30 กันยายน 2557

สาวน้อย ไปป่วยอยู่ที่อังกฤษ

ลุงหมอ
นี่เคลียร์ลูกแม่...นะคะ

เคลียร์มาถึงอังกฤษได้สิบวันแล้ว ได้เข้าอยู่หอพักแล้ว เรื่องที่มหาลัยก็เตรียมเสร็จหมด คือเคลียร์ไม่สบายมาอาทิตย์นึงแล้ว ตอนแรกที่เป็นคือเมื่อวันเสาร์ที่แล้วตากฝนตื่นมาเลยเหมือนเป็นหวัดมีไข้ ปวดหัวแต่ไม่มีน้ำมูกคะ วันอาทิตย์น้ำมูกไม่มี ไข้ลด แต่ก็ยังมึนๆอยู่ หลังจากนั้นมาเริ่มไอ จนวันที่สี่ถึงมีน้ำมูก ตื่นมาแสบคอมาก คอแห้งแล้วก็ไอมาตลอด เวลาหายใจเข้าเหมือนมีลมตีออกมาตลอดเวลา มีเสมหะบางครั้ง ตอนนี้ไม่มีน้ำมูก ไม่ปวดหัวแต่ไอตลอดเวลา โดยเฉพาะตอนเช้าตื่นนอน กับตอนกลางคืน ไอเหมือนอาการกรดไหลย้อน ที่เคลียร์รู้สึกมีแรงดันจากคอตลอดเวลา ไอจนปวดคอคะ บางครั้งปวดคอเหมือนต่อมมันบวม ตอนนี้กินยาลดกรด โมติเลียม ที่แม่เตรียมมาให้คะ

....................................................................

ตอบครับ

     เอาประเด็นการวินิจฉัยว่าเป็นอะไรก่อน เห็นจดหมายของคุณแล้วคิดถึงคำบอกเล่าของครูของผมท่านหนึ่งซึ่งท่านเป็นหมอทหาร ท่านเล่าว่าสมัยหนึ่งท่านติดตามป๋าเปรม (พลเอกเปรม ติณสูลานนท์) ไปตรวจเยี่ยมไปตามชนบทภาคใต้ พบเห็นชายแก่ชาวบ้านคนหนึ่งอุ้มลิงที่ท่าทางจะไม่สบายอยู่ในตัก ป๋าจึงถามว่า

     “ลุ้ง.. ลิ้งมันเป๋นไร้?”

     ลุงตอบด้วยความนอบน้อมว่า

     “ลิ้ง มันก็เป๋นลิ้ง!”

     อาการที่คุณเล่ามา ประเมินง่ายๆแบบตรงไปตรงมามันเป็นการติดเชื้อในทางเดินลมหายใจ (respiratory tract infection) อย่าไปคิดซับซ้อนถึงปัญหาในระบบทางเดินอาหาร กรดไหลย้งไหลย้อนให้ยุ่งยากเลย ลมที่ตีออกมาเวลาหายใจเข้าเป็นกลไกกระตุ้นการไอเวลาติดเชื้อในทางเดินลมหายใจแล้วระคายเคือง (cough reflex) ไม่ใช่ลมจากกระเพาะอาหาร

     การติดเชื้อเกิดจากภูมิคุ้มกันลดลงฮวบฮาบ ซึ่งอาจเป็นผลสืบเนื่องจาก

(1) อุณหภูมิร่างกายเย็นเกินไป (หรือร้อนเกินไป) หรือเปลี่ยนอุณหภูมิร่างกายฮวบฮาบ
(2) ความเครียด
(3) การอดนอน
(4) การตากฝนไม่ได้เป็นเหตุของการติดเชื้อ แต่ลมและฝนเป็นตัวบอกการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิอากาศซึ่งมีผลต่อภูมิคุ้มกันต่อร่างกาย เพราะเมื่ออากาศเปลี่ยน ภูมิคุ้มกันมักตก และมักป่วย แบบที่เรียกว่าไข้หัวลม
(5) ร่างกายอ่อนแอจากการขาดน้ำ โดยเฉพาะอย่างยิ่งขาดน้ำจากการเดินทางไกล

     ตัวเชื้อที่ทำให้ป่วยครั้งนี้อาจเป็นเชื้อไวรัสหรือเชื้อบักเตรีก็ได้ ส่วนใหญ่ (80%) เป็นเชื้อไวรัส เหลือประมาณ 20% เป็นการป่วยจากเชื้อบักเตรี

     วิธีรักษาให้ทำตามลำดับความสำคัญดังนี้

     1. ต้อง keep warm ใช้ long johns ถุงมือ หมวก ผ้าพันคอ เป็นบ้านนอกเข้ากรุงอย่าไปรีบระเริงอากาศเย็น ให้เวลาร่างกายทำความคุ้นเคยกับอากาศเย็น (acclimation) ตรงนี้สำคัญที่สุด กระบวนการนี้อาจใช้เวลาเป็นเดือน

     2. ให้ร่างกายได้รับการพักผ่อนเพียงพอ  ที่สำคัญที่สุดก็คือโอกาสได้นอนหลับอย่างเพียงพอ ในอุณหภูมิที่เราสบายๆ

     3. ดื่มน้ำให้มากในตอนกลางวัน น้ำอุ่นหรือน้ำเย็นก็ได้ ดื่มจนเข้าห้องน้ำบ่อยทุกสองชั่วโมง คือดื่มวันละ 1-2 ลิตร

     4. ก่อนนอนให้นั่งสมาธิตามดูลมหายใจตัวเองเพื่อขจัดความคิดกังวลสัก 5 นาที ให้จิตสงบแล้วค่อยนอน เป็นการตัดวงจรความเครียดเรื้อรัง อย่าเข้านอนโดยมีความคิดจะทำโน่นนี่นั่นติดอยู่ในหัว

     5. เนื่องจากการป่วยครั้งนี้เกิดขึ้นในสภาวะที่ร่างกายและจิตใจเครียดเพราะเพิ่งย้ายถิ่นฐานที่อยู่และเปลี่ยนอากาศไปแบบสุดๆ งานวิจัยบอกว่าเฉพาะกลุ่มคนที่ร่างกายอยู่ในภาวะเครียดมาก (extreme stress) อย่างนี้ วิตามินซี.อาจช่วยลดอุบัติการณ์ของการเป็นหวัดได้ครึ่งหนึ่ง และอาจลดระยะเวลาการเป็นหวัดได้ ดังนั้น ในช่วงปรับตัวกับที่ใหม่นี้ หากจะกินวิตามินซี (วันละ 500 - 1000 มก.) ทุกวันก็ไม่เสียหลาย จนกว่าจะหายสบายดีแล้วค่อยหยุดกิน
   
     สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่น การใช้วิตามินซี.ป้องกันหวัดนี้ ไม่ได้ผลในคนทั่วไปนะ งานวิจัยบอกว่ามันได้ผลเฉพาะในคนที่อยู่ในภาวะเครียดสุดๆ เช่น นักสกีทางไกล นักวิ่งมาราธอน เป็นต้น

     6. ยาบรรเทาอาการคัดจมูก หากจะใช้ควรใช้เฉพาะยาในกลุ่มแอนตี้ฮีสตามีนกินก่อนนอนเท่านั้น เช่น Telfast (ไม่ง่วง) หรือ Chlorpheniramine (ง่วงและหลับดี) หากอาการมากอาจกินเช้าเม็ดเย็นเม็ดก็ได้

     ไม่ควรใช้ยาลดน้ำมูกที่มีส่วนผสมของ pseudoephedrine (อย่างเช่น Consinut หรือ Actifed) เพราะตัว pseudoephedrine จะเพิ่มความเครียดให้ร่างกายมากขึ้น เผลอๆอาจกลายเป็นใจสั่นนอนไม่หหลับไปเลย

     7. ไม่ควรใช้ยาลดไข้บรรเทาปวด (paracetamol) เพราะจะไปบดบังอาการไข้ ทำให้วินิจฉัยภาวะปอดบวมได้ยาก อีกอย่างหนึ่งยา paracetamol นี้ไม่ใช่ว่าเป็นยาที่ปลอดภัยนักหนา ที่ทำให้ตับวายและตายก็มีให้เห็นกันอยู่นานๆครั้ง ไม่จำเป็นไม่ใช้ดีที่สุด ถ้าปวดหัวก็ทำเวทนานุสติปัฏฐาน แบบว่า ปวดหนอ..ปวดหนอ

     ในกรณีที่ปวดทนไม่ไหวต้องกินยา ก็กินยา paracetamol เม็ดเดียว (500 mg) ไม่บ่อยกว่าทุกหกชั่วโมงค่อยกินหนึ่งครั้ง คนไทยตัวกระเปี้ยกเดียวแต่ชอบกินยาพาราเซ็ตตามอลทีละ 2 เม็ด (1,000 มก) ซึ่งมากเกินความจำเป็น งานวิจัยพบว่าที่ขนาด 10 mg/kg ก็บรรเทาปวดได้ไม่ต่างจากขนาดที่สูงกว่านั้น

     8. การกินยาฆ่าเชื้อหรือยาปฏิชีวนะ (บางคนก็เรียกว่ายาแก้อักเสบ) สำหรับคนที่ป่วยเป็นหวัดมานานเกิน 7 วันแล้วอย่างคุณนี้ เป็นทางสองแพร่ง คือเลือกจะกินหรือไม่กินก็ได้ เพราะตอนนี้เราไม่มีหลักฐานว่าติดเชื้ออะไร (บักเตรีหรือไวรัส) หากถือตามอุบัติการณ์ มันน่าจะเป็นไวรัสมากกว่า ไวรัสไม่มียาฆ่า ยาปฏิชีวนะฆ่าได้แต่บักเตรีเท่านั้น การกินยาฆ่าเชื้อหรือยาปฏิชีวนะซี้ซั้วมีผลเสียต่อตัวเรามากกว่าผลดี อีกอย่างหนึ่ง ณ ขณะนี้การติดเชื้อไม่ได้รุนแรง ตัวบอกความรุนแรงคือการมีไข้สูง ดังนั้น ไม่กินดีกว่า เว้นเสียแต่ว่าหากมีไข้สูงต่อเนื่อง ควรกินยาปฏิชีวนะเพราะอาจลามเป็นปอดบวมได้ หรือถ้าไข้สูงแล้วไม่มียาก็ต้องไปหาหมอของมหาลัย

     กรณีที่พกยาไปจากบ้านเพียบแบบนักเรียนไทยทั้งหลาย หากจะกินยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อทางเดินลมหายใจส่วนบน ตัวเลือกตามผลความไวการสนองตอบของเชื้อที่เมืองไทยตามลำดับ คือ

     Levofloxacin (Cravit) 500 mg วันละครั้ง 7 วัน หรือ

     Clarithromycin (Klacid) 500 mg วันละคร้้ง 7 วัน หรือ

     Augmentin 625 mg ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน (ที่เมืองไทยไม่ค่อยได้ผลแล้ว ที่อังกฤษไม่รู้)

ในกรณีที่กินยาปฏิชีวนะ ก็ไม่ต้องตะบันกินจนครบ 7 วันตามโผ พออาการดีขึ้นแล้วให้หยุดเลย ปล่อยให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายรับไม้ทำหน้าที่ต่อ คอนเซ็พท์ที่ว่ากินยาต้องครบคอร์สเพราะกลัวเชื้อดื้อยานั้นตอนนี้ต้องเปลี่ยนเสียใหม่ ว่ากินยาปฏิชีวนะต้องกินให้น้อยที่สุดเพื่อป้องกันการเกิดเชื้อหัวแข็งที่ซุ่มอยู่ในตัวกำเริบขึ้นมา (superinfection) เพราะเชื้อหัวแข็งจะซ่าไม่ออกถ้าอยู่ในดงของเชื้อหัวอ่อน เมื่อยาปฏิชีวนะไปทำลายเชื้อหัวอ่อนที่เป็นมิตรในร่างกายเสียหมด ก็เป็นตาของเชื้อหัวแข็งออกมาเล่น การเล่นกับเชื้อหัวแข็งสมัยนี้แม้แต่หมอโรคติดเชื้อยังหวาดกลัวคนไข้ตายคามือตัวเองเลย เพราะยามีเท่าเดิม แต่ชื้อหัวแข็งทุกครั้งที่แบ่งตัวออกลูกจะได้ลูกที่แปลงร่างดื้อยาได้ เปลี่ยนยาอีก มันก็แปลงร่างดื้อยาอีก

     การเจ็บป่วยครั้งนี้ หากเป็นการติดเชื้อไวรัสในภาวะร่างกายเครียดแบบนี้ จะใช้เวลานานประมาณ 4 - 6 สัปดาห์ จึงจะหายเบ็ดเสร็จ ไม่มียาวิเศษตัวใดจะเร่งให้หายเร็วกว่านี้ได้

มีอะไรเขียนมาหาลุงอีกได้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Hemila H, Chalker E for Cochrane Acute Respiratory Infections Group.  Vitamin C for preventing and treating the common cold.  The Cochrane Library, DOI: 10.1002/14651858.CD000980.pub4. Accessed athttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000980.pub4/abstract on May 21, 2013
..............................................................................


28 กันยายน 2557

ระบบภูมิคุ้มกันและโรคภูมิแพ้แบบต่างๆ

คุณหมอคะ 
รบกวนอธิบายเรื่องหลักการของระบบภูมิคุ้มกันและการเป็นโรคภูมิแพ้แบบต่างๆให้ฟังหน่อยสิคะ หนูพยายามอ่านเรื่อง IgE และสารฮิสตามีน อ่านยังไงก็ยังงงอยู่ดีอ่ะค่ะ

..............................................................

ตอบครับ

     ทุกวันนี้มีจดหมายของเด็กนักเรียนบ้าง นักศึกษาบ้าง เขียนมาถามเนื้อหาวิชาทางด้านการแพทย์แยะมาก บ้างก็ถามอะไรที่เบสิกมากๆระดับให้ช่วยสอนวิธีคำนวณน้ำหนักโมเลกุลให้ก็มี บ้างก็หมดปัญญาทำการบ้านส่งครูจึงเขียนมาขอให้ผมช่วยดื้อๆ แต่ผมไม่เคยตอบเลยเพราะผิดวัตถุประสงค์ของบล็อกนี้ ซึ่งตั้งใจจะให้เป็นบล็อกที่คนสูงอายุใช้เป็นเพื่อนคู่คิดในการดูแลสุขภาพของตนเอง ไม่ใช่จะให้บล็อกเป็นครูช่วยสอนวิทยาศาสตร์แก่เด็กนักเรียน
     แต่วันนี้ผมตอบจดหมายของคุณ ด้วยเห็นว่าเรื่องระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเป็นความรู้พื้นฐานที่สำคัญสำหรับคนทุกเพศทุกวัย หากคนส่วนใหญ่เข้าใจถ่องแท้ลึกซึ้ง ก็จะดูแลสุขภาพตนเองได้ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จะตั้งใจจัดการความเครียดของตัวเองจริงจังมากขึ้น 
     เนื่องจากเป็นการสรุปย่อวิชาภูมิคุ้มกันวิทยาทั้งหมดให้เหลือไม่กี่หน้า ผมจึงจะเขียนแบบประหยัดถ้อยคำไม่วอกแวก ท่านที่ไม่ชอบอะไรซีเรียสให้ผ่านไปได้เลยนะครับ

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์
…………………………………………..

ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย (Immunity System)


     ระบบภูมิคุ้มกันคือกลไกของร่างกายในการต่อสู้และทำลายเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมจากภายนอกไม่ให้ก่อโรคกับร่างกายได้ ระบบนี้มีกลไกการทำงานเป็นสองชั้น คือชั้นแรกเป็นระบบภูมิคุ้มกันแบบไม่เจาะจง ชั้นที่สองเป็นแบบเจาะจง ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้ 

ชั้นแรก: ระบบภูมิคุ้มกันแบบไม่เจาะจง (Innate immune system)

หมายถึงระบบภูมิคุ้มกันที่มีกลไกสกัดเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมแบบครอบจักรวาลไม่ว่าจะเป็นเชื้อโรคจะเป็นใครมาจากไหนก็สกัดได้หมด ระบบนี้ยังแยกย่อยออกไปได้เป็นอีกหลายระบบย่อย ได้แก่

1. ปราการด่านนอก (External barrier)

     ผิวหนังเป็นปราการด่านนอกสุดที่คอยป้องกันไม่ให้เชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมเข้ามาในร่างกาย 
ภาพถ่ายบักเตรี (สีเขียว) ที่ผิวหนัง
ซึ่งไม่สามารถเข้าไปในร่างกายได้  (ขยาย 24000 เท่า)

     แต่ผิวหนังเองไม่ได้ห่อหุ้มและแยกร่างกายออกจากสิ่งแวดล้อมได้ถึง 100% เพราะยังมีจุดเปิดหลายจุด เช่นทางเดินลมหายใจที่พาเอาอากาศจากภายนอกลงไปได้ถึงเนื้อปอด ทางเดินอาหารที่นำอาหารจากภายนอกเข้าสู่ร่างกายและเดินทางลงไปได้ถึงลำไส้ก่อนที่จะออกไปทางทวารหนัก แก้วตาที่ต้องเปิดผิวหนังออกเพื่อให้มองสิ่งแวดล้อมเห็น ทางเดินปัสสาวะที่แม้จะเป็นช่องที่มีไว้เปิดขับน้ำปัสสาวะออกเป็นทางเดียวแต่ก็เป็นทางเปิดที่ไม่มีฝาปิดจึงมีโอกาสที่เชื้อโรคจะเดินทางย้อนเข้าไปได้ อวัยวะสืบพันธ์ที่เปิดรับเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมเข้ามาขณะมีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น

     ร่างกายมีกลไกอย่างง่ายเพื่อลดโอกาสที่เชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมจะเข้าสู่ร่างกายผ่านจุดเปิดเหล่านี้ เช่น ปากทางเข้าที่จำเป็นต้องเปิดไว้ตลอดเวลาเช่นรูจมูก หรืออวัยวะเพศหญิงก็มีขนคอยดักฝุ่นและสิ่งแปลกปลอมไว้ มีกลไกการไอ และจาม เพื่อขับไล่เอาเชื้อโรค ฝุ่นละออง และเสมหะ ออกมาจากทางเดินลมหายใจ
ขนพัดโบกของเซลล์เยื่อบุหลอดลมกำลังพัดโบกขับหยดเสมหะ (ก้อนกลม) ให้ออกมาขณะไอ
มีกลไกการปล่อยน้ำตาให้ไหลผ่านแก้วตาเพื่อคอยชะล้างเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมตลอดเวลาที่ตื่นอยู่ มีกลไกสร้างเสมหะออกมาเคลือบทางเดินลมหายใจเพื่อหุ้มห่อเชื้อโรคให้อยู่ในสภาพที่ร่างกายขับออกไปได้โดยง่าย มีกลไกสร้างเมือกออกมาเคลือบเยื่อบุผิวลำไส้เพื่อดักจับและพาเอาเชื้อโรคออกไปทางทวารหนัก ขณะเดียวกันร่างกายก็สร้างสารเคมีทำลายเชื้อโรคใส่ไว้ตามจุดต่างๆเช่นสารดีเฟนซิน (defensins) ที่ผิวหนัง น้ำย่อยไลโซไซม์ที่เจือปนไว้ในน้ำลาย สารต้านบักเตรีในน้ำนม เป็นต้น นอกจากนี้ร่างกายยังมีวิธีปล่อยให้บักเตรีที่เป็นมิตรได้มีโอกาสเติบโตภายในร่างกายเพื่อเอาไว้ถ่วงดุลไม่ให้เชื้อโรคที่มีพิษเติบโตจนก่อโรคต่อร่างกาย เช่นปล่อยให้มีบักเตรีโดเดอรีนเติบโตตั้งบ้านเรือนอยู่ในช่องคลอด ปล่อยให้มีบักเตรีแล็คโตบาซิลลัสตั้งบ้านเรือนอยู่ที่ลำไส้ เป็นต้น นั่นเป็นเหตุผลว่าหากกินยาปฏิชีวินะเพื่อทำลายบักเตรีแบบพร่ำเพรื่อ ยาจะไปทำลายบักเตรีที่เป็นมิตรในร่างกายเหล่านี้แล้วทำให้เกิดโรคขึ้นมาได้ 

2. การอักเสบ (Inflammation)

     การอักเสบเป็นกลไกของร่างกายที่จะทำลายเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอม ตัวตั้งต้นปฏิกิริยาการอักเสบคืออะไรก็ตามที่ทำให้เซลล์ร่างกายบาดเจ็บเสียหาย อาจจะเป็นเชื้อโรค แรงกระแทก สารเคมี สิ่งแปลกปลอม หรือแม้กระทั่งการถูกทำลายโดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายเอง เมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้น หากเกิดที่ผิวนอกของร่างกายจะมีอาการแสดงที่เห็นชัดห้าอย่างคือ ปวด บวม แดง ร้อน และหย่อนสมรรถภาพ เหตุการณ์ในระดับเซลล์จะตั้ง
การอักเสบ ปวด บวม แดง ร้อน หย่อนสมรรถภาพ
 ต้นจากเซลล์พิเศษที่มีแทรกอยู่ในเนื้อเยื่อทั่วไปเช่นเซลล์มาโครฟาจ (macrophage) เซลล์พวกนี้มีความสามารถพิเศษที่แยกแยะหน้าตาของเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมได้ว่าแตกต่างจากเซลล์ร่างกายอย่างไร เมื่อมันพบเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอม มันจะปล่อยสารก่อการอักเสบออกมาหลายชนิด สารเหล่านี้บางตัวเช่นพรอสตาแกลนดินจะทำให้หลอดเลือดบริเวณนั้นขยายตัวและเป็นไข้ บางตัวเช่นเลียวโคเทรอีนจะเป็นตัวดึงเอาเม็ดเลือดขาวเข้ามาเก็บกินเชื้อโรค บางตัวเช่นอินเตอร์เฟียรอนมีคุณสมบัติช่วยต้านไวรัสและเซลล์มะเร็งด้วยกลไกที่ค่อนข้างสลับซับซ้อน ทั้งหมดนี้มีเป้าหมายสุดท้ายคือขจัดเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมให้หมดไปจากร่างกาย


3. ระบบช่วยฆ่า (Compliment system)

ระบบนี้ประกอบด้วยโมเลกุลวัตถุดิบ (pro-protein) ที่ผลิตออกมาจากตับและมีล่องลอยอยู่ในกระแสเลือด
ระบบช่วยฆ่า (สีเขียว) ทำงานโดยโมเลกุลโปรตีนช่วยกันรุมเจาะเซลล์เชื้อโรค (สีแดง) ให้แตก
อยู่ก่อนแล้วเป็นจำนวนสามสิบกว่าชนิด ทันทีที่ถูกกระตุ้นโดยเชื้อโรค หรือโดยปฏิกิริยาระหว่างเชื้อโรคกับภูมิคุ้มกันของร่างกาย โมเลกุลวัตถุดิบตัวแรกจะถูกกระตุ้นให้กลายเป็นโปรตีนที่ออกฤทธิ์ได้เองและไปกระตุ้นโมเลกุลวัตถุดิบตัวที่สอง ตัวที่สองกระตุ้นตัวที่สามเป็นทอดๆไปอีกหลายทอด แล้วโมเลกุลที่ออกฤทธิ์ได้ทุกตัวจะมารุมเคลือบผิวเซลล์ของเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอม ด้านหนึ่งช่วยกันเจาะให้เซลล์แตก อีกด้านหนึ่งก็ทำตัวเป็นกาวเชื่อมผิวเซลล์เชื้อโรคเข้ากับเซลล์เม็ดเลือดขาวและโมเลกุลภูมิคุ้มกันของร่างกายเพื่อให้การจับทำลายเซลล์เชื้อโรคทำได้ง่ายขึ้น 

 4. ปราการระดับเซลล์ (Cellular barrier)

เมื่อเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมหลุดจากปราการด่านนอกคือผิวหนังเข้ามาได้ ร่างกายยังมีปราการด่านที่
เม็ดเลือดขาวชนิดนิวโตรฟิล (สีเหลือง)
กำลังจับกินเชื้อบักเตรี (สีส้ม) หลายตัว
สองคือเซลล์เม็ดเลือดขาวซึ่งมีหลากหลายชนิด แต่ละตัวทำหน้าที่ค้นหาและจับกินเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอมได้อย่างอิสระโดยไม่ต้องรอใครมาช่วยเหลือหรือสั่งการ ปกติเม็ดเลือดขาวจะลาดตระเวนไปทั่วร่างกาย แต่หากได้รับสัญญาณว่ามีการปล่อยสารก่อการอักเสบออกมาที่ไหน เม็ดเลือดขาวจำนวนมากก็จะเฮโลไปออกันที่นั่น 

     ระบบของร่างกายมีเม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งชื่อ “เซลล์นักฆ่าโดยธรรมชาติ” (natural killer cell หรือ NK) มันทำงานด้วยตัวเองตัวเดียวโดดๆแบบนักสู้ผู้รักชาติไม่ต้องรอรับคำสั่งจากใคร โดยวิธีเที่ยวลาดตระเวนมองหาว่าเซลล์ร่างกายเซลล์ไหนที่มีลักษณะไม่สมประกอบหรือถูกเชื้อโรคเจาะเข้าไปอยู่ข้างใน เมื่อพบเซลล์อย่างนั้นก็จับกินทำลายเซลล์นั้นเสีย 

ชั้นที่ 2: ระบบภูมิคุ้มกันแบบเจาะจง (Adaptive immune system)
     ระบบภูมิคุ้มกันแบบเจาะจงหมายถึงระบบที่ทำงานโดยวิธีจดจำเอกลักษณ์ของเชื้อโรคหรือสิ่งแปลกปลอมที่เรียกว่าแอนติเจน (antigen) ไว้ เมื่อใดที่แอนติเจนแบบนั้นเข้ามาสู่ร่างกายอีกก็จะอาศัยความจำเดิมมาสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้านแอนติเจนนั้นได้อย่างเจาะจงทันที  กำเนิดของภูมิคุ้มกันแบบเจาะจงนี้มาจากเซลล์ต้นกำเนิดของเม็ดเลือดที่อยู่ในไขกระดูก ได้สร้างเม็ดเลือดขาวชื่อลิมโฟไซท์ขึ้นมา เม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์นี้แบ่งออกเป็นสองชนิด 

     ชนิดที่ 1. คือชนิด ที.เซลล์ (T cell) ที่ทำงานโดยตัวมันเองไปทำลายเซลล์ใดๆที่มีเชื้อโรคหรือแอนติเจนอยู่ในตัวในลักษณะเจาะให้แตกดื้อๆ 

     ชนิดที่ 2. คือชนิด บี.เซลล์ (B cell) ซึ่งทำงานโดยตัวมันสร้างโมเลกุลภูมิคุ้มกันหรือแอนตี้บอดี้ (antibody) เพื่อไปจับทำลายเชื้อโรคหรือแอนติเจนอีกต่อหนึ่ง

     เม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์มีสองแบบ แบบแรกคือ เซลล์นักฆ่า (Killer T Cell) ซึ่งผิวของมันมีโมเลกุลชื่อ CD8 เป็นเหมือนเรด้าร์ช่วยให้ค้นหาแอนติเจน เซลล์นักฆ่าจะลาดตระเวนมองหาเซลล์ที่มีแอนติเจน เมื่อพบก็จะเจาะให้เซลล์นั้นระเบิดตายไปพร้อมกันทั้งตัวเซลล์ป่วยเองและเชื้อโรคที่อยู่ข้างใน

     เม็ดเลือดขาวทีเซลล์อีกชนิดหนึ่งคือ เซลล์สอดแนม (Helper T cell) ที่ผิวของมันจะมีเรด้าร์ช่วยค้นหาแอนติเจนชื่อ CD4 มันจะลาดตระเวนหาแอนติเจนเช่นกัน แต่เมื่อพบแล้วตัวมันไม่ได้เจาะให้เซลล์ระเบิดเอง แต่จะปล่อยโมเลกุลข่าวสาร (cytokine) บอกไปยังเพื่อนร่วมทีมอีกสามชนิด คือบอกเซลล์มาโครฟาจให้มาจับกินเซลล์ป่วย บอกเซลล์นักฆ่าให้มาเจาะระเบิดเซลล์ป่วย และบอกเม็ดเลือดขาวชนิดบี.เซลล์ให้ผลิตภูมิคุ้มกันหรือแอนตี้บอดี้มาทำลายเชื้อโรค

     วิธีต่อสู้เชื้อโรคของเม็ดเลือดขาวแบบที.เซลล์นี้ต้องอาศัยตัวเซลล์เม็ดเลือดขาวเองไปทำงานด้วยตัวเองนี้ บางครั้งเรียกว่าเป็นภูมิคุ้มกันผ่านตัวเซลล์ (cell mediated immunity)

    ส่วนเม็ดเลือดขาวชนิดบี.เซลล์นั้นทำงานหลังจากได้รับข่าวสารจากเซลล์สอดแนม มันจะแบ่งตัวให้เม็ดเลือด
แอนตี้บอดี้ (เป็นเส้น) กำลังจับเชื้อโรค (เป็นลูกกลม) มัดไว้เป็นกระจุก
เพื่อให้ระบบช่วยฆ่าและเม็ดเลือดขาวมาทำลายได้โดยง่าย
ขาวแบบบี.เซลล์อีกจำนวนมากซึ่งจะช่วยกันผลิตแอนตี้บอดี้ไปทำลายเชื้อโรคหรือแอนติเจนชนิดที่เซลล์สอดแนมบอกหน้าตามา แอนตี้บอดี้นี้จะกระจายไปตามเลือดและน้ำเหลือง พบเห็นเชื้อโรคหน้าตาแบบนั้นก็จะเข้าไปจับแล้วดึงเอาระบบช่วยฆ่า (compliment) มารุมทำลาย หรือดึงเอาเม็ดเลือดขาวมาจับกิน 

     วิธีสร้างภูมิคุ้มกันโดยเม็ดเลือดขาวแบบบี.เซลล์นี้บางครั้งเรียกว่าเป็นการสร้างภูมิคุ้มกันผ่านแอนตี้บอดี้ (humoral immunity) 

เปรียบเทียบระบบภูมิคุ้มกันแบบผ่านเซลล์ซึ่งตัวเม็ดเลือดขาวเองไปทำให้เซลล์แตก (ซ้าย)
กับแบบผ่านแอนตี้บอดี้ (ขวา) ซึ่งแอนตี้บอดี้ไปรุมจับเชื้อโรคเป็นก้อน
แล้วให้เม็ดเลือดขาวมากินทั้งก้อน
     ทั้งที.เซลล์และบี.เซลล์นี้เมื่อได้รู้จักหน้าตาของเชื้อโรคแล้วเพียงครั้งเดียว  ส่วนหนึ่งจะเปลี่ยนตัวเองเป็นเซลล์ความจำ (memory cell) ที่จะเก็บความจำไว้ได้ตลอดชีวิตของเจ้าของ และจะแบ่งตัวหรือสร้างแอนตี้บอดี้แบบเจาะจงต่อเชื้อโรคนั้นได้อีกทันทีหากเชื้อโรคนั้นกลับมาสู่ร่างกายอีก 

ปฏิกิริยาแพ้แบบที่ 1. การแพ้แบบช็อก (Anaphylaxis)

     เกิดจากเมื่อเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์สอดแนม (T helper cell) ไปพบสิ่งแปลกปลอมหรือแอนติเจนเข้า แล้วจึงส่งข่าวให้เม็ดเลือดขาวชนิดบี.เซลล์ทราบ บี.เซลล์เมื่อได้ทราบข่าวก็ผลิตแอนตี้บอดีชนิดแพ้เฉียบพลัน (IgE) ออก
แพ้แบบที่ 1 มีผื่นลมพิษ บวม ช็อก   
มาสู่กระแสเลือด แอนตี้บอดี้ชนิด IgE นี้จะไปเกาะอยู่บนผิวของเซลล์ชนิดหนึ่งชื่อมาสท์เซลล์ (mast cell) เกาะไปพลางสอดส่ายหาผู้บุกรุกไปพลาง เหมือนคนขี่หลังช้างออกศึก เมื่อใดที่แอนตี้บอดี้นี้ได้พบกับแอนติเจนที่มันถูกสร้างมาให้เป็นคู่หักล้างกัน มันจะกระตุ้นหรือเขย่าช้างที่ตัวเองขี่ซึ่งก็คือมาสท์เซลล์ให้ปล่อยสารก่ออาการแพ้เฉียบพลันออกมาในกระแสเลือดหลายชนิด เช่น ฮิสตามีน, พรอสตาแกลนดิน, เลียวโคเทรอีน เป็นต้น สารเหล่านี้ทำให้เกิดผื่นผิวหนังแบบลมพิษ เห่อ คัน หลอดเลือดขยายตัวฮวบฮาบจนความดันตกถึงกับช็อกได้ เนื้อเยื่อต่างๆอาจจะบวมจนทางเดินลมหายใจตีบแคบและเสียชีวิตฉุกเฉินจากทางเดินลมหายใจถูกอุดกั้นได้ ปฏิกิริยาเช่นนี้เรียกว่าการแพ้แบบช็อก (anaphylaxis) ซึ่งเกิดขึ้นได้ในเวลาไม่กี่นาทีหลังจากได้รับแอนติเจน ตัวอย่างการแพ้แบบนี้ก็เช่นการแพ้ยาเพ็นนิซิลลิน การแพ้อาหารแบบเฉียบพลัน เป็นต้น

ปฏิกิริยาแพ้แบบที่ 2. แพ้แบบทำลายเซลล์ 
(cytotoxic hypersensitivity)

     เกิดเมื่อเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์สอดแนมไปพบแอนติเจนอยู่บนผิวเซลล์ของร่างกาย แอนติเจนนั้นอาจจะเกิดจากเซลล์ถูกเจาะโดยเชื้อโรค หรือเกิดจากเซลล์นั้นถูกสร้างมาแบบผิดปกติก็ตาม เซลล์ผู้ช่วยเมื่อพบเข้าก็จะส่งข่าวสารรายงานให้เม็ดเลือดขาวชนิดบี.เซลล์สร้างแอนตี้บอดี้ชนิด IgG บ้าง ชนิด IgM บ้าง แอนตี้บอดี้เหล่านั้นจะมาจับกับแอนติเจนที่ผนังเซลล์แล้วกระตุ้นระบบช่วยฆ่า (compliment system) ให้มารุมทำลายผนังเซลล์ให้เซลล์แตกสลายหรือดึงเอาเซลล์นักฆ่าหรือเซลล์มาโครฟาจมาเก็บกินเซลล์นั้น ปฏิกิริยานี้กินเวลาหลายชั่วโมงถึงหลายวัน ตัวอย่างของการแพ้แบบนี้เช่นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองชนิดต่างๆ เป็นต้น

ปฏิกิริยาแพ้แบบที่ 3. แพ้แบบหลอดเลือดอักเสบ 
(Immune complex disease)

     เกิดเมื่อแอนติเจนที่เข้ามาสู่ร่างกายมีเป็นจำนวนมากมายเหลือเฟือ จนจับกับแอนตี้บอดี้เป็นกลุ่มเป็นก้อนกระจายอยู่ตามหลอดเลือดส่วนปลายตามอวัยวะต่างๆทั่วไปและชักนำให้เกิดปฏิกริยาการอักเสบขึ้นที่อวัยวะนั้นๆ เช่นภาวะเนื้อไตอักเสบหลังการติดเชื้อสะเตร็พ หรือจากการเป็นโรคโรคพุ่มพวง (SLE) ภาวะข้ออักเสบจากการแพ้แบบไข้น้ำเหลือง (serum sickness)  ภาวะหลอดเลือดผิวหนังอักเสบและเนื้อผิวหนังตายในการแพ้ยาแบบสตีเว่นจอห์นสันซินโดรม เป็นต้น

ปฏิกิริยาแพ้แบบที่ 4. แพ้แบบล่าช้า 
(Cell mediated immune response)

     เกิดเมื่อเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์สอดแนมมาพบแอนติเจนบนผิวเซลล์ใดเซลล์หนึ่งเข้าแล้วส่งข่าวสารเรียกเอาเซลล์มาโครฟาจมาเก็บกินเซลล์ที่มีแอนติเจนนั้น หรือเรียกเซลล์นักฆ่ามาเจาะทำลายเซลล์นั้น โดยที่ไม่ต้องอาศัยการผลิตแอนตี้บอดี้เลย ตัวอย่างเช่นกรณีร่างกายพยายามจับขังหรือทำลายเชื้อวัณโรค หรือปฏิกิริยาบวมเห่อตรงที่ฉีดวัคซีนบีซีจี.

วัคซีนกับการสร้างภูมิคุ้มกัน

วัคซีนก็คือหน้าตาของเชื้อโรคหรือแอนติเจนนั่นเอง ซึ่งอาจทำจากเชื้อโรคจริงๆหรือสำเนาชิ้นส่วนบางชิ้นของเชื้อโรคมา เมื่อใส่เข้าไปในร่างกายแล้วจะถูกรับรู้โดยระบบที.เซลล์และระบบบี.เซลล์ ทำให้ทั้งสองระบบสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาและสร้างเซลล์ความจำถาวรเก็บไว้ ไปภายหน้าเมื่อมีเชื้อโรคจริงซึ่งหน้าตาเหมือนวัคซีนเข้ามา ร่างกายก็จะมีความพร้อมในการสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้านเชื้อโรคนั้นได้อย่างรวดเร็วทันท่วงที

ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Immunodeficiency)

ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหมายถึงการที่บางส่วนหรือทุกๆส่วนของระบบภูมิคุ้มกันเกิดการเสื่อมถอย ด้อยประสิทธิภาพ และลดจำนวนลง ซึ่งพบได้เสมอเมื่อมีอายุมากขึ้น (เริ่มด้อยลงเมื่ออายุ 50 ปีขึ้นไป) เมื่อขาดอาหาร (โดยเฉพาะโปรตีนและวิตามินดี.) เมื่อเป็นโรคบางโรคเช่นโรคอ้วน โรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง  โรคมะเร็งบางชนิด และโรคเอดส์ 

     การตรวจนับจำนวนเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซท์ ซึ่งอาจนับแยกชนิดโดยเรียกชื่อตามโมเลกุลเรด้าร์ช่วยค้นหาเป้าที่บนผิวของเซลล์ ( เช่น CD4 กรณีเป็นเม็ดเลือดขาวชนิดเซลล์สอดแนม) เป็นวิธีประเมินภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ง่ายและเชื่อถือได้มากที่สุด และนิยมใช้ในการติดตามดูภูมิคุ้มกันของผู้ติดเชื้อเอ็ชไอวี.หรือผู้ป่วยเอดส์ ยิ่งตรวจพบว่ามีปริมาณ CD4 มาก ก็ยิ่งแสดงว่าภูมิต้านทานโรคของร่างกายยังแข็งแรง

ระบบภูมิคุ้มกันกับการทำลายมะเร็ง

มะเร็งเริ่มต้นด้วยการกลายพันธ์อย่างกะทันหัน (mutation) ของเซลล์ร่างกายธรรมดากลายไปเป็นเซลล์ผิดปกติเพียงหนึ่งเซลล์ก่อน แต่เซลล์นั้นสามารถแบ่งตัวสืบพันธ์ต่อไปได้ เซลล์มะเร็งมีโมเลกุลบอกหน้าตาของมันอยู่
ภาพถ่ายเซลล์นักฆ่า (ตัวเล็กสีเหลือง)
กำลังพยายามเจาะทำลายเซลล์มะเร็ง (ตัวใหญ่สีม่วง)
บนผิวเซลล์ซึ่งทำหน้าที่เป็นแอนติเจนเช่นเดียวกันเซลล์ที่ป่วยจากเชื้อโรค ทำให้เม็ดเลือดขาวทีเซลล์ชนิดนักฆ่า (Killer T cell) ก็ดี เซลล์ผู้ช่วย (Helper T cell) ก็ดี เซลล์นักฆ่าโดยธรรมชาติ (NK) ก็ดี สามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้ บางครั้งร่างกายก็สร้างแอนตี้บอดี้มาทำลายเซลล์มะเร็งด้วย ซึ่งในกระบวนการนี้จะดึงให้ระบบช่วยฆ่า (compliment) มามีส่วนร่วมทำลายเซลล์มะเร็งอีกทางหนึ่ง แต่เมื่อใดที่เซลล์มะเร็งหลุดลอดการทำลายของระบบภูมิคุ้มกันไปก่อตัวเป็นกลุ่มก้อนขนาดใหญ่ได้ เมื่อนั้นก็ป่วยเป็นโรคมะเร็งเต็มรูปแบบ



ปัจจัยที่มีผลต่อภูมิคุ้มกันของร่างกาย

ระบบภูมิคุ้มกันทำงานด้วยตนเองอย่างอิสระก็จริง แต่ก็ได้รับอิทธิพลจากระบบอื่นของร่างกายหลายระบบ  กล่าวคือ

     (1) สมอง ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันทำงานมากขึ้นหรือน้อยลงได้โดยสมองส่งโมเลกุลข่าวสาร (cytokines) ซึ่งเป็นข่าวสารที่ส่งถึงเม็ดเลือดขาวได้โดยตรงผ่านไปทางกระแสเลือดโดยไม่ต้องอาศัยเส้นประสาทใดๆ เหมือนเราเขียนข่าวสารในรูปอีเมลปล่อยเข้าอินเตอร์เน็ท โมเลกุลที่ผลิตออกมานี้มีสองชนิด ยามใดที่จิตใจร่าเริงแจ่มใสก็จะผลิตไซโตไคน์ชนิดที่สั่งให้เซลล์เม็ดเลือดขาวทำงานมากขึ้น แต่ยามใดที่จิตใจหดหู่ซึมเศร้าก็จะผลิตไซโตไคน์ชนิดที่สั่งให้เม็ดเลือดขาวทำงานน้อยลง การออกกำลังกายเพิ่มภูมิคุ้มกันผ่านการผลิตสารเอ็นดอร์ฟินให้จิตใจร่าเริง นอกจากนี้งานวิจัยพบว่าการผลิตโมเลกุลข่าวสารเกี่ยวกับการอักเสบชนิดสั่งให้เม็ดเลือดขาวทำงานมากขึ้นจะผลิตได้ดีช่วงนอนหลับฝัน ดังนั้นการอดนอนจึงทำให้ภูมิคุ้มกันโรคลดลง

     (2) ฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอย (สะเตียรอยด์) ซึ่งผลิตจากต่อมหมวกไตในภาวะเครียด มีฤทธิ์กดหรือระงับการทำงานเซลล์เม็ดเลือดขาวและระบบภูมิคุ้มกันโดยรวมโดยตรง ฮอร์โมนนี้ออกมาในภาวะเครียด ทำให้ผู้ที่อยู่ในภาวะเครียดเป็นโรคติดเชื้อและเป็นมะเร็งง่าย

     (3) ฮอร์โมนเพศ ก็มีผลต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน เอสโตรเจนซึ่งเป็นฮอร์โมนเพศหญิงมีฤทธิ์กระตุ้นภูมิคุ้มกันให้ทำงานมากขึ้น 

     (4) ฮอร์โมนไทรอยด์ ทำให้การสร้างเม็ดเลือดขาวและการเผาผลาญพลังงานของเซลล์เม็ดเลือดขาวเป็นไปได้อย่างต่อเนื่อง ถ้าขาดฮอร์โมนนี้ก็จะมีผลให้ระบบภูมิคุ้มกันลดการทำงานลง

     (5) วิตามินดี. เม็ดเลือดขาวชนิดที.เซลล์จะทำงานได้ต้องอาศัยวิตามิน ดี. ซึ่งมักจะมีระดับต่ำกว่าปกติในผู้สูงอายุ การขาดวิตามิน ดี. จึงทำให้ภูมิคุ้มกันโรคลดลง งานวิจัยที่ผมทำด้วยตัวเองที่รพ.พญาไท 2 กับผู้ใหญ่คนไทยที่มีสุขภาพดี 211 คนพบว่าคนไทยวัยผู้ใหญ่ประมาณหนึ่งในสามขาดวิตามินดี. ในผู้ที่มีการติดเชื้อซ้ำซากจึงควรเจาะเลือดตรวจดูระดับวิตามินดี. หากพบว่าขาดก็ควรทานวิตามินดี.ทดแทนหรือออกรับแสงแดดให้มากขึ้น ภูมิคุ้มกันโรคจึงจะกลับมาเป็นปกติ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..............................................................

23 กันยายน 2557

ให้เรียนแพทย์จะเรียนทันตแพทย์ ได้เป็นทันตแพทย์แล้วอยากเป็นแพทย์

สวัสดีค่ะ
หนูเป็นทันตแพทย์ใช้ทุนปี2ค่ะ
หนูมีโอกาสได้อ่านบทความของอาจารย์ที่มีรุ่นพี่หมอคิดจะเลิกเป็นหมอ
ตอนนี้หนูก็เป็นหมอฟันที่เบื่ออาชีพนี้มากๆค่ะ
จุดเริ่มต้นของอาชีพนี้มันเริ่มต้นตั้งแต่หนูอยู่มอปลาย หนูสนใจอาชีพหมอฟัน เพราะมีเวลาให้ครอบครัว รายได้ดี ได้ทำงานศิลปะ เรียนสนุก หนูสอบติด แพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร แต่หนูเลือกทันตแพทย์ค่ะ ในขณะที่ครอบครัวอยากให้เลือกหมอ หนูก็ไม่ยอมค่ะ จะเรียนหมอฟันให้ได้ ตอนเรียนหนูรู้สึกมีความสุขและสนุกสนานกับชีวิตนิสิตทันตแพทย์ ได้ทำแลป ทำคนไข้ พอจบมาทำงาน ปีแรกหนูก็มีเพื่อนintern ไปเที่ยวสนุกสนาน การทำงานก็เรื่อยๆ หนูรับจ๊อบตอนเย็นเกือบทุกวัน รวมถึงเสาร์อาทิตย์ ทำงานไม่มีวันหยุด ได้เงินเดือนนึงเป็นแสน จนผ่านไป1ปี ชีวิตมันเริ่มอิ่มตัว หนูยกเลิกจ๊อบทั้งหมด เหลือแค่งานราชการ แต่หนูก็ยังเบื่อและไม่มีความสุขกับการทำงานเลยค่ะ เบื่อทุกครั้งที่ต้องทำงานเดิมๆ แล้วรู้สึกว่าตัวเองไม่เหมาะกับอาชีพนี้เลย หนูรู้สึกว่าหนูอยากเป็นหมอมากกว่า หนูอยากช่วยคนที่เจ็บป่วยมากกว่าการถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน อยู่กับงานที่ทำเหมือนเดิมซ้ำๆๆๆๆ เหมือนเป็นทันตาภิบาล รู้สึกไม่อยากเรียนต่ออะไรเลย พอบอกที่บ้านว่าจะไปเรียนหมอ ทุกคนก็บอกว่าทำไมไม่เดินหน้าเรียนเฉพาะทาง หนูไม่อยากเรียนเฉพาะทาง ไม่มีสาขาที่สนใจด้วยค่ะ เรียนจบมาก็ต้องทำฟันอีก ไม่อยากทำฟัน ไม่อยากเปิดคลินิก หนูหาทางออกให้ชีวิตไม่ได้เลยค่ะ ถ้าหนูเรียนต่อหมอจริงๆ จะเป็นการก้าวถอยหลังรึป่าว แล้วถ้าหนูเรียนต่อเฉพาะทางหมอฟัน หนูจะยิ่งไม่มีความสุขไหม ขอคำปรึกษาด้วยค่ะ ขอบคุณค่ะ

………………………………………………………

ตอบครับ

       1.. ถามว่า อาชีพแพทย์ กับอาชีพทันตแพทย์ อย่างไหนดีกว่ากัน การที่คุณสอบได้ทั้งแพทย์และทันตแพทย์ แล้วตัดสินใจเลือกเรียนทันตแพทย์ นั่นก็เป็นคำตอบอยู่แล้ว จะมาถามผมทำไมอีกละครับ แต่ถ้าคุณอยากทราบความเห็นของผม ผมมีความเห็นว่าทุกอาชีพมันก็มีข้อได้อย่างก็ต้องเสียอย่าง เป็นธรรมดา โหลงโจ้งแล้วผมเห็นว่าอาชีพอะไรก็ได้ ขอให้เรียนรู้วิธีที่จะมีความสุขกับมันให้เจอเถอะ ผมเองไม่ได้ตั้งใจจะมาเป็นหมอตั้งแต่แรกเลย แต่พอมาเป็นแล้วผมก็ต้องหาทางทำมันอย่างมีความสุขจนได้แหละ

       2. ประเด็นการมีวิชาชีพกับการเป็นบัณฑิตนั้นต่างกัน คุณเรียนจบมาแล้วรู้วิชาชีพทำฟันให้คนได้ แต่คุณยังไม่เป็นบัณฑิต เพราะคุณยังไม่รู้วิธีที่จะใช้ชีวิตให้มีความสุข พูดง่ายๆว่าคุณจบโรงเรียนฝึกอาชีพกรมแรงงานแล้ว แต่ยังไม่จบมหาวิทยาลัย ตรงนี้เป็นการบ้านที่คุณจะต้องศึกษาเรียนรู้ต่อไป

      3. ที่คุณบอกว่างานทันตแพทย์เป็นงานซ้ำซากจำเจจนรู้สึกเหมือนตัวเองเป็นทันตาภิบาล ถ้าคุณไปเป็นหมออายุรกรรมคุณก็จะพูดได้เหมือนกันว่างานของหมออายุรกรรมซ้ำซากจำเจเหมือนเป็นงานของหมอตี๋ร้านขายยา คือรับฟัง วินิจฉัย แล้วจ่ายยา เหมือนกันเลย ฝรั่งเรียกว่าเป็นทัศนคติว่างานที่ตัวเองทำนั้นเป็นงาน mundane แปลว่างานโลกิยะ แปลไทยเป็นไทยอีกทีว่าเป็นงาน กระจอก ไม่เท่ ไม่ลึกซึ้ง คือไม่ใช่โลกุตระ แต่แท้ที่จริงแล้วมันเป็นประเด็นการไม่รู้จักความสุขอันเกิดจากสำนึกในหน้าที่ (sense of duty) หมายความว่าในอดีตแต่เล็กจนโตเราไม่ทันได้มีโอกาสเรียนรู้ความสุขจากการจดจ่อทำอะไรจริงจังให้ต่อเนื่องยาวนานพอ เพื่อให้เห็นภาพนี้ชัด ผมขอยกเอาพระราชนิพนธ์ ร. 6 ซึ่งพิมพ์แจกข้าราชการในวันสงกรานต์ปีพ.ศ. 2457  ซึ่งมีข้อความตอนหนึ่งว่า

     “.. ความซื่อตรงต่อหน้าที่ คือตั้งใจกระทำกิจการ ซึ่งได้รับมอบให้เป็นหน้าที่ของตนนั้นโดยซื่อสัตย์สุจริต ใช้ความอุตสาหวิริยภาพเต็มสติกำลังของตน ด้วยความมุ่งหมายให้กิจการนั้น ๆ บรรลุถึงซึ่งความสำเร็จโดยอาการอันงดงามที่สุดที่จะพึงมีหนทางจัดไปได้
ตามที่กล่าวมานี้ ดูก็ไม่สู้จะเป็นการยากเย็นอันใด แต่ถึงกระนั้นก็ยังมีคนอยู่บางคน ซึ่งไม่สามารถจะปฏิบัติเช่นนี้ได้ โดยมากมักเป็นเพราะเหตุที่ตีราคาตนแพงกว่าที่ผู้อื่นเขาตี เช่นเขามอบให้กวาดเฉลียง ถ้าจะตั้งใจกวาดไปให้ได้ดีจริง ๆ ก็จะได้ดี แต่นี่หาเป็นเช่นนั้นไม่ กลับเห็นไปเสียว่า ถ้าแม้ได้เลี้ยงชะมดก็จะดี แล้วก็เลยไปคิดฟุ้งซ่านแต่ในการเลี้ยงชะมดซึ่งมิใช่หน้าที่ ละทิ้งการกวาดเฉลียงซึ่งเป็นหน้าที่ของตนแท้ ๆ นั้นเสีย คราวนี้ต่างว่าย้ายให้ไปทำหน้าที่เลี้ยงชะมดตามปรารถนา พอใจหรือ ๆ เปล่าเลยไพล่ไปคิดถึงการรดต้นไม้ ถ้าเปลี่ยนให้ไปทำการรดต้นไม้ ก็ไพล่ไปคิดถึงการกวาดกระไดไชรูท่ออะไรไปอีก บุคคลที่เป็นเช่นนี้เป็นตัวอย่างอันแท้แห่งผู้ไม่ซื่อตรงต่อหน้าที่ เปลืองสมองซึ่งเอาไปใช้ในสิ่งซึ่งไม่ใช่กิจของตนเลย ผู้ที่ซื่อตรงต่อหน้าที่แท้จริงแล้ว เมื่อรับมอบให้ทำการอะไรต้องตั้งใจตั้งหน้าทำการอันนั้นไปอย่างดีที่สุด..”

     4. ถามว่าถ้าคุณเรียนต่อหมอจริงๆ จะเป็นการก้าวถอยหลังหรือเปล่า ตอบว่าไม่ใช่การก้าวไปหน้าหรือถอยหลังหรอกครับ แต่เป็นการเต้นฟุตเวอร์คอยู่กับที่ยังไม่ก้าวไปไหน คุณอาจจะเปลี่ยนไปอีกหลายอาชีพ แต่ตราบใดที่คุณยังไม่เริ่มเรียนรู้ที่จะมีความสุขกับการทำอะไรสักอย่างอย่างจริงจัง ตราบนั้นคุณก็ยังไม่ก้าวไปข้างหน้าในแง่ของการเกิดมามีชีวิตกับเขาหนึ่งครั้ง

     5. ถามว่าถ้าคุณเรียนต่อเฉพาะทางหมอฟัน คุณจะยิ่งไม่มีความสุขไหม ตอบว่าไม่เกี่ยวกันเลย การมีอาชีพอะไร กับการรู้จักทำงานอย่างมีความสุขเป็นคนละประเด็นกัน ในแง่ของการทำงานอย่างมีความสุข ผมขอยกคำพูดของคาริล ยิบราล กวีชาวเลบานอน ซึ่งเขาเขียนตอนหนึ่ง ซึ่งเป็นตอนที่ศาสดาพยากรณ์ตอบคำถามของชาวนาถึงเรื่องการทำงานว่า..

      “..And what is it to work with love? 
      It is to weave the cloth with threads drawn from your heart, even as if your beloved were to wear that cloth. 
      It is to build a house with affection, even as if your beloved were to dwell in that house. 
      It is to sow seeds with tenderness and reap the harvest with joy, even as if your beloved were to eat the fruit. 
      It is to charge all things you fashion with a breath of your own spirit, 
      And to know that all the blessed dead are standing about you and watching. 
      Often have I heard you say, as if speaking in sleep, "he who works in marble, and finds the shape of his own soul in the stone, is a nobler than he who ploughs the soil. 
      And he who seizes the rainbow to lay it on a cloth in the likeness of man, is more than he who makes the sandals for our feet." 
      But I say, not in sleep but in the over-wakefulness of noontide, that the wind speaks not more sweetly to the giant oaks than to the least of all the blades of grass; 
      And he alone is great who turns the voice of the wind into a song made sweeter by his own loving. 
      Work is love made visible. 
      And if you cannot work with love but only with distaste, it is better that you should leave your work and sit at the gate of the temple and take alms of those who work with joy. 
      For if you bake bread with indifference, you bake a bitter bread that feeds but half man's hunger. 
      And if you grudge the crushing of the grapes, your grudge distils a poison in the wine. 
      And if you sing though as angels, and love not the singing, you muffle man's ears to the voices of the day and the voices of the night

สำหรับคนที่ไม่สันทัดภาษาอังกฤษ ผมขอแปลตามภาษาของหมอสันต์ ดังนี้

“...แล้วการทำงานด้วยความรักนี่มันเป็นยังไงกันละ...คุณพี่ขา
มันก็คือการถักทอผ้าด้วยเส้นด้ายที่ดึงออกมาจากหัวใจของคุณ ราวกับว่าคนที่คุณรักล้นฟ้าจะเป็นคนสวมใส่เสื้อผ้านี้
มันก็คือการสร้างบ้านด้วยใจรักละมุน ราวกับว่าคนที่คุณรักอย่างยิ่งจะเป็นผู้อยู่อาศัยในบ้านนี้
มันก็คือการหว่านเมล็ดพันธ์ด้วยความละเมียดอ่อนโยนแล้วเก็บเกี่ยวด้วยความสนุกสนานรื่นเริงราวกับว่าคนที่คุณรักเหลือเกินจะได้กินผลิตผลของพืชนี้
มันก็คือการใส่พลังให้ทุกอย่างที่คุณทำด้วยลมหายใจจากจิตวิญญาณของคุณ ขณะที่เทวทูตภูติพรายทั้งหลายกำลังยืนเฝ้าเอาใ่จช่วยคุณทำงานอยู่
คุณอาจจะพูดว่าถ้าได้ทำงานเป็นช่างสลักหินอ่อนแบบว่าแกะหินออกมาเป็นรูปวิญญาณของตัวเองได้ก็น่าจะโก้กว่าเป็นชาวนากระจอกนะ
หรือคุณอาจจะพูดว่าเป็นศิลปินวาดภาพใส่สีแห่งสายรุ้งสื่อสิ่งที่ผู้คนชื่นชอบลงบนผืนผ้าใบน่าจะเท่กว่าเป็นช่างทอเกือกนะ
แต่ผมจะบอกคุณขณะที่สติดีๆตื่นๆอยู่ตอนเที่ยงเหน่งๆเนี่ยนะว่าสายลมนะไม่ได้กรีดผ่านต้นโอ๊คใหญ่ด้วยท่วงทำนองที่เพราะพริ้งมากกว่าเมื่อกรีดผ่านหญ้าระบัดใบเล็กใบน้อยเลย
ประเด็นมันอยู่ที่ใครจะรู้จักเอาความรักมาแปรเปลี่ยนสายลมให้เป็นความไพเราะได้มากกว่ากันต่างหาก
เพราะงานคือการแปรเปลี่ยนความรักออกมาเป็นสิ่งที่จับต้องมองเห็นได้
คนที่ไม่สามารถทำงานด้วยความรักแต่ทำด้วยความฝืนใจ ผมว่าไปขายเต้าฮวยดีกว่า.. เอ๊ย ไม่ใช่ ไปนั่งขอทานคนที่ทำงานด้วยความรักกินที่ประตูโบสถ์ดีกว่า
เพราะถ้าคุณปิ้งขนมปังแบบไม่ใส่ใจ ขนมปังนั้นก็จะขม (..แหงละ ก็มันไหม้ไง) และใครกินก็ไม่อิ่ม
และถ้าคุณบ่นเป็นหมีกินผึ้งขณะบีบองุ่น น้ำองุ่นนั้นก็จะเปรี้ยวเพราะพิษคำบ่นของคุณ
และถ้าคุณไม่รักการร้องเพลงแล้วสักแต่ว่าแหกปาก สามีของคุณจะหูหนวกเอานะ (หิ หิ อันสุดท้ายนี้ผมพูดเอง คาริลไม่ได้ว่าอย่างนี้)...”

6.  คุณบอกว่าขอคำปรึกษาด้วยค่ะ ตอบว่าผมแนะนำว่า

6.1 ให้ยืดเวลาตัดสินใจเรื่องเปลี่ยนอาชีพออกไปอย่างน้อย 3 ปี ไม่ต้องกลัวว่าจะแก่เกินจนเปลี่ยนอาชีพไม่ทัน ผมรับประกันว่าคุณจะเปลี่ยนอาชีพเมื่อไหร่ก็เปลี่ยนได้ ผมเจอคนหลายคนที่มาเรียนหมอเอาตอนอายุสามสิบกว่าก็มี และเป็นหมอที่มีความสุขด้วย ดังนั้นไม่ต้องกลัวสาย และไม่ต้องกลัวไม่มีที่เรียน ไปเรียนเมืองนอกได้สบายมาก

6.2 ในระหว่างสามปีนี้ คุณทำงานเดิมไป แล้วนั่งลงเรียนรู้งานของคุณอย่างลึกซึ้ง ทำมันอย่างลึกซึ้ง อย่าบอกว่างานของคุณให้ทันตนามัยทำก็ได้ มันไม่จริงหรอกครับ ยกตัวอย่างงานของผมนี้เป็นงาน GP ที่ถือกันว่าเป็นงานกิ๊กก๊อกสำหรับเล่าเบ๊ ที่มีแต่หมอน้อยจบใหม่ยังไปไหนไม่รอดเท่านั้นมาทำกัน แต่ความจริงมันไม่ได้เป็นอย่างนั้น ทุกงานมีความลึกซึ้งของมันอยู่ คุณใช้เวลาสามปีค้นหาดู หาแล้วไม่พบ ค่อยว่ากัน

6.3 ในระหว่างสามปีนี้ คุณเปิดพอร์ตชีวิตให้กว้างกว่าเดิมได้ไหม หมายความว่าทำอะไรก็ได้ที่ไม่ใช่การทำฟันเพิ่มขึ้นมาด้วย เพราะความโหยหาในใจในบางแง่มุม งานอย่างเดียวสนองไม่ได้ การใช้ชีวิตแบบพอร์ตโฟลิโอ (portfolio life) คือทำหลายๆอย่างไปพร้อมกันจะช่วยคุณได้ ผมมีเพื่อนเป็นทันตแพทย์อยู่หลายคน เพราะเราเรียนวิทยาศาสตร์มาด้วยกัน คนหนึ่งเขาเป็นนักสะสมของเก่าด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งสะสมกราม (jaw) ของสัตว์และมนุษย์ยุคต่างๆ มีอยู่ครั้งหนึ่งหลายปีมาแล้วเขาเข้าไปพม่าซึ่งสมัยนั้นพม่ายังปิดอยู่ แล้วได้กระดูกกรามของมนุษย์โครมันยองมา เขาดีใจเล่าให้ผมฟังและทำตาโต กรามจริงหรือกรามปลอมที่พวกพม่าเอาจุ่มขี้โคลนขายก็ไม่รู้ แต่ที่แน่ๆคือเขามีความสุข ผมไม่ได้แนะนำให้คุณเที่ยวเก็บกรามชาวบ้านเหมือนเพื่อนคนนี้ แต่แนะนำให้คุณทำอะไรใหม่ๆในชีวิตขึ้นมาอีกสองสามอย่างควบคู่ไปกับงานเป็นหมอฟัน

6.4 ครบสามปีแล้วคุณยังเบื่อชีวิตอยู่เหมือนเดิม ค่อยเขียนมาหาผมอีกที (ถ้าผมยังอยู่นะ)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 กันยายน 2557

คุยกับป้าเกล็น เรื่องความตายและชีวิตในวัยชรา (Glennis)


15 กย. 57

     ขากลับจากเข้าโรงเรียนที่เขตสังขละบุรี เราสามคนพ่อแม่ลูกขับรถไปเที่ยวปิล็อก ในเขตอำเภอทองผาภูมิ จังหวัดกาญจนบุรี โดยมีจุดหมายปลายทางจะไปพักค้างคืนที่บ้านป้าเกล็น วิธีการไปสำหรับคนที่ไม่มีรถโฟร์วีลคือจะต้องเอารถไปจอดไว้ที่โรงพักปิล็อก แล้วโทรศัพท์บอกให้ผู้จัดการชื่อชาลีให้ส่งรถออกมารับ คนขับรถออกมารับชื่อเมียว เขาพาเรานั่งรถโฟร์วีลไปตามทางเข้าเหมืองซึ่งเป็นทางวิบาก ในความเห็นของผม ผมคิดว่าเป็นทางวิบากที่สุดที่เหลืออยู่เส้นทางเดียวในเมืองไทยแล้วตอนนี้ ระยะทางไม่ถึงสิบกม. แต่เราใช้เวลาเดินทางท่ามกลางสายฝนเกือบชั่วโมง

เราไปถึงเอาตอนบ่ายแก่ๆ อากาศเย็นจนเกือบหนาว (21 องศา) ป้าเกล็นออกมารับที่หน้าโรงคลังอุปกรณ์เหมือง ซึ่งปัจจุบันนี้เป็นทั้งที่นอนของเธอเอง ที่รับแขก ที่ทำอาหาร ที่กินข้าว และที่ตากผ้าในหน้าฝน ผมเรียกอาคารนี้ว่าล็อบบี้ก็แล้วกัน ป้าเกล็นเป็นหญิงชราชาวออสเตรเลีย อายุ 76 ปี ความสูงประมาณ 155 ซม. เธอชวนไปนั่งดื่มกาแฟกินเค้กฝีมือเธอ แต่เราขอเดินถ่ายรูปก่อน เธอก็เดินตามและอธิบายโน่นนี่นั่น ขณะเดินไปในบริเวณอันสวยงามและเป็นธรรมชาติของหัวงานเหมืองร้าง เธอชี้ให้ดูบ้านใหญ่บ้างเล็กบ้างสำหรับรับรองแขกแบบธุรกิจโฮมเสตย์รวม 4
เครื่องกำเนิดไฟฟ้าพลังน้ำเก๋ากึ๊ก
แรงดันน้ำที่มาตามท่อจากฝายบนเขา

ฉีดไปบนกังหันซึ่งไปปั่นไดนาโมเล็กๆซ้ายมือ 
หลัง  เธอเห็นผมจ้องดูกังหันพลังน้ำโกโรโกโสรูปร่างพิกลแต่ยังกำลังเวิร์คอยู่ เธอบอกว่านั่นเป็นแหล่งกำเนิดไฟฟ้าสำหรับเวลากลางวันให้เธอ ตัวไดนาโมนั้นเก่าคร่ำคร่ามาก แต่ก็ยังพออาศัยผลิตแสงสว่างได้ เธอบอกว่าอายุของเครื่องนี้มากกว่ายี่สิบห้าปีแล้ว ผมใช้สายตาไล่กลไกแล้วจึงสรุปได้ว่าน้ำถูกนำมาจากบนเขาสูงด้วยท่อเหล็กขนาด 6 นิ้วซึ่งขึ้นสนิมขึ้นแล้วถ้วนทั่ว ปลายท่อนั้นถูกทำให้สอบเหลือขนาดประมาณ 1 นิ้ว สองท่อ และปล่อยให้ปลายทั้งสองฉีดน้ำแรงดันสูงเข้าไปยังกังหันที่ทำด้วยไม้ขนาดผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 เมตร แรงฉีดทำให้กังหันน้ำหมุนติ้ว สะบัดเอาน้ำกระจายเป็นฟองสวยงาม จนผมอดถ่ายรูปไว้ไม่ได้ ที่เพลาแกนกลางของมีสายพานทดรอบคล้องโยงอยู่กับไดนาโมและหมุนไดนาโมนั้นเพื่อให้ได้ไฟฟ้าออกมา

เดินเที่ยวเล่นถ่ายรูปจนทั่วแล้ว เราเข้ามาในล็อบบี้ ดูภาพเก่าๆ นั่งดื่มกาแฟร้อนๆ ทานเค้ก ป้าเกล็นมานั่งคุย
เรือนพักรับรองแขกเหนือฝายเก็บน้ำ
มองเห็นน้ำนิ่ง และภูเขาที่คลุมด้วยสายหมอก
เป็นเพื่อน คุยแลกเปลี่ยนเรื่องต่างๆกันไปจึงได้ทราบว่าป้าเกล็นเป็นลูกสาวของครอบครัวเจ้าของเหมืองทองที่ออสเตรเลีย พบรักกับสามี คือคุณสมศักดิ์ ซึ่งเรียนวิศวกรรมเหมืองแร่ที่นั่น แต่งงานกัน แล้วตามคุณสมศักดิ์มาเมืองไทย ตัวคุณสมศักดิ์นั้นเป็นหลานของเจ้าเมืองสังขละบุรีสมัย ร.
5 เมื่อมีการออกกฎหมายประทานบัตรขุดแร่ ท่านเจ้าเมืองได้ขอประทานบัตรไว้ให้ลูกชายของตัวเอง ตัวลูกชายนั้นไม่ได้สนใจที่จะขุดแร่ แต่ได้ส่งหลานชาย คือคุณสมศักดิ์ไปเรียนวิศวะเหมืองแร่ คุณสมศักดิ์นั้นเกิดมาเพื่อจะเป็นนายหัวเหมืองแร่โดยแท้จริง
ห้องเก็บเครื่องมือท้ายหัวงานเหมือง
โปรดสังเกตตะไคร่และหญ้าที่ขึ้นบนหลังคา
เขานั่งเรือขึ้นแม่น้ำแควน้อย สลับกับนั่งช้าง มาปักหลักทำเหมือนแร่ดีบุกอยู่ที่ปิล็อก นั่นคือเมื่อประมาณ
50 ปีมาแล้ว ป้าเกล็นตอนนั้นทำงานสอนภาษาอังกฤษอยู่ในกรุงเทพฯ และแวะเข้ามาที่เหมืองเป็นครั้งคราว ในช่วงที่ดำเนินงานเต็มที่ เหมืองแห่งนี้มีคนงานถึง 600 คน ป้าเกล็นพูดถึงสามีของเธอว่า

          “เขาเป็นสุภาพบุรษที่แท้จริง”   

          เธอยังเล่าแกมตลกว่าตอนไปขอแต่งงานและบอกว่าจะพาฉันมาอยู่เมืองไทย พ่อของฉันบอกเขาว่าดูแลลูกสาวของผมให้ดีนะ เขารับปากทั้งด้วยวาจะและท่าทาง และเขาไม่เคยทิ้งคำมั่นนั่นเลยแม้แต่วันเดียว และย้ำอีกว่า.. เขาเป็นสุภาพบุรุษที่แท้จริง

แล้วชีวิตก็มาถึงจุดตกต่ำเมื่อ 25 ปีก่อน เมื่อเกิดภาวการณ์ล่มสลายของตลาดดีบุกโลกเนื่องจากจีนส่งดีบุก
ส่วนที่ผมเรียกว่าล็อบบี้
ซึ่งเต็มไปด้วยของสะสมและภาพในอดีตของป้าเกล็น
ออกตีตลาดโลก เหมืองดีบุกทุกแห่งต้องปิดตัวลง รวมทั้ง “เหมืองสมศักดิ์” แห่งนี้ด้วย สามีของเธอเครียดมาก เขาแบ่งเงินทองทรัพย์สินที่เหลืออยู่ให้กับลูกน้องทั้ง
600 คน ก่อนที่จะแยกย้ายกันไป แต่ก็มีอยู่สิบห้าคนที่มากอดขานายเหมืองสมศักดิ์ร้องไห้ว่าเขาเกิดที่นี่ทำงานที่เหมืองนี้มาแต่เล็กจนโตไม่รู้จะไปไหน ขอให้เขาอยู่ที่นี่กับนายเหมืองต่อไปเถอะ คุณสมศักดิ์บอกป้าเกล็นว่าเขาไม่สามารถจะทิ้ง “คนของเขาได้” ป้าเกล็นพยักหน้าเข้าใจ และเห็นด้วยที่เขาจะอยู่ที่เหมืองต่อไปกับลูกน้อง แต่ก็แอบกังวลถึงดีกรีของความเครียดของเขาที่นับวันจะเพิ่มขึ้น จนเธอตัดสินใจเลิกทำงานสอนในกรุงเทพเข้ามาอยู่ในเหมืองนี้เพื่อเป็นเพื่อนกับสามี และสังหรณ์ของเธอก็เป็นจริง เมื่อสองปีหลังจากนั้นคุณสมศักดิ์ก็ล้มป่วยเป็นมะเร็ง แล้วมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว ป้าเกล็นเฝ้าสามีอยู่ที่โรงพยาบาลในกรุงเทพทุกวันไม่เคยได้ห่าง จนถึงวันที่เขาจากไป
ป้าเกล็น.. ระหว่างลมแห่งความเหงาเมื่อ
เผลอคิดถึงอดีต กับความสุขสดชื่นเมื่อได้
ให้บริการรับใช้ผู้คนในปัจจุบัน
            เราคุยกันหลายเรื่อง ป้าเกล็นพูดภาษาไทยได้คล่อง แต่การสนทนาเรื่องลึกซึ่งแต่ละฝ่ายก็พยายามจะใช้ภาษาที่คิดว่าจะสื่อถึงอีกฝ่ายหนึ่งได้ถูกต้องแน่นอน คำสนทนาช่วงหนักๆจึงมักจะคุยกันเป็นภาษาอังกฤษ ช่วงที่นั่งนิ่งๆคุยกัน ผมสังเกตเห็นว่าบ่อยครั้งมีลมแห่งความซึมเศร้าพัดผ่านสีหน้าของเธอ พอคุยกันไปคุ้นเคยกันมากขึ้น ผมถามขึ้นว่า

          “ป้าเกล็นกลัวตายไหม”

          เธอตอบโดยไม่หยุดคิดว่า

“มันเป็นสิ่งที่จะต้องเกิดขึ้นอยู่แล้วไม่ใช่หรือ ฉันไม่กลัวหรอก แต่ฉันก็ไม่ได้ตั้งตาคอย ฉันอยู่กับวันนี้ ทุกวันนี้ตื่นขึ้นมาทุกเช้า ฉันขอบคุณพระเจ้าที่ให้เวลากับฉันอีกหนึ่งวัน หนึ่งวันที่ฉันยังสามารถเดินเหินทำอะไรที่เป็นประโยชน์กับคนอื่นด้วยตัวของฉันเองได้”

ป้าเกล็นชี้ให้เราดูห้องพักของเราและแนะนำให้เราเข้าห้องพักก่อน เราเอาของเข้าไปเก็บ ห้องพักเป็นอาคารไม้ตกแต่งด้วยไม้ไผ่เก่าๆ ไม่มีร่องรอยของการตกแต่งหรือดูแลอย่างพิถีพิถันแต่อย่างใด หยากไย่ สีเขียวของรา มีให้เห็นทั่วไปเพราะที่นี่ฤดูนี้ความชื้นสูงมาก เราต้องรีบอาบน้ำเพราะป้าเกล็นบอกว่าจะใช้เครื่องน้ำมันปั่นไฟฟ้าเพื่อให้ใช้น้ำร้อนได้เพียง 2-3 ชั่วโมงตอนหัวค่ำเท่านั้น

เราออกมาทานอาหาร อาหารเย็นวันนี้เป็น home cooking ฝีมือป้าเกล็น เธอทำบาร์บีคิวให้พวกเราด้วย นอกจากนั้นก็ซุป ไก่ทอด และอะไรอย่างอื่นอีกสองสามอย่าง ป้าเกล็นมาเป็นคนบริการรอบโต๊ะ ปากก็ร่วมสนทนาไปด้วย ภรรยาของผมบอกให้ป้าเกล็นหยุดทำนั่นทำนี่และนั่งลงคุยกัน เธอปฏิเสธ เธอบอกว่า

“ฉันชอบบริการรับใช้ ฉันชอบเป็นแม่บ้าน พระเจ้าบอกว่าอาชีพแม่บ้านเป็นอาชีพที่ดีที่สุด”

ผมสังเกตว่าเวลาที่เธอสาละวนทำงาน รินน้ำใส่แก้ว ยกสำรับ  เป็นเวลาที่สีหน้าของเธอยิ้มย่องผ่องใส ผิดกับเวลานั่งคุยกันนิ่งๆ ผมมองดูภาพแต่งงาน ซึ่งเป็นภาพถ่ายขาวดำ คุณสมศักดิ์นั้นเป็นผู้ชายรูปร่างเล็กธรรมดา ผิดกับคำบอกเล่าของป้าเกล็นที่ว่าเขาเป็นแชมป์แบดมินตันภาคกลางของออสเตรเลีย ส่วนป้าเกล็นนั้นเธอสูงระหงกว่าปัจจุบัน และสวยสะอางเทียบได้กับนางเอกหนังในยุคนั้นทีเดียว  ผมถามเธอว่า

“อะไร ทำให้ลูกสาวเจ้าของเหมืองทองที่ออสเตรเลียอย่างคุณ ตัดสินใจอยู่ในป่าคนเดียวท่ามกลางคนท้องถิ่นที่นี่ ทั้งๆที่ที่นี่มันไม่มีอะไรอีกแล้ว..ไม่มีอะไรเลย”

เธอเงียบไปพักหนึ่ง เป็นครั้งแรกที่ผมเห็นเธอเงียบในระหว่างการสนทนา เพราะตลอดเวลาที่คุยกันเธอเล่าเรื่องต่างๆได้อย่างเป็นอัตโนมัติ แต่คำถามของผมคงจะเป็นคำถามที่แย่หน่อย แย่จนทำให้เธอเงียบไป

“สองสามวันก่อนที่พี่ศักดิ์จะตาย เขากังวลและดูทุรนทุรายมาก จนในที่สุดเขาคงทนไม่ได้จึงเปรยกับฉันว่าถ้าไม่มีผมแล้ว คุณจะอยู่อย่างไร ฉันนิ่งไปพักหนึ่ง แล้วจึงตอบเขาไปว่า ฉันก็จะกลับไปอยู่ปิล็อก ดูแลเหมืองแทนคุณ ดูแลคนของคุณอย่างที่คุณได้ดูแลพวกเขามา พอฉันพูดจบ อาการของเขาเปลี่ยนไปเลย เขาดูสบายใจขึ้นมาก และสองวันสุดท้ายของชีวิตเขา เขาดูปลอดโปร่งโล่งใจ”

คราวนี้ผมเป็นฝ่ายนิ่งเงียบ

ผมไม่พูดอะไร แต่ผมเข้าใจเธอ นึกถึงเรื่องราวในชีวิตของผมเอง คำมั่นสัญญานั้นมันไม่สำคัญต่อคนอื่นหรอก โดยเฉพาะอย่างยิ่งสัญญาที่เราให้ไว้กับคนที่ตายไปแล้ว เพราะคนก็ตายไปแล้วจะไปมีความหมายอะไร แต่มันสำคัญกับตัวเราเอง มันสำคัญตรงที่การรักษาคำมั่นสัญญามันทำให้เรายังธำรงรักษาความนับถือตัวเองอยู่ได้ และผมถือว่าการมีความนับถือตัวเองเป็นส่วนสำคัญของการมีชีวิตอยู่

สมัยที่ผมอายุ 17 ปี พ่อตาย ทั้งๆที่ท่านอายุสี่สิบต้นๆเอง ผมยังจำแววตาของท่านก่อนตายได้ ผมได้บอกท่านตอนที่ท่านนอนอยู่ในโลงศพแล้วว่า

“พ่อไม่ต้องห่วงแม่กับน้องสาวหรอก ผมจะดูแลทั้งสองคนเอง”

นั่นเป็นคำพูดลอยลมของเด็กอายุ 17 ปี ตัวผมเองก็ไม่คิดว่าคำพูดของผมเองจะมีผลอะไรกับชีวิตผมมากมายในเวลาต่อมา แต่มันมี อย่างน้อยก็สองครั้ง ครั้งแรก ตอนผมเรียนมหาวิทยาลัย พอน้องสาวป่วย ผมตัดสินใจหยุดเรียนหนึ่งปีเพื่อพาเธอกลับไปดูแลกันเองประสาพี่น้องที่บ้านโดยไม่สนใจเลยว่าผมจะได้มีโอกาสกลับไปเรียนอีกหรือไม่ และการหยุดเรียนครั้งนั้นเปิดโอกาสให้ผมเปลี่ยนใจย้อนกลับไปสอบเข้าเรียนแพทย์ในปีต่อมา และกลายมาเป็นหมอจนทุกวันนี้ แทนที่จะได้ไปทำไร่เป็นอาชีพอย่างที่ผมฝันไว้
ครั้งที่สอง ตอนที่ผมจบการฝึกอบรมเป็นหมอผ่าตัดหัวใจที่เมืองนอก นายเรียกไปหาและบอกว่ามีจ๊อบถาวรที่ทาสมาเนีย ผมอยากไปทำไหม ถ้าอยากไปนายจะแนะนำให้ ซึ่งเป็นโอกาสในวิชาชีพที่หาไม่ได้อีกแล้ว เพียงแต่ว่าผมอาจจะไม่ได้กลับไปอยู่เมืองไทยอีกเลยเท่านั้น ผมพยายามถามตัวเองว่าถ้าต้องทำงานอยู่เมืองนอกตลอดไปจะมีปัญหาอะไรไหม คำตอบก็คือมี.. คำสัญญาที่คุณให้ไว้กับพ่อเมื่ออายุสิบเจ็ดนั่นไง และนั่นทำให้ผมกลับมาเป็นหมออยู่เมืองไทยจนทุกวันนี้ มาแก่และตายที่เมืองไทย แทนที่จะแก่และตายที่เมืองนอก

แล้วก็นึกขึ้นได้ว่ากำลังนั่งคุยกับป้าเกล็นอยู่ ผมพูดกับเธอเบาๆว่า

“I understand”   

  เราเปลี่ยนเรื่องการสนทนามาเป็นเรื่องการใช้ชีวิตในวัยชรา แบบว่าคนแก่ คุยกับคนแก่ ผมมีแนวทางการใช้ชีวิตที่พยายามไม่ทำอะไรมากเมื่อตัวเองแก่ แต่ป้าเกล็นมีความคิดที่แตกต่างออกไป

“เมื่อเราทำงาน เราก็ต้องทำงาน เมื่อมีงาน ก็ต้องทำ อย่างธุรกิจโฮมสะเตย์ของฉันนี้ วันหยุดฉันมีแขกมาก ไม่มีปัญหา แต่วันธรรมดามักจะว่าง แต่ว่าค่าใช้จ่ายมีทุกวัน ลูกน้องฉันสิบกว่าคน ฉันก็ต้องหาทางเพิ่มงานในวันธรรมดา ฉันกำลังมองตลาดคนที่เกษียณแล้ว และตลาดนักท่องเที่ยวต่างประเทศ

ผมได้โอกาสจึงลองแหยมเพื่อให้เธอปรับปรุงห้องพักแขกเสียหน่อย ว่า

“ถ้าป้าจะเล่นตลาดฝรั่ง ผมว่าป้าน่าจะอัพเกรดห้องพักในประเด็นความเนี้ยบเพิ่มขึ้นอีกสักหน่อยนะ” แต่คุณป้าตอบว่า

“ไม่ละ..ฉันจะใช้แนวทางเดิม คือเราจะเป็นบ้านเล็กในป่าใหญ่ ง่ายๆ แบบธรรมชาติ แม้จะเป็นลูกค้าฝรั่ง ฉันก็จะเจาะเฉพาะกลุ่มที่อยากมาสัมผัสบรรยากาศบ้านเล็กในป่าใหญ่”

เห็นเธอหนักแน่นอย่างนั้นผมจึงเงียบเสีย เธอพูดต่อในประเด็นเมื่อทำงาน เวลามีงาน ก็ต้องทำ ว่า

“หรืออย่างการทำเหมืองดีบุก ตอนนี้ดีบุกจากจีนทำท่าจะหมดแล้ว ดีบุกกำลังจะขาดตลาด สภาดีบุกโลกได้ฟื้นชีวิตกลับมาประชุมกันอีก เมื่อถึงเวลาที่การทำเหมืองดีบุกกลับมามีชีวิต ฉันก็ต้องทำเหมืองดีบุก”

หลังคาป้ายที่ผุพังไปบางส่วน
แสงแดดสาดให้เห็นตะไคร่น้ำบนหลังคา
คือฟีลลิ่งที่แท้จริงของบ้านป้าเกล็น
รุ่งเช้าก่อนออกเดินทาง ป้าเกล็นทำข้าวต้ม มีอาหารเช้าแบบฝรั่งด้วย นอกจากไข่แล้วยังมีไส้กรอกทอดอร่อยซึ่งเธอบอกว่าต้องไปเอาถึงราชบุรี เพราะที่นั่นมีสองพี่น้องเขาช่วยกันทำไส้กรอกขายและทำได้อร่อย ส่วนขนมปังนั้นเธอไปเอามาจากร้านสีฟ้าที่กาญจนบุรี เธอบอกว่าร้านสีฟ้ามีต้นกำเนิดที่กาญจนบุรี และที่กาญจนบุรีทำขนมปังได้อร่อยกว่าที่กรุงเทพฯ ซึ่งในบรรยายากาศเย็นๆยี่สิบองศา ข้าวต้มร้อนๆ กาแฟอุ่นๆ ขนมปังนุ่มและหอมกรุ่น ยังไงมันก็ต้องดีกว่าที่กรุงเทพฯอยู่แล้ว

ก่อนจากกัน ผมบอกป้าเกล็นว่าผมจะกลับมาเยี่ยมเธออีก เธอยกมือไหว้ผมจนผมรับไหว้แทบไม่ทัน ไม่ใช่เพราะเธอไม่รู้ธรรมเนียมไทยว่าคนแก่ไม่ควรไหว้คนอายุน้อยกว่าก่อน เพราะเธออยู่เมืองไทยมาห้าสิบปีแล้ว แต่เธอคงคิดเหมือนผม ว่าคนแก่สองคนยังคุยกันไม่จบ ยังมีอะไรที่จะต้องแชร์กันอีกสองสามเรื่องเป็นอย่างน้อย


.....................................................................................