้ปวด ยาคลายกล้ามเนื้อมากิน 2 สัปดาห์ ช่วงที่รับประทานยาอาการก็ดีขึ้นแต่หลังจากยาหมดผมก็กลับมาปวดเหมือนเดิม หลังจากนั้นผมก็ไปหาหมอที่โรงพยาบาลเดิมแต่เปลี่ยนเป็นศัลยแพทย์กระดูก คุณหมอก็วินิจฉัยว่ากล้ามเนื้อ hamstring อักเสบและผมก็ได้ยาคล้ายๆเดิมมารับประทานอีก 2 สัปดาห์และทำกายภาพบำบัดทั้งหมด 10 ครั้ง สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ( ผมรู้สึกว่ากายภาพบำบัดไม่ค่อยช่วยอะไร ) พอยาหมดอาการปวดก็กลับมา ผมกลับไปหาคุณหมอท่านเดิม หมอก็ให้ผมลองก้ม นั่งบนเก้าอี้แล้วเหยียดขาซึ่งผมปวดมากเมื่อทำท่านี้ คุณหมอเลยวินิจฉัยว่าผมเป็น piriformis syndrome คุณหมอจึงให้ยาชื่อ Mobic (รับประทานวันละ1เม็ดหลังอาหารเช้า) และ gabutin (รับประทานวันละ1เม็ดก่อนนอน) รับประทานเป็นเวลา 2 สัปดาห์ และก็เป็นเหมือนเดิม ผมจึงกลับไปหาคุณหมอที่เดิม คุณหมอก็ให้ยาตัวเดิมมาแต่ให้รับประทาน gabutin 2ครั้ง หลังอาหารเช้าและก่อนนอน ส่วน mobic รับประทานเวลาเดิม ตอนแรกผมถามคุณหมอว่า ผมขอทำ mri ได้หรือไม่คุณหมอบอกว่าไม่จำเป็น ผมได้รับยามารับประทาน 2 อาทิตย์เหมือนเดิม หลังจากยาหมดอาการก็กลับมาเป็นเหมือนเดิม ผมทานยาตามที่คุณหมอสั่งทุกอย่าง ผมอยากทราบว่าผมเป็นอะไร แล้วมีวิธีรักษาอะไรบ้างครับ ผมควรเปลี่ยนคุณหมอหรือป่าวครับ ผมควรทำ mri หรือป่าวครับ

....................................................................

ตอบครับ

     จดหมายของคุณทำให้นึกถึงเพื่อนหมอชาวอังกฤษคนหนึ่งซึ่งมีอาการป่วยเป็นพิริฟอร์มิส ซินโดรม ไม่ได้จำเขาได้เพราะเรื่องอาการป่วยของเขาดอก แต่จำได้เพราะเรื่องอื่น คือย้อนหลังไปราวสิบเจ็ดปี (ค.ศ. 1997) ช่วงนั้นผมทำงานให้สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ในฐานะผู้เชี่ยวชาญการช่วยชีวิต การทำงานนี้ต้องไปประชุมกันที่ดัลลัส (เท็กซัส อเมริกา) ปีละ 4 ครั้ง ซึ่งมีข้อดีที่ทำให้รู้จักเพื่อนหมอในสาขานี้จากทั่วโลก ทำให้ผมได้ทราบว่าหมอฝรั่งมีภูมิหลังที่แตกต่างจากหมอไทย คือหมอไทยนี้ร้อยทั้งร้อยจะเป็นนักเรียนมัธยมที่เรียนเก่งจบแล้วก็สอบเข้ามหาลัยแล้วเลือกแพทย์ติด แต่หมอฝรั่งจำนวนมากไปทำอาชีพอื่นมาก่อน บางคนก็เคยทำงานแปลกๆมา เช่นเพื่อนคนหนึ่งเคยเป็นสัปเหล่อมาก่อน สมัยนั้นสถานประกอบธุรกิจของสัปเหล่อเรียกว่า funeral house ซึ่งนอกจากจะทำโลง ขายโลง เป็นออร์กาไนเซอร์จัดงานศพ ฝังศพแล้ว ยังมีบริการรถหวอรับส่งผู้ป่วยหนักด้วย สมัยแรกๆรถพยาบาลหรือรถแอมบูแล้นซ์ยังไม่มี ธุรกิจขนส่งผู้ป่วยหนักของสัปเหร่อก็ไปได้ดี แต่พอมีรถพยาบาลเกิดขึ้นมาเป็นคู่แข่ง ธุรกิจก็หืดขึ้นจนทะยอยเจ๊งกันไป ตอนแย่ๆก่อนที่จะเจ๊ง หมออเมริกันเพื่อนผมคนที่เคยเป็นสัปเหร่อเล่าว่าประมาณปีค.ศ. 1964 ธุรกิจขาดแคลนเงินทุนถึงขนาดไม่มีออกซิเจนใช้ แต่การขนคนไข้หนักสมัยนั้นคนก็รู้จักออกซิเจนแล้ว และคาดหมายว่าจะต้องมีออกซิเจนให้คนไข้ เขาแก้ปัญหาโดยขณะที่เขาเป็นคนขับรถ เอาญาติผู้ป่วยนั่งข้างหน้า และให้เพื่อนสัปเหร่ออีกคนนั่งข้างหลังกับคนไข้ ทำทีเป็นเอาออกซิเจนครอบจมูก แล้วให้เพื่อนคนที่นั่งข้างหลังทำเสียงเลียนแบบเสียงออกซิเจนไหล เพื่อให้ญาติเข้าใจว่าได้ให้ออกซิเจนอยู่ แบบว่า

     "..ซือ..อ..อ...อ.....อ" 

     แต่เรื่องเพื่อนคนอังกฤษที่เป็นพิริฟอร์มิส ซินโดรมที่ผมจะเล่าให้ฟังนี้ นี้เขาไม่ได้เป็นสัปเหร่อนะครับ แต่เขาเป็นสัตวแพทย์มาก่อนแล้วมาเรียนเป็นแพทย์ ที่ผมจำเขาได้เพราะเขาเคยเล่าเรื่องโจ๊กเกี่ยวกับสัตว์แพทย์รุ่นเก่าในอังกฤษให้ฟังว่าก่อนหน้าโน้น รัฐบาลอังกฤษสนับสนุนชาวไร่เลี้ยงวัวโดยมีบริการพ่อวัวพันธ์ุดีให้ชาวไร่นำไปผสมพันธุ์ แต่พอเทคโนโลยีเจริญขึ้น รัฐบาลก็ยกเลิกบริการพ่อวัวพันธุ์ เปลี่ยนให้ไปใช้บริการผสมเทียมจากคลินิกสัตว์แพทย์ซึ่งรัฐบาลให้เงินสนับสนุนแทน โจ๊กของเขามีอยู่ว่าชาวนาคนหนึ่งซึ่งมีแม่วัวที่กำลังรอการผสมเมื่อได้รับทราบประกาศนี้ก็รีบไปหาสัตว์แพทย์ สัตว์แพทย์ก็ให้คำแนะนำวิธีเตรียมแม่วัวเพื่อผสมเทียมว่าเมื่อเห็นแม่วัวเป็นสัดแล้วก็ให้รีบล้างทำความสะอาดภายนอกรอบอวัยวะเพศของวัว ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อโรคที่ให้ไปนี้เช็ดรอบๆตะโพก แล้วรีบโทรศัพท์มาบอกให้สัตว์แพทย์ คุณลุงชาวนากลับมาฟาร์ม วันหนึ่งเมื่อเห็นแม่วัวเป็นสัดก็เตรียมการตามสัตว์แพทย์บอกทุกขั้นตอน พอสัตว์แพทย์มาถึง คุณลุงก็รายงานความพร้อมให้ทราบ และกระซิบบอกสัตวแพทย์ว่า

     "นอกจากเรื่องที่คุณหมอให้เตรียมแล้ว ผมยังตอกตะขอไว้ที่ประตูเตรียมให้คุณหมอเป็นพิเศษด้วยครับ"  

     สัตวแพทย์แปลกใจจึงถามว่าตอกไว้ทำไม คุณลุงตอบด้วยความภูมิใจในความรอบคอบของตนว่า

    "ก็เอาไว้ให้คุณหมอแขวนกางเกงไงครับ"

    (ฮะ  ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     ขอโทษ นอกเรื่องเลอะเทอะ ตอบคำถามของคุณดีกว่า

     ประเด็นที่ 1. อาการปวดตะโพกข้างหนึ่ง แล้วร้าวลงไปทั้งขาที่คุณเป็นครั้งแรกนั้น ภาษาหมอเรียกว่า ไซอาติก้า (sciatica) แปลว่าการปวดตามเส้นทางของเส้นประสาทไซอาติก ซึ่งเป็นเส้นประสาทที่มีรากออกมาจากแกนประสาทสันหลังระดับเอวแล้ววิ่งลงไปในอุ้งเชิงกราน พาดผ่านหน้ากล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสแล้วมุดเข้าไปในหลืบระหว่างส่วนล่างของกล้ามเนื้อนี้กับขอบกระดูกเชิงกราน (pelvis) ออกไปทางด้านหลังเพื่อลงไปเลี้ยงขาและเท้า อาการที่ว่านี้มักเกิดจากสาเหตุหลักๆสี่อย่างคือ

     (1) หมอนกระดูกสันหลังแตกแล้วปลิ้น (Herniation of Nucleus Pulposus - HNP) กดรากเส้นประสาท
   
     (2)รูกลางกระดูกสันหลังตีบแคบ (spinal stenosis) รัดตัวแกนประสาทสันหลังหรือรากเส้นประสาท

    (3) ปุ่มกระดูกหรือเงี่ยงแคลเซี่ยมที่พอกด้านนอกของกระดูกสันหลังกดรากเส้นประสาทไซอาติกา  ขณะเส้นประสาทนี้วิ่งออกมาจากแกนประสาทสันหลัง

     (4) เส้นประสาทถูกบีบอัดหรือระคายเคืองโดยโครงสร้างรอบตัวมัน อันได้แก่กล้ามเนื้อและเอ็นต่างๆ ซึ่งหากถูกกดหรือระคายเคืองโดยกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสก็เรียกว่าฟิริฟอร์มิส ซินโดรม (piriformis syndrome)
ภาพมองจากด้านหลังคนไข้ แสดงให้เห็น
เส้นประสาทไซอาติก้า (สีเหลือง) มุดระหว่างกล้ามเนื้อ
พิริฟอร์มิสกับกระดูกเชิงกรานจากข้างหน้ามาข้างหลัง

     ประเด็นที่ 2. อาการที่ปวดมากเวลาเปลี่ยนอิริยาบถระหว่างนั่งกับยืน หรือเมื่อนั่งนานๆ และเวลาที่หมอให้นั่งก้มหน้าบนเก้าอี้พร้อมกับเหยียดเข่ายกขาขึ้น แสดงว่าโรคนี้มีความสัมพันธ์กับกลุ่มกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่สามอย่างคือ
     อ้าข้อตะโพก (hip abduction)
     งอข้อตะโพก (hip flexion)
     แบะข้อตะโพก (hip external rotation)

     กล้ามเนื้อชุดนี้มีกล้ามเนื้อก้น (gluteus) เป็นตัวหลัก โดยมีกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสซึ่งเป็นกล้ามเนื้อมัดเล็กๆร่วมทำงานอยู่ในกลุ่มนี้ด้วย ตัวกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสนั้นเบียดแนบชิดหรือบางทีก็รัดรอบเส้นประสาทไซอาติก้าอยู่ ดังนั้นเมื่อคุณมีอาการอย่างนี้ แล้วแพทย์วินิจฉัยโดยวิธีเดาเอาว่าคุณเป็นโรค piriformis syndrome ผมก็มีแนวโน้มจะเห็นคล้อยตามกับแพทย์ท่านนั้น พูดถึงกลุ่มกล้ามเนื้อก้นนี้ มันเป็นผู้ยึดโยงกระดูกขาเข้ากับกระดูกสันหลังโดยมีข้อตะโพกที่พระเจ้าออกแบบมาอย่างพิศดารเป็นตัวร่วมทำงาน กลไกการทำงานเชิงสามมิติของร่างกายส่วนนี้นั้นมีกลไกการแตกแรงอย่างซับซ้อนมาก แต่ว่าคุณเป็นวิศวกร ถ้ามีใครอธิบายให้ฟังก็คงเข้าใจมันได้ไม่ยาก ถ้ามีเวลาผมจะอธิบายให้คุณฟังในตอนท้ายคำตอบนี้ ถ้าเวลาไม่พอก็เคาะไปนะ เพราะเดี๋ยวนี้ผมแก่แล้วต้องเข้านอนตรงเวลา

     ประเด็นที่ 3. ถามว่าคุณเป็นอะไร ตอบว่าจากข้อมูลเท่าที่มีผมก็ได้แค่วินิจฉัยโดยวิธีเดาล่วงหน้าไปก่อน (presumptive diagnosis) ว่าคุณเป็น พิริฟอร์มิส ซินโดรม ครับ จะถูกหรือผิดก็ขึ้นอยู่กับข้อมูลที่จะได้มาเพิ่มเติมภายหลัง

     ประเด็นที่ 4. ถามว่าควรจะตรวจ MRI ไหม ตอบว่าควรทำครับ เพราะ piriformis syndrome เป็นกลุ่มอาการที่วินิจฉัยด้วยวิธีแยกโรคอื่นออกไป (diagnosis by exclusion) หมายความว่าไม่มีเกณฑ์ใดจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ชัวร์ๆได้ ต้องอาศัยวิธีวินิจฉัยว่าไม่ใช่โรคอื่นแน่ๆก่อนจนเหลือแต่โรคนี้ แล้วจึงจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ได้ ดังนั้นการทำ MRI จึงจำเป็น อย่าลืมว่าโรค พิริฟอร์ม ซินโดรม นี้ เป็นเพียง 6% ของคนไข้ที่มีอาการแบบไซอาติก้าทั้งหมด พูดง่ายๆว่าตามอุบัติการณ์แล้วมันมีโอกาสที่จะเป็นโรคอื่นมากกว่าเป็นโรคนี้ การทำ MRI จะช่วยวินิจฉัยแยกโรคที่มีความน่าจะเป็นมากกว่าเหล่านั้น เช่น หมอนกระดูกแตกกดแกนประสาท ปุ่มกระดูกหรือเงี่ยงกระดูกกดรากเส้นประสาท รูกระดูกสันหลังตีบ เป็นต้น อีกอย่างหนึ่ง MRI ให้ภาพของเนื้อเยื่ออ่อนที่ละเอียดคมชัดดีมาก บอกได้ว่ากล้ามเนื้อหรือเอ็นตรงไหนอักเสบ ตรงไหนโตคับที่ผิดปกติ ซึ่งล้วนเป็นข้อมูลที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยทั้งสิ้น การจะปักธงว่าเป็นพิริฟอร์มิสซินโดรมจึงควรทำ MRI ก่อนครับ

     ประเด็นที่ 5. ถามว่าจะรักษาอย่างไร ตอบว่าเมื่อยังไม่มีข้อมูลเพิ่มเติม ก็ควรรักษาแบบ พิริฟอร์มิส ซิ

นโดรมไปก่อน ซึ่งหัวใจของการรักษาโรคนี้ไม่ใช่ใช้ยา แต่อยู่ที่การยืดกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิส ยาที่คุณได้มาทั้งสองตัว ตัวหนึ่งเป็นยาแก้ปวดแก้อักเสบที่ไม่ใช่สะเตียรอยด์ (NSAID) อีกตัวหนึ่งเป็นยากันชัก (anticonvulsant) แต่เอามาบรรเทาอาการปวด ทั้งสองตัวเป็นยาที่มีผลข้างเคียงมาก และเป็นเหตุให้ฟ้องร้องกันบ่อยๆ คุณใช้แบบบันยะบันยังหน่อยก็ดี
   
     ถามว่าการยืดกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสที่ได้ผลต้องทำอย่างไร ตอบว่าผมกล่าวไปแล้วว่ากล้ามเนื้อนี้เวลามันทำงานหรือมันหดตัวมันจะ อ้า (abduction) หรืองอ (flexion) หรือแบะ (external rotation) ข้อตะโพก วิธีการยืดเราก็ทำตรงกันข้าม คือ

     หุบข้อตะโพก (hip adductioin) และ
     เหยียดข้อตะโพก (hip extension) และ
     หนีบข้อตะโพก (hip internal rotation)

     การทำกายภาพที่คุณได้ทำไปแล้วนั้นเป็นการยืดกล้ามเนื้อแบบให้คนอื่นทำให้ (passive stretching) คือให้นักกายภาพบำบัดจับยืด วิธีนี้มันได้ผลไม่ดีเท่าการยืดแบบเจ้าตัวทำเอง (active stretching) คือตัวเราเองยืดกล้ามเนื้อของเราเอง วิชายืดกล้ามเนื้อทั้งหลายที่ทำกันอยู่ในโลกนี้ ไม่ว่าจะโดยนักกีฬาหรือนักเต้นรำ ล้วนมีรากมาจากโยคะทั้งสิ้น คือพูดง่ายๆว่าวิชายืดกล้ามเนื้อนี้ไม่มีใครกินโยคะลง คุณไปฝึกโยคะสิครับ ตัวผมเองไม่เคยฝึกโยคะนะครับ แต่จะแนะนำท่าโยคะที่สอดคล้องกับหลักฐานวิทยาศาสตร์ว่ายืดกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสได้ดีให้สักสี่ห้าโดยแปะรูปไว้ท้ายบทความนี้ ท่าเหล่านี้ผมเอามาจาก www.bandhayoga.com ซึ่งทำขึ้นโดยหมอและนักวิทยาศาสตร์การกีฬาที่ชอบเล่นโยคะ จึงขอขอบคุณเว็บนี้ด้วยครับ

     ประเด็นที่ 6. เป็นโรคนี้ไปเรียนหนังสือเมืองนอกได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ โรคนี้ไม่ได้ทำให้พิการ ไม่ได้ทำให้ตาย จัดเป็นโรคกิ๊กก๊อก สำหรับคนที่สติดีและเรียนรู้ที่จะอยู่กับอาการเจ็บปวดของร่างกายได้สำเร็จ โรคนี้จะทำอะไรเขาไม่ได้เลย แต่สำหรับคนจิตประสาทไม่ดี รู้สึกปวดหรือตึงโน่นนิดนี่หน่อยก็กระต๊าก กระต๊าก โรคนี้ก็อาจทำให้บ้าได้เหมือนกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1. Pokorný D, Jahoda D, Veigl D, Pinskerová V, Sosna A. “Topographic variations of the relationship of the sciatic nerve and the piriformis muscle and its relevance to palsy after total hip arthroplasty.” Surg Radiol Anat. 2006 Mar;28(1):88-91.
2. Filler AG, Haynes J, Jordan SE, Prager J, Villablanca JP, Farahani K, McBride DQ, Tsuruda JS, Morisoli B, Batzdorf U, Johnson JP. “Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment.” J Neurosurg Spine. 2005 Feb;2(2):99-115.
3. Rodrigue T, Hardy RW. “Diagnosis and treatment of piriformis syndrome.” Neurosurg Clin N Am. 2001 Apr;12(2):311-9.
4. Papadopoulos EC, Khan SN. “Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature.” Orthop Clin North Am. 2004 Jan;35(1):65-71.

NB: Thanks www.bandhayoga.com for the curtersy pictures

27 พฤศจิกายน 2557

แมมโมแกรมกับการเป็นแม่ไก่กระต๊าก

ดิฉันได้อ่านบทความของคุณหมอทาง blogspot แล้วขอบคุณมากคะ จึงขอถือโอกาสรบกวนปรึกษาคะ
1. การแปลผลแมมโมแกรมนั้น มีโอกาสที่จะแปลผิดมั๊ยคะ  เป็นการแปลโดยเครื่องหรือคุณหมอเองคะ
2. เพื่อนดิฉันได้ผลนมข้างหนึ่งออกมาเป็นระดับ BIRADS 4A  หมอแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ  กังวลใจคะว่า กลัวเป็นแม่ไก่กระต๊าก และกลัวว่า การตัดออกมาจะมีผลข้างเคียงต่อเต้านม

ผลเขียนสรุปว่า
IMPRESSION: Interval increased amount of group of amorphous calcification in left UOQ as compared with previous study on 11/9/2556 and 20/9/2012 Stereotactic CNB would be helpful.
Stable looking of regional amorphous calcification in right UOQ
A well defined mass assoicated with popcorn calcification in left UOQ
Multiple well defined masses in left breast. One of which in left central part is new which is favored probably benign
Simple cysts in both breasts
RECOMMENDATION: Stereotactic core needle biopsy at left SO

รบกวนคุณหมอด้วยคะว่า จำเป็นต้องเจาะชิ้นเนื้อหรือคะ  คือสงสัยคะว่า ก็หินปูนก็มีเป็นปกติ จะมีขึ้นใหม่ก็ไม่น่าจะเป็นไรใช่มั๊ยคะ เพราะตอนแรกที่ตรวจก็มีหินปูน (หลายปีก่อน) ก็ไม่เห็นต้องเจาะชิ้นเนื้อมาตรวจเลย  ตอนนี้มีเพิ่มขึ้นมา เหตุใดจึงต้องตรวจ

ขอบพระคุณล่วงหน้าคะ

...............................................................

ตอบครับ

     พูดถึงแม่ไก่กระต๊าก สมัยผมเป็นเด็ก ผมเลี้ยงไก่เป็นร้อย คนเลี้ยงไก่จะรู้ดีว่าไม่ไก่ทุกตัวไม่ได้กระต๊ากตะพึด มันขึ้นอยู่กับนิสัยของแต่ละตัวด้วย ยิ่งมีประสบการณ์ชีวิตมาก ยิ่งกระต๊ากน้อย ไก่สาวๆเป็นอะไรที่เอะอะก็กระต๊าก เพราะเธอจะคอยนึกว่าเธอออกไข่อยู่เรื่อย บางครั้งท้องผูกเบ่งอึไม่ออกเธอนึกว่าเธอจะออกไข่ เธอก็กระต๊ากแล้ว ผมเคยแอบเอาหินขาวๆเหมือนไข่ไปใส่ไว้ในรังของแม่ไก่สาวตัวหนึ่ง เธอคงนึกว่าเธอเบ่งอึ.. เอ๊ย ไม่ใช่ เบ่งไข่ออกมาได้สำเร็จแล้ว เธอดีใจร้องกระต๊ากดังไปสามบ้านแปดบ้าน ถ้าเธอรู้ความจริง เธอคงจะด่าผมเช็ดว่า 

     "..ไอ้เด็กเวร"

     ฮะ ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     เข้าเรื่องดีกว่า ผมรีบตอบจดหมายให้คุณ เพราะคำตอบอาจมีผลต่อการดำเนินของโรคที่เพื่อนคุณเป็นอยู่ เอกเหตุผลหนึ่งคือคนไข้ที่ผมดูแลคามืออยู่ทุกวันนี้กำลังพร้อมใจกันเป็นมะเร็งทีเดียวสามคน สองในสามนั้นเป็นมะเร็งเต้านม ผมจึงแหยงมะเร็งเต้านมเป็นพิเศษ 
    
      1.. ถามว่าการแปลผลแมมโมแกรมนี้ มีโอกาสแปลผิดไหม ตอบว่ามีโอกาสสิครับ ของทุกอย่างในโลกนี้มันล้วนมีโอกาสผิดพลาดได้ทั้งนั้น งานวิจัยพบว่าโอกาสอ่านผลแมมโมแกรมผิดมี 10-15% ขึ้นอยู่กับฝีมือหมอที่อ่านและความชัดของภาพ ไม่ได้หมายความว่าเครื่องไม่ดี แต่หมายความว่าถ้าเนื้อเต้านมแน่น หรือนมโต ภาพจะไม่ชัด ก็ยิ่งอ่านยากและผิดง่าย

     2.. ถามว่าการแปลผลแมมโมแกรมนี้ ใช้หมอแปล หรือให้เครื่องคอมพิวเตอร์แปล ตอบว่าใช้หมอคนเดียวแปลผลครับ ในทางยุโรปมีการใช้หมอสองคนต่างคนต่างอ่าน (double reading) ซึ่งมีผลวิจัยว่าแม่นยำขึ้น แต่บ้านเราไม่ได้ทำอย่างนั้น เพราะกลัวเปลืองค่าหมอ เอ๊ย.. ไม่ใช่ เพราะผลวิจัยของทางยุโรปนั้นไม่ใช่ผลวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่เอาอัตราตายเป็นตัวชี้วัด จึงไม่ถือว่าเป็นหลักฐานระดับสูงที่ต้องทำตามกันทุกประเทศ ส่วนการใช้คอมพิวเตอร์ช่วยอ่าน (Computer aided detection – CAD) มีทำกันในทางยุโรปเช่นกัน และมีผลวิจัยว่าทำให้ตรวจพบมะเร็งมากขึ้น แต่ไม่มีใช้ในทวีปอื่น เรื่องการเอาคอมพิวเตอร์มาอ่านภาพดิจิตอลหรือมาคิดคำนวณเพื่อการวินิจฉัยโรคแทนคนนี้ คุณทำใจไว้ล่วงหน้าได้เลยครับ ว่ามันจะไม่เกิดขึ้นในหนึ่งอสงไขยเวลาข้างหน้า เพราะมันขัดกับผลประโยชน์ของแพทย์ มันจึงเกิดขึ้นไม่ได้ ตามสัจจะธรรมที่ว่า

      “ชนชั้นใดออกกฎหมาย ก็แน่ไซร้ว่าจะไม่ทุบหม้อข้าวของชนชั้นนั้น”

     3. ถามว่า ผลแมมโมแกรมเป็น BIRADS 4A หากรีบไปตัดชิ้นเนื้อจะเป็นแม่ไก่กระต๊ากหรือเปล่า ก่อนจะตอบคำถามนี้ผมขอเล่าย้อนหลังถึงเกณฑ์ BIRADS ที่วิทยาลัยรังสีแพทย์อเมริกัน (ACR) คิดขึ้นมาเสียก่อน ว่าคอนเซ็พท์ของมันคือการเอาภาพเต้านมที่เห็น (ไม่ว่าจะเป็นจากแมมโมแกรม หรืออุลตร้าซาวด์ หรือ MRI) มาประเมิน % ที่จะเป็นมะเร็ง แล้วแนะนำผู้ป่วยว่าควรจะทำอย่างไรต่อไป ซึ่ง ACR ได้จัดทำคอนเซ็พท์นี้เป็นตารางนี้ไว้ดังนี้

BIRADS 0 = การตรวจไม่เบ็ดเสร็จสะเด็ดน้ำ จึงยังไม่รู้ว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งกี่ % แนะนำตรวจใหม่
BIRADS 1 = เห็นแต่สิ่งปกติ โอกาสเป็นมะเร็ง = 0 % แนะนำแค่ตรวจคัดกรองตามรอบปกติ
BIRADS 2 = เห็นสิ่งซึ่งไม่ใช่มะเร็ง โอกาสเป็นมะเร็ง = 0 % แนะนำแค่ตรวจคัดกรองตามรอบปกติ
BIRADS 3 = เห็นสิ่งซึ่งไม่น่าจะใช่มะเร็ง โอกาสเป็นมะเร็ง = น้อยกว่า 2 % แนะนำตรวจคัดกรองเร็วกว่าปกติ
BIRADS 4 = เห็นสิ่งซึ่งน่าจะเป็นมะเร็ง โอกาสเป็นมะเร็ง = 2-95 % แนะนำตัดชิ้นเนื้อ
BIRADS 5 = เห็นสิ่งซึ่งน่าจะเป็นมะเร็งมากๆ โอกาสเป็นมะเร็ง = มากกว่า 95 % แนะนำตัดชิ้นเนื้อหรือผ่าตัด
BIRADS 6 = ผลตัดชิ้นเนื้อพบเซลมะเร็ง โอกาสเป็นมะเร็ง = 100 % แนะนำตัวใครตัวมัน (เอ๊ย..พูดเล่น) แนะนำให้รักษาไปตามชนิดและระยะของมะเร็งนั้น

     ถ้าถือตามเกณฑ์นี้ หมอเขาอ่านว่าของเพื่อนคุณเป็น BIRADS 4A แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อ ถ้าคุณเชื่อฟังหมอ คุณก็ไปตัดชิ้นเนื้อเสียก็หมดเรื่อง แต่ถ้าคุณเป็นคนเรื่องมาก อยากได้ฟังคำอธิบายที่ลึกซึ้งกว่านั้น ก็ต้องเข้าใจเรื่องการประเมินแคลเซียมในเต้านมที่ผมตอบคำถามของคุณข้อถัดไปก่อน

     4. ถามว่าหินปูนหรือแคลเซียมมันมีอยู่ในเต้านมเป็นปกติใช่ไหม การที่มันเพิ่มขึ้นหรือลดลงก็ไม่เห็นจะผิดปกติใช่ไหม ตอบว่าการมีแคลเซียมในเต้านมนั้น มันมีได้ทั้งภาวะที่ปกติ และภาวะที่ไม่ปกติ ดังนั้นการมีหรือไม่มีแคลเซียมจึงไม่ใช่ประเด็นสำคัญในการวินิจฉัยมะเร็งเต้านม แต่การที่แคลเซียมมันอยู่กันแบบไหนมากกว่าที่มีนัยสำคัญในการวินิจฉัยมะเร็งเต้านม ซึ่งวงการแพทย์ใช้วิธีศึกษาการอยู่กันของแคลเซียมในเนื้องอกชนิดต่างๆแล้วรวบรวมนำมาจัดทำเป็นเกณฑ์บอกว่าแคลเซียมถ้าอยู่แบบนี้ก็จะมีโอกาสเป็นมะเร็งมากหรือน้อย ซึ่งมีสามแบบใหญ่ๆคือ

4.1 แคลเซียมที่ไม่เกี่ยวกับมะเร็ง ซึ่งถูกจัดเป็น BIRADS 2 ได้แก่

4.1.1 แคลเซี่ยมที่เกาะอยู่ตามหลอดเลือดในเต้านม
4.1.2 แคลเซี่ยมเกาะอยู่ในส่วนของผิวหนังหรือแผลเป็น
4.1.3 แคลเซี่ยมเกาะอยู่ตามขอบของเต้านม
4.1.4 แคลเซี่ยมเกาะอยู่ตามเนื้อเยื่อไขมัน
4.1.5 แคลเซียมที่มีขนาดใหญ่เม็ดเป้งๆ (macrocalcification) ไม่ว่าจะอยู่แบบกระจาย หรือกระจุกเห็นกลมบ๊อกซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของเนื้องอกชนิดธรรมดาชื่อ fibroadenoma หรือกลมแต่ตรงกลางใส ซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของซิสต์

4.2 แคลเซียมที่ดูปกติก็จริง แต่ก็มีโอกาสเป็นมะเร็งได้บ้าง จึงถูกจัดเป็น BIRADS 3 ได้แก่
4.2.1 แคลเซี่ยมที่เป็นจุดเล็กๆ ((microcalcifications) อยู่กันเป็นกลุ่มซึ่งนิยามว่าขนาด 0.1 – 1 มม. ไม่น้อยกว่า 4-5 เม็ดต่อซีซี.ของเนื้อเต้านม และอยู่กันแบบกระจายทั่วไปทั้งเต้า หรือกระจายไปทั่วเต้านมสองข้าง
4.2.2 แคลเซี่ยมใหญ่ที่กลมแต่ขอบไม่เรียบ

4.3 แคลเซียมที่อยู่กันในก้อนมะเร็ง ถูกจัดให้อยู่ใน BIRADS 4 คือแคลเซี่ยมที่ปรากฎเป็นจุดเล็กๆ (microcalcification) ก็จริง แต่สัณฐานไม่ชัดเจนแน่นอน (amorphous) หรือกระจุกอยู่เป็นกลุ่มๆเฉพาะที่ ไม่ได้กระจายไปทั่วเต้า

4.4 แคลเซี่ยมที่อยู่ในก้อนมะเร็งซึ่งมักอยู่กันแบบเป็นเอกลักษณ์เฉพาะตัวของมะเร็ง และถูกจัดเป็น BIRADS5 ได้แก่
4.4.1 แคลเซี่ยมขนาดเล็กที่จัดเรียงตัวเป็นเส้นหรือกิ่งก้าน (linear microcalcification)
4.4.2 แคลเซี่ยมเม็ดเล็กๆแบบ microcalcification ที่จับกลุ่มไปตามโครงสร้างของหน่วยผลิตน้ำนม
4.4.3 แคลเซี่ยมเม็ดเล็กๆที่พัฒนา (evolving) ไปเรื่อย หรือพบร่วมกับการบิดเบี้ยวของสถาปัตยกรรมเต้านม

     5. ถามว่าตกลงว่า BIRADS 4A ของคุณนี้ถ้าไม่ตัดชิ้นเนื้อจะได้ไหม ตอบว่าถ้าตีความตามบาลี วงการแพทย์แบ่ง BIRADS 4 ออกเป็น a, b, c ตาม % โอกาสน่าจะเป็นมะเร็งนั้น BIRADS 4A มี % เป็นมะเร็งในที่ตั้งหรือ DCIS เพียง 10% (ขณะที่ 4B มีโอกาส 21% และ 4C มีโอกาส 70%) ดังนั้นมันขึ้นอยู่กับว่าคุณรับโอกาส 10% ได้ไหมละ ถ้าได้ก็ใช้วิธีตรวจติดตามให้ถี่กว่าปกติไปพลางก่อนได้

     6. ถามว่าให้ผมช่วยวิเคราะห์รายงานที่ส่งมาให้ได้ไหม ตอบว่าคุณส่งมาแต่สรุปท้ายรายงาน คำอ่านละเอียดไม่ได้ส่งมา รูปภาพก็ไม่ได้ส่งมา ผมก็วิเคราะห์ได้เท่าที่ข้อมูลที่คุณส่งมาจะเอื้อนะครับ คือรายงานนี้บอกว่าเขาเห็นแคลเซี่ยมเป็นแบบเม็ดเล็ก (microcalcification) ที่สัณฐานไม่ชัดหรืออสัณฐาน (amorphous) ที่เต้าซ้ายส่วนบนซีกนอก ซึ่งเป็นลักษณะของแคลเซียมที่พบร่วมกับมะเร็ง และเขาบอกว่ากลุ่มแคลเซี่ยมอสัณฐานนี้มันเปลี่ยนแปลงไปในทางเพิ่มขยายพื้นที่ขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจสองครั้งก่อน หรือพูดภาษาหมอก็ต้องพูดว่ามันวิวัฒนา (evolving) ไป ซึ่งถ้าตา (หมายถึงตาหมอเอ็กซ์เรย์ ไม่ใช่ตาผม) ไม่ฝาด ก็หมายความว่ากลุ่มแคลเซี่ยมอสัณฐานนี้น่าจะอยู่ในเนื้องอก และเนื้องอกนั้นน่าจะกำลังโตขึ้น ดังนั้นผมจึงวินิจฉัยทางไปรษณีย์ว่าเพื่อนคุณน่าจะเป็นเนื้องอกอะไรสักอย่างแหงแก๋ และมีแนวโน้มว่าจะเป็นมะเร็งเพราะมันโตขึ้นเร็ว จึงสมควรรีบไปตัดชิ้นเนื้ออย่างยิ่ง

     7. เรื่องการไปตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยแมมโมแกรมนี้ ผมขอเพิ่มเติมบางประเด็นสำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงว่า

     7.1 แม้ว่าระยะหลังนี้จะมีข้อมูลใหม่ไปในเชิงว่าแมมโมแกรมทุกปีมันถี่เกินไปไม่จำเป็น แต่ผมอยากเตือนให้นึกถึงสถิติว่าชั่วดีที่ห่างอย่างไร ณ วันนี้การตรวจแมมโมแกรมก็เป็นการตรวจคัดกรองเพียงอย่างเดียวที่ลดอัตราตายของมะเร็งเต้านมลงได้ ขณะที่การตรวจอย่างอื่นเช่นการขยันคลำนมตัวเองเช้าเย็นหรือขยันไปให้หมอคลำนั้น ไม่มีผลเลย 
     7.2 การบีบเต้าให้แบนแต๊ดแต๋ขณะตรวจซึ่งคุณผู้หญิงเกลียดนักเกลียดหนานั้นเป็นสิ่งจำเป็น เพราะทำให้ภาพชัดและทำให้โดนรังสีน้อยลง เทคนิเชียนจำเป็นต้องบีบเต้าจนตัวเลขแรงบีบถึงขนาดจึงจะฉายเอ็กซเรย์ได้ คุณผู้หญิงบางท่านไปล็อคตัวเทคนิเชียนบางคนว่าขอคนนี้เพราะบีบเต้าเบากว่าคนโน้นนั้นเป็นการมโนไปเอง คนบีบคือเครื่องซึ่งบีบตามตัวเลขความดัน งานวิจัยพบว่าหากให้คนไข้กดปุ่มเพิ่มแรงบีบเองช่วยให้เจ็บน้อยลงโดยได้ตัวเลขแรงบีบเท่ากัน การทาเจลยาชา การใช้หมอนฟองน้ำโปร่งรังสี ก็ช่วยลดการปวดได้
     7.3 ความกลัวอันตรายจากรังสีขณะทำแมมโมแกรมนั้นเป็นความกลัวที่ไม่มีเหตุผล เพราะยังไม่เคยมีรายงานว่าการทำแมมโมแกรมทำให้เกิดอันตรายจากรังสีขึ้นแม้แต่เพียงรายเดียว ทั้งขนาดรังสีที่ใช้แต่ละครั้งก็ต่ำมาก คือ 0.1 - 0.2 rads หรือ 0.7 mSv ซึ่งปริมาณรังสีแค่นี้เท่ากับรังสีที่เราได้รับจากการเดินเหินไปมาในสิ่งแวดล้อมปกติรอบตัวเรานานสัก 3 เดือนเท่านั้นเอง  
     7.4 การตรวจแมมโมแกรมที่ดีควรทำควบกับการตรวจด้วยอุลตร้าซาวด์ เพราะความผิดปกติที่สำคัญที่สุดคือ ก้อน (mass) ซึ่งอุลตร้าซาวด์จะช่วยแยกแยะว่าก้อนนั้นเป็นเนื้อตัน(ซึ่งสำคัญ) หรือเป็นซิสต์(ซึ่งไม่สำคัญ) ดังนั้นอย่าเข้าใจผิดว่าแพทย์หาเรื่องให้เสียเงินเมื่อตรวจสองอย่างควบ
     7.5 การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัย (biopsy) สมัยนี้ไม่ต้องเอามีกรีดผิวหนังเหมือนสมัยก่อนแล้ว เขาเอาเข็มชนิดมีแกนและหมุนได้ไชเข้าไปหาตัวเนื้องอกโดยอาศัยภาพสามมิติจากคอมพิวเตอร์นำทาง เรียกว่า stereotactic core needle biopsy (CNB) ไม่มีแผลเหวอะหวะ ไม่ลำบาก และไม่เจ็บ (ถ้าหมอไม่ลืมฉีดยาชา)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.     Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137:347.
2.     Miller D, Livingstone V, Herbison P. Interventions for relieving the pain and discomfort of screening mammography. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD002942.
3.     Tabar L, Lebovic GS, Hermann GD, et al. Clinical assessment of a radiolucent cushion for mammography. Acta Radiol 2004; 45:154.
4.     Shaw CM, Flanagan FL, Fenlon HM, McNicholas MM. Consensus review of discordant findings maximizes cancer detection rate in double-reader screening mammography: Irish National Breast Screening Program experience. Radiology 2009; 250:354.
5.     American College of Radiology. American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS, 5th ed, D'Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA, et al. (Eds), American Colege of Radiology, Reston, VA 2013.

26 พฤศจิกายน 2557

ความเป็นมืออาชีพ (professionalism)

สวัสดีค่ะคุณลุงสันต์

     หนู...ค่ะ ลูกแม่..  ที่เคยโทรไปปรึกษาคุณลุงสันต์เมื่อประมาณ 4 ปีที่แล้วเรื่องเรียนต่อตาค่ะ ไม่แน่ใจว่าคุณลุงจะจำได้หรือเปล่า ตอนนี้หนูเป็นหมอตาเต็มตัวแล้วนะคะ อยู่โรงพยาบาล... จังหวัด .... ค่ะ
    หนูได้อ่านบทความที่คุณลุงเขียนถึงหมอตาคนหนึ่งที่มาปรึกษาคุณลุงเกี่ยวกับ skill การผ่าตัด มีพี่หมอตาคนนึงแชร์ไว้ใน facebook ค่ะ (http://visitdrsant.blogspot.com/2012/11/blog-post_11.html) หนูจึงพยายามตามหาคุณลุงทาง social media เพื่อที่จะบอกคุณลุงว่า บทความที่คุณลุงเขียนนั้น มีประโยชน์มากสำหรับหมอตาจบใหม่อย่างหนู ทุกคำพูดจริงทุกประการเลยค่ะ (หนูส่งข้อความทั้งหมดนี้ไปทาง message ทาง facebook ของคุณลุง แต่ไม่แน่ใจว่าคุณลุงจะได้รับหรือไม่ เลยขอส่งซ้ำมาทางเมล์นะคะ)
     หมอตาทำต้อกระจกแบบผ่าเล็กที่เรียกว่า phacoemulcification with intraocular lens กันตั้งแต่เป็นเด้นท์ หนูทำในโรงเรียนแพทย์ไปประมาณ 60-70 เคส โดยส่วนตัวก่อนจบค่อน ข้างมั่นใจว่าทำได้ดี แต่พอจบไปอยู่โรงพยาบาล .... หนูเป็นหมอตาคนเดียวค่ะคุณลุง หนูพบว่า 60-70 เคสนั้น "ไม่พอ" หนูเจอ complication ที่เกิดจากประสบการณ์อันน้อยนิดของหนูแทบจะเรียกว่าทุกรูปแบบ ตอนนั้นขอแค่ไม่มี complication หนูก็ดีใจมากแล้ว ไม่ได้หวังให้มองชัดปิ๊งในวันแรก (อันนั้นระดับเซียนค่ะ)
     คำว่า creativity ที่คุณลุงเขียนนั้นเกิดขึ้นมากมายในชีวิตการผ่าตัดเงียบๆคนเดียวของหนู หนูไม่สามารถปรึกษาใครได้ เพราะหนูอยู่คนเดียว บางเหตุการณ์ไม่เคยเจอ ไม่มีในหนังสือ หนูก็ต้องคิดและแก้ไขปัญหานั้นด้วยตัวเอง หนูเคยเซตเคส 4 เคส มี complication 3 เคส แต่หนูไม่ depress ค่ะ หนูกลับมาทบทวนทุกครั้งว่ามันเกิดจากอะไร ขั้นตอนไหน หนูต้องระวังอะไร หนูต้องไม่ผิดซ้ำอีก
     2 เดือนผ่านไป หนูเริ่มไม่มี complication แล้ว ทีนี้หนูจึง focus มาที่ จะทำอย่างไร ให้คนไข้เห็นได้ดีตั้งแต่วันแรกที่เปิดตา แบบที่อาจารย์ทำ โดยต้องไม่มี complication เหมือนเดิม หนูใช้เวลาค้นหาวิธีอยู่ 3 สัปดาห์ ตอนนี้หนูทำได้แล้วค่ะคุณลุง หนูจำภาพคนไข้เปิดตาวันแรกแล้วเค้ามองเห็นชัดมากจนเค้ากลั้นน้ำตาไว้ไม่อยู่ได้ดี เพราะวันนั้นหนูก็น้ำตาซึมเหมือนกันค่ะคุณลุง
     เป้าหมายต่อไปของหนู หลังจากบรรลุไป 2 เป้าหมายแล้ว (ไม่มีcomplicationกับมองเห็นชัดตั้งแต่วันแรก) คือใช้เวลาทำให้น้อยลง ตอนนี้หนูกลับมาพิจารณาทุกครั้งว่าหนูเสียเวลากับช่วงไหนนานเป็นพิเศษ และต้องปรับปรุงอย่างไร ปัจจุบันใช้เวลาผ่าประมาณ 15-20 นาทีต่อเคส หนูเห็นอาจารย์ทำแค่เคสละ 8 นาที แปลว่าถ้าหนูเรียนรู้และหมั่นฝึกฝน หนูคิดว่าน่าจะพอมีโอกาสค่ะ
     เป้าหมายถัดจากนั้น แต่อาจฝึกไปพร้อมๆกันเลยคือผ่าในเคสไม่ปกติค่ะ กล่าวคือ ปีหน้า หนูจะไปเรียนต่อ  subboard glaucoma ตอนนี้หนูจึงพยายามทำเคสที่มุมตาแคบๆ (พวกต้อหินมุมปิด) เพื่อฝึกการทำต้อกระจกในคนเป็นต้อหินค่ะ หนูรู้สึกว่าตอนนี้หนูกำลังเดินขึ้นบันได บางครั้งมันเหนื่อยมากแต่หนูคิดว่าถ้าเรามีเป้าหมาย เราจะสนุกกับการเดินขึ้นบันได และเราจะไม่ท้อค่ะ
     ปัจจุบัน หนูทำต้อกระจกไปแล้วทั้งหมดประมาณ  200-300 เคส ในวันที่หนูเข้า OR หนูผ่าตัดคนไข้วันละ 10-12 คน คนละประมาณ 20 นาที ผลการผ่าตัดค่อนข้างพอใจ ไม่มี complication และ 80% มองชัดวันแรกหลังผ่า อีก 20% มองชัด 5-7 วันหลังผ่า คิวผ่าตัดหนูตอนนี้ถึงเดือนพฤษภาคมปีหน้าแล้วค่ะคุณลุง นั่นแปลว่ามีคนไข้รอผ่ากับหนูอีก 200-300 คน ก่อนที่หนูจะไปเรียนต่อ บางครั้งก็เหนื่อยค่ะคุณลุง แต่ไม่เคยท้อ
     อยากให้พี่คนที่เขียนจดหมายหาคุณลุงลองเริ่มต้นใหม่ดู ตั้งเป้าหมายทีละ step สั้นๆ แบบหนูช่วงแรกๆก่อนก็ได้ค่ะ หวังว่าอาจช่วยให้พี่เค้าดีขึ้นบ้างค่ะ ขอร่วมแชร์ประสบการณ์ในฐานะหมอตามือใหม่ค่ะคุณลุง และขอส่งความระลึกถึงถึงคุณลุงสันต์ด้วยค่ะ
     แม่เล่าเรื่องคุณลุงให้ฟังตั้งแต่เด็กๆว่ามีเพื่อนแม่สมัยประถมเรียนเก่งมากตอนนี้เป็นหมอหัวใจ ไม่คิดว่าจะได้ปรึกษาคุณลุงเรื่องเรียนต่อเมื่อ  4 ปีที่แล้ว หนูจำได้ว่าคุณลุงบอกว่าตาเข้ายาก หนูอยากบอกคุณลุงว่า หนูทำได้แล้วนะคะ ได้เป็นหมอตาสมใจ วันนี้ได้มาเจอที่คุณลุงเขียนถึงหมอตาจบใหม่อีก ตรงใจหนูมากๆ เลยขออนุญาตส่งข้อความมาหาคุณลุงค่ะ
     เห็นว่าคุณลุงมีบ้านอยู่มวกเหล็ก ถ้าคุณลุงพอมีเวลา เรียนเชิญแวะมาที่บ้านที่เขาใหญ่ของพ่อแม่และหนูนะคะ แม่คงจะดีใจมากที่ได้พบคุณลุงอีกครั้งค่ะ

ด้วยความเคารพ

.................................................................

ตอบครับ

     ผมมีเพื่อนเป็นนายช่าง (วิศวกร) แยะ วันหนึ่งมีโอกาสได้รับฟังเรื่องราวของพวกนายช่างในองค์กรใหญ่แห่งหนึ่ง ว่านายช่างสองคนทะเลาะกัน คนหนึ่งเป็นนายช่างด้วยเป็นผู้บริหารระดับผู้อำนวยการด้วย อีกคนเป็นนายช่างซ่อมดะอย่างเดียว ทั้งสองคนทะเลาะกันบ๊งเบ๊งด้วยเรื่องอะไรไม่ทราบ แล้วถึงจุดหนึ่งคนที่เป็นนายช่างอย่างเดียวก็เอามือชี้หน้าด่านายช่างผู้อำนวยการว่า

     “..คนอย่างคุณมันไม่ใช่ช่าง และคนอย่างคุณไม่มีวันเป็นช่างได้หรอก”

     เรื่องนี้บังเอิญคล้ายกับเรื่องของพวกหมอๆเรื่องหนึ่ง ซึ่งผมอ่านจากที่ไหนจำไม่ได้แล้วเมื่อหลายสิบปีก่อน มันเป็นประวัติศาสตร์ของการรักษาโรคปอดด้วยการผ่าตัดที่อเมริกายุคหลังเลิกทาสใหม่ๆ คนเขียนเป็น “หมอน้อย” แต่ว่าเป็นหมอเจ้าของคนไข้ เขาเอาคนไข้ไปให้หมอผ่าตัดผ่าให้ สมัยนั้นหมอปริญญายังมีไม่มาก ยังทำงานปะปนกับหมอเถื่อน การผ่าตัดยังไม่ได้แบ่งสาขาความชำนาญเหมือนสมัยนี้ ใครใคร่ผ่าอะไรก็ผ่า คนเขียนเขียนเล่าว่าเขาเอาคนไข้ไปให้หมอที่มีปริญญาและมีใบประกอบโรคศิลป์ของ AMA (สมาคมแพทย์อเมริกัน) และไปยืนดูเขาผ่าตัดด้วย ปรากฏว่าหมอปริญญาคนนั้นทำผ่าตัดงกๆเงิ่นๆกลับไปกลับมาขาดขั้นตอนที่แน่นอน และผลคือคนไข้ของเขาตายไปเพราะการผ่าตัดทั้งสองคน   หมอน้อยผิดหวังมาก ต่อมามีข่าวว่ามีหมอจากอังกฤษมาตั้งผ่าตัดปอดอยู่ที่อีกรัฐหนึ่งและมีผลการผ่าตัดที่ดีแต่ว่าไม่มีปริญญาและใบประกอบโรคศิลป์ของ AMA  หมอน้อยคนนี้ก็เอาคนไข้ของตัวเองไปให้ผ่าบ้าง ไปเฝ้าดูการผ่าตัดอยู่ด้วย และประทับใจในขั้นตอนการผ่าตัดว่าทำได้ดีเป็นขั้นเป็นตอนและมีฝีมือเยี่ยม คนไข้ของเขาก็รอดตายด้วย ต่อมาหมอปริญญาเมื่อรู้ว่ามีหมอเถื่อนมาแข่งกับตนก็ไปดำเนินการทางกฎหมายทำให้หมอจากอังกฤษคนนั้นผ่าตัดต่อไปไม่ได้ หมอน้อยก็ต้องเอาคนไข้กลับมาให้หมอปริญญาผ่า ไปเฝ้าดูการผ่าตัดอีก เห็นความผิดพลาดไม่เข้าท่าอีก และคนไข้ของเขาก็ตายอีก แต่ว่าหมอปริญญาแทนที่จะรับความผิดพลาดและตั้งใจแก้ไขกลับพยายามกลบเกลื่อนบิดประเด็นเพื่อไม่ให้หมอน้อยปากบอนไปบอกคนอื่น หมอน้อยทนไม่ไหวก็เลยชี้หน้าด่าหมอปริญญาว่า

      “You are not a surgeon. You will never be a surgeon. You are a murderer!”

      “คุณมันไม่ใช่หมอผ่าตัด คนอย่างคุณเป็นหมอผ่าตัดไม่ได้หรอก คุณเป็นแค่ฆาตกรเท่านั้น”

แม้บรรยากาศจะเป็นคนละอาชีพ แต่ทั้งสองเรื่องนี้เป็นวาทะที่เจาะลึกไปที่ประเด็นเดียวกัน คือประเด็นความเป็น “มืออาชีพ” หรือ professionalism ประเด็นที่ผมจะพูดกับคุณและท่านผู้อ่านท่านอื่น โดยเฉพาะท่านที่อยู่ในวงการแพทย์ในวันนี้ก็คือคำว่าความเป็นมืออาชีพนั้นมันคืออะไร เมื่อเราพูดว่าวิชาชีพ (profession) เราหมายถึงจ๊อบหรืองานที่ต้องอาศัยการศึกษาอบรมเฉพาะด้านเป็นพิเศษ แบบว่าถ้าไม่ได้เรียนมาในด้านนี้ก็จะทำวิชาชีพนี้ไม่ได้ ดังนั้นพวกเราทุกคนที่เรียนจบมาทางด้านนี้จึงเป็นนักวิชาชีพ แต่มันคนละประเด็นกับการเป็นมืออาชีพ เพราะการเป็นมืออาชีพนั้นกินความลึกซึ้งไปถึงการมีคุณธรรม (conduct) ของนักวิชาชีพที่ดี และมีฝีมือจัดจ้านเจนจบในวิชาชีพของตน ย้ำอีกที “คุณธรรม” และ “ฝีมือ” นะ จึงจะประกอบกันเป็นมืออาชีพได้ ถ้าขาดเสียข้างใดข้างหนึ่ง เราก็จะเป็นได้แต่นักวิชาชีพแต่ไม่ใช่มืออาชีพ และการเป็นมืออาชีพนี้มันไม่ได้เป็นกันทันทีที่จบและได้ปริญญาเหมือนการเป็นนักวิชาชีพ แต่มันต้องอาศัยเวลาที่ผ่านไปในงานอาชีพอย่างไม่ใช่ผ่านไปแบบแก่แดดแก่ลม แต่ผ่านไปแบบสั่งสมประสบการณ์และการเรียนรู้ลองผิดลองถูกบวกความใส่ใจปรับปรุงเทคนิคขั้นตอนรายละเอียดด้วยหัวใจที่เปี่ยมเมตตาปรารถนาดีต่อคนไข้

    จดหมายของคุณหมอทำให้ผมปลื้มใจ ว่ากระบวนการผลิตแพทย์และการสร้างศัลยแพทย์ของเมืองไทยเรานี้มันยังเวอร์คดีอยู่ จึงทำให้เรายังคงมีผลผลิตอย่างตัวคุณหมอ ที่สามารถเดินบนถนนของการสร้างตัวเองจากการเป็น “นักวิชาชีพ” ไปสู่การเป็น “มืออาชีพ” ได้ด้วยตัวเอง จดหมายของคุณหมอมีความสมบูรณ์อยู่ในตัวของมันเองและสื่อความหมายตรงถึงผู้อ่านได้ครบถ้วนดีแล้ว ผมไม่ต้องเพิ่มเติมอะไรอีก

      มีแต่ขอขอบคุณ ที่คุณหมอเขียนจดหมายฉบับนี้มา


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

25 พฤศจิกายน 2557

โรคไฮโปไทรอยด์ในคนท้อง (Hypothyroidism in pregnancy)

สวัสดีค่ะ ดิฉันชื่อ .. ค่ะ อายุ 36 ปี, ดิฉันเป็นไฮโปไทรอยด์จากการกลืนแร่รักษาไฮเปอร์ไทรอยด์ เมื่อ 5 ปีที่แล้ว และได้กินยา Euthyrox 50 mg,ทุกวัน สัปดาห์ละ 5 วัน เจาะเลือดทุก 3-4 เดือน แต่ตอนนี้ดิฉันกำลังตั้งครรภ์ ได้ 8 สัปดาห์ 3 วัน และได้เจาะเลือดเมื่อวันที่ 30 ตุลาคมที่ผ่านมา ดังนี้ T3* 134 / T4* 10.0/ FT3* 4.02 / FT4* 1.30/ TSH* 0.692/ ดิฉันต้องปรับยาขนาดเท่าไหร่คะ? ตอนนี้ดิฉันอยู่ที่จังหวัดสระแก้ว ฝากท้องที่นี่แต่ที่รพ.ดูเหมือนจะไม่มีหมอที่เชี่ยวชาญด้านต่อมไร้ท่อ มีแต่หมออายุรกรรมทั่วไป..ท่านให้คำตอบไม่กระจ่าง..หมอที่นี่บอกว่าดิฉันต้องกินยาขนาดเท่าเดิมคือ 50 mg, ทุกวัน เว้นวันจันทร์ กับวันพฤหัสบดี เหมือนเดิม. และตรวจเลือดทุกเดือน, และต้องตรวจวัดคลื่นหัวใจ,  ดิฉันงงตั้งแต่เจาะเลือดแล้วค่ะ เพราะปกติรักษาที่โรงพยาบาล ...  ที่กรุงเทพ หมอจะให้เจาะเลือดเฉพาะ FT4 , TSH เท่านั้น แต่ที่นี่เจาะหมดทุกอย่างเลย และจำเป็นด้วยเหรอคะที่ต้องตรวจวัดคลื่นหัวใจ? ดิฉันไม่มั่นใจกับคุณหมอที่นี่ค่ะเพราะน่าจะเป็นแพทย์จบใหม่เพราะตอบคำถามตะกุกตะกัก...จะเป็นพระคุณมากค่ะถ้าคุณหมอจะกรุณาให้คำตอบที่กระจ่างกับดิฉัน,
ขอรบกวนด้วยค่ะ/ ขอบพระคุณค่ะ

...............................................................................

     ปัญหาของท่านผู้อ่านท่านนี้คือโรคไฮโปไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ (hypothyroidism during pregnancy) ซึ่งเป็นโรคที่ต้องตั้งใจรักษาให้ดี เพราะถ้ารักษาไม่ดี ลูกที่ออกมาจะกลายเป็น “คนสึ่งตึง” ซึ่งแปลว่า “คนง่าวซุดหัวซุดตี๋น” ซึ่งแปลว่า “คนปัญญาอ่อน” 

     (แหะ..แหะ ขอโทษนะครับ มันดึกแล้ว ถือโอกาสเขียนไล่ความง่วงของตัวเองไปด้วย)

     ก่อนตอบคำถามของคุณ ขอนอกเรื่องเกี่ยวกับคนสึ่งตึงหน่อยนะ ประเด็นของผมก็คืออย่าไปกลัวการเป็นคนสึ่งตึงจนเกินเหตุ เพราะการเป็นคนสึ่งตึงก็มีข้อดีเหมือนกัน ดังเรื่องจริงที่ผมจะเล่าต่อไปนี้

     เรื่องมีอยู่ว่าสมัยผมเป็นเด็กอายุ 7 ขวบ ไปเข้าโรงเรียน ป.1 (สมัยนั้นไม่มีชั้นอนุบาล) ได้คบหากับเพื่อนคนหนึ่งซึ่งเป็นนักเรียนโข่ง เขาอยู่ป.1 มาก่อนหน้าผมได้สามปีเต็มๆแล้วแต่ยังขึ้นป.2 ไม่ได้ ในเดือนหลังๆของชั้น ป.1 ผมถูกอัพเกรดขึ้นเป็นผู้ช่วยครู คือครูใช้ให้ไปยืนหน้าห้องเอาไม้ชี้ ก.ไก่ ข.ไข่ ให้เพื่อนๆอ่านตามขณะที่คุณครูก็ชะแว้ปไปทำภาระกิจอื่นของท่าน ผมสอนเพื่อนนักเรียนทั้งชั้นแต่มองเห็นและจำได้คนเดียวคือเพื่อนนักเรียนโข่งที่นั่งหัวโด่สูงเด่นกว่าเพื่อนที่หลังห้องคนนี้ พอเลิกเรียนผมชอบตามเพื่อนคนนี้ไปบ้านของเขา เนื่องจากเขาตัวโตแล้วจึงได้รับมอบหมายงานจากพ่อแม่ให้ทำหลายอย่าง รวมทั้งให้ขับเกวียนด้วย ผมก็เรียนหัดขับเกวียนจากเขานี่แหละ มีอยู่วันหนึ่งเขาถูกมอบหมายให้เอาเกวียนออกไปขนฟางที่ท้องนา เขาก็เอาวัวเข้าเทียมเกวียน แต่วิธีเทียมเกวียนของเขานั้นพิสดาร คือเขาเอาวัวตัวหนึ่งเข้าใส่แอกข้างซ้ายโดยให้วัวหันหัวไปทางด้านหน้าเกวียน ส่วนวัวอีกตัวหนึ่งใส่แอกข้างขวาโดยให้วัวหันหัวไปทางด้านหลังของเกวียน พูดง่ายๆว่าวัวสองตัวหันหน้าไปคนละทางและตรงข้ามกัน แล้วเขาก็ขึ้นนั่งประจำที่ สตาร์ทเกวียนโดยการเอาแซ่ฟาดคานเกวียนแล้วตะโกนให้สัญญาณวัวออกเดิน

     “..ฮุ่ย..ย”

เมื่อเจ้านายสั่ง วัวเขาก็ออกเดิน ผลเป็นไงหรือครับ เกวียนมันก็หมุนเป็นวงกลมอยู่กลางลานบ้านไม่ไปไหนเพราะวัวสองตัวเดินแบบหันหน้าเข้าหากัน เขาหงุดหงิดว่าวัวทำไมพูดไม่รู้ภาษาทั้งๆที่ล้วนเรียนจบมหาลัยวัวกันมาทั้งนั้น จึงลงแซ่ที่ตะโพกวัวเพี้ยะๆแบบเหน่งๆเลยและร้องฮุ่ยเสียงดังขึ้น วัวที่จบมหาลัยแล้วก็ออกวิ่งตามคำสั่ง ผลก็คือเกวียนหมุนติ้วกลางลานจนฝุ่นคลุ้งและพวกผู้ใหญ่พากันร้องเอะอะและเฮโลเข้ามาแก้ไขสถานะการณ์ พอฝุ่นจางลงแล้ว ผมถามผู้ใหญ่คนหนึ่งว่าทำไมเพื่อนผมทำอย่างนั้น ก็ได้รับคำตอบว่า

     “..เพราะมันเป็นคนสึ่งตึง”

     (แคว่ก แคว่ก แคว่ก  ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     ความสัมพันธ์ระหว่างผมกับเพื่อนคนนี้เป็นแบบผลัดกันเป็นครู ผลัดกันเป็นศิษย์ คือเรื่องก.ไก่ ข.ไข่ ผมเป็นครูเขา แม้ว่าจะไม่ค่อยได้ผลนัก เขาเรียนได้อย่างมากวันละตัว เพราะเขาชอบเขียนหนังสือตัวโตแบบว่า ก.ไก่ ตัวเดียวก็เต็มกระดานชนวนเข้าไปแล้ว (สำหรับผู้อ่านซึ่งส่วนใหญ่เกิดไม่ทัน สมัยนั้นเด็กๆใช้กระดานชนวน หน้าตามันคล้ายแทบเบล็ตของเด็กสมัยนี้ แต่ว่าจอมันเป็นสีดำเพราะมันเป็นหิน ไม่ใช่จอขาวแบบ LCD เวลาเขียนต้องเอาแท่งหินเป็นดินสอเขียนไปบนจอให้เห็นเป็นเส้นขาวๆ เวลาลบก็เอาผ้าชุบน้ำลบออก) ในเรื่องที่เขาสอนผมนั้นเป็นเรื่องความกล้าทำอะไรนอกรีตที่คนอื่นเขาไม่ทำกัน อย่างเช่นการหนีโรงเรียน ซึ่งเป็นบทเรียนที่ทำให้ผมตื่นเต้นมาก วิธีการก็คือเอาหนังสือเสียบเข้าไปในปกเสื้อทางด้านหลังแล้วเอาเสื้อสีขาวแก่ยัดลงไปในกางเกงสีกากีเพื่อไม่ให้หนังสือหล่นออกมา (สมัยนั้นไปโรงเรียนใช้หนังสือเล่มเดียวชื่อ ปฐม ก. กา) แล้วก็ทำตัวแข็งทื่อเดินผ่านหน้าครูไปทางด้านหลังโรงเรียนทำทีจะไปสุขา แล้วมุดรั้วหลังโรงเรียนออกไปทางป่าช้า อ้อมไปไกลจนคะเนว่าพ้นสายตาครูแล้วก็แหวกป่าเม็งวายวกมาขึ้นถนนทางเกวียนหน้าโรงเรียน แล้วก็วิ่ง..ง แบบเอาเป็นเอาตายจนถึงบ้าน สนุกจริงๆ

     เรียนอยู่ด้วยกันปีเดียวผมก็ต้องย้ายตามครอบครัวจากบ้านนอกไปอยู่ตลาดที่อำเภอซึ่งเป็นระยะไกลราวสามชั่วโมงเกวียนบนถนนขี้โคลน ชีวิตผมจากนั้นก็มีแต่ไปข้างหน้าแทบไม่ได้ย้อนกลับไปที่หมู่บ้านอีกเลย มิตรภาพระหว่างเราจึงเงียบหายไปตั้งแต่นั้น

     จนห้าสิบปีผ่านไปไวเหมือนโกหก แถ่น.. แทน.. แท้น.. แต่เป็นเรื่องจริง ตอนนั้นผมอายุห้าสิบปลายๆใกล้เกษียณอยู่แล้ว ได้มีโอกาสบากบั่นกลับไปที่หมู่บ้านเพื่อร่วมงานศพผู้มีบุญคุณต่อผมคนหนึ่ง แล้วเราก็ได้พบกันอีก คราวนี้เพื่อนของผมท่านเป็นสมภารวัดที่มาสวดในงานศพนั้นนั่นเอง พบกันด้วยความตะลึง คนในหมู่บ้านไม่มีใครรู้หรอกว่าเราสองคนเป็นเพื่อนกันมา เพราะผู้ใหญ่สมัยนั้นตายไปหมดแล้ว คำถามที่ผุดขึ้นมาในใจผมโดยอัตโนมัติก็คือ

     “..ระหว่างผู้ชายสองคนนี้ ใครมีความก้าวหน้าหรือประสบความสำเร็จในชีวิตมากกว่ากัน”

     ท่านสมภารซึ่งแก่กว่าผมราวสี่ปีนั้นมีใบหน้าอิ่มเอิบฉาบยิ้มละไมตลอดเวลา พูดจาเนิบนาบ ส่วนผมนั้นนึกหน้าตัวเองในกระจกออก คือมีโบว์ถาวรผูกอยู่ที่หัวคิ้วที่ได้มาตั้งแต่สมัยทำงานผ่าตัดหัวใจและแกะอย่างไรก็ไม่ออก ไม่นับหน้าผากและร่องแก้มที่ย่นยับยู่ยี่ไม่เคยผ่อนคลาย ผมเหม่ออยู่นานจนท่านสมภารต้องกระแอมและพูดทำลายความเงียบขึ้นก่อนว่า “..และนี่ก็คือคุณหมอ” ผมจึงหายตะลึงและร่วมงานศพกันได้ต่อไปตามปกติ

     ที่เล่าเรื่องนี้ขึ้นมาก็เพื่อจะยืนยันการวิจัยทางการแพทย์ที่ให้ผลว่าความโง่หรือฉลาด ไม่ใช่ปัจจัยที่จะทำให้คนมีความสุขในชีวิตมากขึ้นหรือน้อยลง ดังนั้นการจะได้ลูกโง่หรือฉลาดจริงๆแล้วจึงไม่ใช่เรื่องที่ซีเรียสอะไร เพราะมันไม่ได้มีผลอะไรกับเป้าหมายที่แท้จริงของชีวิต

     กลับจากเล่าเรื่องเพ้อเจ้อมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. ถามว่าการตรวจติดตามการทำงานของต่อไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ นอกจาก FT4 และ TSH แล้ว จำเป็นต้องเจาะดูค่าฮอร์โมนตัวอื่นเช่น T3, T4, FT3 ไหม ตอบว่า ไม่จำเป็นครับ แต่ว่าหมอท่านไหนจะเจาะอะไรเพิ่มมันก็ไม่ได้ซีเรียสอะไรนักหนาดอกนะ

     ตัว TSH (thyroid stimulating hormone) นั้นเป็นฮอร์โมนกระตุ้นต่อม ยังไงก็ต้องดูเพราะเป็นตัวบอกว่าฮอร์โมนพอใช้หรือไม่ ถ้าฮอร์โมนไม่พอใช้สมองก็จะผลิต TSH ออกมากระตุ้น หมายความว่ายิ่ง TSH สูง ก็แสดงว่ายิ่งเป็นไฮโปไทรอยด์ ส่วนตัวฮอร์โมนไทรอยด์เองทำไมผมถึงตอบว่าเจาะ FT4 ตัวเดียวก็พอ เพื่อให้เข้าใจคำตอบได้ลึกซึ้ง ผมขออธิบายให้ปวดหัวเพิ่มบางประเด็นนะ

     ประเด็นแรก T4 ซึ่งมีชื่อเต็มว่าไทโรนีน แตกต่างจาก T3 ซึ่งมีชื่อเต็มว่าไตรไอโอโดไทโรนีน (T3)  อย่างไร ตอบว่าทั้งสองตัวเป็นฮอร์โมนไทรอยด์ทั้งคู่ แต่ตัวออกฤทธิ์ออกเดชเป็นฮอร์โมนไทรอยด์จริงๆคือ T3 ส่วน T4 นั้นเป็นวัตถุดิบที่จะนำไปสร้างเป็น T3 ประเด็นก็คือในภาวะขาดฮอร์โมน วัตถุดิบหรือ T4 จะลดลงต่ำและหมดก่อน ส่วนตัวฮอร์โมนออกฤทธิ์คือ T3 นั้นจะยังคงมีระดับปกติจนวินาทีสุดท้าย ดังนั้นการจะวินิจฉัยภาวะขาดฮอร์โมนให้ได้แต่เนิ่นๆจึงต้องไปดูตั้งแต่ตอนยังเป็น T4 ดีกว่าที่จะรอดูตอนกลายมาเป็น T3 แล้ว

     ประเด็นที่สอง T4 กับ FT4 ต่างกันอย่างไร ตอบว่า T4 เป็นปริมาณฮอร์โมนทั้งหมดในร่างกายซึ่งส่วนใหญ่จับอยู่กับโปรตีน ขณะที่ FT4 เป็นฮอร์โมนอิสระ (F ย่อมาจาก free) ที่ล่องลอยในกระแสเลือดและพร้อมออกฤทธิ์ทันที ระดับ Free T4 จึงบอกถึงภาวะการเป็นโรคไฮเปอร์หรือไฮโปโดยตรง ขณะที่ระดับ Total T4 นั้นยังต้องไปตีความร่วมกับปริมาณของโปรตีนในร่างกาย เพราะถึงระดับฮอร์โมน T4 ดูปกติก็จริง แต่หากปริมาณโปรตีนในร่างกายมีน้อยกว่าปกติ ก็หมายความว่าอาจมีฮอร์โมนอิสระไปออกฤทธิ์ได้มาก จึงอาจเป็นโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ได้ทั้งๆที่ระดับ total T4 ปกติ นี่เป็นเหตุผลว่าทำไมเจาะดู FT4 ดีกว่าเจาะ T4

    2.. ถามว่าจะมีโรคบางโรคไหม ที่เป็นโรคแล้วตรวจ FT4 และ TSH แค่นั้นยังวินิจฉัยไม่ได้ ตอบว่ามีครับ โรคนั้นชื่อว่า “กลุ่มอาการป่วยแบบต่อมไทรอยด์ดี” หรือ sick euthyroid syndrome คือกรณีที่ร่างกายป่วยเป็นโรคเรื้อรังใดๆก็ตาม หรือมีเหตุอะไรก็ตามให้เกิดการเผาผลาญ (metabolism)ขึ้นในร่างกายมากเกินไป ต่อมไทรอยด์จะหาวิธีลดการเผาผลาญลง ทางหนึ่งก็คือลดการผลิตฮอร์โมนไทรอยด์ลงด้วยวิธีการเมือง ซึ่งไม่รบกวนวิธีการทำงานปกติแบบราชการประจำ หมายความว่าแอบลดโดยไม่ให้สมองซึ่งเป็นผู้บังคับบัญชาทราบ นั่นก็คือแทนที่จะผลิตฮอร์โมนจริงหรือ FT3 ต่อมไทรอยด์กลับผลิตฮอร์โมนเก๊หรือ RT3 แทน คือใช้ RT3 นี้หลอกสมองว่าได้ผลิตฮอร์โมนพอแล้ว แต่ความจริงแล้ว RT3 มันเป็นฮอร์โมนเก๊ ใช้งานไม่ได้ เวลาเราเจาะเลือดดูจะพบว่า TSH และ FT4 ปกติทั้งๆที่ร่างกายมีฮอร์โมนไทรอยด์ไม่พอใช้ หากเจาะเลือดดูระดับ FT3 จะพบว่าต่ำและหากเจาะเลือดดูระดับ RT3 ก็จะพบว่าสูงปรี๊ด แต่ประเด็นก็คือเราไม่จำเป็นต้องวินิจฉัย “กลุ่มอาการป่วยแต่ต่อมไทรอยด์ดี” นี้ดอก เพราะการรักษาโรคพิศดารนี้เราไม่ได้ยุ่งกับระดับฮอร์โมนไทรอยด์เลย แต่ไปมุ่งไปที่การค้นหาโรคเรื้อรังแล้วรักษาโรคเรื้อรังต้นเหตุนั้น แล้ว “กลุ่มอาการป่วยแบบต่อมไทรอยด์ดี” ก็จะหายไปเอง ดังนั้นการเจาะเลือดดู FT3 จึงไม่จำเป็นและจะไม่เปลี่ยนแผนการรักษาไม่ว่าจะได้ผลแตกต่างจาก FT4 หรือไม่

     3.. ถามว่าเป็นไฮโปไทรอยด์ระหว่างตั้งครรภ์จำเป็นต้องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ไหม ตอบว่าไม่จำเป็นครับ แต่ถ้าได้ตรวจมันก็เท่ดีไม่ใช่หรือ กล่าวคือหมอใช้การเต้นของหัวใจเป็นอาการวิทยาบอกภาวะไฮโปหรือไฮเปอร์ไทรอยด์ ถ้าเป็นไฮโปหัวใจจะเต้นช้า ถ้าเป็นไฮเปอร์หัวใจจะเต้นเร็วหรือบางครั้งแถมเต้นรัว (AF) ด้วย แต่การเต้นของหัวใจนี้เราทราบได้โดยวิธีตรวจร่างกาย หมายความว่าแมะหรือจับชีพจรเอา ไม่จำเป็นต้องตรวจ EKG ก็ได้ครับ

     4.. ผลเลือดที่คุณให้มานั้นสรุปว่าฮอร์โมนไทรอยด์ของคุณเป็นปกติดี ดังนั้นการที่หมอแนะนำให้ใช้ยาในระดับเดิมที่เคยทานมาก็ดีแล้วนี่ครับ ตรงผลเลือดนี้ มีประเด็นหนึ่งที่ผมอยากจะย้ำให้คุณระวัง คือค่าปกติของ TSH ที่เราใช้กับคนตั้งครรภ์มันเป็นคนละค่ากับที่ใช้กับคนทั่วไปนะครับ และปกติสำหรับครรภ์แก่ครรภ์อ่อนก็ไม่เท่ากันด้วย (trimester-specific reference range) กล่าวคือท้องสามเดือนแรก ปกติ TSH ต้องไม่เกิน 2.5 mU/L ส่วนสามเดือนที่สองและที่สามไม่เกิน 3.0 mU/L ขณะที่คนทั่วไปหากไม่เกิน 4.6 mU/L ก็ถือว่าปกติ

     5.. ถามว่าตอนไม่ท้องหมอที่กรุงเทพเจาะเลือดห่างทุกสามเดือน ตอนท้องหมอใหม่ที่ตจว.เจาะเลือดทุกเดือน มากไปหรือเปล่า ตอบว่าตอนท้องเจาะทุกเดือนไม่มากไปหรอกครับ เพราะตอนท้องมีการเผาผลาญมาก ระดับฮอร์โมนเปลี่ยนเร็ว ต้องตามให้ทัน และคำแนะนำการรักษาโรคไฮโปไทรอยด์ในคนท้องที่เป็นมาตรฐานใช้กันทั่วโลกก็แนะนำให้เจาะเลือดทุก 4 สัปดาห์ครับ

     6.. การที่หมอให้คำตอบไม่กระจ่างไม่ใช่เพราะเป็นหมออายุรกรรมไม่ได้เป็นหมอผู้เชี่ยวชาญต่อมไร้ท่อดอกครับ ไม่เกี่ยวกันเลย แต่เป็นเพราะหมอท่านไม่มีเวลา เพราะหากพูดน้อยแล้วทำให้งง ไม่พูดเสียดีกว่า ดังนั้นอย่าไปว่าหมอท่านเลย โดยเฉพาะหมอในรพ.ของรัฐ ทุกวันนี้ท่านต้องทำงานมากจนไม่มีเวลาจะหยุดกินข้าวอยู่แล้ว ถ้าทุกท่านพากันใจน้อยและตัดช่องน้อยแต่พอตัวหนีมาอยู่รพ.เอกชนแบบหมอสันต์เสียหมด แล้วจะเหลือลิง เอ๊ย ไม่ใช่..เหลือหมอที่ไหนดูแลคนไข้ในรพ.ของรัฐละครับ

     7. การที่หมอจบมาใหม่ๆ ไม่ได้หมายความว่าความรู้จะน้อยกว่าหมอเก่านะครับ ความจริงมันตรงกันข้าม คือในภาพรวม คุณภาพของบัณฑิตแพทย์นี้เปรียบได้กับบัณฑิตขวดเป๊บซี่ คือเปิดออกมาปุ๊กแรกก็จะซ่าถึงใจ แล้วความซ่านั้นจะค่อยๆจางลงๆไปตามเวลา หมอที่ยิ่งจบใหม่ยิ่งมีความรู้แยะ เพราะเพิ่งสอบความรู้กันมาหมาดๆ ส่วนหมอเก่านั้นจะเอาตัวรอดได้ก็ต่อเมื่อเป็นคนขยันศึกษาต่อด้วยตัวเองเท่านั้น ซึ่งผมเองก็ไม่ทราบว่าจะมีสักกี่เปอร์เซ็นต์ วงการแพทย์รู้ความจริงนี้ดีจึงพยายามจะจับหมอเก่ามาสอบความรู้ซ้ำเป็นระยะๆ แต่ก็ยังทำไม่สำเร็จ ดังนั้นหากวัดความรู้ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียว หมอเก่าสู้หมอจบใหม่ไม่ได้หรอกครับ แต่หากวัดกันที่ลูกล่อลูกชน หมอเก่าอาจรู้หลบเป็นปีกดีกว่าและพูดคล่องไม่ติดอ่าง เรียกว่าดีกันคนละอย่าง ดังนั้นอย่าไปรังเกียจหมอจบใหม่เลย

     8.. ยังมีอีกประเด็นหนึ่งที่ไม่มีใครพูดถึง แต่หญิงที่คิดจะมีครรภ์หรือมีครรภ์แล้วทุกคนควรทราบ คือปัจจุบันนี้วงการแพทย์ยังไม่มีข้อสรุปไว้เป็นคำแนะนำมาตรฐานว่าหญิงมีครรภ์ทุกคนควรตรวจคัดกรองระดับ TSH เพื่อคัดกรองโรคไฮโปไทรอยด์ระหว่างตั้งครรภ์ทุกคนหรือไม่ เพราะยังเถียงกันไม่ตกฟากเรื่องความคุ้มค่าใช้จ่ายในระดับรัฐบาลหรือระดับสังคม  แต่ผมแนะนำผู้อ่านบล็อกหมอสันต์ทุกคนในระดับปัจเจกบุคคล ว่าหญิงมีครรภ์ทุกคนที่มีเงินจ่ายค่าแล็บ (505 บาทถ้าเป็นรพ.เอกชนระดับแพง) หากกลัวจะได้ลูกเป็นคนสึ่งตึง ควรตรวจคัดกรองโรคไฮโปไทรอยด์ด้วยการเจาะเลือดดู TSH ทันทีที่รู้ว่าตั้งครรภ์ครับ ถ้าไม่เชื่อผม ได้ลูกเป็นคนสึ่งตึงแล้วจะมาโทษว่าอ่านบล็อกหมอสันต์แล้วไม่เห็นบอกอะไรไม่ได้นะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.     Docter R, Krenning EP, de Jong M, Hennemann G. The sick euthyroid syndrome: changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. Clin Endocrinol (Oxf). Nov 1993;39(5):499-518.[Medline].
2.     De Groot LJ. Non-thyroidal illness syndrome is a manifestation of hypothalamic-pituitary dysfunction, and in view of current evidence, should be treated with appropriate replacement therapies. Crit Care Clin. Jan 2006;22(1):57-86, vi. [Medline].
3. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunciton during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clinic Endocrinol Metab 2012;97:2543
4. Valdiveloo T, Mires GJ, Donnan PT, Leese GP. Thyroid testing in pregnant women with thyroid dysfunction in Tayside, Scotland: the thyroid epidemiology audit and research study. (TEARS) Clin Endocrinol (Oxf) 2013;78:466

24 พฤศจิกายน 2557

พบกันที่ Grove House เสาร์ 20 ธค. 57

     ผมซ่อมบ้านโกรฟเฮ้าส์เสร็จแล้ว.. ไชโย

     วันนี้ผมขอไม่ตอบคำถามเรื่องการเจ็บป่วยนะ เพราะอยากพูดถึงอะไรหนุกๆในชีวิตที่ไม่เกี่ยวกับการ
ดาร์วินชี สี่พันบาท
เจ็บป่วยบ้าง นั่นก็คือผมซ่อมบ้านโกรฟเฮ้าส์เสร็จแล้ว มันลายครามและคลาสสิกสะใจมาก..ก ของเก่าชิ้นสุดท้ายที่ผมเพิ่งเอาขึ้นติดเสร็จก็คือโคมห้อยเพดานแบบดาร์วินชี แต่ว่า แหะ..แหะ มันเป็นของปลอมนะครับ เพราะของจริงไปถามที่ร้านของเก่าที่แจ้งวัฒนะเขาบอกว่าแสนสอง ฮู้ย..ย ขืนซื้อไปมีหวังถูกภรรยายำจนเละเป็นโจ๊กแน่นอน แล้วบุญก็บันดาล สองสัปดาห์หลังจากนั้น ผมไปเดินหาซื้อหลอดไฟที่ถนนไม้ (ประชานฤมิตร) มีร้านขายโคมไฟสารพัดชนิดด้วย ส่วนใหญ่เป็นโคมพลาสติกกระจอกๆราคาถูกๆ แล้วก็ไปสะดุดตาเห็นโคมแบบยุโรปรุ่นเก่านี้ห้อยอยู่ที่มุมหนึ่งของร้าน ท่ามกลางโคมพลาสติกระโยงระยางไร้รสนิยม มีป้ายราคาเล็กๆบอกว่า “4,000 บาท” โห แสนสองกับสี่พัน เป็นคุณคุณจะซื้ออันไหนละครับ ของปลอมจะทำจากสังกะสี้ขี้กะโล้อะไรก็แล้วแต่ แต่ว่าพอเอาขึ้นติดแล้วมันจ๊าบจริงๆ ไม่เชื่อคุณดูรูปสิครับ

    ความจริงบ้านโกรฟเฮ้าส์ยังไม่เสร็จสมบูรณ์ดังที่ผมตั้งใจจะทำดอก เพียงแค่พอจะเริ่มใช้งานในตัว
สนสองสามใบ ปลูกไว้
ทำสวนแบบเซลติก
บ้านได้เท่านั้น นอกตัวบ้านยังมีอะไรที่ผมอยากจะทำอีกเยอะแยะ เช่น
     (1) อยากจะทำประตูทางเข้า (garden gate) ที่ทำด้วยหินทรายก้อนใหญ่ก่อๆกันขึ้นไปแบบประตูสวนยุคเก่าๆในยุโรป
     (2) อยากจะทำซากกำแพงหินเก่าที่เหลืออาร์คโค้งทิ้งไว้พอให้ถ่ายรูปเห็นจั่วบ้านและปล่องไฟเซ็ทอย่างลงตัวอยู่ในกรอบของอาร์คโค้งๆแบบเก๋ไก๋
     (3) อยากจะทำสวนสนสองใบสามใบที่ปลูกไว้แล้วให้เป็นสวนที่มีหินสลักคนเผ่าเซลท์โบราณระเกะระกะแบบที่เรียกว่า Celtic garden
     (4) อยากจะทำบึงใหญ่ของบ้านให้เป็นสระบัวแบบ lily pond ในสวนโมเน่ท์ แต่ว่าเป็นฝันที่ยังอยู่อีกไกลเพราะตอนนี้แค่ผักตบชวายังเอาตัวไม่รอดเลย เพราะใส่ลงไปเท่าไหร่โดนปลากินหมด
     (5)  อยากจะทำตรงแอ่งน้ำกลางโขดหินที่ผมเรียกว่าวังบัวบานซึ่งปัจจุบันนี้รกรุงรังให้เป็นสวนมอส (moss garden) แบบว่าพ่นฝอยน้ำเลี้ยงมอสให้เขียวขจีทั้งปี ทำนองนั้น
     (6) อยากจะปรับพื้นที่ด้อยพัฒนาที่มีแต่ต้นไม้ พงรก และโขดหิน โดยล้อมรั้วเตี้ยให้กระต่าย
ลิลลี่พอนด์ในฝัน ที่ผักตบยังไม่รอด
กระรอก กระแต ไก่แจ้ อยู่กับแบบตัวใครตัวมัน ที่คิดว่าต้องล้อมรั้วเตี้ยก็เพราะกลัวหมาของเพื่อนบ้านเข้ามาล่าสัตว์ป่าผมเสียเหี้ยนเต้
     (7) อ้อ ยังมีอีกอย่างหนึ่ง อยากมี "ขอมดำดิน" ท่านอาจสงสัยว่า เอ๊ะ.. ขอมดำดินนี่มาเกี่ยวอะไรกันกับบ้านโกรฟเฮ้าส์ด้วย เรื่องของเรื่องคือว่าวันหนึ่งหลายปีมาแล้วขณะผมขับรถไปตามชนบทแถวแคมบริดจ์ ที่ประเทศอังกฤษ ได้ขับผ่านบ้านหลังหนึ่งซึ่งตอนแรกผมตกใจว่ามีคนดำดินมาโผล่ที่ผิวดินข้างทาง แต่จริงๆแล้วเป็นแค่รูปปั้นขอมดำดินกำลังตะเกียกตะกายเอามือเกาะขอบบ่อกลมๆและกำลังเอาหัวโผล่พ้นดินขึ้นมา คือเป็นสิ่งประดับสวนแค่นั้นเอง แต่เห็นแล้วเกิดความงืด..ด (แปลว่าฉงน) คิดได้ไงเนี่ย ขอมดำดิน เท่จริงจริ๊ง ผมจึงตั้งใจไว้ตั้งแต่นั้นว่า
บรรยากาศแบบวังบัวบานที่หลังบ้าน
วันหนึ่งมีโอกาสจะทำขอมดำดินประดับสวนบ้านตัวเองบ้าง และสวนของบ้านโกรฟเฮ้าส์นี้บรรยากาศมันศักดิ์สิทธิ์เหมาะที่จะมีขอมดำดินมาโผล่เป็นที่สุด

     คนกิเลสแยะก็งี้แหละครับ ทำจนตายก็ยังทำไม่เสร็จ เพราะทำงกๆอยู่คนเดียว อย่างน้อยตอนนี้ตัวบ้านก็เสร็จละน่า พูดถึงตัวบ้าน ตอนที่เริ่มซ่อมบ้านโกรฟเฮ้าส์นี้ผมเองก็ยังไม่มีไอเดียเลยว่าจะซ่อมไปเพื่อใช้ทำอะไร รู้แต่ว่าเมื่อเมียสั่งห้ามรื้อ ผ. ก็ต้องซ่อม แต่พอซ่อมไปๆ ไอเดียมันก็ค่อยๆผุดขึ้นมาๆ เออน่า เอาไว้เป็นที่ทำสวนปลูกดอกไม้และเขียนรูปก็แล้วกัน เพราะมิชชั่นในชีวิตของผมอันหนึ่งคือจะหาเวลานั่งเขียนภาพสีน้ำมัน
พื้นที่รกร้างเพื่อสงวนกระต่ายกระรอก
บนผ้าใบ คราวนี้จะได้นั่งทำกันจริงๆจังๆเสียที พอซ่อมไปได้อีกหน่อยความคิดก็งอกขึ้นมาอีก บ้านตั้งกว้างใหญ่แถมบรรยากาศโบราณอย่างนี้ นั่งเขียนรูปกันอยู่สองตายายจะไม่โดนผีหลอกเอาหรือ ไอเดียก็จึงงอกเพิ่มขึ้นมาอีกว่า เอางี้ เขียนรูปเป็น series ที่น่าสนใจไว้ให้คนมาดูก็แล้วกัน มาดูฟรีนะ ไม่ใช่ดูแบบเสียเงิน เพราะว่าฝีมือระดับผมนี้เขียนรูปแล้วหากไม่ต้องจ้างคนให้มาดูก็ถือว่าบุญแล้ว โดยกะว่าจะเขียนสองซีรี่ส์ที่เกี่ยวกับป่าดงพญาเย็นอันเป็นที่ตั้งของบ้านโกรฟเฮ้าส์แห่งนี้

     ซีรี่ที่หนึ่ง คือจะวาดภาพเรื่องการเดินทางของอองรี มูโอต์ (Henry Mouhot) นักธรรมชาติวิทยาชาว
มีลานโพธิ์ด้วยนะ หญ้าขึ้นไม่ได้เลย
ฝรั่งเศสซึ่งเดินทางจากกรุงเทพผ่านป่าดงพญาเย็นแห่งนี้ขึ้นไปตายที่หลวงพระบางในสมัยร.4 ซึ่งในบันทึกของเขามีรูปสะเก๊ตช์ลายเส้นสวยๆที่เขาวาดไว้หลายรูป ผมจะเอามาเขียนเป็นรูปสีน้ำมัน น่าสนใจดี

     ซีรี่ที่สอง ที่ผมอยากจะเขียนออกมาเป็นภาพคือเรื่องการสร้างทางรถไฟผ่านป่าดงพญาเย็นสมัย ร.5 ซึ่งตามบันทึกเก่าๆของพวกฝรั่งก็มีหลายแง่หลายมุมที่พอจะจินตนาการออกมาเป็นภาพสีน้ำมันที่มีประโยชน์เชิงสร้างสรรค์และน่าสนใจ เช่น เรื่องคุณความดีของนายช่าง “ร็อบ รอย” วิศวกรใหญ่ชาวสก๊อตที่แก้ปัญหาการล้มตายเป็นเบือของคนงานก่อสร้างได้ด้วยความรู้วิทยาศาสตร์และจิตใจแบบผู้นำของเขา เรื่องความกลัวผีสางนางไม้ของเหล่าคนงานที่ไม่ยอมตัด
โกรฟเฮ้าส์ยามเช้า
ต้นไม้เพราะตัดทีไรก็มักมีอันเป็นไปชักตาตั้งเลือดไหลออกจากปากจากจมูกทุกที จนต้องตั้งศาลเพียงตาอ่านพระบรมราชโองการและประทับตราราชลัญจกรลงบนต้นไม้ คนงานจึงกล้าตัด เรื่องความกล้าหาญของ “ราเบค” นักสำรวจหนุ่มชาวเดนมาร์กที่เอาชีวิตมาทิ้งที่นี่เหลือไว้แต่ศพฝังไว้ในหลุมที่หน้าสถานีรถไฟมวกเหล็ก เป็นต้น

      กำลังซ่อมบ้านไปในทิศทางจะให้เป็นที่ตั้งรูปภาพให้คนมาดู ภรรยาของผมก็เกิดปิ๊งไอเดียอยากเอาที่ส่วนหนึ่งของบ้านโกรฟเฮ้าส์ซึ่งมีเนื้อตั้งห้าไร่นี้ปลูกหม่อนหรือมัลเบอรี่ อ้าว เมื่อเกิดจินตนาการแบบนักเกษตรขึ้นมา ก็ต้องคิดต่อยอดแบบนักเกษตร ผมถามว่า

     “ปลูกหม่อน ได้ลูกมาเยอะแยะแล้วจะเอาไปไว้ไหนละทีนี้” ภรรยาบอกว่า
ด้านหลังของโกรฟเฮ้าส์

     “ก็ขายควบกับกาแฟสิ” นั่นหมายความว่าต้องชงกาแฟขายด้วย ผมถามต่อว่า

     “แล้วใครจะมานั่งชงกาแฟให้ลูกค้าละ” เธอสรุปว่า

     “ก็คุณนั่นแหละ เหมือน ดร.บราวน์ ไง” 

     เธอหมายถึงเพื่อนของเราซึ่งเป็นหมอแก่ๆชาวเยอรมันคนหนึ่ง เขาเกษียณแล้วเอาบ้านตัวเองทำเป็นโรงแรมจิ้งหรีด เราสองคนเคยไปอาศัยพักนอน ตัวเขาเองเดินงกๆเสริฟอาหารให้แขก โห.. เวรกรรมจะตามล้างตามเช็ดหมอสันต์ไปถึงไหนกันเนี่ย แก่งั่กแล้วยังต้องมางกๆชงกาแฟขายอีก แต่เพื่อไม่เป็นการหักหาญน้ำใจภรรยา ผมจึงเสนอว่า

     “คุณจำสองตายายที่ทำสวนอยู่ข้างปราสาทวอริคได้ไหม เราเอาแบบเขาสิ เขียนป้ายราคาแล้วตั้งหีบเจาะรูไว้ ใครอยากซื้อกาแฟกินก็ชงเองแล้วหยอดเงินลงหีบ แล้วยกกาแฟไปหาที่นั่งกินเอง”

     เธอเงียบ แสดงว่าไม่คัดค้าน เป็นอันว่าผมรอดตัวไป แต่แผนซ่อมบ้านก็ต้องปรับให้มีที่ชงกาแฟด้วยประการฉะนี้

     แต่ว่าไอเดียบรรเจิดยังไม่หมดแค่นั้น กำลังนั่งซ่อมบ้านอยู่วันหนึ่งลูกน้องเก่าก็มาเยี่ยม พร้อมกับสามีของเธอซึ่งเป็นทั้งนักเปียโนและ sound engineer พอมาเห็นบ้านโกรฟเฮ้าส์เขาก็อุทานว่า

     “..โอ้โฮ บ้านไม้อย่างนี้กำธรเสียงเริ่ดเลยนะเนี่ย”

      ไม่พูดเปล่าเขาอาสามาติดตั้งระบบเสียงให้ด้วย ภรรยาผมก็พลอยเห็นดีเห็นงาม เพราะเธออยากถือโอกาสอัปเปหิเปียโนเก่าที่เกะกะบ้านบนเขามาไว้ที่นี่เสียด้วย ก็เท่ากับว่าบ้านนี้ต้องมีกิจกรรมเพิ่มขึ้นอีกหนึ่งอย่างคือเป็นที่ร้องเพลงคาราโอเกะ ซึ่งแค่ฟังไอเดียผมก็สยองแล้ว เพราะเห็นตัวอย่างมาแยะ แบบว่าบางคนเสียงราวกะละมังแตกแต่ก็ไม่ยอมวางไมค์ แล้วใครจะมาดูแลสวัสดิภาพหูของคนที่เขาพลัดหลงเข้ามานั่งฟังละครับ พอผมปริวิตกให้ภรรยาฟัง เธอก็ออกไอเดียว่า

“ให้หยอดหีบ เพลงละยี่สิบบาท”

หึ..หึ คอนเซ็พท์ “บ้านหยอดหีบ” ของผมดูจะมีคนเอาไอเดียไปต่อยอดแล้วแฮะ

     แต่พอจะทำจริงก็มีผู้หวังดีแนะนำอีกว่า หากจะตั้งคาราโอเกะต้องจ่ายค่าลิขสิทธิ์ให้แกรมมี่และอาร์เอ็กซ์ด้วยนะ ถามว่าแพงไหม ตอบว่าปีละเป็นแสน หรือว่าหมอสันต์จะกล้าทำผิดกฎหมายใช้ของเถื่อน แหะ..แหะ ตอบว่าปิดโครงการโอเกะง่ายสุดครับ เพื่อนหมอสันต์ใครอยากจะร้องเพลงก็หิ้วนักเปียโนส่วนตัวมาด้วยก็แล้วกัน สรุปว่างานหยอดหีบมีงานเดียว คือซื้อน้ำชากาแฟหรือน้ำดื่ม ส่วนร้องเพลงหยอดหีบไม่ทำครับ      

     ตอนซ่อมใกล้จะเสร็จ วันหนึ่งผมไปรื้อห้องใต้บันไดบ้านที่กรุงเทพเพื่อค้นหาเครื่องเสียงเก่า ก็ไปเจอเอาหนังสือพ็อกเก็ตบุ้คชื่อ “นอกเส้นทางในต่างแดน” กองเป็นตั้งเบ้อเร่อนับได้ร่วมสองสามร้อยเล่มอยู่ใต้บันได ผมก็เลยเอะอะกับภรรยาว่า

     “เอ๊ะ หนังสือนี้ขายไปหมดแล้วไม่ใช่หรือ มันมากองอยู่นี่ได้ไงเนี่ย”

      หนังสือเล่มนี้ผมรวมบทความที่ผมเขียนนานมาแล้วช่วงที่ยังเดินทางไปทำงานต่างประเทศบ่อยๆ เป็นบทความแบบหนีงานแอบไปเที่ยวแนวตลกที่คนอ่านๆแล้วหัวเราะกันทุกคน ผมจำได้ว่าผมจ้างอมรินทร์ขายให้ และนึกว่าขายมันไปหมดแล้ว ภรรยาบอกว่า

     “ก็คุณนั่นแหละ สั่งให้เขาเอากลับมา คุณบอกว่าจะเอาไว้แจกลูกน้องที่พญาไทตอนเกษียณ”

     เออ จริงแฮะ ตอนนั้นผมตั้งใจอย่างนั้นจริง แต่ไม่ได้แจก เพราะผมงดงานเลี้ยงนั้นไปเนื่องจากกลัวลูกน้องแตกตื่นว่าผมจะไม่อยู่ ทั้งๆที่เกษียณแล้วผมก็ยังทำงานอยู่สัปดาห์ละสองสามวันไม่ได้หายหัวไปไหน

     ผมบอกภรรยาว่าต้องกำจัดหนังสือพวกนี้ออกไป เพราะมันรกห้องใต้บันได เป็นเชื้อไฟเปล่าๆ เธอบอกว่า

     "คุณก็เอาไปแจกคนที่มาวันเปิดบ้านโกรฟเฮ้าส์สิ" 

     ผมนึกในใจว่าต้องมีวันเปิดบ้านโกรฟเฮ้าส์ด้วยเหรอเนี่ย นับเป็นเรื่องที่ไม่เคยคิดเคยฝันมาก่อนเลย
ลืมบอกว่าโกรฟเฮ้าส์มีหอคอยด้วย
อยู่ติดขอบทางซ้ายมือของภาพ
ในชีวิต เพราะบ้านโกรฟเฮ้าส์นี้เป็นของเล่นของคนแก่ผู้ชายที่หาเรื่องเสียเงิน การหาเรื่องแบบนี้มันควรทำอยู่คนเดียวเงียบๆแบบเด็กเล่นของเล่น จะไปป่าวประกาศให้ชาวบ้านมากันเพื่ออะไร เพื่อกำจัดหนังสือให้หมดจากใต้ถุนบ้านเนี่ยนะ ฟังดูไม่เข้าท่า แต่คิดย้อนดูอีกทีก็ เออ.. เข้าท่าดีเหมือนกันนะ เพราะหนังสือเล่มนี้เนื้อหาของมันเป็นหนังสือที่อ่านสนุกมากทีเดียว คนได้รับเขาต้องมีความสุขแน่ น่าจะเป็นวิธีส่งความสุขให้ผู้คนในช่วงคริสตมาสที่ไม่เลว คนรับมีความสุขได้หนังสือสนุกไปอ่าน คนให้มีความสุขที่ห้องใต้บันไดจะได้โล่งเสียที

     จึงสรุปว่า วันเสาร์ที่ 20 ธค. 57 จะเป็นวันเปิดบ้านโกรฟเฮ้าส์ ผมขอถือโอกาสนี้เชิญชวนแฟนๆบล็อกหมอสันต์ทุกคน ความจริงขอเรียกว่าเพื่อนหมอสันต์ได้ไหม คือใครก็ตามที่อ่านบล็อกนี้นับเป็นเพื่อนหมอสันต์หมดแหละ ผมขอชวนเพื่อนหมอสันต์ทุกคนที่ผ่านมาทางมวกเหล็กเขาใหญ่แวะมา "แอ่ว" บ้านโกรฟเฮ้าส์ ที่มวกเหล็กวาลเลย์ ในวันเสาร์ที่ 20 ธันวาคม 2557 โดยบ้านจะเปิดตั้งแต่ 10.00 น. ไปจนถึง 18.00 น.

     และนับจากวันเปิดนี้เป็นต้นไป บ้านโกรฟเฮ้าส์จะเปิดทุกวันเสาร์ 10.00-18.00 น. เพื่อเป็นที่ทำกิจกรรมเพิ่มคุณภาพชีวิตทุกอย่าง ทุกรูปแบบ ไม่จำเป็นต้องเป็นผู้สูงวัยเสมอไป วัยไหนก็ได้ ผมเองถ้าไม่ติดสอนเฮลท์แค้มป์หรือไม่เดินทางไกลไปไหนก็จะนั่งเขียนรูปและทำสวนผักสวนดอกไม้หรือหัดเล่นเปียโนอยู่ที่นี่ทุกวันเสาร์ ถ้ามาไม่เจอผม หรือไม่เจอสิ่งมีชีวิตใดๆอยู่ในบ้านเลย ก็ให้ช่วยตัวเองไปตามมีตามเกิด ถ้าท่านชงกาแฟหรือหยิบน้ำดื่มก็อย่าลืมหยอดหีบจ่ายค่าของด้วย คือบ้านจะเปิดไว้เสมอทุกวันเสาร์ 10.00 – 18.00 น. ไม่ต้องกลัวคนอื่นจะมาวุ่นวาย เพราะบ้านนี้ไม่ได้ตั้งป้ายชักนำให้คนอื่นรู้เห็น ไม่มีนักท่องเที่ยว ไม่มีฉิ่งฉับทัวร์ มีแต่ท่านผู้อ่านบล็อกหมอสันต์เท่านั้น คนอื่นไม่รู้จักบ้านนี้ แฟนบล็อกหมอสันต์คนไหนใครคิดจะเอากิจกรรมอะไรมาทำ ก็มาทำที่นี่ได้ โดยมีม็อตโตประจำบ้านโกรฟเฮ้าส์นี้ว่า

     “Focus on enjoyment, not achievement”

     ท่านที่จะมาพบกันในวันเปิด 20 ธค. 57 ให้มาแบบดุ่ยๆตัวใครตัวมันได้เลย ไม่ต้องจองล่วงหน้า ไม่ต้องตีตั๋ว แต่ว่าต้องกินข้าวแล้วค่อยมานะ เพราะที่นี่ไม่มีข้าวให้กิน อนึ่ง ท่านต้องขับรถตะเกียกตะกายหาทางมาเอง ใครหลงทางตกขอบโลกไปแล้วก็แล้วกันไปอย่าถือสา เพราะไม่มีป้าย ใครไม่หลงทาง มาถึงก็รับหนังสือแจกได้ทันที คือแจกแบบแจกดะ แจกจนเกลี้ยงใต้ถุน ไม่มีอะไรเป็นงานเป็นการ ไม่มีพิธี ไม่มีลิเก ไม่มีรำตัด

แล้วพบกันที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ เสาร์ 20 ธค. 57 นะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 พฤศจิกายน 2557

จัดการความเครียด.. เกาให้ถูกที่คัน

เรียนคุณหมอสันต์

ผมเป็นแฟนคุณหมอแบบแอบอ่านมาหลายปี ตั้งแต่ปีแรกที่คุณหมอเริ่มเขียนบล็อก ตั้งแต่ยังอยู่อเมริกา ผมอยู่ที่นั่น 15 ปี กลับมาอยู่บ้านเราได้ 2 ปีแล้ว คุณหมอเป็นความบันดาลใจอย่างหนึ่งที่ทำให้ผมอยากกลับเมืองไทย ตอนนี้ผมอายุ 48 ครับ พอมีเงินเก็บบ้าง ประกอบกับไม่ชอบกรุงเทพ ก็เลยไปตั้งหลักอยู่บ้านนอก ที่ตำบล.. อำเภอ.. จังหวัด... ไปอยู่แบบชาวบ้านทำไร่ทำสวน แนวเศรษฐกิจพอเพียง ไม่หวังรวย แต่หวังชีวิตที่เป็นสุขแบบพอเพียง แต่พออยู่ชนบทได้ไม่ถึงปี ผมก็สรุปได้ด้วยความประหลาดใจว่าทำไม คนไทยเราในชนบทจึงเป็นคนขี้โลภ เห็นแก่ได้ มีความคดในข้องอในกระดูก โกงได้เป็นโกง หลอกได้เป็นหลอก แบบว่าหน้าไหว้หลังหลอก ขี้เกียจ ตัวเองไม่ทำ พอคนอื่นเขาทำ ก็ไปขโมยเขา เอาประโยชน์เข้าตัวเข้าว่า นิดเดียวก็เอา ส่วนรวมจะฉิบหายไม่เป็นไร สังคมก็ตกต่ำ เอาแต่แข่งขันอวดร่ำอวดรวยและเอาหน้ากันอย่างไร้สาระ ผมเสียเงินไปมากมายกับคนไม่ดี ผมไม่เสียดายเงินหรอกครับเพราะอย่างที่บอกแล้วผมพอมีเงินเก็บ แบ่งปันให้ทานไปบ้างผมไม่เดือดร้อน แต่มันเสียความรู้สึกว่าคนไทยเราเป็นมนุษย์พันธุ์อย่างนี้เองหรือ ที่ผมพูดนี่คุณหมอสันต์เชื่อไหมครับ ผมนึกปลงคิดๆอยู่ว่าหรือผมจะกลับไปอยู่กรุงเทพ อยู่หมู่บ้านจัดสรรแบบต่างคนต่างอยู่ ผมเพิ่งเข้าใจว่าทำไมคนกรุงเทพเขาจึงอยู่กันอย่างนั้น ก็เพราะคนไทยเราถ้าไม่รู้จักกันท่าทางมันจะดีกว่า เพราะรู้จักกันแล้วมันมีแต่เสียกับเสียอย่างนี้นี่เอง

เมื่อเข้าพรรษาที่ผ่านมาผมไปอยู่วัด ... จังหวัด... ตลอดสามเดือน ไม่ถึงกับบวชหรอกครับ เพราะยังไม่แน่ใจ แต่ไปอยู่แบบผ้าขาว เพื่อศึกษาปฏิบัติธรรม ก็เอาอีกแล้ว คุณหมอสันต์ครับ ผมคิดไม่ถึงจริงๆว่าคนที่มาเป็นนักปฏิบัติธรรมกัน ผมเพิ่งมาพบว่าส่วนใหญ่เป็นคนหาเรื่อง เรื่องมาก อยู่ไม่สุข แบบว่ายุแยงตะแคงรั่ว เอาชนะคะคาน มีแต่ความยึดถือรุนแรง แค่วิจารณ์พระที่เขาเคารพนิดเดียวก็ทะเลาะไม่มองหน้ากันแล้ว แล้วก็แน่นอน ขี้ขโมย หรือจะเรียกให้เบาหน่อยก็คือมักง่ายไม่เคารพสิทธิ์คนอื่น ผมผิดหวัง แต่ก็ไม่มาก แต่ว่าเป็นงงมากกว่า นึกว่าเข้าวัดจะพบกัลยาณมิตรที่ช่วยพากันไปสู่ความหลุดพ้น และพบความสงบของจิตใจ ที่ไหนได้ พอออกพรรษากลับมาอยู่คนเดียวที่ไร่ได้ ผมกลับโล่งใจกว่าอยู่ในวัดเสียอีก แต่คราวนี้ผมทำรั้วรอบไร่ เลี้ยงหมาอัลเซเซี่ยน ไม่ต้อนรับใครง่ายๆอีกแล้ว ผมรู้ว่าอยู่บ้านนอกตัวคนเดียวโดดๆไม่สื่อสัมพันธ์กับใครแบบนี้ก็ไม่ค่อยปลอดภัยเท่าไหร่ ผมกลายเป็นคนแปลกหน้าในประเทศของตัวเองครับ

ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่าคนไทยเรามีพันธุกรรมเป็นแบบนี้หรือเปล่าครับ มันเป็นลักษณะประจำพันธุ์ของเราใช่ไหม ถ้าใช่เราจะแก้ไขมันอย่างไร แล้วแนวคิดของผมที่จะหาที่อยู่บ้านจัดสรรชานเมืองกรุงเทพอยู่แบบว่าตัวคนเดียวไม่ยุ่งกับใครเหมือนชาวบ้านจัดสรรคนอื่นๆ คุณหมอสันต์ว่าเข้าท่าดีไหมครับ

................................................................

ตอบครับ

     พูดภาษาแบบบ้านๆก็คือว่า คุณเนี่ยใกล้บ้าแล้วนะเนี่ย แต่ผมเข้าใจคุณนะ จดหมายของคุณทำให้ผมนึกถึงเพลงที่แต่งให้กับจิตรกรบ้าคนหนึ่งซึ่งจบชีวิตด้วยการฆ่าตัวตายว่า

    “...Shadows on the hills.
Sketch the trees and the daffodils.
Catch the breeze and the winter chills.
In colors on the snowy linen land.

Now I understand,
What you tried to say to me.
And how you suffered for your sanity.
And how you tried to set them free
But they would not listen..”

ซึ่งขอแปลแบบลุ่นๆว่า

     “..เห็นเงาทาบลงที่ไหล่เขา
เอาดินสอร่างเป็นภาพต้นไม้และดอกแดฟโฟดิลขึ้นมาก่อน
จับเอาสายลมเอื่อยและความหนาวเหน็บของหน้าหนาวมาเป็นอารมณ์ของภาพ
แล้วใช้สีสันแสดงมันลงไปบนพื้นที่ขาวดุจปุยหิมะของผ้าใบ

     ตอนนี้ผมเข้าใจละ
ว่า..คุณพยายามบอกอะไรแก่ผม
และว่า..คุณทุกข์ทนหม่นไหม้กับความคิดที่คุณคุมมันไม่ได้อย่างไร
และว่า..คุณพยายามปลดแอกใจของคุณจากการกลุ้มรุมของความคิดเหล่านั้นอย่างไร..
แต่ว่า..มันไม่ฟังคุณ..”
 
     นั่นเป็นแค่เพลงที่ผมคิดถึงแค่นั้นเอง ไม่ได้สื่อความหมายอะไรมากมาย มาตอบคำถามของคุณกันดีกว่า

     1.. ถามว่าความขี้โกงและขี้เกียจเป็นลักษณะประจำพันธุ์ของคนไทยใช่ไหม ตอบว่า “ไม่ใช่หรอกครับ” เพราะลักษณะประจำพันธ์จะพบได้ก็แต่ในพันธุ์แท้ (pure breed) เท่านั้น อย่างหมาอัลเซเชียนที่คุณเลี้ยงเนี่ยเป็นพันธุ์แท้ มันจะฉลาดประมาณนี้เสมอ มีจิตประสาทที่คมและนิ่งประมาณนี้เสมอ เมื่อบอกให้มันนั่งมันก็นั่งอยู่นิ่งๆแม้จะได้ยินเสียงปืนปึงปังมันก็ยังนั่งนิ่งๆ นี่เป็นลักษณะประจำพันธ์ คือเป็นเหมือนกันทุกตัว ขณะที่หมาบางแก้วที่หน่วยตำรวจ K-9 พยายามปรับปรุงพันธ์ขึ้นมาก็เป็นพันธ์แท้ แต่ลักษณะประจำพันธ์ของมันก็คือมันไม่ฉลาด และจิตประสาทมันไม่นิ่ง เอาแน่เอานอนไม่ได้ ได้ยินเสียงปืนปังบางตัวเฉยได้แต่บางตัววิ่งหนีหางจุกตูด บางแก้วจึงไม่มีวันเป็นหมาตำรวจได้เว้นเสียแต่ต้องลงทุนผสมปรับปรุงพันธ์ต่อไปอีกไม่รู้กี่สิบกี่ร้อยชั่วอายุ แต่มนุษย์หรือคนเนี่ยไม่มีพันธุ์แท้ คือทุกคนเป็น “พันธ์ทาง” คือผสมปนเปกันมามั่ว ไม่มีการคัดหรือปรับปรุงบำรุงพันธุ์ สมัยสงครามโลกครั้งที่สองพวกนาซีพยายามเพาะพันธ์มนุษย์พันธุ์แท้ขึ้นมา แต่ก็ไปไม่รอด เพราะคนเพาะโดนเก็บเสียก่อน ดังนั้นมนุษย์จึงไม่มีลักษณะประจำพันธุ์ เพราะไม่มีมนุษย์พันธุ์แท้ครับ มนุษย์ทุกชาติทุกภาษาจึงล้วนมีชั่วดีถี่ห่างปะปนกันไป บางสังคมอาจมีวัตรปฏิบัติบางอย่างที่ทำตามกันมาจนกลายเป็นสิ่งพบเห็นได้บ่อยๆ แต่ไม่ใช่ลักษณะประจำพันธุ์ครับ

     2.. ถามว่าที่คุณเล่าว่าอยู่ชนบทมันแย่มากอย่างโน้นอย่างนี้ ผมเชื่อคุณไหม ตอบว่า “เชื่อสิครับ” เพราะโคตรเหง้าศักราชของผมก็มาจากชนบททำไมผมจะไม่ทราบ ผมยอมรับว่าในด้านหนึ่ง ชนบทมันอยู่ยาก โดยเฉพาะผู้หญิงเขาจะไม่อยากอยู่กันเลย ในฝรั่งเศสและญี่ปุ่นซึ่งรัฐบาลออกเงินอุ้มชูชาวนาชาวไร่ มีคนยังยึดอาชีพทำนาทำไร่กันอยู่มากพอควร แต่ปัญหาก็คือเขาหาเมียไม่ได้ครับ ต้องประกาศหาเมียทางหนังสือพิมพ์กันทุกวัน บางคนได้เมียมาดีใจ แต่เมียอยู่ได้สามวันก็เผ่นแน่บ

     เขียนถึงตอนนี้ขอเล่าโจ๊กเรื่องจริงให้ฟังเรื่องหนึ่งนะ หลายปีมาแล้วคุณแม่ของเพื่อนผมท่านอายุตอนนั้นประมาณ 65 ปี ท่านเกษียณจากการเป็นนักวิชาชีพเนี่ยแหละ ท่านก็ไปซื้อที่ทำไร่ทำสวนยี่สิบกว่าไร่อยู่ที่เพชรบูรณ์ ซื้อแทรกเตอร์ จ้างคนเฝ้าสวน ตัวท่านเองไปอบรมที่มหาลัยเกษตร เรียนวิชาเลี้ยงห่าน แล้วท่านก็ซื้อลูกห่านจำนวนมากไปสอนให้คนเฝ้าไร่เลี้ยง ซื้ออาหารไว้ให้ ตัวเองก็วิ่งรอก อยู่กรุงเทพบ้าน ไปเยี่ยมหลานที่เมืองนอกบ้าง มีอยู่ครั้งหนึ่งท่านไปเยี่ยมไร่ ก่อนถึงไร่ก็อดตื่นเต้นไม่ได้ ป่านฉะนี้พวกลูกห่านคงจะโตกันเต็มที่แล้วและคงจะร้องกันระงม แต่พอขับรถเข้าไปในไร่ก็แปลกใจที่เงียบเชียบ ไม่มีเสียงหรือวี่แววการเคลื่อนไหวใดๆ บ้านคนเฝ้าก็ปิดเงียบ เห็นรถแทรกเตอร์จอดอยู่กลางลาน แต่แปลกใจอยู่ครามครันว่าทำไมคราวนี้รถแทรกเตอร์มันดูเตี้ยกว่าปกติเหมือนจมอยู่ในกอหญ้า จึงเปิดประตูรถลงไปดู จึงพบว่า ไอ้หยา.. ล้อทั้งสี่ของแทรกเตอร์ถูกถอดออกไปเกลี้ยงเสียแล้ว เหลือแต่ตัวรถและบ้านร้างไว้ให้เจ้าของดูต่างหน้า

(แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     อย่างไรก็ตาม ทุกอย่างล้วนมีสองด้าน ชนบทมีด้านที่ไม่น่าอยู่ แต่ก็มีด้านที่น่าอยู่ ซึ่งผมจะไม่พูดถึงวันนี้นะ เพราะไม่อยากทะเลาะกับคุณ

     3. การที่คุณไปวัด ไปเจอญาติธรรมที่ทำตัวเป็นญาติสนิทมากไปหน่อยจนคุณรับไม่ได้ อันนี้คุณต้องเข้าใจชีวิตให้ถูกต้องนะครับ เวลาคุณไปโรงพยาบาลคุณคงไม่คาดหมายว่าจะได้เห็นนางงามหรือชายงามเดินกันขวักไขว่โรงพยาบาลนะครับ เพราะจะมีก็แต่คนแก่ไอโขลกๆหรือคนป่วยเท่านั้นที่เขาไปโรงพยาบาลกัน คนสุขภาพดีๆใครเขาจะไปโรงพยาบาลกันละครับ ฉันใดก็ฉันเพล คนไปวัดก็เพราะเขาไม่มีความสุขทางใจ เขาไปหาวิธีทำใจให้สงบ หรือพูดง่ายๆว่าเขาไปวัดก็เพราะเขายังไม่บรรลุธรรม แต่คุณมาโวยวายว่าทำไมในวัดมีแต่คนไม่บรรลุธรรมวะ โธ่.. ถ้าเขาบรรลุธรรมแล้วเขาจะมาวัดกันทำไม ถูกแมะ

     4. ถามว่าวิธีแก้ปัญหาคนไทยขี้ฉ้อทำอย่างไร แหะ แหะ แล้วผมจะรู้ไหมเนี่ย ผมรู้แต่วิธีรักษาโรค ความขี้ฉ้อไม่ใช่โรค ดังนั้นผมไม่รู้วิธีรักษาครับ ผมรู้แต่ว่านิสัยที่คล้ายๆกันของผู้คนในสังคมใด เป็นสิ่งที่ผู้คนเขาปฏิบัติแบบนั้นกันมานานจนกลายเป็นประเพณีไป เวลาเราอยู่ในสังคมนั้นเราอาจไม่เห็น แต่คนที่มาจากสังคมอื่นมาสัมผัสเข้าเขาจะมองเห็นโดยทันที พูดถึงพฤติกรรมขี้ฉ้อของคนไทยนี้ ในอดีตอันไกลโพ้นก็มีบันทึกไว้แล้วนะครับ ยกตัวอย่างเช่น.

     คู่มือค้าขายที่ตีพิมพ์ใน Phylosophical Magazine ในอังกฤษเมื่อปีค.ศ. 1805 ได้ออกคำแนะนำวิธีเดินเรือค้าขายในทะเลจีนและคาบสมุทรอินเดีย และมีอยู่บทหนึ่งบอกวิธีติดสินบนเจ้าหน้าที่สยามเพื่อให้ได้ใบอนุญาตค้าขายด้วย แสดงว่าการรับสินบนของเจ้าหน้าที่สยามนี้ เป็นเรื่องโดดเด่นมากใช่ไหมครับ

     อีกตัวอย่างหนึ่ง ในบันทึกของจอร์จ ฟินเลย์สัน (George Finlayson) ซึ่งเป็นเจ้าหน้าที่ติดตามจอหน์ ครอว์ฟอร์ดเข้ามาทำสัญญาค้าขายไทยอังกฤษเมื่อปี ค.ศ. 1822 (สมัยร.2) ได้บันทึกบอกเหตุความล้มเหลวที่ไม่สามารถเจรจาทำสัญญากันได้ไว้สองอย่าง คือ
     (1) ความล้าหลังไม่ศิวิไลซ์ของสยาม
     (2) ความงก (cupidity) ของเจ้าหน้าที่สยาม

     ซึ่งเขาได้พรรณนาไว้ว่า

     “..อีกประเด็นหนึ่งนอกเหนือจากความไม่ศิวิไลซ์ของสยามก็คือความงก หรือความตะกละ (greed) เจ้าหน้าที่สยามนั้นจดจ่อเฝ้ารอเหลือเกินกับของกำนัลมีค่าจากอินเดียและคอยจ้องเอาของกำนัลจากคณะครอว์ฟอร์ดให้มากที่สุดเท่าที่จะมากได้  ในวังเองก็เรียกร้องเอาแต่ของขวัญมีค่าบ่อยๆและไม่หยุดหย่อน ความตะกละทำให้รัฐบาลสยามตาบอดมองไม่เห็นว่าการค้าเสรีจะนำรายได้มาสู่รัฐบาลอย่างไร....”

     พูดถึงสิ่งที่เตะตาฝรั่งยุคโบราณเมื่อแรกเห็นสังคมไทย ยังมีอีกสองเรื่อง เรื่องที่หนึ่ง คือนิสัยสอดรู้สอดเห็น อังรี มูโอต์ (Henry Mouhot) นักธรรมชาติวิทยาชาวฝรั่งเศสซึ่งเข้ามาสำรวจป่าเมืองไทยและลาวเมื่อปี ค.ศ. 1858 (สมัยร.4) ได้เขียนบันทึกเล่าไว้เมื่อเขาไปขึ้นฝั่งที่เมืองจันทรบุรีว่า

     “... คนไทยเป็นคนชอบสอดรู้สอดเห็น เพียงผมออกเดินไปตามถนนเพื่อไปบ้านผู้ใหญ่บ้านได้ไม่นาน ข่าวฝรั่งตัวขาวๆใหญ่ๆกับหมาตัวเล็กก็แพร่ออกไปอย่างรวดเร็ว มีผู้คนมาเดินสองข้างทางบ้าง เตินตามบ้างจนคับคั่งถนนเหมือนมีขบวนแห่ บ้างก็มาจ้องหน้าพลางวิ่งถอยพลาง เมื่อไปถึงบ้านผู้ใหญ่ เขาชวนให้ขึ้นไปนั่งบนบ้าน พวกคนไทยอยากรู้เหล่านั้นก็ตามมามุงโผล่หน้าดูทางหน้าต่างสลอนไปหมด บ้างก็ปีนขึ้นไปบนหลังคา แหวกหญ้าคาที่ใช้มุงหลังคาดูผมคุยกับผู้ใหญ่บ้าน มีคนขึ้นไปบนหลังคามากหลายคน จนขื่อไม้ไผ่ทานน้ำหนักไม่ได้พังครืนลงมาขณะที่เรานั่งคุยกัน มีคนร่วงลงมาจากหลังคาราวยี่สิบคน ในจำนวนนั้นเป็นพระสงฆ์เสียสามรูป..”

     เรื่องที่สอง คือนิสัยหัวหมอ วาริงตัน สมิธ (Herbert Warington Smyth) ซึงเดินทางสำรวจทั่วเมืองไทยช่วงปีค.ศ. 1891-1896 (สมัยร.5) ได้เล่าถึงการเดินทางผ่านป่าดงพญาเย็น แวะพักที่หัวงานก่อสร้างทางรถไฟสายกรุงเทพโคราชช่วงผ่านป่าดงพญาเย็น และการสนทนากับ รอบ รอย วิศวกรใหญ่ชาวสก๊อตผู้ควบคุมงานก่อสร้าง เขาบันทึกคำบอกเล่าของรอบ รอย ว่า

“คนงานที่นี่มีสามกลุ่มใหญ่คือคนไทย คนลาว (หมายถึงคนที่อยู่ตั้งแต่แก่งคอยขึ้นไปทางอิสาน) และกุลีจีน ในบรรดาทั้งสามกลุ่มนี้ ผมชอบคนลาวมากที่สุด คนจีนนั้นทำงานแบบบ่าวสองนาย คือต้องรออั้งยี่ที่กรุงเทพคอยวินิจฉัยสั่งการซ้ำอีกครั้งหนึ่งจึงจะลงมือทำงานได้ ส่วนคนไทยชอบถือว่าวิธีที่ตัวเองรู้จักเท่านั้นจึงจะเป็นวิธีที่ถูกต้อง จะสอนจะสั่งวิธีการใหม่ๆอย่างไรก็ไม่เชื่อ หรือเต็มไปด้วยข้อวิจารณ์เชิงเคลือบแคลงสงสัย ต่างจากคนลาวที่รับรู้และรับคำสั่งอย่างตรงไปตรงมา โดยที่ความขยันขันแข็งในการทำงานนั้น ไม่ได้แตกต่างกัน..”

     5.. ทั้งหลายทั้งปวงที่เราคุยกันไปแล้วข้างต้นนั้น ตอบคำถามของคุณได้แล้วก็จริง แต่ไม่ใช่สาระสำคัญของเรื่อง สาระสำคัญคือคุณหงุดหงิดกับผู้คนรอบตัวที่นิสัยไม่ดี แล้วคุณพยายามยุติความหงุดหงิดนั้นด้วยการพยายามหาคำอธิบายหรือแก้ไขต้นเหตุของความหงุดหงิด คือผู้คนที่นิสัยไม่ดีเหล่านั้น ประเด็นของผมคือคุณกำลังเกาไม่ถูกที่คัน ความเครียด เกิดจากมีสิ่งกระตุ้น (stimuli) จากภายนอกมากระตุ้นใจเราก็จริง แต่การแก้ไขไม่ใช่ไปแก้ไขที่สิ่งกระตุ้นที่อยู่นอกตัวเรา หากต้องแก้ไขตรงที่ใจของเราสนองตอบ (response) ต่อสิ่งกระตุ้นนั้นอย่างไร คนอื่นมีพฤติกรรมจัญไรนั่นเรื่องหนึ่ง แต่การที่เราหงุดหงิดนั่นอีกเรื่องหนึ่ง เรื่องแรกคุณไม่มีอำนาจอะไรไปจัดการควบคุมบังคับได้หรอก แต่เรื่องที่สองอยู่ในเขตอำนาจที่คุณจัดการได้ ผมแนะนำให้คุณหัดย้อนดู (recall) ความคิดของตัวเอง ความหงุดหงิดก็เป็นความคิดหรือ thought formation อย่างหนึ่ง คุณต้องหัดดูมัน ดูเฉยๆ ดูแบบไม่พิพากษาตัดสินหรือสอนสั่งอะไร ดูให้เห็นให้รู้จัก ดูจนมันฝ่อหายไปเอง นอกจากการหัดย้อนดูความคิดแล้ว คุณต้องหัดดูสภาวะของจิตใจตัวเอง (state of mind) ว่าใจคุณขณะนี้ มันเป็นใจที่ปลอดโปร่งโล่งสบายแหลมคม หรือเป็นใจที่มืดทึบหนักตื้อขุ่นมัว ดูให้รู้เฉยๆ ไม่ต้องไปพยายามเปลี่ยนสถานะของจิตใจ เพราะมันเปลี่ยนตัวของมันเองตลอดเวลา เรื่องเหล่านี้เป็นเรื่องลึกซึ้ง แต่ในการเกิดมาเป็นคนนี้ หากจะมีเรื่องหนึ่งที่คุณจะต้องทำให้ได้ ผมแนะนำว่าคุณควรจะทำเรื่องนี้แหละ เพราะตรงนี้คือหนทางที่คุณจะหลุดพ้นหรือเป็นอิสระจากความเครียด ไม่ต้องไปเสาะหาว่าจะไปอยู่ในเมืองดีหรือชนบทดี เพราะอิสรภาพทางใจนั้นไม่อาจถึงด้วยการ “ไป” คุณเดินทางเสาะหาหรือย้ายถิ่นฐานไปกี่ครั้ง คุณก็ไม่มีวันไปถึง คุณต้องฝึกทักษะการย้อนดูความคิดและการดูสถานะจิตใจตัวเอง คุณจึงจะถึงความเป็นอิสระของจิตใจได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. John Crawfurd,  Journal of an Embassy to the Courts of Siam and Cochin China (1828; repr.,Kuala Lumpur: Oxford University, 1967), 589-590.
2. Monthly Review, review of The Mission to Siam and Hué, by George Finlayson, January 1826, 40-41
3. Philosophical Magazine (London), ―Some Account of the Trade of Siam,‖ February 1805, 25-26
4. Henry Mouhot. Travels in the central parts of indo-china (siam) Cambodia, and laos,during the year 1858 – 1860. Elebron Calssics Series. 2005. Adamant Media Corporation. ISBN 1-4021-8172-8.
5. Herbert Warington Smyth. Five years in Siam from 1891 to 1896.Reprint from the collection of the University of Michigan Library. Lexington KY, 2012.

13 พฤศจิกายน 2557

ตามืดทีเดียวสองข้าง (bilateral amaurosis fugax)

คุณหมอสันต์ที่เคารพ
     อายุ 42 ปีคะ ยังโสด เป็นนักบัญชี ปกติหนูตีแบ็ดเกือบทุกวันๆละร่วมสองสามชั่วโมง แต่หยุดตีมาได้หกเดือนแล้ว ปัญหาของหนูมันเริ่มเมื่อราวหกเดือนก่อน หนูขับรถไปตอนกลางวัน แล้วอยู่ๆตาทั้งสองข้างก็มืดลง มืดแบบกลางคืนเลย เป็นอยู่แว่บหนึ่ง แล้วก็กลับสว่างขึ้นมาเหมือนเดิม หนูสังเกตว่ามันเกี่ยวกับเวลาหนูหันหน้าซ้ายหันขวาหันหรือก้มหน้าด้วย บางท่ามันก็มืดอีกแว่บหนึ่ง หนูไปหาหมอที่รพ... เขาตรวจตาไม่พบอะไรผิดปกติ เขาตรวจ MRI สมอง ตรวจคลื่นหัวใจ ตรวจหลอดเลือดที่คอ หนูส่งผลมาด้วย แล้วบอกว่าหนูเป็นโรคอัมพฤกษ์ซึ่งน้องๆอัมพาต มีลิ่มเลือดปลิวมาจากหัวใจหรือหลอดเลือดที่คอมาอุดหลอดเลือดที่ตา ซึ่งหากปลิวมาเรื่อยๆต่อไปอาจเป็นอัมพาตได้ และให้ยาลดไขมันและยาแอสไพรินมาทาน แล้วช่วงนั้นบังเอิญคนใกล้ชิดกัน เขาป่วย แล้วก็ตายไปต่อหน้า หนูไปเยี่ยมเขาบ่อย แล้วก็เกิดความกลัวบอกไม่ถูก หลังจากนั้นก็บังเอิญวันหนึ่งเป็นปากเสียงกับเจ้านายรุนแรง แล้วหนูกลับมานั่งดูทีวีแล้วมีอาการแน่นหน้าอกเป็นอยู่พักใหญ่แล้วหายไป หนูไปหาหมอที่รพ…. หมอให้หนูวิ่งสายพานแล้วได้ผลผิดปกติ ตามผลที่หนูแนบมา หมอตรวจเอ็คโคบอกว่ามีลิ้นหัวใจรั่ว และหมอตรวจ CTA บอกว่าหลอดเลือดหัวใจของหนูผิดปกติ และแนะนำให้หนูตรวจสวนหัวใจ แต่หนูไม่อยากตรวจเพราะกลัว เนื่องจากเคยเห็นเพื่อนบางคนไปตรวจสวนหัวใจแล้วหมอทำบอลลูนต่อไปเลยแล้วจบไม่ดีเลย หนูไปหาหมอที่รพ.. อีก หมอจะให้ตรวจ CTA ใหม่ แต่พอหนูกลับไปหาหมอที่รพ. ... หมอบอกว่า CTA ไม่มีประโยชน์เพราะหนูเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบแล้วต้องสวนหัวใจเท่านั้น หลักฐานทั้งหมดหนูจ้างเขาทำเป็น vdo file ส่งมาให้คุณหมอพร้อมนี้ หนูทราบว่าคุณหมอไม่ค่อยมีเวลา แต่หนูก็จะรอ รอ รอ

.............................................................

ตอบครับ

     ผมชอบที่คุณบอกว่าคุณเป็นโสด คนส่วนใหญ่ไม่เข้าใจว่าเขียนจดหมายมาหาหมอควรให้ข้อมูลแบบไหน บางข้อมูลก็กระมิดกระเมี้ยนด้วยความเข้าใจผิดว่าบอกไปจะเป็นการแสดงเจตนาพิกล จึงขอถือโอกาสนี้ให้ความรู้ท่านผู้อ่านทั่วไปเสียหน่อยว่าในเชิงอาการวิทยานั้นแพทย์เขาอยากรู้อะไรบ้าง ถ้าเราไปอ่านการบ้านของนักเรียนแพทย์เวลาเขาทำรายงานการซักประวัติส่งครู เขาจะต้องเขียนว่า

     “ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 42 ปี อาชีพนักบัญชี เล่าอาการสำคัญว่า...”

ข้อมูลจำเป็นเบื้องต้นในบรรทัดแรกของรายงานนี้ก็คือ (1) เพศ (2) เชื้อชาติ (3) สถานภาพสมรส (4) อายุ (5) อาชีพ ซึ่งหากนักเรียนแพทย์ลืมซักประวัติไปแม้แต่ข้อเดียวก็มีหวังสอบตก อันนี้เป็นที่รู้กันในหมู่หมอ แต่ไม่รู้กันในหมู่คนไข้ คนไข้นั้นนิยมไปยึดถืออัตตาซึ่งไม่ได้ก่อประโยชน์งอกเงยใดๆให้กับการวินิจฉัยโรคเลย คือไปยึดถือภาพลักษณ์ของตัวเองว่าจะต้องเท่ในแบบที่ตัวเองอยากเป็น สมมุติว่าในรพ.เอกชนหากพนักงานเรียกคนเข้าห้องตรวจแพทย์ว่า

     “นางสันตียา เชิญที่ห้องตรวจ 2 ค่ะ”

     ผมรับประกันว่านางสันตียาต้องโมโหควันออกหูและว้ากเพ้ยพนักงานแน่นอน เพราะถึงเธอจะมี ผ.แล้ว แต่เธอก็ต้องการธำรงรักษาภาพลักษณ์ “มีลุ้น” ว่าเธออาจเป็นโสดก็ได้นะ ทำให้รพ.เอกชนต้องเปลี่ยนคำนำหน้าสุภาพสตรีแบบรูดมหาราชคือให้เรียกว่า “คุณ” เหมือนกันหมด ทั้งในภาษาพูดและภาษาเขียน ปัญหาก็คือมาถึงแพทย์แล้วแพทย์อยากรู้ว่า “คุณ” เนี่ย มี ผ. หรือยังวะ เพราะมันเป็นข้อมูลที่จำเป็น ก็เลยต้องเสียเวลาซักประวัติเพิ่ม ซึ่งก็ต้องมีพิธีกรรม แบบว่า

     “แฮ่ม ขอโทษนะครับ คุณมี ผ. เอ๊ย.. ไม่ใช่ คุณแต่งงานแล้วหรือยัง” 

     เสียเวลาไหมละครับพี่น้อง

     เอาน่า อีตาหมอแก่คนนี้ชอบฝอยไม่เข้าเรื่อง ตอบจดหมายคนไข้เสียทีสิคะ โอเค. โอเค. ตอบเลยก็ได้ ผมแยกตอบเป็นประเด็นเท่าที่ผมจับประเด็นได้นะ

     ประเด็นที่ 1. อาการที่อยู่ๆตาก็มืดไปแล้วก็กลับสว่างมาใหม่เหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้น ภาษาหมอเรียกว่า amaurosis fugax แปลว่าตามืดแล้วสว่าง (คำแปลนี่ผมแปลเองนะ เพราะในตำราแพทย์ไม่มีคำแปล) การที่หมอคนแรกของคุณวินิจฉัยว่าคุณเป็นอัมพฤกษ์ มีลิ่มเลือดปลิวมาจากหลอดเลือดที่คอหรือจากหัวใจนั้น ฟังดูก็เหมือนจะโอ แต่ไม่โอ เพราะหากพิเคราะห์จากข้อมูลอาการวิทยา คุณบอกว่าตามืดไปสองข้าง แต่การเกิดอัมพฤกษ์หรือลิ่มเลือดจากหัวใจหรือหลอดเลือดที่คอปลิวมาอุดหลอดเลือดในสมองชั่วคราว (transient ischemic attack - TIA) นั้น จะมีอาการตามืดข้างเดียว ไม่ใช่มืดสองข้าง เรื่องนี้มันลึกซึ้งนิดหน่อย ผมจะขอเจาะลึกนิดหนึ่ง เนื่องจากผมเป็นหมอศัลยกรรมหลอดเลือดด้วย มันร้อนวิชา คุณทนรำคาญผมหน่อยนะ คือระบบหลอดเลือดที่ขึ้นไปเลี้ยงสมองที่ก่ออาการตามืดได้นี้มันมีสองระบบ คือ

      ระบบที่ 1. คือหลอดเลือดที่วิ่งขึ้นไปจากทางคอ (carotid system) หากลิ่มเลือดปลิวขึ้นไปจากระบบนี้ มันจะออกหลอดเลือดใหญ่ (aorta) เข้าไปในหลอดเลือดที่คอ ซึ่งเรียกว่า carotid artery แล้วเข้าไปในหลอดเลือดเลี้ยงจอประสาทตา (retinal artery) แล้วไปอุดที่ปลายหลอดเลือดนี้ ซึ่งจะทำให้ตาข้างนั้นมืดไปข้างเดียว กรณีของคุณตามืดพร้อมกันสองข้าง จึงไม่ใช่เรื่องลิ่มเลือดมาจากคอหรือหัวใจ การที่ภาพคลื่นเสียงหลอดเลือดที่คอ (carotid duplex scan) คุณส่งมาให้นั้นรายงานผลว่าปกติดี และคลื่นหัวใจที่ส่งมาก็ปกติดี เป็นข้อยืนยันว่าการเดาของผมน่าจะถูก

     ระบบที่ 2. คือระบบหลอดเลือดเลี้ยงก้านคอและฐานสมอง (vertebrobasilar system) เลือดจะวิ่งที่วิ่งขึ้นไปทางหลอดเลือดก้านคอ (vertebral artery) แล้วไปเข้าหลอดเลือดฐานสมอง (basilar artery) แล้วไปเข้าหลอดเลือดหลังสมอง (posterior cerebral artery) แล้วไปเข้าหลอดเลือดโหนกหลัง (occipital artery) ซึ่งตรงโหนกหลังนี้เป็นส่วนของสมองที่ล้างอัดขยาย (process) ภาพที่ตารับมาซึ่งให้บริการแก่ตาทั้งสองข้างพร้อมกัน หากหลอดเลือดที่เลี้ยงตรงนี้ส่งเลือดไม่ทัน ตาจะมืดทั้งสองข้าง ซึ่งกรณีของคุณน่าจะเป็นอย่างนี้

     ประเด็นที่ 2. ที่คุณหมอของคุณบอกว่าอาการเกิดจากลิ่มเลือดปลิวมา (embolism) อุดหลอดเลือดนั้นฟังแล้วดูเหมือนโอ แต่ไม่โอ เพราะคุณบอกว่าอาการตามืดมีความสัมพันธ์กับการหันซ้ายหันขวาก้มเงยศีรษะ หากการขาดเลือดเกิดจากลิ่มเลือดอุดหลอดเลือด มันจะอุดแล้วอุดเลยมิไยว่าคุณจะหันซ้ายขวาก้มเงยอาการก็จะไม่เปลี่ยน แต่การที่อาการเปลี่ยนไปตามการหันของศีรษะ สาเหตุไม่น่าจะมาจากลิ่มเลือด แต่มาจากการบีบอัดของหลอดเลือดโดยโครงสร้างของกระดูกคอเมื่อเปลี่ยนท่าซึ่งเป็นปัญหาที่พบประจำในคนที่มีหลอดเลือดก้านคอผิดแผกไปจากชาวบ้านมาตั้งแต่เกิด (congenital anomaly of vertebral artery) ซึ่งมีรายงานเรื่องนี้ไว้ในวารสารการแพทย์บ่อยพอควร และผมเดาเอาว่าคุณจะเป็นแบบนี้

     ประเด็นที่ 3. ที่หมอวินิจฉัยว่าอาการแน่นหน้าอกของคุณเกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดและแนะนำให้ตรวจสวนหัวใจนั้นผมไม่เห็นด้วยเลย เพราะภาพ CTA ที่ส่งมานั้นหลอดเลือดหัวใจของคุณเกลี้ยงเกลาตลอดลำ มีบางตอนเรียวสอบลงไปบ้างก็เป็นธรรมชาติของหลอดเลือดไม่ใช่เพราะโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ตรงกลางของหลอดเลือดที่คอดไปมากพอควรนั้นเกิดจากหลอดเลือดวิ่งลอดกล้ามเนื้อ (myocardial bridging) ไม่ใช่โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ การที่รายงาน CTA บอกว่าไม่มีแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจเลย (Agatston score =0) นั้นยิ่งเป็นการสนับสนุนความเห็นของผมว่าคุณไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือหัวใจขาดเลือด ความผิดปกติอย่างเดียวที่ผมเห็นใน CTA คือต้นกำเนิดของหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจข้างขวา (right coronary artery) ไปออกผิดที่ปกติคือไปออกใกล้กับข้างซ้าย ทำให้ตัวหลอดเลือดต้องตีวงอ้อมโคนหลอดเลือดใหญ่เพื่อมาเลี้ยงหัวใจซีกขวา แต่นั่นก็ไม่ใช่ปัญหา เพราะผมผ่าตัดหัวใจเคยเห็นความผิดปกติแต่กำเนิดแบบนี้บ้างเป็นครั้งคราว ไม่เกี่ยวอะไรกับอาการที่คุณเป็น การที่คุณตีแบ็ดได้โครมๆวันละสองสามชั่วโมงมาช้านานเป็นข้อยืนยันว่าความผิดปกติแต่กำเนิดแบบนี้ไม่ได้เป็นปัญหากับคุณ และไม่เกี่ยวกับหัวใจขาดเลือดด้วย เพราะอาการของคุณเกิดขณะพัก ไม่ได้เกิดขณะใช้แรงมาก ส่วนผล echo ที่ส่งมาที่บอกว่ามีลิ้นหัวใจแล่บและรั่ว (prolapse MV with trivial MR) นั้นเป็นเรื่องจิ๊บจ๊อยไม่ต้องไปทำอะไรมัน

     ข้อมูลที่ส่งมาว่าผลตรวจวิ่งสายพาน (EST) ได้ผลบวกนั้น เป็นผลบวกแบบว่าคลื่นหัวใจเปลี่ยน (ST depression) ขณะออกกำลังกายมาก (high workload) ซึ่งมีนัยสำคัญน้อย คือมีโอกาสเป็นผลบวกเทียมมาก เพราะคนธรรมดาสามัญให้ออกกำลังกายหนักๆก็จะเกิดคลื่นหัวใจเปลี่ยนแบบ depressed ST ทุกคน เมื่อพิจารณาประกอบกับประวัติที่ว่าคุณเป็นนักแบ็ดตัวยงผมยิ่งไม่เชื่อผล EST นี้ อย่างดีที่สุดผมก็จะให้คุณกลับไปตีแบ็ดใหม่สักสามเดือนแล้วมาตรวจ EST ซ้ำใหม่ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าผลมันจะกลับเป็นปกติ

     ประเด็นที่ 4. ถามว่าแล้วตกลงคุณแน่นหน้าอกจากอะไร ตอบว่าไม่รู้ เอ๊ย.. ไม่ใช่ ตอบว่าจากอะไรก็ได้ที่ไม่ใช่หัวใจขาดเลือด อาจจะเป็นอาการของโรคกลัวเกินเหตุ (panic disorder) พูดง่ายๆว่าจาก ปสด. ก็เป็นได้

ถามว่าจากนี้ควรจะทำอย่างไรต่อไป ผมแนะนำว่า

     (1) ให้พักเรื่องการตรวจสวนหัวใจไว้ก่อน

     (2) กลับไปตีแบ็ดมินตันทุกวัน

     (3) ไปญาติดีกับเจ้านายเสียใหม่ ขอโทษเขาซะ ถ้าคุณยืนยันว่าเขาผิดคุณไม่ผิดคุณก็ขอโทษเขาพร้อมกับบอกตัวเองในใจว่าเราให้อภัยเขา

     (4) ปรับอาหารกินผักผลไม้มากๆ กินอาหารให้พลังงานน้อยๆเพื่อปรับโครงสร้างไขมันในเลือด

     (5) ตีแบ็ดและปรับอาหารได้สามเดือน แล้วกลับไปตรวจ EST ใหม่ถ้าได้ผลปกติก็จบ ถ้าได้ผลผิดปกติให้เขียนมาหาผมอีกที ผมจะจ่ายค่าแพ้พนันหนึ่งร้อยบาทให้ และสาบานว่าจะตามช่วยคุณแก้ปัญหาให้ฟรีๆตลอดชีพ (ชีพของผมนะ ไม่ใช่ชีพของคุณ) แต่ถ้าผมชนะพนัน หมายความว่าผล EST ปกติ คุณไม่ต้องเอาขี้หมามาให้ผมก็ได้

     (6) ส่วนเรื่องที่หันหัวไปมาแล้วตามืดนั้น ทางที่ดีที่สุดก็คือไม่ต้องทำอะไร แค่เรียนรู้และหลีกเลี่ยงท่าที่จะทำให้ตามืด แต่ถ้าคุณอยู่ไม่สุข อยากหาเรื่อง ก็ให้ไปทำ MRI ใหม่โดยบอกหมอว่าขอทำเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค congenital anomaly of vertebral artery ที่ต้องทำใหม่เพราะ MRI เก่าเขาทำเพื่อดูสมอง เขาไม่ได้ตัดภาพลงมาถึงก้านคอ จึงวินิจฉัยโรคนี้ไม่ได้ เมื่อได้ผลมาแล้วหากผลนั้นจะทำให้คุณเดือดร้อนมากขึ้นเช่นหมอมาบี้ให้คุณผ่าตัด ผมไม่รับผิดชอบนะ เพราะผมบอกคุณแล้วว่า..ถ้าคุณอยู่ไม่สุข

     (7) ส่วนยาลดไขมันและยาแอสไพรินนั้น เขาให้มาเพื่อลดอุบัติการณ์ลิ่มเลือดไปอุดหลอดเลือดสมอง ซึ่งผมประเมินจากข้อมูลเท่าที่คุณให้มา คุณไม่ได้มีความเสี่ยงที่จะเกิดเรื่องดังกล่าวมากกว่าคนธรรมดาทั่วไป เป็นผมผมจะไม่กินครับ ส่วนเป็นคุณ คุณจะกินหรือไม่กินก็เรื่องของคุณครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Li JC1, Magargal LE, Carabasi A. Dynamic amaurosis fugax secondary to compression of vertebral artery. Ann Ophthalmol. 1988 Jun;20(6):219-20, 224.

11 พฤศจิกายน 2557

โรคตาขี้เกียจ (Amblyopia)

คุณหมอสันต์คะ
ลูกสาวอายุ 8 ขวบบอกว่าเห็นภาพอะไรชิ้นเดียวเป็นสองชิ้นไปหมด ก่อนหน้านี้นานมาแล้ว เขาเคยบ่นเหมือนกันว่าตาของเขาข้างหนึ่งมัวกว่าอีกข้างหนึ่ง แต่ดิฉันไม่ได้สนใจเพราะเข้าใจว่าเด็กซึ่งกำลังโตก็ย่อมจะมองเห็นอะไรไม่ชัดเหมือนผู้ใหญ่เป็นธรรมดา แต่ครั้งนี้ดิฉันพาเขาไปหาหมอตา ซึ่งมีเครื่องตรวจอย่างดีแบบไม่ต้องหยอดตาอยู่ในคลินิกเลย หมอสรุปว่าลูกสาวเป็นโรคตาขี้เกียจ สาเหตุเพราะตาข้างหนึ่งยาวมากแถมเอียงด้วย จึงต้องรักษาด้วยการปิดตาข้างดีวันละ 6 ชั่วโมงนานหนึ่งปี ดิฉันกังวลใจมาก ว่าเขาจะหายไหม และตัวลูกสาวเองก็กังวล เธอถามว่าถ้าปิดข้างดีไปแล้วหากข้างที่ดีเกิดขี้เกียจขึ้นมาบ้างจะทำอย่างไรละคุณแม่ ดิฉันฟังแล้วหนาวเลย อยากรบกวนถามคุณหมอว่าควรปิดตาข้างดีลูกสาวนานเป็นปีไหม

...................................................................

ตอบครับ

     ธรรมดาคนไข้เมื่อมีปัญหาเขาจะต้องไปหาหมอประจำครอบครัวหรือหมอทั่วไป (GP) ก่อน เมื่อเห็นสมควรหมอประจำครอบครัวจะส่งต่อไปหาแพทย์เฉพาะทาง แล้วการรักษาก็จะไปจบที่นั่น แต่สมัยนี้คนเราพอมีปัญหาก็จะวิ่งไปหาแพทย์เฉพาะทางก่อน ไปแล้วไม่ยอมจบ คือสงสัยอะไรค่อยกลับมาหาหมอประจำครอบครัว เออ โลกนี้ทำไมมันกลับด้านอย่างนี้เนี่ย แล้วการวิ่งไปหาแพทย์เฉพาะทางเนี่ยก็ไม่ได้มีวิธีเลือกที่สลับซับซ้อนอะไรนะครับ คือเลือกหมอที่มีชื่อสาขาตรงกับชื่ออวัยวะที่ตัวเองป่วยก็ถือว่าไปถูกที่แล้ว ผมเคยได้ยินผู้ป่วยกับญาติเถียงกัน คนหนึ่งถามว่า

     “เป็นหัวใจขาดเลือดแล้วทำไมไปรักษาที่รพ.โรคทรวงอกละ เขาไม่รู้เรื่องหัวใจนะ เขารักษาแต่โรคปอด” อีกคนตอบว่า

      “ไม่จริงอะ ก็หัวใจมันอยู่ในทรวงอกนี่ เขาก็ต้องรักษาหัวใจได้สิ” 

     คิดแล้วสงสารบรรดาเพื่อนหมอโรคหัวใจระดับเยี่ยมวรยุทธ์ที่รพ.โรคทรวงอกหลายคนที่สู้อุตส่าห์ทำงานหนักสร้างสรรค์ผลงานการรักษาโรคหัวใจไว้มากมาย แต่คนไข้เขาไม่ได้ใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินอะไรเลย เขาตัดสินเอาจากการเปรียบเทียบชื่อโรงพยาบาลกับชื่ออวัยวะ และด้วยสาเหตุนี้สมัยที่หมอผู้เชี่ยวชาญศัลยกรรมลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (proctologist) กลับมาเมืองไทยใหม่ๆ จึงไม่มีใครไปหา เพราะไม่รู้ว่าหมอพร็อกโตโลจิสต์นี้รักษาอวัยวะอะไร เพื่อนผมคนหนึ่งจึงบอกเพื่อนที่อยู่ในสาขานี้ว่า

“ถ้าเอ็งอยากให้คนไข้รู้จัก เอ็งต้องเปลี่ยนชื่อเสียใหม่ว่า ตุ๊ดโตโลจิสต์”

หมายเหตุ: ตุ๊ดโตโลจิสต์ก็คือ ขอโทษ.. ตูดวิทยาไงครับ

ฮะ ฮะ ฮ่า..แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

เราคุยกันเรื่องอะไรอยู่นะ อ้อ.. เรื่องตาขี้เกียจ ก่อนจะตอบคำถามของคุณผมขอเล่าเรื่องโรคตาขี้เกียจ (amblyopia) ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบก่อนนะ โรคนี้คือช่วงที่ขณะสมองกำลังพัฒนาการมองเห็นซึ่งปกติเป็นกระบวนการพัฒนาสมองช่วงแรกเกิดถึงประมาณ 5 ขวบ ได้เกิดปัญหาขึ้นกับการมองเห็นของตาข้างใดข้างหนึ่ง (เช่นตาเข ตาเอียง ตาสั้น ตายาวไม่เท่ากัน) ทำให้สมองตัดหางปล่อยทิ้งสัญญาณภาพจากตาข้างนั้นซึ่งไม่ชัดไปเสีย ปล่อยให้เป็นตาขี้เกียจคือส่งผลงานอะไรมาเจ้านายก็ไม่ว่าเพราะไม่ได้เอาผลงานนั้นไปใช้ หันไปใช้สัญญาณภาพจากตาอีกข้างหนึ่งซึ่งชัดกว่าแทนทำให้ข้างนั้นกลายเป็นตาขยันไป พอถึงเวลาที่จำเป็นต้องใช้ตาทั้งสองข้างพร้อมกันจึงเกิดปัญหาการมองเห็นขึ้น  คือภาพไม่คม เห็นภาพเดียวเป็นสองภาพซ้อนกัน มองเห็นเส้นขนานสองเส้นเป็นเส้นเดียว กะระยะตื้นลึกไม่ถูก เป็นต้น

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่าควรจะปิดตามตามที่หมอตาเขาว่าไหม ตอบว่าควรสิครับ งานวิจัยเปรียบเทียบการรักษาโรคตาขี้เกียจด้วยวิธีปิดตากับการอยู่เปล่าๆ การรักษาด้วยวิธีปิดตาให้ผลที่ดีกว่าชัดเจน

ในภาพรวม การจัดการปัญหาตาขี้เกียจนี้ มีสามขั้นตอน คือ

     ขั้นที่ 1. ต้องวินิจฉัยเหตุที่ทำให้การมองเห็นของตาข้างขี้เกียจเสียไปก่อน ซึ่งต้องทำการตรวจคัดกรองสาเหตุที่เป็นไปได้ทุกอย่าง รวมถึงการทำ CT หรือ MRI ของสมองเพื่อคัดกรองว่าไม่มีเนื้องอกกดเส้นประสาทตาข้างนั้น และส่องตรวจจอประสาทตาด้วยวิธีใช้ฟลูโอเรสซีนจำแนกหลอดเลือด (fluorescein angiography) เพื่อวินิจฉัยแยกโรคของจอประสาทตา ถ้าทำได้ เพราะปกติมีทำในสถาบันใหญ่ๆเท่านั้น เมื่อตรวจพบโรคที่เป็นสาเหตุก็แก้ไขเสีย

     ขั้นที่ 2. ตรวจและแก้ไขความผิดปกติในการหักเหของแสงทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นตาสั้น ตายาว ตาเอียง แถมอีกอย่างหนึ่ง ตาเขก็ต้องตรวจด้วย เมื่อตรวจพบแล้วก็ต้องแก้ไขด้วยแว่นหรือด้วยวิธีการอื่นใดที่เหมาะสม บางทีแค่ทำมาถึงขั้นนี้ได้ใส่แว่นอาการก็หายแล้ว เฉพาะโรคตาเขเท่านั้นที่แพทย์จะเก็บการผ่าตัดแก้ไขตาเขไว้ทำเป็นขั้นตอนสุดท้ายหลังการรักษาตาขี้เกียจหายแล้ว

     ขั้นที่ 3. ทำการบังคับตาขี้เกียจให้ขยัน ด้วยการปิดตาขยันเสียดื้อๆ (occlusive therapy) คือปิดด้วยแผ่น patch แบบโมเช่ ดายัน ถ้าเด็กไม่ร่วมมือคอยกระชากหน้ากากออกเรื่อยก็อาจจะต้องใส่คอนแทกเลนซ์แบบขุ่นปิดการมองเห็นเสียให้รู้แล้วรู้รอด บางหมอก็ใช้วิธีลงโทษตาข้างดีโดยหยอดยาขยายม่านตาให้มันมัวไปเสียเลย (atropine penalizing therapy) ซึ่งงานวิจัยบอกว่าก็ได้ผลดีพอๆกับการปิดตา บางหมอก็แกล้งตัดแว่นผิดให้เด็กใส่เพื่อให้ตาขยันเห็นภาพมัวกว่าตาขี้เกียจ

     2.. ถามว่าลูกสาวจะหายไหม ตอบว่ามีโอกาสหายมากกว่าไม่หาย ในภาพรวมการรักษาโรคตาขี้เกียจหากประเมินที่หนี่งปีจะประสบความสำเร็จ  73% แต่ถ้าไปประเมินที่หลังการรักษาสามปี ความสำเร็จลดเหลือ 53% พูดง่ายๆว่าส่วนหนึ่งที่หายแล้วกลับเป็นใหม่ (recurrence) ได้ แต่หากเจาะลึกลงไปในแต่ละคน อัตราความสำเร็จการรักษาขึ้นอยู่กับอายุเมื่อลงมือรักษา และสาเหตุที่เป็นพื้นฐานให้ตาข้างขี้เกียจส่งสัญญาณภาพที่ดีไม่ได้ กรณีของลูกสาวคุณหมอบอกว่ามีปัญหาแค่เรื่องการหักเหของแสงผิดปกติ (ตายาวตาเอียง) ซึ่งเป็นเหตุที่ไม่รุนแรง ไม่ใช่เนื้องอกกดเส้นประสาทตา หรือต้อกระจก หรือแก้วตาขุ่นอะไรแบบนั้น ดังนั้นกรณีลูกสาวของคุณมีโอกาสหายมากกว่า 73% ซึ่งเป็นค่าเฉลี่ยของทุกสาเหตุทั้งหนักและเบา ขอให้สบายใจได้ ในแง่ของอายุที่ลงมือรักษา (8 ขวบ) อาจจะช้าไปบ้าง แต่ก็ไม่ได้ช้าจนต้องกังวลมากไป เพราะงานวิจัยการรักษาเด็กวัย 7-13 ปีพบว่าผลที่ได้ก็ยังอยู่ในเกณฑ์โออยู่นะ

     3..คำถามของลูกสาวที่ว่าปิดข้างขยันไปหากมันกลายเป็นตาขี้เกียจขึ้นมาอีกข้างจะทำไง ตอบว่าหมอตาเขามีมาตรการป้องกันปัญหานั้นอยู่แล้ว โดยเขาต้องนัดติดตามประเมินการทำงานของตาทั้งสองข้างเป็นระยะๆ ไม่ใช่ปิดทิ้งยาวไปหนึ่งปีเสียเมื่อไหร่ ถ้ามีแนวโน้มว่าตาขยันจะเริ่มเสียนิสัย เขาก็จะหยุดการรักษาด้วยวิธีนี้ทันที อีกประการหนึ่ง เขาไม่ได้ปิดตาทั้งวันนะ เขาปิดอย่างมาก 6 ชั่วโมงเท่านั้น เวลาที่เหลือตาขยันก็ยังได้ทำงานอยู่ อีกประการหนึ่ง มองจากมุมของการเรียนรู้ของสมอง สมองได้เรียนรู้การใช้งานตาขยันจนเข้าใจช่ำชองดิบดีแล้ว สมองเขาจะไม่ลืมง่ายๆหรอก อุบัติการณ์ที่ตาขยันจะกลายเป็นตาขี้เกียจเพราะการรักษานั้นจึงต่ำมาก จนผมตอบให้สบายใจได้ว่าไม่มีนัยสำคัญ

     4. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆนะ คือขอถือโอกาสที่คุณแม่ท่านนี้ถามเรื่องนี้มา ป่าวประกาศให้ผู้อ่านบล็อกของหมอสันต์ที่มีลูกน้อยทุกคน ว่าก่อนลูกเข้าโรงเรียน (3-5 ขวบ) จะต้องพาไปตรวจตาโดยหมอตาอย่างน้อยหนึ่งครั้ง เรียกว่าทำ pre-school vision screening นี่ไม่ใช่หมอสันต์เอะอะไรก็ไล่ไปให้พวกกันเองเก็บเงินนะครับ แต่คณะทำงานป้องกันโรคของรัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) ซึ่งเป็นองค์กรที่ตึ๋งหนืด (แปลว่าขี้เหนียว..ว) มากที่สุดของวงการแพทย์ ก็ยังแนะนำแบบเดียวกันนี้  เพราะว่าโรคตาขี้เกียจ ยิ่งรู้เร็ว ยิ่งรักษาง่าย ถ้ารู้ช้า ก็อาจเสียการมองเห็นของตาขี้เกียจไปเลย กลายเป็นคนตาบอดใส คือดูเหมือนตาดี แต่บอด ซึ่งแปลว่าไม่ดี ส่วนขั้นตอนวิธีการตรวจ ว่าจะตรวจแบบบ้านๆที่ดูราวกับว่าหมอตาแทบจะใช้มือเปล่าตรวจ หรือจะตรวจด้วยกล้องส่องอย่างดี (ocular photoscreening) นั้น ปล่อยให้เป็นเรื่องของหมอตาเขาเถอะ เพราะงานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าไม่ว่าวิธีตรวจคัดกรองแบบไหนก็มีความไวและความจำเพาะพอๆกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for visual impairment in children ages 1 to 5 years. Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); January 2011.
2. Daw NW. Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol. Apr 1998;116(4):502-5. [Medline].
3. McNamara D. Laser scanner tops comparison of preschool vision screens. Medscape Medical News. April 15, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/782529. Accessed April 22, 2013.
4. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. Apr 2005;123(4):437-47. [Medline].
5. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, et al. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS. 2004;8:420-8. [Medline].
6. McNamara D. More eye patch time speeds amblyopia correction. Medscape Medical News [serial online]. April 22, 2013;Accessed May 6, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/802876.
7. Repka MX, Wallace DK, Beck RW, et al. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:149-157. [Medline].[Full Text].
8. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT, et al. Patching vs atropine to treat amblyopia in children aged 7 to 12 years: a randomized trial. Arch Ophthalmol. Dec 2008;126(12):1634-42. [Medline].
9. Wallace DK, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, et al. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology. Jun 2006;113(6):904-12. [Medline].