28 ตุลาคม 2557

เป็นโรคไทรอยด์ ขอบริหารยาเองได้ไหม

คุณหมอคะ

หนูรบกวนปรึกษาคุณหมอเกี่ยวกับไทรอยด์เป็นพิษได้ไหมคะ

1. ถ้าในเดือนที่ 7 ของการรักษา พบค่า TSH สูงกว่ามาตรฐานเล็กน้อย และมีอาการอึดอัดไม่สบายตัว เหมือนอาหารไม่ย่อย หนาว ง่วงอยู่ตลอดเวลา ปวดกล้ามเนื้อ ข้อนิ้ว ต้นแขน ต้นขา ท้องผูก และอ้วนบวม หนูมีความสงสัยว่า หลังจากที่ลดยาต้านไทรอยด์แล้ว ค่า TSH จะลดลงหรือไม่คะ หรือจะเปลี่ยนเป็นไฮโปแบบถาวร

2. เราจะทราบได้อย่างไรว่า ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะไฮโปแบบถาวร

3. การที่หนูลดยาเองระหว่างที่ยังไม่ได้พบหมอตามเวลาที่หมอนัด มีผลต่อการรักษาร้ายแรงไหมคะ

ขอบพระคุณคุณหมออย่างสูงนะคะ ที่กรุณาไขข้อข้องใจให้กับหนู หนูขอให้มีแต่สิ่งที่ดีดีเกิดขึ้นกับคุณหมอตอบแทนความกรุณาครั้งนี้ด้วยใจจริงนะคะ

ขอบคุณค่ะ

................................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขอเล่าย่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นตามเรื่องทันสักหน่อยนะ ผมเดาเอาว่าท่านที่เขียนจดหมายมานี้เป็นโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ (hyperthyroidism) หมายถึงภาวะที่ต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนมากเกินไป แล้วหมอรักษาโดยการให้กินยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ (anti-thyroid drug) ปกติการรักษาด้วยยานี้หมอจะติดตามโดยการตรวจระดับฮอร์โมนสองตัวเป็นระยะๆ คือฮอร์โมนไทรอยด์อิสระ (FT4) และฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH-thyroid stimulating hormone) ถ้าค่า FT4 สูงเกินไป ก็แสดงว่าการให้ยาฮอร์โมนที่ให้ทดแทนมีขนาดมากเกินไป ต้องลดยาลง แต่ถ้า TSH สูงเกินไป ก็แสดงว่ายาฮอร์โมนทดแทนที่ให้มีขนาดน้อยเกินไปไม่พอใช้ ทำให้สมองต้องออกแรงกระตุ้นด้วยการปล่อย TSH ทั้งนี้ทั้งนั้นหมอเขาจะดูอาการด้วย ว่าออกไปทางไฮเปอร์หรือฮอร์โมนมาก อันได้แก่ขี้ร้อน นอนไม่หลับ ใจสั่น กระวนกระวาย กินมาก น้ำหนักลด ถ่ายบ่อย ปสด. หรือว่าออกไปทางไฮโปหรือฮอร์โมนน้อย อันได้แก่ขี้หนาว เอาแต่นอน ซึมเป็นนกถึดทือ อ้วน ขี้เกียจ ปวดเมื่อย หลังยาว เอ๊ย..ไม่ใช่ ปวดหลัง ท้องผูก

     และก่อนตอบคำถาม ขอถือโอกาสนี้อบรมเสียหน่อยว่าเขียนจดหมายมาถามเรื่องโรค หากจะเอาคำตอบละเอียด ต้องบอกข้อมูลพื้นฐานมาให้ครบ เช่น อายุเท่าไหร่ น้ำหนักตัวเท่าไหร่ สูงเท่าไหร่ เป็นต้น เพราะข้อมูลง่ายๆแบบนี้ช่วยการวินิจฉัยโรคได้มาก

     เอาละ พร้อมแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่าถ้า TSH สูง หากลดยาต้านไทรอยด์แล้ว ค่า TSH จะลดลงหรือไม่คะ ตอบว่าลดลงสิครับ

     2. ถามว่าอาการอึดอัดไม่สบายตัว เหมือนอาหารไม่ย่อย หนาว ง่วงอยู่ตลอดเวลา ปวดกล้ามเนื้อ ข้อนิ้ว ต้นแขน ต้นขา ท้องผูก และอ้วนบวม หากลดยาต้านไทรอยด์ อาการจะลดลงหรือไม่ ตอบว่าลดลงสิครับ เพราะในกรณีของคุณการที่ TSH สูง อาการน่าจะเป็นผลจากไฮโปไทรอยด์

     3. ถามว่าอาการเหล่านี้จะกลายเป็นไฮโปไทรอยด์แบบถาวรไหม ตอบว่า ในวงการแพทย์ไม่มีอะไรถาวรครับ หมอบอกว่าตายไปแล้วยังฟื้นกลับมาได้เลย แต่ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับคุณนิยามคำว่า “ชั่วคราว” ว่าอย่างไรด้วยนะ อย่างเช่นกฎหมายไปรษณีย์ชั่วคราวของอังกฤษ ใช้งานอยู่ 150 ปี คือคนอังกฤษถือว่า 150 ปีเนี่ยยังชั่วคราวอยู่ หลายปีมาแล้วผมไปอังกฤษ เพื่อนเขาไปทำสัญญาเช่าแฟลตที่นอกเมืองลอนดอน เขาบ่นว่าเขาเช่าต่อมา จึงได้สัญญาสั้นไปหน่อย คือได้สัญญาแค่ 180 ปี ของคนอื่นเขาได้สัญญา 300 ปี เช่านะ ที่แปลว่ามีสิทธิ์ใช้ชั่วคราวนะแหละ (หิ หิ ยกตัวอย่างให้ฟังเล่นๆ) แต่เอาเป็นว่าโปไทรอยด์ที่เกิดจากยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ เป็นสูตรสำเร็จว่าจะหายไปเมื่อหยุดยา

     4. ถามว่าจะทราบได้อย่างไรว่าผู้ป่วยเป็นไฮโปไทรอยด์แบบถาวร ตอบว่าก็เมื่อ 150 ปีผ่านไปแล้วไงครับ (อุ๊บ พูดเล่น) พูดผิด พูดใหม่ ขึ้นอยู่กับความอึดของแพทย์ คือยาฮอร์โมนไทรอยด์ที่ให้คุณกิน (thyroxine) นี้มันมีครึ่งชีวิต (half life) เท่ากับ 5-7 วัน หมายความว่าผ่านไปเจ็ดวัน ยาที่กินเข้าไปจะลดเหลือครึ่งหนึ่ง หรือ 50% ผ่านไปอีกเจ็ดวันลดลงไปอีกครึ่งของครึ่ง ก็คือเหลือ 25% ผ่านไปอีกเจ็ดวันลดลงไปอีกครึ่งของครึ่งของครึ่ง คือเหลือ 12.5% ฟังดูแล้วอีกไม่นานก็หมดใช่แมะ แต่ความเป็นจริงก็คือมันจะไปหมดโน่น... อสงไขยเวลา แบบว่า..ปล่อยความคิดถึ้ง ปลิวไปในอากาศ.. ภาษาวิทยาศาสตร์เรียกว่า infinity ไม่เชื่อคุณจิ้มเครื่องคิดเลขหาร 12.5 ด้วย 2 ต่อไปอีกสิ ดูซิว่าเมื่อไหร่มันจะหมด (อย่าลืมเขียนพินัยกรรมบอกลูกหลานให้จิ้มต่อไว้ด้วยนะ) ดังนั้นหลังหยุดยาแล้วมันขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์แต่ละคนว่าจะให้เวลานานแค่ไหนจึงจะสรุปว่านี่มันกลายเป็นไฮโปถาวรไปแล้ว สำหรับตัวผมเองถือว่าไฮโปถาวรไม่มี ถ้าหลังหยุดยาต้านไทรอยด์ไปแล้วอาการไฮโปมันมากจนรบกวนคุณภาพชีวิต แม้จะเพิ่งจะหยุดยาไปได้ไม่กี่เดือน ผมก็จะให้กินฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนเพื่อบรรเทาอาการไปนานตราบเท่าที่ TSH ยังสูง และยังมีอาการไฮโปอยู่

     5. ถามว่าคุณจะลดยาต้านไทรอยด์เองระหว่างที่ยังไม่ได้พบหมอตามเวลาที่หมอนัดได้ไหม จะมีผลต่อการรักษาร้ายแรงไหม ตอบว่าลดได้ และจะไม่มีผลร้ายแรง สมัยก่อนหมอชอบห้ามไม่ให้คนไข้ยุ่งกับยาหรือการรักษาที่หมอสั่ง ถือเป็นสิ่งศักดิ์สิทธิ์ ห้ามยุ่งเด็ดขาด ขนาดผมทำหมันคนไข้ชาย เอาพลาสเตอร์แปะจู๋ให้ชี้ขึ้นมาทางสะดือเพื่อไม่ให้เกะกะเวลาผ่าตัด แต่ลืมเอาออก คนไข้ยังไม่กล้ายุ่งเลย แต่แอบไปปรึกษาพยาบาลว่าจะฉี่ยังไงดีจะได้ไม่รดหน้าตัวเอง

     (แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     แต่สมัยนี้วงการแพทย์รู้แล้วว่าการทำอย่างนั้นนำไปสู่การที่ผู้ป่วยได้รับพิษของยาและการรักษามากขึ้น และจบลงด้วยหมอถูกฟ้องละเมิดว่าทำให้คนไข้เสียหายโดยประมาทมากขึ้น หมายถึงฟ้องว่าหมอไม่บอกให้ละเอียดครบถ้วนว่ายานี้มีพิษเจ็ดแสนเจ็ดหมื่นประการและไม่บอกว่าเมื่อเกิดพิษขึ้นมาแล้วจะทำอย่างไร พอเจอกันในศาลหมอก็ต้องเอาตัวรอดไปแบบน้ำขุ่นๆว่าก็ผมนัดติดตามการรักษาแล้วเขาไม่มาตามนัด นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมโรงพยาบาลเอกชนถึงต้องนัดติดตามการรักษาถี่ยิบ ไม่ใช่ว่าจะหวังตบทรัพย์คนไข้ดอก เพราะผมยังไม่เคยเห็นหมอคนไหนคิดอย่างนั้น แต่เขานัดเพื่อสร้างหลักฐานไว้ป้องกันตัวเองในศาล ว่าข้อยไม่ได้ประมาทนะ ข้อยนัดให้เขามาหา แล้วเขาไม่มา

     เออ.. ว่าแต่เราคุยกันเรื่องอะไรอยู่เนี่ย ทำไมมาจบที่ข้าแต่ศาลที่เคารพได้ อ้อ..นึกออกละ เรื่องการบริหารยาต้านไทรอยด์ด้วยตัวเอง ซึ่งผมตอบว่าคุณทำได้ โดยมีประเด็นสำคัญ 5 ประการคือ

     (1) คุณต้องรู้ฤทธิของยาที่คุณบริหาร ว่ายานั้นออกฤทธิ์อะไรบ้าง
     (2) คุณต้องรู้ผลข้างเคียงของยาที่คุณบริหารว่ามีผลอะไรบ้าง
     (3) คุณต้องรู้เป้าหมายของการใช้ยานั้นว่าหมอเขาให้กินยานั้นเพื่ออะไร
     (4) คุณต้องรู้ว่าจะเอาอะไรเป็นตัวชี้วัดความสำเร็จของการใช้ยา และวัดพิษของยานั้น ผมหมายถึงตัวชี้วัดง่ายๆที่คุณนับเองได้ เช่นอาการต่างๆ ชีพจร ความดัน เป็นต้น
     (5) คุณต้องรู้ว่ายานั้นมีครึ่งชีวิต (half life) ยาวนานกี่ชั่วโมง กี่วัน เพื่อจะได้กำหนดกรอบเวลาที่จะรอดูผลของมันได้ อย่างยาต้านไทรอยด์นี้มี half life นานถึง 7 วัน พอคุณงดยาวันนี้ วันรุ่งขึ้นคุณมีอาการนอนไม่หลับคุณก็ผวาว่าตายละหวาเพราะฉันหยุดยาฉันเลยกลายเป็นไฮเปอร์ไปเสียแล้ว ทั้งๆยาที่คุณหยุดยังไม่ทันได้ลดระดับในร่างกายลงเท่าไหร่เลย แบบนี้ก็คือการบริหารยาเองทำให้คุณกลายเป็นบ้าไป เพราะคุณไม่รู้จัก half life ของยา หลักทั่วไปที่แพทย์ใช้ก็คือเมื่อเราลดหรือเพิ่มยา เราจะไม่ประเมินผลของการลดหรือเพิ่มนั้นจนกว่าเวลาจะผ่านไปอย่างน้อยหนึ่ง half life และถ้าจะให้แน่ใจก็ต้องรอไปจนครบสาม half life อย่างเช่นยาต้านไทรอยด์นี้หากคุณหยุด ผลมันจะเป็นอย่างไรคุณต้องรอให้ผ่านไปอย่างน้อย 7 วันก่อน ถ้าจะให้แน่ก็ต้องรอไปประเมินที่ 21 วัน เป็นต้น อีกประการหนึ่ง เวลาคุณจะเปลี่ยนขนาดยาเอง คุณต้องกะให้ขนาดยาใหม่นั้นมีเวลาคงอยู่อย่างน้อย 3 half life นับถึงวันไปพบหมอ พูดง่ายๆว่ากรณียาต้านไทรอยด์นี้ให้เปลี่ยนขนาดก่อนไปพบหมออย่างน้อย 21 วัน เพื่อให้ระดับยาใหม่คงที่ตอนที่หมอเจาะเลือด หมอเขาจะได้ประเมินได้ถูกต้องว่าระดับยาใหม่มากหรือน้อยไป

     ในกรณีที่คุณหยุดยาไป 21 วันแล้วอาการไฮโปยังอยู่ คุณต้องแจ้นไปหาหมอต่อมไร้ท่อแล้ว เพราะมันต้องมีเหตุอื่นที่นอกเหนือจากยาต้านไทรอยด์ มันอาจจะเป็นโรคต่อมไทรอยด์บ้าที่เรียกว่าโรคฮาชิโมโต้ คือบัดเดี๋ยวไฮเปอร์บัดเดี๋ยวไฮโปก็ได้ หรือต่อมไทรอยด์เขาอาจจะยังดีๆอยู่ แต่ปัญหาอยู่ที่สมองไม่ปล่อยฮอร์โมนกระตุ้น (TSH) ซึ่งเรียกว่า secondary hypothyroid ก็ได้ ซึ่งกรณีนี้ก็ต้องตามไปตรวจดูภาพสมอง (CT) ว่ามีเนื้องอกอะไรที่สมองหรือเปล่า ยังมีอีกแบบหนึ่งคือสมองไม่ปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นฮอร์โมนกระตุ้น อย่างงนะครับมีคำว่า "กระตุ้น" สองที คือปกติสมองปล่อย TRH ไปกระตุ้น TSH ซึ่งจะไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์อีกต่อหนึ่ง รวมเป็นสามทอด ถ้าสมองเบี้ยวไม่ปล่อยตั้งแต่ TRH ก็เรียกโรคแบบนี้ว่า tertiary hypothyroidism ผมแกล้งพูดให้คุณสับสนมึนงงไปงั้นแหละ ไม่มีอะไรในกอไผ่มากมายหรอก แต่อยากให้คุณเข้าใจว่าคุณเป็นโรคต่อมไร้ท่อนี้ ลับหลังหมอคุณอาจแอบทำอะไรได้บ้างก็ได้ แต่อย่างไรเสียคุณก็ต้องไปหาหมอต่อมไร้ท่อเป็นครั้งคราว และเมื่อพบหมอแต่ละครั้ง คุณต้องบอกหมอเขาให้หมดว่าลับหลังเขาคุณแอบทำอะไรไปบ้าง ด้วยวิธีนี้ก็จะเป็นความร่วมมือระหว่างหมอกับคนไข้แบบไทยๆ ซึ่งจะทำให้ผลการรักษาโรคดีกว่าฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งสงวนลิขสิทธิ์ทำอยู่ข้างเดียว

     6ุ. ผมติดใจนิดหนึ่งที่คุณพูดถึงอาการบวม ครั้งหน้าไปหาหมอมันจำเป็นต้องพิสูจน์ว่ามันบวมเพราะการคั่งของสาร glucosaminoglycans คั่งอยู่ตามที่ต่างๆซึ่งเป็นกลไกหนึ่งของไฮโปไทรอยด์ หรือว่ามันบวมเพราะโซเดียมคั่งด้วยเหตุอื่นเช่นหัวใจล้มเหลว อย่างน้อยครั้งหน้าควรมีการเจาะเลือดดูระดับโซเดียมในร่างกายและประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว

     และไหนก็เจาะเลือดแล้ว ให้ประเมินระดับไขมันเลว (LDL) ด้วยเพราะมันมักจะสูงเนื่องจากเมื่อขาดฮอร์โมนไทรอยด์ก็จะไม่มีอะไรไปจับทำลายเจ้าไขมันเลวตัวนี้ ซึ่งถ้ามันสูง คุณก็ต้องปรับอาหารการกินและออกกำลังกายเอามันลงเป็นการชดเชยให้กับโรค

     และไหนๆก็เจาะเลือดแล้วควรประเมินภาวะโลหิตจางเสียด้วยว่ามันเกิดขึ้นหรือยัง เพราะคนเป็นไฮโปไทรอยด์ ถ้าเป็นมาก การเผาผลาญต่ำ ร่างกายต้องการออกซิเจนน้อย ไตก็ฉวยโอกาสลดการผลิตฮอร์โมนกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด (erythropoietin) ลงไปด้วย ทำให้เป็นโรคโลหิตจาง ซึ่งถ้าเป็นก็ต้องรักษา ไม่งั้นอาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงขี้เกียจหลังยาวก็จะไม่หาย เพราะมันเป็นอาการของโลหิตจาง

     ยังไม่หมด ไหนๆก็เจาะเลือดแล้วดูระดับน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) ไปเสียด้วยว่าเป็นเบาหวานไปหรือยัง เพราะไฮโปไทรอยด์กับเบาหวานมักมาด้วยกัน ถ้าเป็นก็จะได้รับมือได้ทันเสียแต่ต้นมือ

     หมดละ หิ หิ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

27 ตุลาคม 2557

ปั่นผักผลไม้ด้วยเครื่องปั่นความเร็วสูง วิตามินและเอ็นไซม์ไม่เสียหรือ

     วันนี้ผมเพิ่งกลับมาจากไปสอนที่นครศรีธรรมราช ก่อนอื่นอย่าเข้าใจผิดว่าผมรับเดินสายตจว.แล้วเขียนมาเชิญกันใหญ่นะครับ หิ หิ ปกติผมไม่ไป ตจว. หรอก ด้วยเหตว่า จสข. (เจียมสังขาร) แต่ที่นครศรีธรรมราชนี้ที่ไปเพราะเหตุผลพิเศษ คือคนที่เชิญไป (ประชุมวิชาการชมรมร้านขายยาภาคใต้) เขาอ่อยเหยื่อว่าจะพาไปเที่ยวปากพนัง แค่นั้นแหละ ผมหูผึ่ง เก็บกระเป๋าเลย เพราะปากพนังเป็นที่ที่ผมเคยไปทำงานเป็นแพทย์ใช้ทุนอยู่สองปีเมื่อปี พ.ศ. 2523-2525 เป็นชีวิตที่โรแมนติกมาก และมีแต่ความทรงจำที่ดีๆ แต่ไม่เคยได้กลับไปอีกเลย คิดถึงเพื่อนๆที่ช่วยกันก่อตั้งโรงพยาบาลปากพนัง แต่ว่า 32 ปีผ่านไปเขาคงตายกันไปเกือบหมดแล้ว (สมัยนั้นหมอสันต์เป็นเด็กเอียดสุด เพื่อนๆเช่นนายอำเภอ สารวัตรตำรวจ ผู้พิพากษา ผู้บัญชาการเรือนจำ นายกเทศมนตรี พ่อค้า คหบดี เจ้าสัว ในชุมชน ล้วนมีอายุคราวพ่อทั้งสิ้น) คิดถึงคนไข้ ซึ่งจำหมอสันต์ได้แบบจำได้จำดี เพื่อนหมออีกคนหนึ่งที่ไปรับช่วงทำคลินิกต่อจากผมเล่าว่าผ่านไปยี่สิบปีแล้ว วันหนึ่งยังมีคนไข้เดินเข้ามาที่คลินิกแล้วถามหาว่า

“..หม้อซั้นยูมาย?”

     เพื่อนผมซึ่งเป็นหมออารมณ์ดีปล่อยก๊ากว่านี่พ่อคุณริฟแวนวิงเคิ้ลไปหลับหลงมิติอยู่ที่ไหนมาเนี่ย หม้อซั้น ย้ายไปอยู่ไหนต่อไหนตั้งยี่สิบปีแล่ว

     คิดถึงชีวิตชนบทสมัยนั้น ผมขับจักรยาน ภรรยาซ้อนท้าย ไปๆมาๆผ่านหน้าบ้านชาวบ้านร้านตลาด ไปทางไหนผู้คนก็ร้องทักทายเห็นหมอชายหมอหญิงของเขาเป็นเด็กเอียดน่าเอ็นดู มัวแต่ทักทายชาวบ้านเพลินภรรยาเอาส้นเท้าเสียบเข้าไปในซี่จักรยาน ผลก็คือ..เลือดออก

     คิดถึงการทำงาน สมัยนั้น..ยังหนุ่มเชียว ผมบนหัวยังดำจัด ขับรถแรนด์โรเวอร์ไล่ฟองคลื่นไปตามชายหาด เพื่อพาลูกน้องไปออกท้องที่ที่แหลมตะลุมพุก ถามว่าทำไมต้องขับรถไล่ฟองคลื่นด้วย ตอบว่า ก็ถนนมันไม่มีนะสิครับ จะขับบนพื้นหาดทรายที่ไกลๆน้ำทะเล ทรายมันก็ไม่แน่นรถตะกุยไม่ไหว ต้องขับระคลื่นน้ำไป ทรายมันแน่นดีและรถวิ่งได้ฉลุย พอไปถึงแหลมตะลุมพุก ปรากฏว่าคนไข้เป็นอยู่โรคเดียว คือโรคฟันผุทั้งปาก โดยเฉพาะคนไข้เด็ก รายไหนรายนั้น อ้าปากมาฟันดีๆไม่เหลือสักซี่ เพราะแหลมตะลุมพุกสมัยนั้นไม่มีผักกิน มีแต่ปูปลากุ้งหอย สมัยนั้นคนก็ยังไม่รู้จักวิตามินซี.อย่าว่าแต่จะบ้าวิตามินซี.แบบสมัยนี้เลย อีกอย่างหนึ่ง จากแหลมตะลุมพุกไปปากพนังประมาณ 30 กม. โดยไม่มีถนน แล้วจะเอาผักมาจากไหนละครับ ลูกน้องคนหนึ่งที่ไปด้วยเป็นทันตนามัย เธอจบมาใหม่ๆกำลังอ้วนตะลุ๊กปุ๊กหน้ากลมบ็อกเชียว เธอทำงานหนักถอนฟันมือเป็นลิง วิธีถอนก็ไม่ต้องมีโต๊ะทำฟันให้ยุ่งยากนะครับ คีมปากจิ้งจกอันเดียวและสำลีหนึ่งกระปุก เอ้า กัดสำลี อ้าปาก ถอนฉับ อ้าปาก กัดสำลีไว้อีก ประมาณนั้น เมื่อคิดถึงปากพนัง ความคิดถึงแรกของผมก็คือแหลมตะลุมพุก ผมจึงบอกคนที่เชิญไปบรรยายว่าถ้าคุณพาผมไปแหลมตะลุมพุก ผมจะไปบรรยายให้คุณ ถึงตกลงกันได้ไง

     แล้วก็ได้ไปแหลมตะลุมพุกสมใจ แต่คราวนี้ไม่ต้องขับรถระฟองคลื่นแล้ว เพราะมีถนน เผอิญโชคดีจังหวะน้ำลง จึงขับไปกันถึงจงอยปลายสุดของแหลม กำลังชมวิวอยู่เพลินๆ ผู้สูงอายุท่านหนึ่งก็เข้ามาทัก "หม้อซั้นใช่มาย?"  คุยไปคุยมาก็คือคนไข้เก่าที่หม้อซั้นตัดเนื้องอกเต้านมให้ไง โอ้.. สามสิบสองปีแล้วเนี่ยนะ แล้วตรงไหนไม่ว่า ที่จงอยปลายสุดของแหลมตะลุมพุกที่เปลี่ยวร้างผู้คน ยังหลบไม่พ้นคนไข้เลย ผมเชื่อแล้ว ว่าที่นี่ต้องเป็นปากพนังแน่ๆเลย

     แล้วเจ้าภาพก็พาไปนั่งกินข้าวที่หาดบางวำ ความคิดผมล่องล่อยกลับไปเมื่อสามสิบสองปีก่อนอีกละ พวกเราทั้งชุมชนช่วยกันหาเงินสร้างโรงพยาบาล พวกครูหนุ่มๆสาวๆก็อยากทำกิจกรรมหาเงิน พอดีที่โรงงานปลาป่นมีผู้จัดการซึ่งเป็นคนกรุงเทพและเธอเคยเป็นผู้กำกับละครร้อง (โอเปร่า) สมัยที่ละครร้องยังฮิตในกรุงเทพ ทั้งชุมชนปากพนังจึงจัดแสดงละครโอเปร่าเรื่อง “โรสิตา” เพื่อหาเงินสร้างโรงพยาบาล ละครเล่าเรื่องชีวิตของนายทหารหนุ่มๆที่ไปติดหญิงบาร์หน้าค่ายทหารชื่อโรสิตา ตัวละครแต่งตัวสีฉูดฉาดสวยงาม ร้องเพลงโอเปร่าที่ผู้กำกับละครแต่งเป็นภาษาไทยได้เพราะๆกันทุกคน ผมไปนั่งดูเขาซ้อมเพื่อให้กำลังใจบ่อยมาก ผมจำได้ที่ผู้กำกับร้องเพลงที่เธอแต่งขึ้นเกี่ยวกับหาดบางวำแห่งนี้

     “ ..หาด บางวำ นั้นงามสะอาด
     คลื่นทยอยซัดสาด เป็นประจำไม่เว้นวัน
     มะพร้าวพลิ้วเอน ต้นสลับซ้อนกัน
     ธรรมชาติสร้างสรรค์ ทุกวันมีเสียงคลื่นลม ฮือ หี่อ ฮือ หือ..”

เฮ้ย...ลุง ใจลอยแล้ว ตื่นเสียทีสิ

     แหะ  แหะ ขอโทษ ลืมตัวไปหน่อย โอเค. กลับมาเข้าเรื่องของเราดีกว่า แต่ว่าก่อนกลับเข้าเรื่องขอขอบคุณเจ้าภาพไว้ตรงนี้หน่อยนะครับ เอาละ เข้าเรื่องของเรา เรื่องที่จะคุยกันวันนี้ก็เกี่ยวกับที่ไปบรรยายอีกนั่นแหละ คือระยะนี้ไปบรรยายที่ไหนก็มีคนถามเนื้อหาคล้ายๆจดหมายฉบับข้างล่างนี้ ผมเลยถือโอกาสนี้เอามารวบตอบเสียเลย

“..สวัสดีครับ คุณหมอ
ที่คุณหมอบอกว่าปั่นผักและผลไม้ด้วยความเร็วสูง 30,000 รอบต่อนาทีนั้น ผมยังข้องใจว่าปั่นแล้วมันจะเก็บไว้กินเป็นวันๆได้หรือ พวกวิตามินต่างๆมันจะไม่เสียหายไปหมดหรือ อีกอย่างหนึ่งการปั่นด้วยความเร็วสูงจะไม่ทำให้เอ็นไซม์ที่มีประโยชน์ในผักผลไม้แตกหักเสียหายไปหมดหรือ เพราะผมอ่านข้อมูลจาก... เขาว่าต้องใช้เครื่องปั่นความเร็วต่ำๆระดับ 1,500 รอบต่อนาที เพื่อถนอมเอ็นไซม์..”

..................................................

ตอบครับ

     ประเด็นที่ 1. ถามว่าผลไม้เมื่อปอก หั่น แล้วเก็บไว้หลายวัน วิตามินจะเสื่อมไหม ตอบว่าเสื่อมน้อยกว่าที่เราคิดครับ ทั้งนี้มีหลักฐานจากงานวิจัยที่เชื่อถือได้ตีพิมพ์ในวารสาร Journal of Agriculture and Food Chemistry ในงานวิจัยนี้เขาปอกและหั่นผลไม้ เช่น มะม่วง สัปประรด กีวีฟรุต สตรอวเบอรี่ แตงโมง แคนตาลูป หั่นเป็นแว่นบางๆหรือเป็นลูกเต๋า แล้วครอบพลาสติกเก็บในตู้เย็น 9 วัน แล้วเอามาตรวจสารที่มีคุณค่าทางอาหาร เช่นวิตามินซี. แคโรตินอยด์ และฟีนอลส์เป็นระยะๆ ว่าเมื่อเปรียบเทียบกับตอนที่หั่นเสร็จใหม่ๆกับหลังจากเก็บใส่ตู้เย็นนานหลายวันแล้ว วิตามินและสารที่มีประโยชน์เหล่านี้มันลดลงไปมากไหม ผลที่ได้ก็คือว่ามันลดลงไปจิ๊บจ๊อยมาก ยกตัวอย่างเช่นวิตามินซี.ซึ่งเป็นตัวที่สูญหายง่ายที่สุด เมื่อเอามาตรวจตอนแช่เย็นครบหกวันพบว่าถ้าเป็นมะม่วง สตรอเบอรี่ แตงโม จะลดลงไปแค่ 5% ถ้าเป็นกีวีฟรุตลดลงไป 13% ถ้าเป็นแคนตาลูปลดมากสุดคือ 25% สารบางตัวในผลไม้บางอย่างเช่นแคโรตินอยด์ในมะม่วงและแตงโมกลับเพิ่มขึ้นเสียอีกเพราะผลจากการถูกแสงหลังจากถูกหั่นแล้ว ดังนั้นจากงานวิจัยนี้ผมตอบคุณได้ด้วยความมั่นใจว่าการเก็บผลไม้ที่ปอกหั่นแล้วไว้ในตู้เย็นหลายวันนั้นวิตามินต่างๆลดลงไปไม่มาก ยังใช้ทานได้ และยังมีประโยชน์ แต่ก็ย่อมต้องแน่นอนว่าไม่ 100% เหมือนตอนทานสดๆเดี๋ยวนั้น

     ประเด็นที่ 2. ถามว่าเอ็นไซม์คืออะไร ตอบว่า คำว่าเอ็นไซม์ (enzyme) ก็คือโมเลกุลของโปรตีน ที่ออกฤทฺธิ์เปลี่ยนสารตัวหนึ่งในร่างกายให้เป็นสารอีกตัวหนึ่งได้ แต่ก่อนอื่นต้องเข้าใจก่อนนะว่าเอ็นไซม์ที่คนเขาพูดถึงกันเนี่ยมันหมายถึงสองกรณี

     กรณีแรก หมายถึงเอ็นไซม์นับพันนับหมื่นชนิดที่ทำงานให้กับระบบต่างๆทั่วร่างกายที่เชื่อมโยงถึงกันด้วยระบบไหลเวียนเลือด เอ็นไซม์กรณีนี้เป็นอะไรที่สำคัญมาก ทำให้ชีวิตดำรงอยู่ได้ ถ้าเอ็นไซม์เหล่านี่ผิดเพี้ยนหรือบกพร่องไปเพียงตัวเดียวก็เจ็บป่วยเป็นโรคได้ เวลาที่คนเขาพูดถึงเอ็นไซม์ว่ามีความสำคัญเลิศลอยว่าเป็นของดีเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ เขาพูดถึงเอ็นไซม์กรณีนี้

     กรณีที่สอง คำว่าเอ็นไซม์ที่หมายถึงน้ำย่อยที่ช่วยย่อยอาหารในทางเดินอาหารส่วนต้น คือพืชบางชนิดเช่น มะละกอ (ส่วนที่เป็นยาง) สัปประรด เชื้อราแอสเปอร์จิลลัส มีเอ็นไซม์ที่ย่อยอาหารในทางเดินอาหารส่วนต้นของมนุษย์ได้ เพราะตัวมันทนกรดอยู่ได้พักหนึ่ง และก็มีหลักฐานว่ามันช่วยย่อยอาหารให้คนที่เอ็นไซม์ตัวเองมีปัญหาได้จริง แต่ว่าเมื่อมันย่อยอาหารเสร็จแล้ว พอตัวมันผ่านลงไปในลำไส้เล็ก ตัวมันเองก็จะถูกย่อยเป็นโมเลกุลพื้นฐานหมดสภาพความเป็นเอ็นไซม์ไป ดังนั้นการกินเอ็นไซม์จากพืช จะมีประโยชน์ในแง่ของความเป็นเอ็นไซม์ก็เฉพาะการไปช่วยย่อยอาหารในกระเพาะอาหารเท่านั้น ซึงหน้าที่นี่ร่างกายมีน้ำย่อยจากน้ำลายบ้าง จากกระเพาะอาหารบ้าง ทำหน้าที่นี้อยู่แล้ว เราแทบไม่ได้หวังพึ่งให้เอ็นไซม์จากอาหารที่กินมาทำหน้าที่นี้เลย ยกเว้นคนที่ป่วยเป็นโรคที่ร่างกายผลิตเอ็นไซม์เหล่านี้ไม่ได้เท่านั้น

     ประเด็นที่ 3. ถามว่าเอ็นไซม์จากผักผลไม้ที่เรากินเข้าไป จะไปทำหน้าที่เอ็นไซม์ให้กับระบบต่างๆทั่วร่างกายเราใช่ไหม ตอบว่า No ไม่ใช่ การจะได้เอ็นไซม์ที่สำคัญต่อระบบต่างๆของร่างกายมา มันไม่ใช่ว่าเรากินเอ็นไซม์จากพืชแล้วมันจะเข้าไปทำงานเป็นเอ็นไซม์แบบเดี่ยวกันนี้ในร่างกายให้เรา ไม่ใช่นะครับ เอ็นไซม์ไม่ว่าจากพืชหรือสัตว์ที่เรากินเข้าไป จะต้องถูกย่อยโดยระบบทางเดินอาหารให้เป็นโมเลกุลพื้นฐานก่อน ซึ่งในกรณีเอ็นไซม์นี้มันเป็นโปรตีน มันก็จะถูกย่อยเป็นกรดอามิโน เสมือนหนึ่งเวลาเราจะทุบตึก ท้ายที่สุดมันก็จะได้ก้อนอิฐ ไม่ว่าจะเป็นตึกทรงอะไรทุบแล้วก็ได้แต่ก้อนอิฐ แล้วร่างกายจึงจะดูดซึมเอากรดอามิโนนี้ผ่านลำไส้เข้าไปในกระแสเลือด ร่างกายจะเอาไปสร้างเป็นอะไร คราวนี้ไม่มีใครรู้ได้แล้ว เหมือนทุบตึกทรงสเปนแล้วได้อิฐ แต่ไม่ได้หมายความว่าผู้รับเหมาจะเอาอิฐนั้นไปสร้างตึกทรงสเปนอีก เขาอาจเอาไปสร้างตึกทรงอิตาลีแบบที่นิยมกันที่เขาใหญ่ก็ได้ ดังนั้นการถนอมโมเลกุลเอ็นไซม์ที่กินเข้าไปให้คงรูปด้วยหวังว่าเอ็นไซม์นั้นจะเข้าไปทำหน้าที่เป็นเอ็นไซม์ชนิดนั้นในร่างกายได้ต่อ จึงเป็นการจินตนาการที่ผิดความเป็นจริงทางวิทยาศาสตร์

    ประเด็นที่ 4. ถามว่าการปั่นความเร็วสูงทำลายโครงสร้างโมเลกุลเอ็นไซม์ใช่ไหม ตอบว่า No ไม่ใช่ เมื่อเราปั่นอาหาร ไม่ว่าจะปั่นด้วยความเร็วสูงหรือต่ำ ด้วยใบพัดชนิดคมหรือชนิดทื่อ หรือไม่ใช้ใบพัดแต่ใช้วิธีหีบเอาเหมือนหีบอ้อย สิ่งที่เกิดขึ้นคือการเปลี่ยนคุณสมบัติทางฟิสิกส์ หรือคุณสมบัติทางกายภาพ (physical property) ของอาหาร เช่นเปลี่ยนจากของแข็งเป็นของเหลว เปลี่ยนจากเม็ดหยาบเป็นเม็ดละเอียด เป็นต้น แต่การปั่นไม่สามารถเปลี่ยนโครงสร้างทางเคมีของโมเลกุลอาหารได้ ไม่ว่าจะเป็นคาร์โบไฮเดรต ไขมัน หรือโปรตีน หรือวิตามินเกลือแร่ คือโมเลกุลนี้มันเป็นอะไรที่เล็กมากนะ เล็กแม้แต่กล้องจุลทรรศน์อีเล็กตรอนยังมองเห็น เราไม่สามารถใช้กระบวนการทางฟิสิกส์เช่น การปั่น หั่น หรือตัด ไปเปลี่ยนหรือทำลายโครงสร้างโมเลกุลได้ ถึงแม้จะลาบให้ละเอียดแบบลาบหมูหรือเอาใส่ครกตำข้าวตำให้ละเอียดก็เปลี่ยนโครงสร้างทางเคมีของโมเลกุลไม่ได้ ต้องใช้การก่อปฏิกิริยาทางเคมีเช่นใส่กรดใส่ด่างหรือเติมสารเคมีที่ทำปฏิกริยากันได้เข้าไปเท่านั้น จึงจะเปลี่ยนหรือย่อยโครงสร้างของโมเลกุลได้ ดังนั้นจินตนาการที่ว่าปั่นด้วยความเร็วเท่านี้ โมเลกุลตัวนี้จะไม่แตก แต่ปั่นความเร็วเท่านี้ โมเลกุลตัวนี้จะแตกหักเสียหาย จึงเป็นจินตนาการที่ไม่เป็นความจริง และไม่มีหลักฐานใดๆรองรับว่าการปั่นอาหารไม่ว่าจะด้วยความเร็วเท่าใดจะเปลี่ยนโครงสร้างทางเคมีของโมเลกุลอาหารได้

     ประเด็นที่ 5. ถามว่าหากคิดจะถนอมวิตามินและคุณค่าอาหารในผักผลไม้ ต้องเตรียมอาหารอย่างไร ตอบว่าถ้าบ้าวิตามินสุดขีด ก็ให้กินดิบๆสดๆนั่นแหละดีที่สุดแล้วจะได้ไม่ต้องไปงอแงว่าทำอย่างนั้นมีข้อเสียอย่างนี้ แต่ในกรณีที่ไม่บ้าสุดขีด ผมแนะนำให้ปรุงอาหารผักผลไม้ด้วยหลักต่อไปนี้

     5.1 หลีกเลี่ยงการต้มหรือลวกชนิดที่เราจะไม่ได้กินน้ำที่ต้มหรือลวกนั้น เพราะวิตามินที่ละลายในน้ำ (วิตามินซี. วิตามินบี.) ส่วนหนึ่งจะสูญเสียออกไปอยู่ในน้ำต้มหรือน้ำลวกที่เราเอาทิ้งไป ถ้าจำเป็นต้องลวกหรือต้มก็ใช้น้ำน้อยๆ แล้วเอาน้ำนั้นไปทำซุปหรือทำอาหารอื่นกินต่อ

     5.2 หลีกเลี่ยงการผัดหรือทอดแบบจุ่มในน้ำมันนานๆ เพราะวิตามินที่ละลายในไขมัน (วิตามินเอ. ดี. อี. เค.)ส่วนหนึ่งจะสูญเสียออกไปอยู่ในน้ำมันที่เราใช้ผัดทอด

     5.3 หลีกเลี่ยงการใช้ความร้อนสูงในการปรุงอาหารผักผลไม้ เพราะโฟเลทเป็นสารอาหารที่ไม่ทนความร้อน ในงานวิจัยของกองโภชนาการ กรมอนามัย พบว่าถ้าให้ความร้อนสูงๆนานๆ เช่นต้มจับฉ่าย จะสูญเสียโฟเลทไปถึง 95% คือแทบไม่เหลือเลย

     5.4 การปรุงผักผลไม้ด้วยไมโครเวฟเป็นวิธีปรุงที่ดีที่สุด เพราะไม่มีการสูญเสียน้ำออกไปจากผักผลไม้

     5.5 การปรุงผักผลไม้ด้วยการย่าง เช่น แครอทหรือมันฝรั่งชโลมน้ำมันมะกอกแล้วยัดเข้าเตาอบอุณหภูมิสูงระดับ 400 องศาจนมันเริ่มออกสีน้ำตาลอ่อน เป็นการปรุงผักผลไม้ที่ดี เพราะวิตามินในผักส่วนใหญ่ทนความร้อน (ยกเว้นโฟเลท) การอบหรือย่างแบบนี้ไม่เสียน้ำหรือเสียไขมันที่จะพาเอาวิตามินออกไป และเด็กๆที่ไม่ชอบกินผักพอได้กินผักย่างแบบนี้แล้วจะติดใจมาก เพราะมันอร่อยดี

     5.6 การนึ่งผักผลไม้ก็เป็นวิธีปรุงที่ดี เพราะไม่มีน้ำหรือน้ำมันพาเอาวิตามินออกไปมากมากเหมือนการต้มหรือทอด

     ประเด็นที่ 6. ถามว่าถ้าการปั่นทั้งแบบความเร็วสูงและความเร็วต่ำต่างก็โอเค.ทั้งคู่ ทำไมเราไม่ปั่นแบบความเร็วต่ำเพราะเครื่องก็ราคาถูกกว่า ตอบว่า ประเด็นคือเราต้องการกาก การปั่นความเร็วต่ำต้องเอากากทิ้งไปเพราะมันหยาบ กลืนไม่ได้ แต่ส่วนที่ดีที่สุดของผลไม้คือเมล็ดและเปลือก มันอยู่ในส่วนที่เป็นกากที่ต้องทิ้งนั้นแหละ เครื่องปั่นความเร็วสูงเกิน 30,000 รอบต่อนาทีขึ้นไปสามารถปั่นเปลือกและเมล็ดให้เป็นน้ำได้เลย ไม่ต้องทิ้งกาก

     ประเด็นที่ 7. ถามว่าการใช้ไมโครเวฟไม่ทำให้เป็นมะเร็งหรือ ตอบว่า No ไม่ทำให้เป็นมะเร็ง คือไมโครเวฟนี้เป็นคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า มันถูกดูดซับไว้ด้วยน้ำในอาหารทำให้โมเลกุลอาหารสั่นสะเทือนเกิดความร้อนจนสุก ยิ่งอาหารมีน้ำมากเช่นผักสดยิ่งสุกเร็ว ตัวมันเป็นรังสี (radiation) ชนิดหนึ่งก็จริง แต่ไม่ใช่รังสีชนิดที่จะทำให้โมเลกุลสสารเกิดแตกตัวเป็นอิออน (non-ionizing radiation) แม้มันจะรั่วออกมาจากเครื่องบ้าง มันก็ไม่ไปน็อคยีนหรือดีเอ็นเอ.ในเซลร่างกายของเราให้เสียหายผิดเพี้ยนกลายเป็นเซลมะเร็งอย่างรังสีเอ็กซเรย์ซึ่งเป็นรังสีชนิดทำให้สสารแตกตัวเป็นอิออน  รังสีแบบ non-ionizing นี้เราไม่ใช่ว่าจะได้จากทางไมโครเวฟอย่างเดียว อย่างวิทยุ ทีวี คอมพิวเตอร์ และหลอดอินฟราเรดที่ให้แสดส้มๆเหลืองๆตามศูนย์การค้าก็ล้วนแผ่รังสีแบบนี้หมด แต่ว่ามันไม่ได้ทำให้เราเป็นมะเร็งแต่อย่างใด ข้อความในอินเตอร์เน็ทที่ว่าไมโครเวฟทำให้เป็นมะเร็งนั้น สืบกำพืดคนเขียนไปแล้วก็ล้วนเป็นพวกนักวิทยาศาสตร์เทียมอ้างหลักฐานวิทยาศาสตร์แบบยกเมฆ อ้างหลักฐานระดับต่ำให้ฟังดูเป็นหลักฐานระดับสูง ซึ่งเชื่อถือไม่ได้
   
     ในบรรดาอุปกรณ์ทำครัวชิ้นโตที่มีอยู่ตามบ้านทุกวันนี้ ถ้าบ้งคับให้ผมมีได้แค่สองอย่าง ผมขอไมโครเวฟหนึ่งเครื่อง และเครื่องปั่นความเร็วสูงหนึ่งตัว แค่นี้พอ หม้อหุงข้าวไม่ต้องมี ผมใช้ไมโครเวฟหุงได้ มีอุปกรณ์แค่สองอย่างนี้แล้วผมทำอาหารอร่อยๆ ดีๆ ได้เยอะแยะ วันหลังมีเวลาจะเล่าให้ฟัง

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Gil MI, Aguayo E, Kader AA. Quality changes and nutrient retention in fresh-cut versus whole fruits during storage. J Agric Food Chem. 2006 Jun 14;54(12):4284-96. 2006. PMID:16756358.
2. Glade MJ, et al. Improvement in protein utilization in nursing-home patients on tube feeding supplemented with an enzyme product derived from Aspergillus niger and bromelain. Nutrition 17:348 2001.
3. Sandberg AS, et al. Dietary Aspergillus niger phytase increases iron absorption in humans. J. Nutr. 126:476 1996.

24 ตุลาคม 2557

เมดิเตเรเนียน ไดเอ็ท (Mediterranean diet)


เรียนคุณหมอสันต์
อายุ 64 ปี เป็นโรคหัวใจ รักษาอยู่กับคุณหมอ .. ทำบอลลูน แล้วหมอจะให้ทำผ่าตัดอีก บอกไม่เอาแล้ว ครั้งสุดท้ายหมอแนะนำให้ไปกินอาหาร เมดิเตอเรเนียน ไดเอ็ท ถามหมอว่ามันเป็นอย่างไร ก็ได้คำตอบแต่ว่าทานปลาแยะๆ และดื่มไวน์แดงวันละแก้ว ไปหาอ่านเพิ่มเติมในอินเตอร์เน็ทก็ไม่ได้ข้อมูลอะไรเป็นชิ้นเป็นอัน ตัวดิฉันได้ติดตามบล็อกของคุณหมอมานาน ตั้งแต่สมัยเขียนติดกันพรืดอ่านยากมา มาจนสมัยนี้อ่านง่ายหน่อย แต่ที่ผิดหวังก็คือไปย้อนอ่านดูบทความของหมอสันต์หลายปีทีละบท ทีละบท ไม่มีเขียนถึงเมดิเตอเรเนียนได เอ็ทเลย จึงตัดสินใจเขียนมาบอก และจะรออ่านด้วยค่ะ

.....................................................................

ตอบครับ

     ขอบคุณมากที่เขียนมาบอกว่าบล็อกของผมไม่เคยเขียนเรื่องอาหารเมดิเตเรเนียน ผมเชื่อคุณครับ เพราะผมจำไม่ได้หรอกว่าเขียนอะไรไปแล้วบ้าง ก็ต้องอาศัยผู้อ่านอย่างคุณพี่นี่แหละที่ขยันค้นอ่านย้อนหลัง หาอ่านอะไรไม่เจอแล้วรีบบอกมา ก็จะเป็นพระคุณ

     พูดถึงถิ่นเมดิเตอเรเนียน (Mediterranean) หมายถึงชาวบ้านที่อยู่ชายฝั่งทะเลเมดิเตอเรเนียน ไล่ตั้งแต่ภาคใต้ของสเปญ ฝรั่งเศส อิตาลี กรีก ไปถึงตุรกี คนแถบนี้จะมีพืชท้องถิ่นคล้ายๆกันและมีอาหารการกินคล้ายๆกัน ที่ว่าปลูกพืชคล้ายกันยกตัวอย่างเช่นมะกอก ไปทางไหนก็มีแต่มะกอก มะกอก มะกอก ตอนที่อีตาแวนโก๊ะศิลปินชื่อดังไปอยู่อาศัยที่เมืองอาร์ลส์ วาดรูปออกมากี่รูปต่อกี่รูปก็มีแต่ต้นสนไซเปรสกับต้นมะกอก คำว่าอาหารเมดิเตอเรเนียน (Mediterranean diet) ก็หมายถึงอาหารที่ได้จากพืชท้องถิ่นชนบทแถบนี้ กินโดยคนแถบนี้

     ก่อนที่จะพูดถึงคำแนะนำให้กินอาหารเมดิเตอเรเนียนแล้วจะสุขภาพดีมีอายุยืน ต้องเข้าใจก่อนนะว่ามันเป็นคำแนะนำบนข้อมูลความสัมพันธ์ระหว่างของสองสิ่ง ไม่ใช่ข้อมูลที่แสดงถึงความเป็นเหตุเป็นผลกัน หมายความว่าของสองสิ่งที่สัมพันธ์กัน มันอาจจะไม่ได้เป็นเหตุเป็นผลกันก็ได้ ถ้ามันมีเหตุอื่นซุ่มอยู่โดยที่เราไม่ได้มอง หรือมองไม่เห็น อย่างกรณีอาหารเมดิเตอเรเนียนนี้กับการมีสุขภาพดีนี้ ตัวผมได้มีโอกาสขับรถตระเวณไปในประเทศแถบนี้มาบ้าง ผมยกตัวอย่างตั้งเป็นข้อสังเกตให้สักสามเรื่องนะ

     เรื่องแรก ก็คือคนแถบนี้เขาออกกำลังกายหนักมาก โดยเฉพาะชาวบ้านที่ไม่ได้ร่ำรวย เขาทำงานอาบเหงื่อต่างน้ำทำกันหนักมาก เรียกว่าแม้ยุคของม้าจะหมดไปแล้วแต่พวกเขาเองนะแหละยังทำงานแทนม้าอยู่ และทำทุกวันไม่มีวันหยุด ไม่นานมานี้เพื่อนผมคนหนึ่งเธอไปอาศัยอยู่กับครอบครัวชาวชนบทที่ตุรกีสองสัปดาห์ เธอถูกใช้ให้หาบตะกร้าขนทับทิมขึ้นเขาลงเขาสูงชันทุกวันๆจนความอ้วนหายไปเลย ดังนั้นหากเราว่าอาหารของเขาดีจะกินอย่างเขาบ้าง เขากินแล้วออกแรง แต่เรากินแล้วนอน แล้วคุณว่ามันจะเวอร์คไหมครับ

     เรื่องที่สอง ก็คือนิสัยของคนแถบนี้เขาไม่ค่อยเครียด เขาไม่ค่อยจริงจังกับอะไรมากนัก เขาไม่บ้าค้าขายเอาเงิน หรือคอยนับเงินคิดบัญชีรับจ่ายทุกวันอย่างคนบ้านเรา ผมไปชนบทแห่งหนึ่งเห็นของฝากชิ้นหนึ่งชอบใจมาก แต่เป็นเวลาเที่ยงวัน ต้องรอเขาพักกินข้าว แต่ที่นี่เขากินข้าวเที่ยงกันแบบกินเผื่อโลกแตก คือกินกันจริงๆ กินกันสองชั่วโมง กินอิ่มแล้วไม่ใช่ว่าจะกลับมาเปิดบ้านขายของนะ เปล่า กินอิ่มแล้วนอน มีอะไรแมะ แล้วคุณจะรอซื้อของเขาหรือ ผมคนหนึ่งละไม่รอ แม้จะอยากได้ของ แต่ก็ตัดสินใจเผ่นก่อน รอไม่ไหว การที่เขาเป็นคนไม่เอาไหน..เอ๊ย ไม่ใช่ ไม่อินังขังขอบกับอะไรมากมายในชีวิต เป็นเหตุหนึ่งที่ทำให้เขาสุขภาพดีมีอายุยืนโดยไม่เกี่ยวกับอาหารรึเปล่า ตรงนี้ก็ยังไม่มีใครทราบ

     เรื่องที่สาม ก็คือคนแถบนี้เขาชอบเม้าท์ เขาเม้าท์กันได้ทั้งวัน แค่แมวที่บ้านออกลูกครอกเดียวเขาเม้าท์กันได้เป็นเดือน คือผู้คนมีอัตราการปฏิสัมพันธ์ระหว่างกันสูงมาก เวลาเขายืนคุยกันกลางถนน จบแล้วเขาจะโบกมือลากันแล้วพูดว่า “ชาว” แปลว่าไปแล้วนะ แต่ก็ยังไม่ไปไหน ยังคุยกันต่ออีก ผมเคยแอบดู บางครั้งเขา ชาวกันแล้ว ชาวกันอีก สามสี่ครั้งถึงจะได้แยกจากกันไปจริงๆ แล้วเวลาเขาพูดกัน มันใกล้ชิดเสียจนเรารู้สึกอึดอัด แต่เขาเห็นเป็นเรื่องธรรมดา ผมเห็นพวกจิ๊กโก๋อิตาลี่ทางตอนใต้เขาวิจารณ์ฟุตบอลกันเขาพูดกันเสียงดังทำท่าทำทางจนตอนแรกผมซึ่งฟังภาษาอิตาลี่ไม่ออกนึกว่าเขาทะเลาะกันจะควักมีดออกมาเสียบพุงกันแล้ว เปล่าเลย เขาทำท่านักฟุตบอลให้เพื่อนดู แล้วก็หัวเราะกันสนุกสนาน การที่คนแถบนี้มีการถักทอเชื่อมโยงทางสังคม มีปฏิสัมพันธ์กันสูง เป็นเหตุให้เขาสุขภาพดีมีอายุยืนรึเปล่า เพราะงานวิจัยทางการแพทย์ใหม่ๆก็ยืนยันชัดเจนแล้วว่าคนที่มีเพื่อนมีสังคมจะอายุยืนกว่าคนที่ไม่มี อาจจะไม่เกี่ยวกับอาหารก็ได้ ตรงนี้ก็ยังไม่มีใครทราบได้อีกแหละ

     แต่เอาเถอะ ในเรื่องอาหารเมดิเตอเรเนียนนี้ ในเมื่อคุณถามมา ผมก็จะเล่าให้ฟัง เล่าแบบของจริงจากสายตาของชาวบ้านที่ไปเห็นไปกินมาเลยนะ ส่วนที่ว่าคุณเอาไปกินอย่างเขาแล้วจะอายุยืนยาวหรือไปสวรรค์เร็วขึ้นนั้น ผมไม่เกี่ยวนะ (แหะ แหะ พูดเล่น) องค์ประกอบสำคัญของอาหารเมดิเตเรเนียนมีอยู่เจ็ดอย่าง คือ

     1..กินพืชเป็นอาหารหลัก กินกันหลายรูปแบบ เท่าที่ผมนึกออกก็มี

     1.1 ในรูปแบบผัก เขากินผัก กินผลไม้ กันแยะมาก กินกันแบบกินล้างกินผลาญ คนหนึ่งกินกันเป็นถาด งานวิจัยในคนกรีกพบว่าเขากินผักและผลไม้วันละมากกว่า 6 เสริฟวิ่งขึ้นไป (หนึ่งเสริฟวิ่งเท่ากับผักสลัดหนึ่งจานหรือเท่ากับผลไม้ลูกเขื่องๆเช่นแอปเปิลหนึ่งลูก) พืชที่เขากินถ้าเป็นผักก็เช่น บรอคโคลี่ บีท แครอท กล่ำหลี ผักชี (celeriac) แตงกวา เห็ด มะเขือยาว คะน้า มะนาว ผักกาดแก้ว ฟักทอง ผักขม หัวหอม ถั่วพู  Artichoke (ซึ่งผมแปลว่าเผือกเบญจมาศก็แล้วกัน เพราะหน้าตาเหมือนต้นเบญจมาศผสมพันธ์กับเผือก) ผักกาดอะรูกูลา (บ้านเราเรียกผักร็อกเก็ท) เป็นต้น วิธีกินก็ทำทุกรูปแบบ ทั้งกินสด ผัด หรือเอาน้ำมันมะกอกราด หรือเอาผักจุ่มน้ำมันมะกอกกิน

     1.2 ในรูปแบบผลไม้ ผลไม้ที่เขากินกันก็ เช่น แอปเปิล แอปปริคอท พลัม อะโวคาโด เชอรรี่ มะเดื่อ (fig) องุ่น แตงโมง มะกอก ส้ม พีช แพร์ ทับทิม สตรอว์เบอรรี่ มะขาม มะเขือเทศ ทั้งกินกันสดๆ หรือกินเป็นแยม คือเอาบดเป็นน้ำแล้วเคี่ยวให้หนืดได้ที่แล้วกินมันหนืดๆนั่นแหละ หวานเจี๊ยบอย่าบอกใครเชียว

     1.3 ในรูปแบบผลเปลือกแข็ง หรือนัท (nut) รวมทั้งถั่วทุกชนิดโดยเฉพาะถั่วลิสง งา มะม่วงหิมพานต์ อัลมอนด์ เกาลัด มะคาเดเมีย พิชตาชิโอ วอลนัท ฮาเซลนัท แป๊ะก๊วย รูปแบบนี้ก็เป็นอาหารหลักของเขาทุกมื้อเช่นกัน กินกันทุกวัน กินกันแบบไม่กล้วอ้วน

     1.4 ในรูปแบบพืชแต่งรส เช่น โหระพา กระเทียม มินท์ ผักชี (parsley) พริก โรสแมรี่ เซก (sage) ไทม์ (thyme) เขากินกันเป็นล่ำเป็นสันเช่นกัน แต่พืชพวกนี้ผมไม่ค่อยรู้จักดีนัก เพราะผมเป็นคนลิ้นจระเข้ ไม่สนใจเรื่องการแต่งรส

     1.5 ในรูปแบบธัญพืช ส่วนใหญ่เป็นธัญพืชไม่ขัดสี เช่น ข้าวโอ๊ต ข้าวสาลี ข้าวไรน์ ข้าวบาร์เลย์ ข้าวบัควีท ข้าวกล้อง ข้าวโพด ข้าวสาลี ข้าวฟ่าง กินทั้งเปลือกบ้าง กินแบบข้าวซ้อมมือบ้าง เอาทำขนมปัง ทำพาสต้า บ้าง พูดถึงข้าวบาร์เลย์ (barley) ถ้าถามคนทำน้ำเต้าหู้ขายบ้านเราว่าข้าวบาร์เลย์กับลูกเดือยเหมือนกันไหม เธอจะตอบว่าเหมือนกับ เพราะเธอใช้ข้าวบาร์เลย์ใส่น้ำเต้าหู้แทนลูกเดือยขายให้คุณ เนื่องจากราคาถูกกว่ากันสามเท่า แล้วข้าวบาร์เลย์ของเธอก็ไม่ได้มาจากไหนไกลนะครับ ปลูกกันที่สะเมิงนี่เอง ความจริงทั้งสองอย่างเป็นพืชตระกูลหญ้าเหมือนกันแต่คนละชนิดกัน ในแง่โภชนาการอันไหนดีกว่าอันไหนไม่มีใครทราบ เพราะไม่เคยมีใครทำวิจัยเปรียบเทียบไว้

     1.6 ในรูปแบบน้ำมันมะกอก เรียกว่ากินน้ำมันมะกอกกันจริงๆ กินกันแบบอะเมซซิ่งทิงนองนอย กินกันแบบไม่กลัวอ้วน เป็นสิ่งจำเป็นบนโต๊ะอาหาร กินอะไรไม่ลงก็เอาน้ำมันมะกอกราดลงไปมันก็จะลื่นลำคอกระเดือกลงไปได้เอง อาหารจิ้มจุ่มทุกชนิดล้วนจุ่มลงในน้ำมันมะกอก รวมทั้งขนมปังจุ่มน้ำมันมะกอกด้วย คุณเคยกินแมะ ผมกินมาแล้ว น้ำมันมะกอกนี้นอกจากจะกินกันสดๆแล้วยังใช้ทำอาหารทุกรูปแบบได้ด้วย ทั้งทอด ผัด อบ

     2. กินปลาและอาหารทะเลมาก กินอาหารทะเลทุกชนิด กินกันแบบไม่กลัวโลหะหนักโลหะเบาทั้งสิ้น ถ้าเป็นปลาก็กินทั้งปลาทูนา เฮอริ่ง ซาร์ดีน ซาลมอน กุ้ง หอย ปลาหมึกก็กินกันเป็นว่าเล่นไม่มีการนับโคเลสเตอรอลกันเลย

     3. กินไก่ กินนก กินไข่ มาก ผมชอบไปประเทศแถบนี้เพราะมื้อเช้าได้กินไข่ไม่เคยขาด กินกันทั้งไข่เป็ด ไข่ไก่ ไข่นกกระทา ไข่นกคุ่ม กินหมด แล้วไม่มีการนับด้วยว่ากินกันได้วันละกี่ฟอง เขากินกันตะพึด

     4. กินชีสกับโยเกิร์ตทุกวัน ตอนหลังๆนี้ยังดีหน่อยที่เป็นชีสและโยเกิร์ตที่ทำจากนมไร้ไข้มัน

     5. ดื่มไวน์แดงกันมาก ดื่มประจำทุกมื้อยกเว้นมื้อเช้า แต่ไม่ได้ดื่มกันจนเมา อย่างน้อยผมก็ยังไม่เคยเห็นพวกเขาคนใดเมาไวน์แดงในมื้ออาหาร

     6. กินเนื้อวัวเนื้อหมูเนื้อแกะน้อย คนแถบนี้เขาไม่ค่อยกินเนื้อวัวเนื้อหมูกันมากนักยกเว้นในโอกาสพิเศษ โดยทั่วไปเขาชอบเนื้อไก่กันมากกว่า ไม่เหมือนยุโรปตะวันตกซึ่งตั้งหน้าตั้งตากินเนื้อสัตว์สี่เท้ากันเป็นล่ำเป็นสัน แถมไม่สนใจว่าจะเป็นเนื้อหรือเป็นมันด้วย แบบว่าสั่งขาหมูที่เยอรมัน ขอแบบเล็กๆหนึ่งที่ ก็จะได้มาหนึ่งถาดพูนๆ เป็นต้น

     7. มีชีวิตทางสังคมที่เป็นเอกลักษณ์เฉพาะตัว คือ ออกกำลังกายแยะ ความบันเทิงก็มีแยะ ชอบร้องรำทำเพลงกันมากๆ มีงานร้องรำทำเพลงเต้นระบำกันทุกโอกาส ทุกหมู่บ้านตำบล

 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


21 ตุลาคม 2557

วิธีแบ่งเกรดมะเร็งเต้านม (Elston-Ellis Grading)


เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันเป็นมะเร็งเต้านม ตรวจแมมโมแกรมมาทุกปี ปกติมาตลอด อยู่ๆตัวเองก็คลำได้ก้อน จึงรีบไปหาหมอ หมอใช้เข็มเจาะแบบหมุนเข้าไปเอาชิ้นเนื้อออกมาตรวจ ผลตรวจการตรวจเป็นอย่างที่ดิฉันส่งมาให้นี้ ดิฉันอ่านผลการตรวจนี้แล้ว สอบถามหมอที่รักษาก็แล้ว สอบถามญาติที่เป็นหมอก็แล้ว ไม่ได้ความกระจ่าง ยิ่งฟังคำอธิบายก็ยิ่งกังวลมากขึ้น อยากรบกวนหมอสันต์ให้ช่วยอธิบายว่าผลการตรวจนี้เขาว่าอย่างนี้ หมายความว่าอย่างไร ดิฉันเป็นมะเร็งแบบไหน เป็นมากหรือเป็นน้อย แล้วอนาคตจะเป็นอย่างไร
..............................................
Tissue core biopsy, right breast, 3 O’clock
-      Infiltrating ductal carcinoma, NOS, histological grade II
-      No definite lymphovascular invasion
-      No ductal carcinoma in situ component seen.
Note
Histological grade
1.  Tubular formation score 3
2.  Nuclear pleomorphism score 2
3.  Mitotic count score 1 (6/10 HPF)
Total score = 6
..............................................................

ตอบครับ
      ผมเคยตอบเรื่องมะเร็งเต้านมในบล็อกนี้ไปหลายครั้งแล้ว แต่หยิบจดหมายของคุณขึ้นมาตอบอีก เพราะจำได้ว่าเรายังไม่เคยพูดกันถึงประเด็นการแบ่งเกรด หรือการแปลผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของมะเร็งชนิดนี้เลย
   รายงานที่คุณส่งมาให้นั้นเป็นรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของเนื้อเยื่อ (histology)  จากตัวอย่างชิ้นเนื้อที่ตัดออกไป พูดภาษาบ้านๆก็คือเป็นผลตรวจชิ้นเนื้อ ปกติจะใช้อ่านกันเฉพาะในหมู่แพทย์ที่ร่วมรักษาคนไข้ แต่สมัยนี้คนไข้มีอำนาจมาก เรียกเอาเอกสารมาดูได้หมด ดังนั้นผมเดาเอาว่าต่อแต่นี้ไปหมอที่หากินทางเขียนรายงานพวกนี้จะมีชีวิตที่ลำบากมากขึ้น สมัยก่อนเขียนรายงานแบบสบายๆเอาเร็วเข้าว่า ผิดพลาดอย่างไรพวกเดียวกันเองที่เป็นคนอ่านรายงานก็จะโทรศัพท์มาเม้งเอง แต่สมัยนี้พวกเดียวกันยังไม่ทันได้เห็นเลย รายงานเข้าไปอยู่ในมือคนไข้แล้ว หากซี้ซั้วเขียนอะไรไปพลาดท่าเสียทีก็จะมัดคอตัวเองเป็นเหตุให้ถูกฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายได้
     กลับมาเรื่องของคุณดีกว่า การแบ่งเกรดของมะเร็งเต้านมนี้ทั่วโลกนิยมใช้วิธีแบ่งที่เรียกว่าเอลสตันเกรด (Elston-Ellis Grading) โดยประเมินศักยภาพที่จะก้าวร้าวของมะเร็งในสามประเด็น คือ
     1. ความสามารถของเนื้องอกที่จะฟอร์มตัวเป็น “ต่อมน้ำนม” ตามปกติ ภาษาหมอเรียกว่าดู tubular differentiation คือถ้าส่องกล้องดูแล้วเซลเนื้องอกยังจัดเรียงตัวเป็นต่อมแบบปกติก็จะแปลว่าดี ไม่ก้าวร้าว ก็จะได้คะแนนความก้าวร้าวต่ำ ต่ำสุดคือ 1 สูงสุดคือ 3 คะแนน ทั้งนี้ใช้ตัวเลข  10% และ 75% เป็นจุดตัดการแบ่งคะแนน เช่นหากเห็นเซลที่ไม่สามารถฟอร์มเป็นต่อมแบบปกติมีมากเกิน 75% ขึ้นไปก็ได้ 3 คะแนน แต่ถ้าเซลที่ไม่สามารถฟอร์มเป็นต่อมดีๆมีน้อยกว่า 10% ก็ได้ 1 คะแนน เป็นต้น
     2. ดูรูปร่างความสวยหล่อของเซลเทียบกับเซลปกติ ภาษาแพทย์เรียกว่า pleomorphism คือถ้านิวเคลียสหรือลูกกลมกลางเซล (nuclei) ยังเล็กอยู่เป็นปกติ ขอบลูกกลมก็เรียบดีเป็นส่วนใหญ่ก็ได้ 1 คะแนน ถ้านิวเคลียสโตกว่าปกติ หรือเล็กบ้างโตบ้าง ขอบก็ไม่ค่อยเรียบก็ได้ 2 คะแนน แต่ถ้านิวเคลียสโตแถมมีรูปร่างแปลกสารพัด มีช่องกลวงในเซลมาก ก็ได้ 3 คะแนน
     3. ดูความรีบร้อนในการแบ่งตัวของเซล ซึ่งดูเอาจากการที่มีจำนวนเซลที่กำลังแบ่งตัวแยกยีนอยู่ครึ่งๆกลางๆไม่สะเด็ดน้ำให้เห็นอยู่มากหรือน้อย ถ้ามีเซลที่กำลังแบ่งตัวมากก็แสดงว่าเป็นเนื้องอกที่คึก แบ่งตัวเร็ว  ภาษาแพทย์เรียกว่ามี mitotic activity สูง ก็จะได้คะแนนความก้าวร้าวสูง กล่าวคือถ้านับเซลที่กำลังแบ่งตัวได้ 7-10 เซลในสิบจอขยายกำลังสูงของกล้องจุลทรรศน์ (10HPF) ก็ได้ 1 คะแนน ถ้ามี 8-14 เซลก็ได้ 2 คะแนน ถ้ามี 15 เซลขึ้นไปก็ได้ 3 คะแนน 
      เสร็จแล้วก็เอาคะแนนทั้งหมดมารวมกัน แล้วก็ตั้งสมมุติบัญญัติเอาว่า
     ถ้าคะแนนรวม 3-5  ก็จัดเป็นเนื้องอกเกรด 1 คือนิสัยดี ไม่ก้าวร้าว
     ถ้าคะแนนรวม 6-7  ก็จัดเป็นเนื้องอกเกรด 2 คือดุพอประมาณ 
     ถ้าคะแนนรวม 8-9  ก็จัดเป็นเนื้องอกเกรด 3 คือนิสัยดุร้าย ก้าวร้าว โตเร็ว
     ทั้งหมดนี้เป็นเพียงสมมุติบัญญัตินะ ไม่ใช่สัจจะธรรม สัจจะธรรมก็คือวงการแพทย์ยังมีความรู้เรื่องมะเร็งเต้านมน้อยมาก ยังไม่รู้เลยด้วยซ้ำว่าที่เราตั้งสมมุติบัญญัติเรื่องเกรดของมะเร็งขึ้นมาเนี่ยจะมีมรรคผลอะไรในการจัดการโรคระยะยาวหรือเปล่า ยังไม่รู้ด้วยซ้ำไปว่ามะเร็งเต้านมเนี่ยมันเป็นมะเร็งแบบที่เราเข้าใจหรือเปล่า หรือเราเข้าใจมันผิดแบบหนังคนละเรื่อง

     พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมเด็กๆ ในตำบลที่ผมอยู่มีโรงหนังซึ่งปรับปรุงมาจากยุ้งข้าวอยู่หนึ่งโรง ตัวผมได้ดูหนังฟรีประจำด้วยการใช้วิธีเป็นเด็กกวาดโรงหนังก่อนที่หนังจะฉาย กวาดเสร็จเขาสงสารก็เลยให้ดูฟรี และได้ขึ้นไปรับใช้นักพากย์ถึงห้องฉายด้วย หนังเหล่านี้จะมีสายหนังซึ่งก็คือคนหนึ่งคนหิ้วเดินทางผ่านมาแล้วก็แวะฉาย คนๆนั้นเป็นนักพากย์หนังด้วย เพราะหนังสมัยก่อนต้องพากย์ ถ้าเป็นหนังไทยมิตรเพชราคนดูจะแน่น แต่ถ้าเป็นหนังฝรั่งคนดูจะโหรงเหรง มีอยู่ครั้งหนึ่งมีหนังฝรั่งมาฉาย แต่ว่านักพากย์ซึ่งออกเดินทางจากปากน้ำโพมาทางรถไฟ พบเพื่อนที่เป็นสายหนังอีกคนหนึ่งจึงนั่งโจ้เหล้ากันบนรถไฟ แล้วเอากระเป๋าหนังสลับกัน คนที่หิ้วหนังมาฉายที่โรงผมจึงไม่รู้เลยว่าหนังที่ตัวเองฉายเป็นเรื่องอะไร มีเนื้อเรื่องว่าอย่างไร เพราะเป็นหนังจีน และนักพากย์ก็ไม่รู้ภาษาจีน สมัยนั้นในชนบทยังไม่มีโทรศัพท์ใช้ ผมจึงได้รับทราบเรื่องราวที่นักพากย์เอะอะมะเทิ่งว่าหนังสลับกันโดยละเอียด และได้เห็นวิธีแก้ปัญหาของเขา

     เริ่มต้น หนังขึ้นไตเติ้ลเป็นหญิงจีนนั่่งเหม่ออยู่ชายทุ่ง กล้องจับข้างหลัง คลอเพลงจีนแบบคลาสสิก นักพากย์เริ่มพากย์ไปแบบเดาสุ่มก่อนว่า

     "..ท่านลองเดาซิครับ ว่ายายแก่คนนี้มาทำอะไรที่นี่.."

    แล้วกล้องก็แพนไปด้านข้าง ไปด้านหน้า แล้วก็ซูมเข้าหาใบหน้า กลายเป็นว่าเธอเป็นหญิงสาวสวยแบบหน้าเศร้าๆ นักพากย์เห็นอย่างนั้นก็รีบพากย์แก้สถานะการณ์ทันที

     "...อ้อ.. กิมลั้งนั่นเอง".

    แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ขอโทษ นอกเรื่อง กลับมาถึงเรื่องที่วงการแพทย์อาจเข้าใจมะเร็งเต้านมผิดไป หมายความว่ามันอาจไม่ใช่มะเร็งแบบเกิดขึ้นมา แล้วโต แล้วแพร่กระจาย แต่ว่ามันอาจจะเป็นโรคชนิดที่เกิดขึ้นมาแบบพรึ่บทั่วตัว แทรกอยู่ตามเลือด เนื้อ และไขกระดูก แล้วในช่วงหนึ่งของชีวิตก็โผล่ขึ้นที่นั่นที่นี่.. รึเปล่า ผมพูดยังงี้ฟังดูไม่สร้างสรรค์เลย ใช่ไหมครับ แต่ก็มีสัจจะธรรมที่ฟังดูแล้วสร้างสรรค์นะ นั่นคือความจริงที่ว่าระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย หากเขาไม่ถูกกดหรือสั่งห้ามทำงาน เขาสามารถเก็บกินทำลายเซลมะเร็งที่เพิ่งเริ่มก่อตัวขึ้นที่นั่นที่นี่ได้  สิ่งหนึ่งที่วงการแพทย์รู้แล้วว่าจะกดหรือสั่งระบบภูมิคุ้มกันไม่ให้ทำงานก็คือ “ความเครียด” นี่แหละครับ ดังนั้นคุณเป็นมะเร็งเต้านมผมแนะนำคุณได้อย่างเดียวก็คือ อย่าเครียด อุเบกขา ช่างแม่..ม (อุ๊บ.. ขอโทษ) อะไรจะเกิด ก็ให้มันเกิด ช่างมัน แล้วเดี๋ยวทุกอย่างมันจะดีเอง ไหนๆก็ไหนๆแล้ว ผมแนะนำให้คุณถือโอกาสนี้ศึกษาวิธีจัดการความเครียดให้ลึกซึ้งซะเลย ไม่แน่นะ รักษาโรคหายแล้วคุณอาจบรรลุธรรมด้วยเลยก็ได้ ถึงตอนนั้นอย่าลืมกลับมาโปรดผมด้วยก็แล้วกัน
     อ้อ ลืมไปอีกหนึ่งอย่าง ในรายงานพยาธิวิทยาที่คุณส่งมาให้ ไม่เห็นมีรายงานการตรวจตัวรับฮอร์โมน (hormone profile) เช่น ตัวรับเอสโตรเจน (ER) ตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR) ตัตวรับเฮอร์สอง (HER2/Neu) ตัวรับ Ki67 เป็นต้น ผมเข้าใจว่าหมอผ่าตัดไม่ได้สั่งตรวจเพราะตอนเอาเข็มดูดชิ้นเนื้อไม่ได้คาดหมายว่าจะเป็นมะเร็ง สิ่งที่พึงทำก็คือคุณต้องสื่อสารกับคุณหมอผ่าตัดของคุณให้แน่ใจว่าได้มีการนำชิ้นเนื้อที่ตัดไปแล้วนั้นไปย้อมหาตัวรับฮอร์โมนที่ผมกล่าวนามไว้เสียให้หมด เพราะความรู้นี้จะมีประโยชน์ในการเลือกใช้เคมีบำบัดตามทำลายเซลมะเร็งหลังการผ่าตัด
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Elston, C.W. and Ellis I.O. (1991) Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology, 19, 403-10.
2. Dalton, L.W., Pinder S.E., Elston C.E., Ellis I.O., Page D.L., Dupont W.D. and Blamey R.W. (2000) Histologic grading of breast cancer: linkage of patient outcome with level of pathologist agreement [In Process Citation]. Mod Pathol, 13, 730-5

18 ตุลาคม 2557

กลัวความรับผิดชอบที่มากมายล้นฟ้า

เรียนอาจารย์ครับ

ผมติดตามอ่านบทความอาจารย์มาตลอดครับ
ก่อนอื่น ผมแนะนำตัวเองก่อนครับว่า เป็น นิสิตแพทย์ปีสุดท้าย Extern ครับ

หลากหลายครั้งที่ บทความอาจารย์ช่วยชีวิตผมและเพื่อนผมให้รอดมาจนถึงปีสุดท้ายครับ
และผมได้ปรับใช้ชีวิตการกิน การออกกำลังกาย ตามที่อาจารย์แนะนำ เท่าที่ชีวิต นสพ จะพึงกระทำได้ครับ จน bmi อยู่ในเกณฑ์ปกติครับ

จดหมายนี้เขียนขึ้นมาเนื่องจาก ตอนนี้ผมเหมือนอยู่ในเขาวงกต ที่มองไปข้างหน้าก็มีหลากหลายเส้นทาง ความกลัว ความเชื่อต่างๆ อยู่ในหัวผมและเพื่อนๆ เต็มไปหมด จนไม่รู้ว่าจะเดินก้าวไปข้างหน้าอย่างไรครับ เพราะ ปีหน้า ผมและเพื่อนๆ จะต้องเป็น นพ./พญ. กันแล้ว ต้องไปเป็น Intern แล้ว แต่ชีวิตยังสับสนอีกมากมายครับ ผมได้สรุปปัญหามาดังนี้ครับ

     1.ผมไม่รู้ว่า ผมควรเลือกใช้ชีวิตต่อไป หลังจบการเรียน อย่างไรครับ
ไม่รู้ตัวเองว่ายังอยากทำอาชีพหมอต่อไปไหม บางครั้งการเรียน การได้ช่วยเหลือคนก็มีความสุขดี แต่บางครั้งก็เบื่อๆ บางวิชาก็สามารถสนุกกับมันได้ แต่บางช่วงเวลาก็เบื่อกับการเรียน จนเปลี่ยนไปอ่านหนังสือ สังคม เศรษฐกิจ ชีวิต แทน เลยถามตัวเองว่า เราเกิดมาเป็นหมอจริงๆ หรือเปล่า หรือจะทนใช้ชีวิตหมอแบบนี้ต่อไป

     2.ชอบมีอาจารย์ถามผมตลอดว่า อยากไปเรียนต่อเฉพาะทางอะไร
ผมก็มีทั้งวิชาที่ชอบและไม่ชอบ มีความวิตกกังวล เช่น ผมชอบเรียนสูตินารีแพทย์ครับ แต่ก็กังวลว่าร่างกายผมและครอบครัวจะทนกับการตื่นตอนกลางคืนมาดูแลผู้ป่วยไหวขนาดไหน
ชอบศัลยกรรม แต่ก็เวลาเข้าผ่าตัด ก็ยืนจนขาเมื่อย จนเบื่อที่จะเข้าห้องผ่าตัด และไม่รู้ว่าร่างกายจะทนการอดนอนตื่นมาดูผู้ป่วยอุบัติเหตุได้ขนาดไหนครับ
ชอบอายุรกรรม แต่ก็ไม่เคยตอบอาจารย์ได้สะที พอโดนถามทีก็รอดแค่คำตอบแรก จึงอยากสอบถามอาจารย์ถึงแนวทาง หลักคิดในการค้นหาตัวเองว่า ถ้าจะเป็นหมอต่อ จะหาตัวเองได้อย่างไรว่า ควรเรียนเฉพาะทางอะไรแล้วจะรุ่งครับ

    3.ผมไม่มีความมั่นใจเลยสักนิดว่า ปีหน้าจะไปเป็น intern แล้วจะมีความรู้ ความสามารถพอที่จะดูแลผู้ป่วยได้ครับ ขณะนี้ตอนเรียน ก็รู้สึกว่าตัวเองยังไม่รู้อีกหลายอย่าง พื้นฐานก็ไม่แน่น โดนอาจารย์ถามก็ตอบไม่ค่อยได้ สิ่งที่นึกว่ารู้แล้ว พอสุดท้ายก็เข้าใจผิดหลายๆ อย่าง
โรคง่ายๆ ทางผู้ป่วยนอกเช่น การปรับยาไขมัน เบาหวาน ก็ปรับไม่ค่อยเป็น เพราะตอนเรียนเรียนแต่ผู้ป่วยหนักๆ ในหอผู้ป่วยใน พอเจอผู้ป่วยปวดแขนขามา ก็ให้แต่ยาแก้ปวด เลยรู้สึกว่า จะ do harm ผู้ป่วย รู้ไม่จริง ถ้าเป็นญ่าติเรา ก็ไม่อยากให้หมออย่างผมรักษาครับ

     4.ปีหน้าผมก็จะต้องเลือกว่า ผมจะไปสมัครแพทย์ใช้ทุนโครงการใด แพทย์พี่เลี้ยง หรือสาขาขาดแคลนต่างๆ ส่วนตัวก็ยังไม่เคยวางแผนชีวิตว่า อนาคตจะเป็นอย่างไร แค่เรียนให้จบก่อนแล้วว่ากัน
เริ่มมีข้อมูลในหัวมากขึ้นจนสับสนเช่น ต้องไปหา รพ. ที่มีทุนนะ ทุนมีจำกัดต้องแย่งกัน การรับสมัครทุนหรือเรียนเฉพาะทางส่วนใหญ่ ก็ใช้ระบบอุปถัมภ์กันทั้งประเทศ และอีกมากมาย เลยไม่รู้ว่าตัวเองจะต้องกลับไปสู่วงจรนี้อีกคนหรือเปล่า

ขอบคุณครับ
...................................................................

ตอบครับ

     ก่อนอื่นผมขอชมคุณหมอก่อนที่ทั้งๆที่ต้องหมดเวลาไปกับการเรียนการสอบแต่ก็ยังอุตส่าห์ลดน้ำหนักตัวเองจนเข้าเป้าได้สำเร็จ นี่เป็นนิมิตหมายว่าหมอรุ่นใหม่ไม่เหมือนหมอรุ่นเก่าแล้วที่เอาแต่บ้าทำงานจนไม่ดูแลตัวเอง ผมถือว่าเป็นนิมิตหมายที่น่ายินดี

     1.. เรื่องไม่มั่นใจว่าจะเป็นหมอที่ดีกับเขาได้หรือไม่ แม้จะสอบได้มีใบประกอบวิชาชีพแล้ว ผมเข้าใจคุณ แต่ผมขอชี้แนะคุณสามประเด็นนะ

     ประเด็นที่หนึ่ง การจะจบไปเป็นหมอที่ดีได้นั้น ไม่ได้หมายความว่าคุณจะต้องมีความรู้พร้อมสรรพ ครบเครื่อง ไม่ใช่เลย แต่หมายความว่าคุณยังมีความรู้น้อยก็ไม่เป็นไร เพียงแต่คุณควรจะมีความสามารถที่จะเรียนรู้ต่อไปด้วยตัวคุณเองได้ก็พอแล้ว  อีกประการหนึ่ง ไม่มีหมอจบใหม่คนไหนมีคุณสมบัติครบถ้วนอย่างนั้นด้วย ถ้าหมอจบใหม่คนไหนรู้สึกว่าตัวเองมีคุณสมบัติอย่างนั้น แสดงว่าตัวหมอคนนั้นใกล้จะได้เข้าไปอยู่หลังคาแดง (โรงพยาบาลบ้า) แล้ว เพราะวิชาแพทย์ระดับทั่วไปนี้ถ้าจะเรียนให้มันพอรอบรู้พอสมควรมันต้องใช้เวลาสัก 12 ปีเป็นอย่างน้อย ซึ่งถ้าหลักสูตรแพทย์เรียนนานขนาดนั้นจริง กว่าจะจบการฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทางแพทย์ก็คงจะมีอายุประมาณ 50 ปี คือเริ่มหูตาฝ้าฟาง แบบว่าออกจากหิ้งก็หมดอายุใช้งานพอดี ดังนั้นคุณจบใหม่มีความรู้น้อย ไม่ใช่สาระสำคัญ แต่จบแล้วคุณมีความพร้อมและมีใจที่จะศึกษาเพิ่มเติมต่อไปด้วยตัวคุณเองหรือไม่ ตรงนี้ต่างหากที่เป็นสาระสำคัญ

     ประเด็นที่สอง การเกิดมาเป็นคนนี้ คุณอย่าไปกลัวการต้องมีความรับผิดชอบมากมายล้นฟ้า เพราะการต้องแบกรับความรับผิดชอบมากมายล้นฟ้านั้น แท้จริงแล้วมันเป็นเพียงความรู้สึก (mental formation) ว่ามันมีอะไรสักอย่างอยู่บนบ่า แต่ในชีวิตจริงมันก็เป็นแค่การใช้ชีวิตธรรมดาของมนุษย์คนหนึ่งเท่านั้นเอง เพราะตั้งแต่เกิดมาคุณก็มีความรับผิดชอบล้นฟ้าติดตัวมาแล้ว อย่างน้อยคุณก็ต้องทดแทนคุณพ่อแม่ที่เลี้ยงดูคุณมา ติ๊งต่างว่าคุณจะหนีความรับผิดชอบนี้ไป สมมุติว่าคุณหนีไปบวชเอ้า แต่ในฐานะนักบวชคุณก็ต้องรับผิดชอบที่จะพาตัวเองให้บรรลุโมกขธรรมถูกแมะ แล้วคุณว่ามันง่ายไหมละความรับผิดชอบอย่างหลังเนี่ย  เอางี้.. เพื่อประกอบความเข้าใจ ผมขอยกตัวอย่างที่ผมเห็นในชีวิตจริงให้คุณฟังสักสามตัวอย่างนะ

     ตัวอย่างที่ 1. ประมาณปีพ.ศ. 2515 ผมเรียนมหาลัยเกษตรศาสตร์ (บางเขน) ปิดเทอมพาครูภาษาอังกฤษคนหนึ่งผมจำชื่อเขาได้ว่าชื่อ ปีเตอร์ แรนด์ ไปเดินป่าที่เชียงราย เราเดินไปตามสันเขา ไปพบหมู่บ้านบนดอยที่ไม่มียวดยานใดเข้าถึง มีโรงเรียนเล็กๆอยู่หนึ่งโรง มีบ้านพักครูเล็กๆขนาดเท่าห้องส้วมสองห้องอยู่หนึ่งหลัง ทั้งโรงเรียนมีครูคนเดียว เป็นครูผู้หญิง แล้วครูคนนี้เขามีอายุ 18 ปีเท่านั้นเอง เรียนจบวค. (วิทยาลัยครู) เชียงใหม่มาหมาดๆ คุณลองนึกภาพดูนะ ผู้หญิง อายุสิบแปด จากในเมืองขึ้นไปเป็นครูอยู่บนดอยคนเดียว ต้องผจญปัญหาสารพัดอยู่คนเดียวกลางป่าเขาอย่างนั้น มันเป็นความรับผิดชอบที่มากมายล้นฟ้าเลยใช่ไหม ทำไมเธอซึ่งเป็นผู้หญิงตัวเล็กต้องมารับผิดชอบอะไรที่มากมายอย่างนั้นด้วย

     ตัวอย่างที่ 2. ประมาณปีพ.ศ. 2523 ผมเป็นแพทย์ฝึกหัด สมัยนั้นเป็นสมัยสงครามประชาชนบ้าง สงครามคุกรุ่นกับประเทศเพื่อนบ้านบ้าง ผมนั่งฮ. (เฮลิคอปเตอร์) เก่าเสียงดัง แคร็ก แคร็ก แคร็ก ติดตามคณะไปตรวจเยี่ยมรักษาตชด. (ตำรวจตระเวนชายแดน) ซึ่งรักษาฐานที่มั่นอยู่ที่ชายแดนด้านอำเภอตราพระยา ปราจีนบุรี ฮ.พาลงกลางฐานที่มีบังเก้อร์กระสอบทรายกั้นเป็นกำแพงสูงท่วมหัวล้อมรอบพื้นที่ราวครึ่งหนึ่งของสนามฟุตบอลกลางป่า ตรงกลางฐานเป็นที่ตั้งของคลังสรรพาวุธรวมทั้งรถเกระ รถถัง ฐานยิงปืนใหญ่ ปืนกล ปืนต่อสู้อากาศยาน มีกำลังตชด.ประจำฐานรวม 40 คน หน้าที่หลักนอกจากการรักษาฐานแล้วก็คือการพยายามออกลาดตระเวณพื้นที่รับผิดชอบ ประเด็นก็คือบิ๊กบอสใหญ่ที่รับผิดชอบชีวิตผู้คนทั้งหมดและทรัพย์สินของราชการมูลค่านับร้อยล้านที่นี่ เป็นนายตำรวจยศร้อยโท อายุ 24 ปี เท่านั้นเอง คุณหมอลองนึกภาพนะ หนุ่มน้อยอายุ 24 ปี ต้องรับผิดชอบความเป็นความตายของผู้คนทั้งกลางวันกลางคืออยู่กลางป่าอย่างต่อเนื่องยาวนาน ช่วงไหนที่ถูกศัตรูปิดล้อม ต้องอยู่ในฐานนานเป็นเดือนก็มี มันเป็นความรับผิดชอบที่ล้นฟ้าเลยใช่ไหม ทำไมเขาต้องมารับผิดชอบมากอย่างนั้นด้วย

     ตัวอย่างที่ 3. ประมาณปีพ.ศ. 2528 ผมเป็นแพทย์ประจำบ้านเวรศัลยกรรมหัวใจ ที่รพ.ราชวิถี ในกทม.นี่เอง คืนหนึ่งผมถูกพยาบาลตามขึ้นไปดูคนไข้ที่วอร์ด (แผนกนี้ไม่ค่อยมีอินเทอร์นหมุนเวียนมา) ประมาณตีสองกลางดึก ทั้งวอร์ดมีเตียงเรียงแถวยาวสองข้างประมาณ 30 เตียง คนไข้หนักๆทั้งนั้น ที่หนักถึงระดับสมัยนี้ต้องอยู่ในไอซียู.ก็มีประมาณสี่ห้าคน แต่ว่าทั้งวอร์ดมีพยาบาลคนเดียว อยู่กับผู้ช่วยอีกสองคน พยาบาลคนนั้นหน้าตาเด็กมาก และมีอายุเพียง 21 ปีเท่านั้นเอง ตอนที่ผมเดินไปถึง เธอยืนอยู่ปลายเตียงคนไข้ กลางทางเดิน ท่ามกลางเสียงโอดโอยของคนไข้และความมืด เห็นเงาของเธอทอดยาวไปตามทางเดินระหว่างเตียง เธอจะต้องรับผิดชอบชีวิตของคนไข้ในวอร์ดนี้เพียงคนเดียวจากเที่ยงคืนจนถึงสว่าง สำหรับพยาบาลละอ่อนตัวเล็กๆคนหนึ่ง มันเป็นความรับผิดชอบที่มากมายล้นฟ้าเลยใช่ไหมครับ

     แต่คุณหมอเชื่อไหม ทั้งสามคนที่ผมเล่ามา เธอและเขาเหล่านั้นก็ทำงานไปได้โดยไม่มีใครตีอกชกหัวอะไร เพราะเธอและเขาไม่ได้มองว่ามันเป็นความรับผิดชอบล้นฟ้าแต่อย่างใด แต่มองว่ามันก็เป็นการใช้ชีวิตธรรมดาวันหนึ่งวันหนึ่งเท่านั้น ดังนั้นคุณหมอลองเรียนรู้จากตัวอย่างทั้งสามคนนี้สิ อย่าไปมองว่าความรับผิดชอบที่หล่นมาตรงหน้าตักเรามันเป็นความรับผิดชอบยิ่งใหญ่ล้นฟ้าเกินความสามารถเรา แต่มองว่ามันเป็นการใช้ชีวิตธรรมดาๆที่อย่างไรเสียเมื่อเกิดมามีชีวิตแล้วเราก็จะต้องผ่านมันไปเรียนรู้มันไปทีละวันๆเท่านั้น

     2.. เรื่องที่เกิดความหวาดหวั่นระคนเบื่อหน่าย ที่โลกนี้มันไม่สวย เต็มไปด้วยระบบเส้นสาย เล่นพรรคเล่นพวกใช้ระบบอุปถัมภ์กันทั้งประเทศ ทุนเรียนต่อก็มีจำกัดต้องแย่งกัน ตรงนี้ผมแยกออกเป็นสองประเด็นนะ

     ประเด็นที่ 1. นี่คือโลกที่เราอาศัยอยู่ (this is the world we live in) เราไม่ได้สร้างโลกนี้ขึ้นมา มันมีของมันอย่างนี้อยู่แล้ว มีอะไรสวยๆงามๆแยะ แต่ก็มีอะไรที่น่าเกลียดพอควร คนดีก็มาก คนพันธ์ตะกวดก็มีอยู่ทุกหนทุกแห่ง ผมแนะนำคุณหมอว่าอย่าไปกลัวหรือเบื่อโลกนี้เลยครับ เพราะเราเกิดมาบนโลกใบนี้ ก็ต้องใช้ชีวิตไปบนโลกใบนี้

     ประเด็นที่ 2. เรื่องทั้งหลายในโลกนี้ถ้าเราขีดวงออกจากตัวเราออกไปมันก็จะขีดได้สองวงนะ วงในเป็นวงที่เราควบคุมบังคับได้ เช่นตื่นเช้ามาเราจะหยิบกางเกงตัวไหนใส่ ตอนเย็นเราจะไปออกกำลังกายหรือไม่ออก เราจะปล่อยใจให้คิดหมกมุ่นเรื่องหนึ่งเรื่องใดซ้ำซาก หรือจะตั้งสติทำอะไรที่เราทำได้ให้สำเร็จ ทีละชิ้น เป็นต้น ทั้งหมดนี้เป็นโลกที่เราเลือกได้ ดลบันดาลได้ ผมเคยไปเรียนวิชาฝึกนิสัยดีเจ็ดประการกับครูฝรั่งชื่อสตีเฟ่น โคเวย์ เขาเรียกวงในนี้ว่า circle of influence

     ส่วนวงนอกที่อยู่ห่างออกไปจากตัวเรา คือความคิดกังวลเกี่ยวกับเรื่องต่างๆที่เราไม่สามารถไปเปลี่ยนแปลงอะไรได้ เช่นเพื่อนเขามีเส้นสายใหญ่แล้วได้ใช้ทุนอยู่เป็นอาจารย์ในกรุงเทพ แต่เราซิต้องระเห็จไปอยู่ ตจว. หรือเรื่องใกล้ตัวในงานอาชีพเช่นเรารักษาคนไข้ไม่หายแล้วเขาโกรธเรา หรือแม้กระทั่งเรื่องไกลตัวมากๆเช่นชาวนายากจนเป็นหนี้เป็นสินเผาตัวเองเพราะหมดทางออก เป็นต้น ทั้งหมดนี้คือโลกที่เราไม่มีอำนาจไปดลบันดาลอะไรได้ ซึ่งสตีเฟ่นเรียกมันว่า circle of concern

     ประเด็นของผมคือว่าคุณหมอต้องจำกัดชีวิตอยู่ในเขตอำนาจที่ตนเองดลบันดาลได้เท่านั้น จึงจะมีชีวิตที่ดีและสร้างสรรค์ หากไปหลงหรือไปเสียเวลาอยู่ในโลกที่เราไม่มีอำนาจไปดลบันดาลอะไรได้ จะมีชีวิตที่เป็นทุกข์ทางใจแบบชั่วนิรันดร์ และสร้างสรรค์ประโยชน์อะไรให้ใครไม่ได้เลย    

     3.. เรื่องที่ไม่รู้จะเลือกเรียนต่อสาขาไหนดี ชอบสูตินารีแพทย์ แต่ก็กลัวเมียจะทนรำคาญที่ตื่นนอนกลางดึกไม่ไหว ชอบศัลยกรรม แต่ก็กลัวเมื่อยขา ชอบอายุรกรรม แต่ก็กลัวว่ามีความรู้น้อย แล้วถามหมอสันต์ว่าเรียนอะไรดีจึงจะรุ่ง หิ..หิ คำถามแบบนี้ทำให้ผมคิดถึง บุปผา สายชล แฮะ คิดถึงเพลงของเธอที่ว่า

“..จะรักคนหนุ่ม ก็กลุ้มใจแท้
..จะรักคนแก่ ก็ยักแย่ยักยัน
..จะรักเชื้อเจ้า ก็ไกลเกินฝัน
เพราะอยู่ไกลกัน คนละชั้นชาตินี้
..จะรักนายห้างรึก็หวังไม่ได้
นายห้างตัวใหญ่หนูกลัวโดนตี
..จะรักนักเล่น ก็กลัวขายที่
..จะรักเศรษฐี ก็กลัวขี้เหนียว..”

     สัจธรรมข้อหนึ่งก็คือ

     "เมื่อเดินมาถึงทางแยกที่ยิ่งมีทางให้เลือกมาก โอกาสหลงทางก็ยิ่งมาก"

      สัจธรรมอีกข้อก็คือ

     "ยิ่งเล็งนาน ยิ่งพลาดง่าย" 
   
     พูดถึงเรื่องนี้เมื่อสองวันก่อนเพื่อนคนหนึ่งพาลูกซึ่งตอนนี้กำลังเรียนแพทย์ปีสุดท้ายอยู่ที่เมืองนอกมากินข้าวด้วย ลูกของเพื่อนคนนี้เกิดและเติบโตที่เมืองนอก เรียนหนังสือเก่ง จบมหาลัยดังในอเมริกาด้านบริหารธุรกิจ ทำงานในองค์กรธุรกิจอยู่สิบปี แล้วรู้สึกว่าไม่ใช่สะเป๊ค จึงเลิกทำงานหันกลับมาเรียนแพทย์ การเรียนแพทย์ในอเมริกานี้นักเรียนต้องกู้เงินเรียนเฉลี่ยเป็นหนี้กันคนละสี่แสนเชียวนะกว่าจะจบ สี่แสนยูเอสดอลล่าร์นะครับไม่ใช่สี่แสนบาท พอจะจบแพทย์แล้วก็เกิดความรู้สึกว่า เอ อยากกลับไปทำธุรกิจ.. อีกละ นี่เป็นตัวอย่างของการเล็งนาน แล้วก็ยังไม่ใช่ อุตส่าห์เล็งอยู่ตั้งสิบปี ยังพลาดจนได้
ดังนั้นในการเลือกที่ใช้ทุนก็ดี ในการเลือกสาขาฝึกอบรมก็ดี ผมแนะนำให้คุณหมอใช้หลักการตัดสินใจในทางคลินิกที่เราชำนาญอยู่แล้ว คือ เรียงข้อดีข้อเสีย ชั่งน้ำหนักประโยชน์และความเสี่ยง แล้วตัดสินใจโช้ะเลย ไม่ต้องกลัวตัดสินใจผิด เพราะคนที่เล็งอยู่ตั้งสิบปียังตัดสินใจผิดเลย เราเล็งแป๊บเดียวจะผิดก็ไม่เห็นจะซีเรียส เพราะในความเป็นจริงแล้วในเรื่องการเลือกอาชีพนี้ อาชีพที่ผิดหรืออาชีพที่ถูกไม่มี แต่การรู้จักทำงานให้มีความสุขนั่นแหละ มีผิดมีถูก คือถ้าไม่รู้จักทำงานให้มีความสุขละก็คือ..ผิดแน่นอน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์  

15 ตุลาคม 2557

หรือว่าคนไทยสมัยนี้โง่ลง

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ผมเรียนรุ่นเดียวกับหมอสันต์ แต่อยู่วิศวะ ติดตามบล็อกของหมอด้วยความขอบคุณ มีเรื่องอยากระบายว่าทุกวันนี้คนไทยมีแต่โง่ลง ที่โรงงานของผมซึ่งมี manpower อยู่สามร้อย ตอนนี้เป็นพม่าเสียเกือบสองร้อย แล้วไม่ใช่ว่าพม่าจะได้ทำแต่งานต่ำๆง่ายๆนะครับ เปล่าเลย งานสำคัญทางเทคนิคผมมอบหมายให้พม่าทำเสียเป็นส่วนใหญ่ พูดลุ่นๆก็คือคนพม่าฉลาดกว่าคนไทย คนไทยนั้นผมว่าเป็นผลผลิตของระบบการศึกษาที่ผิดพลาด ไม่มีใครอยากเป็นช่างระดับปวช.ทุกคนพากันตะเกียกตะกายเรียนต่อให้ได้เป็นวิศวะ มีปริญญากันหมด จนวิศวกรทุกวันนี้ ขอโทษนะ..หาพื้นที่วงกลมยังไม่เป็นเลย ให้คิดแบบวิศวกรก็คิดไม่เป็น ให้ทำงานช่างก็ทำไม่ได้ คนไทยไม่สู้งาน และไม่ชอบงานที่มีระเบียบวินัย ชอบงานแบบไปเปิดท้ายขายของในตลาดนัด หรือขับมอเตอร์ไซค์ส่งผู้โดยสารอยู่ปากซอย ถ้ามีหน้าที่ทำงานอย่างหนึ่งอยู่ แล้วถูกมอบหมายให้ไปทำเพิ่มอีกงานหนึ่งจะไม่ทำ เพราะถือว่าไม่ใช่หน้าที่ แต่เป็นพม่าเขาจะรีบไปทำ เพราะอยากได้เงินเพิ่มขึ้น ให้ทำอะไรก็ได้ขอให้ได้เงินทำหมด ในที่สุดพม่ารู้เทคนิคทุกเรื่องในโรงงาน แต่คนไทยรู้เรื่องเดียว แถมรู้แบบไม่เจริญเติบโต คือรู้แล้วต่อยอดไม่ได้ แต่เดิมเครื่องจักรสำคัญผมจะให้ช่างไทยดูแล มีอยู่ครั้งหนึ่ง เครื่องจักรสำคัญเครื่องหนึ่งเกิดเสีย หาคนซ่อมยังไม่ได้เพราะไม่มีใครรู้วิธีซ่อม ช่างประจำเครื่องก็ลาออก ผมให้พม่าไปอยู่เฝ้าเครื่องแทนชั่วคราว ผมไปธุระที่จีนครึ่งเดือนกลับมา ปรากฏว่าพม่าเดินเครื่องใหม่ได้แล้ว เฮ้ย.. ทำได้ไงวะ ปรากฏว่าช่างพม่าที่ถูกโยกมาเฝ้าเค่รื่องคนนั้นค่อยๆอ่าน instruction แล้วค่อยๆซ่อมไปทีละขั้นตอนจนเดินเครื่องได้ใหม่ คือคนพม่านอกจากจะรู้ภาษาอังกฤษดีกว่าคนไทยแล้วยังมีหลักการทำงานที่เป็นขั้นเป็นตอน ทุกครั้งเมื่อเครื่องจักรใหม่เข้ามาช่างไทยจะแถเข้าไปลองผิดลองถูกลองกดปุ่มนั่นปุ่มนี้มั่วๆดูก่อน พอกดไปกดมาแล้วติดขัดจึงจะหันมาเปิด instruction แต่ช่างพม่าต่างกัน พอได้เครื่องใหม่จะยังไม่สนใจเครื่อง แต่จะเปิดอ่าน instruction ก่อน ทำให้ยิ่งนานไปพม่ายิ่งมีภูมิแน่นกว่าไทย

……………………………………………………


ตอบครับ


     จดหมายของคุณถ้าจะมาผิดที่เสียแล้ว ผมขอซักซ้อมความเข้าใจกับท่านผู้อ่านสักหน่อยนะครับว่าหมอสันต์นี้ไม่ได้มีหน้าที่บำบัดโรคโง่ทางสังคมนะ และไม่ได้เป็นกรรมการจัดทำแผนแม่บทแก้ไขความโง่ถาวรของชาติด้วย อย่างไรก็ตาม ผมก็หยิบจดหมายคุณมาตอบ เพราะจดหมายของคุณเนื้อหาแปลกดี และผมเองก็มีนิสัยชอบทำเรื่องแปลกๆเพี้ยนๆบ้างเป็นครั้งคราว


     เอาเถอะ มาตอบจดหมายของคุณดีกว่า


     1.. คนไทยรุ่นใหม่โง่ลง จริงหรือไม่? ตอบว่า ผมไม่ทราบ และผมไม่สนใจด้วย


     ที่ว่าผมไม่ทราบไม่ได้หมายความว่าผมไม่มีข้อมูลนะครับ ข้อมูลในมือผมก็พอมี แต่ในแง่หลักฐานวิทยาศาสตร์แล้วมันไม่สื่ออะไร ผมยกตัวอย่างสักสามงานวิจัยนะครับ


     ข้อมูลแรก เป็นผลการสำรวจระดับสติปัญญา (ไอคิว) นักเรียนไทยทั่วประเทศ เมื่อปี 2554 พบไอคิวเฉลี่ย 98.59 ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานสากลคือ 100 โดยมีเด็กไอคิวต่ำกว่าเกณฑ์ถึง 48.5% เป็นเด็กสติปัญญาบกพร่องหรือไอคิวต่ำกว่า 70 อยู่ถึง 6.5% สูงกว่ามาตรฐานสากลที่ไม่ควรเกิน 2% ทางด้านวุฒิภาวะทางอารมณ์ (อีคิว) ก็ลดลง จาก 139-202 คะแนนในปี 2545 เหลือ 125-198 คะแนน ในปี 2550 ผู้ให้ข่าวซึ่งเป็นรองอธิบดีกรมสุขภาพจิตยังกล่าวเสริมด้วยว่านักเรียนไทยเป็นโรคขาดสารไอโอดีน และภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กซึ่งทำให้ง่าวให้เอ๋อ โดย กรมอนามัยสำรวจเมื่อปี 2556 พบว่าเด็กร้อยละ 11.1 เป็นโรคขาดสารไอโอดีน โดยมีปริมาณไอโอดีนในปัสสาวะน้อยกว่า 100 ไมโครกรัมต่อลิตร ขณะที่การสำรวจโรคโลหิตจางเด็กปฐมวัยเมื่อปีพ.ศ. 2546 พบว่าร้อยละ 25.9 เป็นโรคโลหิตจางซึ่งสาเหตุเกินครึ่งมาจากการขาดธาตุเหล็ก ทั้งหมดที่รายงานมานี้ในเชิงหลักฐานวิทยาศาสตร์ไม่ได้สื่ออะไร เพราะดัชนีวัดความโง่ ไม่ว่าจะเป็นไอคิว.หรืออีคิว.ไม่ใช่ดัชนีวัดทางวิทยาศาสตร์ ไม่มีใครรู้ว่ามันบอกความโง่ความฉลาดได้จริงหรือไม่ ถ้าจริง มันบอกความโง่จากช่วงพ.ศ.ไหนถึงพ.ศ.ไหน เพราะแบบวัดไอคิวส่วนหนึ่งวัดการจดจำข้อมูล แน่นอนว่าข้อมูลย่อมเปลี่ยนไปตามยุคตามสมัย


     ข้อมูลที่สอง รายงานโดยอธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ว่าผลการตรวจวิเคราะห์น้ำดื่ม 1,099 ตัวอย่าง จากโรงเรียนทั่วประเทศ พบน้ำที่เด็กดื่มผ่านเกณฑ์มาตรฐานความปลอดภัยแค่เพียง 37.47% มีน้ำดื่มที่ไม่ผ่านเกณฑ์ความมากปลอดภัยถึง 62.53% โดยไฮไลท์ประเด็นสำคัญที่มีสารตะกั่วปนเปื้อนเกิน 0.5 มก.ต่อลิตร สูงกว่าเกณฑ์มาตรฐานน้ำดื่มของไทยสิบเท่า โรงเรียนบางแห่งพบสารตะกั่วสูงถึง 1.06 มก. เกินมาตรฐาน 21 เท่า แล้วท่านอธิบดีก็สรุปเสร็จสรรพว่าตะกั่วทำให้เด็กไทยโง่ลง ประมาณเนี้ยะ ซึ่งในแง่ของหลักฐานวิทยาศาสตร์แล้วทั้งหมดนี้เป็นเพียงเรื่องเล่า ไม่ได้เป็นหลักฐานบ่งบอกไปไกลถึงว่าเด็กไทยโง่ลงจริงหรือไม่ ถ้าโง่ โง่เพราะตะกั่วหรือเพราะเหล็ก แต่อย่างใด


     ข้อมูลที่สาม เป็นผลการสอบเทียบความโง่ในระดับนานาชาติ ที่เรียกกันในหมู่ครูและนักการศึกษาว่า PISA  (Programme  for  International  Student   Assessment) ซึ่งเป็นวิธีสอบที่ผมในฐานะคนนอกเข้าใจว่าน่าจะดีที่สุดเท่าที่มีอยู่ในปัจจุบัน จัดทำขึ้นโดยองค์กรเพื่อความร่วมมือและพัฒนาเศรษฐกิจ (OECD) เขาสำรวจมาทุกปี แบ่งผลง่ายๆเป็นสามกลุ่ม คือ บน กลาง บ๊วย และไทยก็ได้ผลอยู่ในกลุ่มบ๊วยมาทุกปี รอบสุดท้ายนี้ (2013) มี 65 ประเทศ ไทยอยู่อันดับ 50 ผลอันนี้ผมไม่วิจารณ์นะ แต่จะเอาผลอันนี้มาบอกว่าเด็กไทยโง่ไม่ได้ เพราะถ้าดูข้อมูลลึกลงไปถึงรายกลุ่มย่อยแล้ว พบว่าผลสอบของเด็กนักเรียนในกลุ่มโรงเรียนสาธิตของมหาลัยต่างๆ ติดอันดับกลุ่มบนหรือกลุ่มดีที่สุด อย่างนี้จะเหมาเข่งว่าเด็กไทยโง่ก็ไม่จริง มันอยู่ที่วิธีการที่โรงเรียนสอนเขาหรือเปล่า? เท็จจริงอย่างไรผมไม่ทราบ แต่ผมตั้งคำถามเฉยๆ


     2. ที่ว่าผมไม่สนใจว่าเด็กไทยโง่หรือไม่โง่นั้นไม่ใช่ว่าผมไม่สนใจความเป็นไปของสังคม แต่งานวิจัยทางการแพทย์เรื่องความสุขของผู้คน ไม่ว่าจะทำกี่ครั้งต่อกี่ครั้งก็ได้คำตอบเหมือนเดิมคือความฉลาดหรือความโง่ไม่ใช่ปัจจัยสำคัญสามอันดับแรกที่จะทำให้คนมีความสุขในชีวิตหรือไม่ คือหลักฐานวิทยาศาสตร์บอกว่าจะฉลาดหรือโง่ โอกาสพ้นทุกข์ก็พอๆกัน ก็ในเมื่อเป้าหมายของการมีชีวิตอยู่ของคนเรานี้คือการมีความสุข หรือการพ้นไปจากความทุกข์ แล้วเราจะไปสนใจปัจจัยที่ไม่ได้มีผลต่อการมีความสุขหรือการพ้นทุกข์ทำไมละครับ


     3. ถามว่าความเห็นส่วนตัวของผมเด็กไทยโง่ไหม ผมตอบว่าไม่โง่หรอกครับ ถามว่าผมมีหลักฐานอะไรไหม ตอบว่าไม่มีครับ มีก็แต่หลักฐานระดับเรื่องเล่า (ซึ่งก็เป็นหลักฐานระดับเดียวกันกับสามรายงานข้างบนนั่นแหละ) หลักฐานของผมก็คือเมื่อไม่นานมานี้ ตอนปิดเทอม ลูกชายของคนสวนของเพื่อนบ้านผมที่มวกเหล็กซึ่งมีอายุราว 12 ขวบ ปกติเขาเรียนประชาบาลอยู่ในชนบทที่ขอนแก่น ได้มาพักอยู่กับพ่อเขาที่ข้างบ้านผม และวันๆก็เที่ยวตะเหร็ดเตร็ดเตร่ไปตามป่าประสาเด็กบ้านนอกตอนปิดเทอม วันหนึ่งเขาเอากระรอกป่าสีขาวสองตัวที่เขาจับได้ใส่กระบอกไว้มาอวดผม ผมถามว่าเขาจับด้วยวิธีใด เขาบอกว่าหลอกล่อจับด้วยมือเปล่า ตอนนั้นจำได้ว่าผมต้องเสียเงินซื้อลูกฟุตบอลหนึ่งลูกไปไถ่เจ้ากระรอกสองตัวนี้มาจากเขาเพื่อปล่อยกลับเข้าป่าไป แต่ประเด็นของผมก็คือการที่เด็กพันธ์ใดพันธ์หนึ่ง ไม่เฉพาะแต่พันธ์ไทย อายุเพียง 12 ขวบ สามารถหลอกล่อจับกระรอกป่าสองตัวได้ด้วยมือเปล่า คุณจะว่ามนุษย์พันธ์นั้นเป็นพันธ์ที่โง่เหรอ.. ผมว่าไม่อย่างแน่นอน


     4. คุณบ่นว่าระบบการศึกษาล้มเหลวที่ไม่สามารถผลิตคนป้อนสถานที่ทำงานเช่นโรงงานอุตสาหกรรมอย่างได้ผล ผมเห็นด้วยว่าคงจะจริง ทั้งนี้ผมหมายความรวมถึงการผลิตคนป้อนลูกค้าหลักอย่างราชการด้วย ผมเห็นด้วยว่าการวางศักดิ์ศรีของความเป็นคนไว้ที่ใบปริญญานั้นเป็นเรื่องงี่เง่า การสร้างสังคมปริญญาแทนที่จะสร้างสังคมทักษะหรือสังคมความรู้นั้นเป็นความผิดพลาด ตรงนี้ผมเห็นด้วย แต่ว่าล้มเหลวแล้ว ผิดพลาดแล้ว มันจะเป็นไรไปนักหนาละครับ ก็ในเมื่อการผลิตคนเข้าสู่ตลาดแรงงานนั้นไม่ใช่เรื่องยิ่งใหญ่อะไร สมัยผมเด็กๆไม่มีโรงงานอุตสาหกรรมสักโรง แต่ผู้คนเขาก็มีชีวิตที่มีความสุขกันได้ ผมไม่ได้ว่าคุณทำโรงงานไม่ดีนะ แต่ผมหมายความว่าระบบอุตสาหกรรม หรือระบบสายพานการผลิต (manufacturing) เป็นเพียงสิ่งชั่วคราวในประวัติศาสตร์อันยาวนานของมนุษย์ แต่ไม่ใช่สิ่งถาวร ระบบการศึกษาเพื่อผลิตคนป้อนระบบชั่วคราวอย่างนี้มันไม่สำคัญหรอก มันสำคัญที่ทำอย่างไรจึงจะจัดระบบการศึกษาที่ทำให้คนมีความสุขในชีวิตมากกว่า เพราะมันเป็นความจริงแท้แน่นอนมาทุกยุคสมัยของประวัติศาสตร์มนุษย์ ว่าสิ่งที่มนุษย์แสวงหาคือการมีความสุขในชีวิต ไม่ใช่การได้ทำงานในราชการหรือในโรงงาน เมื่อคนรู้วิธีที่จะใช้ชีวิตให้มีความสุขแล้ว ไปทำอะไรเขาก็จะทำได้ดีเต็มศักยภาพของเขาเอง


     5. ถามว่าในความเห็นของผม อะไรเป็นประเด็นสำคัญในเรื่องการศึกษา ตอบว่า ผมเห็นว่าสิ่งสำคัญมีเพียงสามประเด็น คือ


     5.1 ในทางการแพทย์ ทุกครั้งที่เราวัดการทำงานของสมอง เช่นการติดตามผู้ป่วยสมองเสื่อม เราวัดความสามารถในการเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่าง ระยะ ขนาด ตำแหน่ง ความลึก และการมองเห็น หรือมิติ ซึ่งเรียกรวมๆกันว่า spatial intelligence ผมมองเห็นว่าวิชานี้คือความฉลาดเชิงวิทยาศาสตร์ที่มนุษย์จำเป็นต้องมีจึงจะเข้าใจธรรมชาติได้ มันเป็นพื้นฐานของวิชาวิศวกรรม สถาปัตยกรรม ศิลปกรรม ฯลฯ และเป็นพื้นฐานของจินตนาการเชิงสร้างสรรค์ ผมเห็นว่าตรงนี้เป็นประเด็นสำคัญที่ระบบการศึกษาต้องให้โอกาสเด็กได้เรียนรู้และพัฒนาเรื่องนี้


     5.2 การเรียนรู้เรื่องทักษะสร้างความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล (interpersonal skill) พูดง่ายๆว่าวิชา “คนพูดกับคน” ความรู้ในวิชานี้มันค่อยๆแผ่วหายไปในหมู่คนรุ่นใหม่ ไม่ใช่เฉพาะคนไทย ฝรั่งก็เป็น ครั้งหนึ่งผมไปเยี่ยมนิคมคนแก่แถวเท็กซัส เจ้าภาพที่ต้อนรับผมอายุเจ็ดสิบแล้ว เขาคุยโวว่าเขายังทำงานอยู่ในบริษัทคอมพิวเตอร์แบบเต็มเวลา ได้เงินเดือนดีด้วย ผมถามด้วยความสนใจว่าเขาจ้างคุณไปทำอะไร เขาตอบว่าเขาจ้างไปพูดภาษาคน เพราะคนรุ่นใหม่พูดภาษาคนต่อกันไม่ค่อยรู้เรื่อง ผมมองว่าวิชานี้เป็นวิชาที่สำคัญ มันช่วยให้มนุษย์จัดการกับความขัดแย้งโดยยอมรับและเข้าใจความแตกต่างของกันและกันได้ ถ้าคนทั้งโลกเก่งวิชานี้ สงคราม ซึ่งเป็นกิจกรรมไร้ประโยชน์ที่สุดของมนุษย์ ก็จะไม่เกิดขึ้น


     5.3 ข้อสุดท้ายนี้ผมถือว่าเป็นข้อที่สำคัญที่สุด คือการเรียนรู้เพื่อมีชีวิตที่เป็นสุข หรือพูดอีกอย่างว่าการเรียนรู้เพื่อให้ตัวเองเป็นอิสระจากความทุกข์ บางคนอ้อมๆแอ้มๆเรียกมันว่าเป็น intrapersonal intelligence แต่ผมขอเรียกตรงๆโต้งๆเลยว่าเป็น spiritual intelligence อันได้แก่โลกทัศน์ที่จะปล่อยวางความยึดมั่นถือมั่นและทักษะที่จะตามดูความคิดงี่เง่าของตัวเองให้ทัน ผมจำได้ว่าสมัยที่อยู่ในขบวนการนักศึกษา 14 ตุลา 2516 ผมเสนอความคิดนี้ประจำ และถูกเพื่อนๆโจมตีประจำ ว่าสันต์เนี่ยอะไรๆก็ดีหรอก เสียแต่ว่าเป็นพวกบ้าจิตนิยมสุดขั้ว ซึ่งผมก็ยอมรับว่าจริง แต่จนเดี๋ยวนี้ยังไงผมก็ยังเชื่อว่านี่เป็นเรื่องสำคัญที่ผู้ที่เกิดมาเป็นผู้เป็นคนกับเขาแล้วตั้งหนึ่งครั้ง สมควรจะต้องได้เรียนได้รู้


     กล่าวโดยสรุป การศึกษาคุณจะทำไงก็ได้ ขอให้สอนสามวิชานี้ก็แล้วกัน แล้วผมรับประกันเลยนะ ว่าคุณจะได้ช่างที่รู้แบบเจริญเติบโตเองได้ดียิ่งกว่าช่างพม่าเสียอีก


นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

14 ตุลาคม 2557

ระบบประสาทอัตโนมัติเสียศูนย์ (Dysautonimia)

คุณพ่ออายุ 79 ปี ปกติเป็นคนแข็งแรง ทำงานบ้าน ทำสวน กวาดบ้าน ล้างรถ ขับรถคอยรับส่งหลานๆไปกลับโรงเรียน และไปออกกำลังกายกับเพื่อนในชมรมผู้สูงอายุเกือบทุกวัน เมื่อปีที่แล้วมีอาการแน่นหน้าอกและวูบๆวาบๆ พาไปรพ....... หมอวินิจฉัยว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น ได้รักษาโดยใส่บอลลูนและขดลวดถ่าง สามตัว หลังทำก็สบายดี ตอนนี้มีอาการร้อนที่หน้าอกเหมือนเดิมอีกจนนอนหลับไม่ได้ พาไปรพ.เดิม แพทย์ได้สวนหัวใจซ้ำอีกครั้งหนึ่งและพบว่าเส้นเลือดหัวใจทุกเส้นยังทำงานเป็นปกติดี หมอได้ส่งไปพบจิตแพทย์ ซึ่งสรุปผลการตรวจว่าไม่ได้มีปัญหาทางจิต ก่อนนั้นคุณพ่อเคยมีต่อมลูกหมากโตรักษาด้วยยา ไม่ได้ผ่าตัด เคยรักษาความดัน ไขมัน และชอบปวดหัวแบบไมเกรน เคยมีกระดูกสันหลังที่คอเสื่อมแต่ไม่ได้ผ่าตัด แล้วก็เป็นหูตึงต้องใช้เครื่องช่วยฟัง และเป็นต้อกระจกสองข้างผ่าตัดไปแล้ว ยาที่กินอยู่ทุกวันนี้มี Depakin, Nasolin, Norgesic, Detrusitol (ต่อมาแพทย์เปลี่ยนเป็น Harnal) Lorazepam, Metoprolol 100 mg, Atorvastatin 40 mg, Coplavix 75 mg, Omeprazole, Losartan สักหนึ่งเดือนที่ผ่านมานี้ท่านยิ่งทรมานมาก บ่นร้อนที่หน้าอก นอนไม่ได้ หงุดหงิด และชอบพูดว่าชาติก่อนคงไปเผาอะไรของใครเขาเข้า ลูกๆฟังแล้วก็เครียดไม่รู้จะทำอย่างไรดี หนูได้ส่งผลเลือดและผลสวนหัวใจมาด้วย

รบกวนอาจารย์ช่วยด้วยนะคะ

FBS 120
BUN 14
Cr 1.5
eGFR 40
HDL 53
LDL 100
Trig 94
Cholesterol 166
TSH  3.2
FT4 =1.1

.......................................................................................................................

ตอบครับ  

     อ่านจดหมายของคุณแล้วผมจับต้นชนปลายไม่ค่อยถูก ไม่รู้ว่าอะไรเกิดก่อนอะไร ผมไม่ได้ว่าคุณนะครับ เพราะผมเข้าใจดีว่าคนไทยเราไม่ค่อยถนัดวิชาประวัติศาสตร์ แต่ผมเปรยขึ้นมาเพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่จะเขียนจดหมายมาหาผม หากเรื่องมันยาวก็เรียง พ.ศ. มาเลยก็จะดีนะครับ เพราะลำดับว่าอะไรเกิดก่อนอะไรเกิดหลังนี้เป็นข้อมูลที่สำคัญที่ใช้ช่วยการวินิจฉัยได้

พูดถึงการไม่เดียงสาเรื่องประวัติศาสตร์นี้ อย่าว่าแต่คนไทยเลย ฝรั่งก็เป็นนะครับ ที่นอกเมืองลอนดอนไปทางตะวันตกมีปาร์คแห่งหนึ่งตั้งอยู่ในตำบลชื่อ รันนี่ มี้ด ทัวร์ฝรั่งจะพานักท่องเที่ยวแวะประจำ แต่ทัวร์ไทยไม่เคยแวะที่นี่เพราะไม่มีอะไรให้ดูนอกจากเนินหญ้าเขียวและศาลาเล็กๆใหม่เอี่ยมอ่องกลางทุ่งหญ้าหลังหนึ่ง เหตุที่ทัวร์ฝรั่งพาแวะตรงนี้ก็เพราะที่ตรงนี้เป็นสถานที่เซ็นสัญญา แมคนา คาร์ตา กัน อันว่าสัญญา แมคนา คาร์ตา นี้มีความสำคัญในประวัติศาสตร์อังกฤษ เพราะในปี ค.ศ. 1215 กษัตริย์จอห์น (ตัวร้ายในหนังโรบินฮู้ดนะแหละ) ถูกพวกบารอนรวมหัวกันบีบให้เซ็นสัญญายอมรับสิทธิของสามัญชน จะเรียกว่ากฎหมายประชาธิปไตยฉบับแรกก็ว่าได้ เพื่อนผมซึ่งเป็นคนอังกฤษเล่าโจ๊กฝรั่งให้ฟังว่าครั้งหนึ่งทัวร์ฝรั่งพานักท่องเที่ยวแวะกินข้าวเที่ยงที่ รันนี่ มี้ด ไกด์ก็บรรยายว่าสถานที่ตรงนี้เป็นที่เขาเซ็นสัญญา แมคนา คาร์ตา กัน คุณยายชาวอังกฤษคนหนึ่งถามว่า

“เขาเซ็นกันเมื่อไหร่” ไกด์ตอบว่า

Twelve fifteen” คุณยายร้องอุทานด้วยความเสียดายว่า

“ฮ้า..เรามาช้าไปยี่สิบนาทีเอง เลยไม่ได้เห็นเขาเซ็นสัญญากัน”

ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น    

กลับมาที่เรื่องของคุณดีกว่า เท่าที่เล่ามาและที่หมอของคุณบอกมาตอนนี้อย่างน้อยก็มี 7 โรคแล้วคือ (1)หัวใจขาดเลือด (2) ความดันสูง (3) ไขมันสูง (4) ต่อมลูกหมากโต (5) กระดูกสันหลังเสื่อมที่คอ (6) ต้อกระจก (7) ไมเกรน (8) สูญเสียการได้ยิน

เมื่ออ่านจดหมายของคุณจบ ผมแถมให้อีกสองโรค คือ

(9) โรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะที่ 3 กำลังเข้าระยะที่ 4
(10) โรคระบบประสาทอัตโนมัติเสียการทำงาน (dysautonomia)

สรุปว่าตอนนี้มี 10 โรค ไม่มากไม่น้อยตามแบบฉบับของผู้สูงอายุทั่วไป ที่สมาคมหัวใจแคนาดาบอกว่าถ้าไม่เตรียมตัวให้ดี ครึ่งหนึ่งจะมีชีวิตในสิบปีสุดท้ายที่สะง็อกสะแง็กไม่มีคุณภาพ อย่างไรก็ตาม เราไม่มีเวลาคุยกันทุกโรคหรอกครับ ขอคุยโรคสุดท้ายโรคเดียวที่กำลังเป็นปัญหาหลักของท่าน คือโรคระบบประสาทอัตโนมัติเสียการทำงาน (dysautonomia) เพราะแค่เรื่องนี้เรื่องเดียวก็เป็นเรื่องใหญ่คุยกันสามวันสามคืนไม่จบแล้ว

ก่อนอื่น ผมขอเท้าความถึงระบบประสาทและสมองของร่างกายก่อน พื้นฐานของระบบประสาทก็คือระบบไฟฟ้านั่นเอง มีเส้นประสาทเป็นสายไฟฟ้า มีไฟฟ้าวิ่งไปวิ่งมา  แต่ว่าแตกต่างจากระบบไฟฟ้าตามบ้านซึ่งเป็นระบบแห้งเพราะใช้สายทองแดงที่ต้องแห้งสนิท แต่ระบบในร่างกายใช้สายไฟแบบเปียกน้ำ เพราะไฟฟ้าที่วิ่งในร่างกายนั้นไม่ได้เกิดจากเครื่องกำเนิดไฟฟ้าแบบไดนาโม แต่เกิดจากโมเลกุลโซเดียมโปตัสเซียมที่มีประจุวิ่งเข้าวิ่งออกในเซลนอกเซลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงประจุ (action potential) ต่อๆกันไปเป็นลูกระนาดแบบว่าประจุลบเกิดตรงนี้แล้วเกิดตรงนั้นถัดๆๆกันไปกลายเป็นประจุลบวิ่งจากหัวเส้นประสาทถึงท้ายเส้นประสาท แถมยังสามารถไปชาร์ตเส้นประสาทเส้นอื่นให้เกิดไฟฟ้าวิ่งต่อๆไปได้อีก ผลที่ได้ก็คือวงจรไฟฟ้าที่พิสดารยิ่งกว่าไฟฟ้าที่เลี้ยงเมืองใหญ่ขนาดกทม.ทั้งเมืองเสียอีก ตัวตั้งต้นให้เกิดไฟฟ้าในร่างกายตัวเอ้ก็คือปลายประสาทรับความรู้สึกหรืออายตนะ (sense organ) ซึ่งนอกจากตา หู จมูก ลิ้น แล้วยังมีปลายประสาทรับความรู้สึกบนผิวหนังซึ่งมีอยู่อย่างหนาแน่นทุกตารางนิ้ว  ภายในร่างกายก็มีตัวรับความรู้สึกกระจายอยู่ทั่วเช่นตามหลอดเลือดและตามเยื่อหุ้มอวัยวะต่างๆ  รวมแล้วเป็นหมื่นเป็นแสน แบ่งแยกหน้าที่กันไป บ้างมีไว้รับความรู้สึกเจ็บปวด บ้างรับรู้ความร้อน ความเย็น บ้างรับความรู้สึกสัมผัส บ้างรับความรู้สึกบีบกด เมื่อรับความรู้สึกได้แล้วก็แปลงเป็นไฟฟ้าส่งเป็นรายงานเข้าไปให้ส่วนกลางคือสมองและไขสันหลังทราบ  

วงจรสนองตอบฉับพลัน (reflex)

ไฟฟ้าที่เกิดขึ้นจากอายตนะและวิ่งไปวิ่งมาในร่างกายนี้ มันไม่ได้วิ่งแบบเปะปะ แต่มันถูกพ่วงกันเข้าเป็นวงจรสนองตอบฉับพลันหรือรีเฟล็กซ์ (reflex) ซึ่งมีอยู่เป็นจำนวนมากสอดแทรกอยู่ทั่วร่างกายและเกี่ยวข้องกับระบบต่างๆทุกระบบ มีจำนวนเป็นหมื่นเป็นแสนรีเฟล็กซ์เกินที่วงการแพทย์จะรู้จักได้หมด
รีเฟล็กซ์รูปแบบที่ง่ายที่สุดจะทำงานเป็นวงจรสั้นๆ ไม่ต้องรอให้สมองตีความหรือสั่งการ เช่นการที่เราหดนิ้วมือหนีเมื่อแตะถูกของร้อน หรือเช่นเมื่อหมอใช้ค้อนยางเคาะหัวเข่าแล้วเราเตะขาออกโดยไม่ได้ตั้งใจ เป็นต้น
ตัวอย่างของรีเฟล็กซ์ที่ซับซ้อนปานกลางก็อย่างเช่นวงจรการปรับความดันเลือดเมื่อเปลี่ยนท่าร่าง ซึ่งทำงานเมื่อร่างกายเปลี่ยนท่าร่างจากนั่งเป็นยืน อวัยวะรับทราบการเคลื่อนไหวในหูชั้นในและสายตาจะรายงานให้ส่วนกลางทราบว่าร่างกายกำลังเปลี่ยนจากท่านั่งเป็นท่ายืน ส่วนกลางก็จะปล่อยสัญญาณไฟฟ้าไปบอกให้กล้ามเนื้อผนังหลอดเลือดหดตัวเพื่อเพิ่มความดันเลือดขึ้นให้แรงพอที่จะส่งเลือดต้านแรงโน้มถ่วงขึ้นไปเลี้ยงสมองได้ทัน เป็นต้น ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นเองแบบอัตโนมัติโดยที่จิตสำนึกไม่ได้ไปเกี่ยวข้องหรือสั่งการใดๆเลย จึงเรียกระบบที่ควบคุมรีเฟล็กซ์เหล่านี้ว่าระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system)
วงจรรีเฟล็กซ์ที่ซับซ้อนที่สุดจะรวมเอาความจำที่เกิดขึ้นจากการเรียนรู้ในอดีตเข้าไปด้วย (conditioned reflex) เช่นการทดลองของพัฟลัฟ (Pavlov) เขาเอาสุนัขมาเลี้ยง เวลาจะให้ข้าวสุนัขทุกครั้งก็ตรวจดูน้ำลายก่อน พบว่าทุกครั้งที่นายเตรียมอาหารมีเสียงจานกระทบกันดังคล้งเคล้ง น้ำลายของสุนัขก็จะไหลยืดมารออยู่แล้วทั้งๆที่ยังไม่ได้เห็นอาหารตัวจริงเลย หลังจากนั้นเขาเปลี่ยนใหม่ ไปเตรียมอาหารที่ไกลๆไม่ให้เห็นไม่ให้ได้กลิ่นหรือได้ยิน แต่ใช้วิธีสั่นกระดิ่งบอกแทนว่าจะให้อาหารแล้ว ตอนแรกๆสุนัขได้ยินเสียงกระดิ่งก็เฉยไม่มีน้ำลายไหล แต่พอเริ่มเรียนรู้ว่าได้ยินเสียงกระดิ่งทีไรต้องได้กินทุกที ต่อมาเพียงแค่ได้ยินเสียงกระดิ่งน้ำลายก็ไหลออกมารอแล้ว นั่นก็คือประสบการณ์เรียนรู้ในอดีตที่เก็บไว้ในหน่วยความจำ มีส่วนปรับแต่งให้วงจรการสนองตอบอัตโนมัติเปลี่ยนไปจากเดิมได้ แม้ว่าทั้งหมดนี้จะยังเป็นเรื่องของระบบประสาทอัตโนมัติอยู่ก็ตาม

ระบบประสาทอัตโนมัติ

รีเฟล็กซ์ใหญ่น้อยทั้งหลายในร่างกายถูกยึดโยงกันเข้าอย่างสลับซับซ้อนเป็นระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system) มีศูนย์ประสานงานระบบอยู่ที่ฐานของสมองส่วนที่เรียกว่าไฮโปทาลามัส ซึ่งใช้ควบคุมการทำงานพื้นฐานของอวัยวะภายในของร่างกายทั้งหมดไม่ว่าจะเป็นปอด หัวใจ หลอดเลือด ตับ ไต ไส้พุง โดยที่จิตสำนึกไม่ต้องไปสั่งการอะไรเลยเขาก็ทำงานของเขาไปได้ เช่น การไอเมื่อสำลัก การหายใจเร็วขึ้นในสภาวะที่ร่ายกายขาดออกซิเจน การหนีหรือสู้เมื่อมีภัยมา เป็นต้น
มองในเชิงดุลภาพของระบบ ระบบประสาทอัตโนมัติใช้วิธีให้สองระบบย่อยทำงานตรงข้ามกันแต่แลกเปลี่ยนข้อมูลกันตลอดเวลา คือซีกเร่งหรือ “ซิม” (sympathetic) และซีกหน่วงหรือ “พาราซิม” (parasympathetic) เช่น เมื่อร่างกายประสบอุบัติเหตุและเสียเลือด ความดันเลือดจะตกลงอย่างรวดเร็ว เป็นการกระตุ้นให้ระบบซิมทำงานมากขึ้น มีผลให้หลอดเลือดหดตัว หัวใจเต้นเร็วขึ้น ทำให้ความดันเลือดเพิ่มขึ้น เป็นต้น อีกตัวอย่างหนึ่งเมื่อร่างกายอยู่ในสภาพที่เย็น การเผาผลาญอาหารของเซลร่างกายจะลดลง ความจำเป็นต้องใช้ออกซิเจนลดลง ระบบพาราซิมจะทำงานมากขึ้น โดยทำให้หัวใจเต้นช้าลงเพื่อลดการไหลเวียนของเลือดลง เป็นต้น
การที่คุณพ่อของคุณมีอาการร้อน ทั้งๆที่วัดไข้ไม่ได้ ฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ก็ไม่ได้สูง เป็นการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติที่ขยายหลอดเลือดมากเกินไป เรียกว่าทำงานเอียงข้าง หรือทำงานเพี้ยน การเพี้ยนของระบบประสาทอัตโนมัตินี้เรียกว่า dysautonomia มีสาเหตุได้หลายอย่าง สาเหตุที่พบบ่อยสองอย่างก็คือ หนึ่ง การได้ยาที่มีผลต่อระบบประสาทอัตโนมัติมากหรือนานเกินไป เช่นยาลดความดันบางชนิด และ สอง ความชรา เปรียบเสมือนระบบไฟฟ้าของรถยนต์เก่าก็ย่อมจะมีสายบางสายชำรุด และออพชั่นบางอย่างไม่เวอร์ค เป็นธรรมดา 

ดังนั้นผมแนะนำว่าให้ทำดังนี้

1..ต้อง ลด ละ เลิก ยาที่มีผลต่อระบบประสาทกลาง และระบบประสาทอัตโนมัติที่ไม่จำเป็นเสียทั้งหมด ยาที่คุณหยุดได้เองทันที ได้แก่
1.1  ยา Depakin ซึ่งเป็นยากันชักและคุณพ่อคุณไม่จำเป็นต้องกินเลย (ผมเข้าใจว่าหมอให้มาบรรเทาอาการไมเกรน) ยานี้ทำให้รู้สึกแน่นหน้าอก เป็นไข้ ปวดแสบปวดร้อน ไม่สบายเนื้อไม่สบายตัวได้
1.2  ยา  Nasolin แก้คัดจมูกซึ่งมีส่วนผสมของ pseudoephedrine ที่จะไปเร่งระบบประสาทอัตโนมัติให้เอียงข้าง
1.3  ยา  Norgesic ซึ่งทำให้เกิดความรู้สึกปวดแสบปวดร้อน (burning sensation)ได้ นอกจากนี้ยาตัวนี้ยังอาจเป็นต้นเหตุของหูตึงที่ทำให้คุณพ่อของคุณต้องใช้เครื่องช่วยฟังด้วยนะ ดังนั้นใครก็ตามที่กินยานี้อยู่ หากมีอาการหูตึงขึ้นมาต้องหยุดยาแล้วรอดูเชิงก่อน อย่ารีบร้อนไปใส่เครื่องช่วยฟัง
1.4  ยา Detrusitol (tolterodine) ยานี้มีฤทธิ์ต้านระบบประสาทอัตโนมัติโดยตรง (anticholinergic) มันทำให้เกิดความรู้สึกวูบวาบ (flushing) อีกอย่างหนึ่งยานี้เข้าใจว่าแพทย์จ่ายมาบรรเทาอาการปัสสาวะลำบาก ซึ่งซ้ำซ้อนกับยา Harnal ซึ่งใช้เพื่อวัตถุประสงค์เดียวกัน ยิ่งไปกว่านั้นยานี้จัดเป็นยาที่มีพิษต่อไต คุณพ่อของคุณกำลังเป็นโรคไตเรื้อรังใกล้จะเข้าระยะที่ 4 แล้วจึงไม่ควรใช้ยานี้
1.5  ยา Lorazepam ซึ่งเป็นยากล่อมประสาทคลายกังวลธรรมดาๆ แต่บ่อยครั้งที่ยานี้ทำให้หงุดหงิดงุ่นง่านกระวนกระวายอยู่ยังไงก็ไม่สุขได้เหมือนกัน

ยาที่เหลือถือว่า ณ ขณะนี้ยังจำเป็นอยู่ แต่ก็มีอยู่สามตัวที่ทำให้เกิดอาการระบบประสาทอัตโนโนมัติเสียศูนย์ได้ หากรีบๆลดๆลงและรีบๆเลิกให้ได้ก็จะดี คือ

-         ยา Metoprolol ซึ่งเป็นยาลดความดันที่ออกฤทธิ์ต้านตัวรับเบต้าของระบบประสารทอัตโนมัติ มีฤทธิ์ที่ส่งผลรวมให้หลอดเลือดขยาย ทำให้ร้อนวูบวาบได้
-         ยา Harnal (tamsolusin) เป็นยาบรรเทาอาการปัสสาวะลำบากที่มีฤทธิ์ต้านตัวรับอัลฟ่าของระบบประสาทอัตโนมัติ และทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติเสียศูนย์ได้บ่อยๆ
-         ยา Atorvastatin สำหรับลดไขมัน แต่ในบางรายก็ทำให้มีอาการ ปสด. (nervousness) คืออยู่ไม่สุข กระวนกระวาย ได้

2.. ในแง่ของการจัดการความดันเลือด ผมแนะนำให้คุณซื้อที่วัดความดันและวัดความดันเองที่บ้านทุกสองสัปดาห์ แล้วจดความดันไว้ให้หมอดู ทุกครั้งที่ไปหาหมอก็เอาให้เขาดู ถ้าความดันที่วัดได้ต่ำกว่า 140/90 ก็ให้ขอหมอลดยาความดันลงไปเรื่อยๆ จนเหลือน้อยที่สุดหรือจนหมด

3.. ให้คุณพ่อออกกำลังกายมากๆ ให้ทำงานบ้าน ทำสวน ล้างรถ ให้กลับไปออกกำลังกายในชมรมผู้สูงอายุอีก เพราะการออกกำลังกายจะทำให้ความดันเลือดลดลง ทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติกลับมาตั้งศูนย์ได้ใหม่

4.. ปรับอาหารให้ทานผักผลไม้มากๆ ลดอาหารให้แคลอรี่เช่นแป้ง น้ำตาล ไขมัน ลง การทานผักและผลไม้มากจะทำให้ความดันลดลง ทำให้ความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาลดลง

5.. ให้ท่านเข้าหาพระหาเจ้าบ้าง เอาที่ปฏิบัติสมาธิวิปัสสนาอะไรแบบนั้นนะ ไม่ใช่แบบทำพิธีกรรมหรือใบ้หวย คนวัยท่านจะ get เรื่องนี้จากพระได้ง่าย การจัดการความเครียดด้วยการปฏิบัติสมาธิหรือฝึกสติ ทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติกลับมาทำงานอยู่ในร่องในรอยมากขึ้น

6. อาการร้อนวูบวาบเกิดจากระบบประสาทอัตโนมัติสนองตอบต่อสิ่งเร้า (เช่นอากาศ) ไปในทางทำให้หลอดเลือดขยายตัว ควรลองใช้วิธีกระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัว เช่นเวลาอาบน้ำเอาฝักบัวสาดน้ำเย็นใส่ผิวหนังส่วนต่างๆ เป็นต้น วิธีนี้อาจได้ผลในบางราย แต่บางรายก็ไม่ได้ผล

7. คุณพ่อของคุณเป็นโรคไตเรื้อรังแล้ว แต่รู้สึกว่าคุณจะยังไม่ทราบ จะต้องปกป้องไต ด้วยการงดตรวจสวนหัวใจฉีดสารทึบรังสีซ้ำอีก จะต้องงดยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ (NSAID) ทุกชนิด เวลามีการติดเชื้อและหมอจะใช้ยาฆ่าเชื้อต้องบอกหมอว่าเป็นโรคไตเรื้อรังอยู่ จะต้องดื่มน้ำให้มากเป็นนิสัย และจะให้ดี หาเวลาไปพบหมอไตสักครั้งหนึ่งในชีวิตก็ดีนะ

8. คนชราในวัยนี้ หากไม่เคยเป็นงูสวัดในช่วงเวลาไม่กี่ปีมานี้ ควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันงูสวัด (Zoster vaccine) เข็มเดียวตลอดชีวิต ซึ่งมาตรฐานการแพทย์ปัจจุบันแนะนำให้ฉีดแก่คนอายุ 60 ปีขึ้นไปทุกคน วัคซีนนี้ตอนนี้เมืองไทยมีใช้แล้ว วัคซีนอีกตัวหนึ่งที่มาตรฐานการดูแลคนแก่แนะนำให้ฉีดกับคนอายุ 65 ปีขึ้นไปทุกคนคือวัคซีนป้องกันปอดอักเสบแบบรุกล้ำ (PPSV23) ผมแนะนำว่าคุณพ่อของคุณควรจะได้วัคซีนทั้งสองตัวนี้ครับ

นพ.สันต์  ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1.     Martínez-Martínez LA, Mora T, Vargas A, Fuentes-Iniestra M, Martínez-Lavín M. "Sympathetic nervous system dysfunction in fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, irritable bowel syndrome, and interstitial cystitis: a review of case-control studies.". J Clin Rheumatol. 2014 Apr;20(3):146-50.