30 กรกฎาคม 2557

มะเร็งเต้านมเป็น systemic disease แปลว่าอะไร

เรียน คุณหมอสันต์คะ
เป็นมะเร็งเต้านมค่ะ อายุ 42 ปี ทำแมมโมแกรมครั้งสุดท้ายสี่ปีที่แล้วได้ผลปกติ มาปีนี้อาบน้ำคล้ายๆจะคลำได้ก้อน จึงไปตรวจแมมโมแกรมดู ก็พบว่ามีก้อนขนาด 1.2 ซม. ตัดชิ้นเนื้อออกมาเป็น invasive intraductal carcinoma หมอได้ทำผ่าตัดโดยตัดต่อมน้ำเหลืองที่ดักทางแพร่กระจายแล้วไม่พบเนื้องอก จึงทำผ่าตัดแค่เอาก้อนออกโดยไม่ได้เลาะต่อมน้ำเหลือที่รักแร้ แล้วตามด้วยการฉายรังสี ผลตรวจฮอร์โมน ได้ผลว่า
ER –ve
PR –ve
HER2 +ve
ได้คุยกับหมอหลายรอบจนหมอเบื่อ แต่ก็ยังไม่เข้าใจว่าอนาคตของตัวเองจะเป็นอย่างไร มีอัตราการรอดชีวิตดีแค่ไหน หมอบอกเพียงแค่ว่ามะเร็งเต้านมเป็นโรค systemic disease แม้จะตัดได้หมดและสงบเงียบไปนานหลายปีแต่ก็อาจกลับเป็นได้อีก โดยไม่สามารถอธิบายให้ดิฉันเข้าใจได้ว่ามันเกิดขึ้นได้อย่างไร และจะป้องกันรักษาได้อย่างไร ประเด็น HER2 +ve ดิฉันเข้าใจว่ามันทำให้อัตรารอดชีวิตของตัวเองน้อยลงกว่า HER2 –ve ใช่ไหม แต่หมอก็ตอบไม่ได้ ได้แต่บอกว่ามันมีปัจจัยอื่นอีกหลายอย่าง สรุปว่าไม่ได้คำตอบ ถ้าอย่างนั้นดู HER2 ไปทำไม
ทุกวันนี้กลุ้มใจมาก ทั้งๆที่มั่นใจว่าตัวเองไม่ใช่คนโง่ แต่ทำไมทำความเข้าใจกับเรื่องนี้ไม่ได้ ยิ่งพูดกับหมอก็ยิ่งงง อ่านอินเตอร์เน็ทก็มีแต่เรื่องนอกประเด็น จึงอยากจะขอเวลาคุณหมอสันต์ ทั้งๆที่รู้ว่าคุณหมออาจจะไม่มีเวลาให้ ประเด็นของหนูคือ
1.      คำว่ามะเร็งเต้านมเป็น systemic disease หมายความว่าอย่างไร
2.      ตัวดิฉันจะมีโอกาสรอดชีวิตแค่ไหน
3.      การที่ตรวจได้ HER2 +ve จะทำให้ดิฉันแย่กว่าคนอื่นๆอีกมาก ใช่หรือไม่ แย่แค่ไหน
4.      การรักษาที่ทำมาครบไหม และที่จะทำต่อไปควรทำอะไรบ้าง
ถือโอกาสนี้ขอบพระคุณคุณหมอสันต์อย่างจริงใจด้วยนะคะ ไม่ว่าจะตอบจดหมายนี้หรือไม่ก็ตาม ว่าที่คุณหมอเขียนๆไปในอินเตอร์เน็ท เป็นประโยชน์กับหนูมากมายหลายเรื่อง
ขอบคุณค่ะ

..............................................

ตอบครับ

อู้ฮู... คนไข้เดี๋ยวนี้ดุแฮะ เกรี้ยวกราดคาดคั้นนึกว่าหมอจะรู้ทุกซอกทุกมุมของโรค แหะ..แหะ ผมจะเปิดเผยความลับให้นะ เราเป็นแพทย์เนี่ย (แผนปัจจุบันนะ แผนอื่นไม่เกี่ยว) ทุกวันนี้เราอยู่ได้ด้วยฟอร์ม ม็อตโต้หลักของหมอเรา รวมทั้งหมอสันต์ด้วย ก็คือ.. ฟอร์มดีมีชัยไปกว่าครึ่ง ที่เราต้องวางฟอร์มเพราะเราไม่มีอาวุธ เรานี้เหมือนกับเดวิดผู้รับหน้าที่มาฆ่ายักษ์แต่มีอาวุธคือลูกก๋งไม่กี่ก้อน คือถ้าจะเปรียบว่าสัจจะธรรมที่ทำให้คนเราเจ็บป่วยและล้มตายมีอยู่สิบส่วน ที่แพทย์เรารู้มีไม่ถึงหนึ่งส่วน ฟังน้ำเสียงสำบัดสำนวนคุณคงจะเป็นนักธุรกิจที่ประสบความสำเร็จในงานอาชีพของตนดี ผมถามว่าถ้ามีคนบอกให้คุณไปทำธุรกิจใหม่สักอย่างหนึ่งที่มีข้อมูลให้คุณแค่ 10% ของข้อมูลที่จำเป็นต้องรู้สำหรับธุรกิจนั้นทั้งหมด คุณจะไปลงทุนไหมครับ.. ไม่อย่างแน่นอน แต่มีคนไปนะครับ ก็พวกหมอเนี่ยไง เพราะงานที่หมอทำ หมอรู้ไม่ถึง 10% ของเรื่องที่จำเป็นต้องรู้เลย แต่ก็ต้องทำ เพราะพระเจ้าใช้มาให้ทำ โดยที่ให้อาวุธมาคือลูกก๋งไม่กี่ก้อน

พูดถึงเรื่องหมอไปลงทุน วันก่อนผมไปสอนพวกผู้บริหารระดับสูงของแบงค์แห่งหนึ่ง พอพักกลางวันเราก็กินข้าวคุยกันเล่นๆ อยู่กับพวกแบงเกอร์ก็ต้องคุยถึงหุ้น ถึงเงิน ผมถามว่า ณ จุดไหนที่ควรจะถอยออกมาจากตลาดหุ้นแล้วซุ่มเงียบ นายแบงค์คนหนึ่งตอบว่า

            “ถ้าพวกหมอเข้ามาซื้อหุ้นกันเมื่อไหร่ เมื่อนั้นละครับเป็นจุดที่ควรถอยออกมา”

          แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

          หยุดพล่ามมาตอบคำถามของคุณดีกว่า

     1.. สถาะนะของคุณตอนนี้ตามนิยามทางการแพทย์คือเป็นมะเร็งเต้านมระยะ T1N0M0  หมายความว่า
     
     T0 = ตัวก้อนเนื้องอก (Tumor) มีขนาดเล็กกว่า 2 ซม.
     N0 = เนื้องอกยังไม่แพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือง (Node) ไม่ว่าจะที่รักแร้หรือที่ไหน
     M0 = เนื้องอกยังไม่แพร่กระจายไปที่ไหนไกลๆ (Metastasis)

     ทั้งหมดนี้มีความหมายว่าเป็นมะเร็งระยะที่ 1 จากมะเร็งทั้งหมด 4 ระยะ

     2.. วิธีการรักษาที่แพทย์เขาทำมาแล้วเป็นขั้นๆ คือ

     ขั้นที่ 1. ตัดต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนล (sentinel node) ออกมาดูก่อน มันคือต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ที่ฐานของเต้านมนั่นแหละ เป็นปากทางที่มะเร็งจะแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ หมายความว่าถ้ามะเร็งจะไปที่ต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ มันจะมาถึงที่ต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลนี่ก่อน เนื่องจากการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้มักมีภาวะแทรกซ้อนคือแขนบวมและน้ำเหลืองไหลออกทางแผลที่รักแร้เป็นประจำจนทั้งคนไข้และหมอต่างก็เบื่อระอา จึงได้เกิดเทคนิคฉีดสีเข้าไปทางหัวนมขณะผ่าตัดเพื่อให้สีนี้ไปออกันอยู่ที่ต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลให้มองเห็นง่าย แล้วหมอก็เลาะเอาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลออกมาตรวจ ถ้าตรวจต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลแล้วไม่พบว่ามีเซลมะเร็ง ก็ไม่ต้องผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ จะได้ไม่ต้องไปผจญกับภาวะแทรกซ้อนอันได้แก่แขนบวมและน้ำเหลืองปูดออกที่รักแร้ภายหลัง อย่างไรก็ตามหมอผ่าตัดทุกคนไม่ได้ผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลเป็นกันทุกคน เฉพาะหมอรุ่นใหม่ๆเท่านั้นที่ทำเป็น ส่วนหมอรุ่นเก่ามักทำไม่เป็น ซึ่งถ้าตัดต่อมเซ็นติเนลไม่เป็นก็ต้องตัดเต้านมและเลาะทุกอย่างที่ขวางหน้าแบบรูดมหาราช ดังนั้นคุณจึงโชคดีแล้ว

     ขั้นที่ 2. เอาต่อมน้ำเหลืองเซ็นติเนลส่งไปตรวจเดี๋ยวนั้นเลยว่ามีเซลมะเร็งอยู่หรือเปล่า เมื่อไม่มี เขาก็จึงตัดแต่ตัวก้อนเนื้องอกออกโดยสงวนนมที่เหลือไว้แล้ววางแผนฉายแสงตามหลัง ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐานวิธีหนี่ง วิธีมาตรฐานอีกวิธีหนึ่งคือตัดเต้าออกแบบราบพนาสูญ แล้วเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกหมด ทางหมอเรียกว่า modified radical mastectomy หรือ MRM แปลว่า "ผ่าแบบ "โหดประยุกต์" แถมเลาะต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ออกด้วย ทั้งสองแบบเป็นวิธีมาตรฐานทั้งคู่ ขึ้นอยู่กับหมอแก่หรือหมอหนุ่มทำ

     ขั้นที่ 3. เขาจะส่งคุณไปรับการฉายแสงเฉพาะที่ ซึ่งหมอฉายแสงเป็นคนทำ ขั้นตอนนี้เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับคนที่ไมได้ใช้วิธีตัดเต้าแบบราบพนาสูญ มิฉะนั้นอัตราการกลับเป็นใหม่จะสูงจนยอมรับไม่ได้

     ขั้นที่ 4. เขาส่งเนื้องอกที่ตัดออกมาแล้วนั้นไปตรวจหาตัวรับฮอร์โมน (hormone receptor) หรือบางทีก็เรียกว่าส่งไปตรวจหาข้อมูลพยากรณ์โรค (prognostic profile) ซึ่งเป็นเรื่องสำคัญและต้องทำ สาระสำคัญของเรื่องคือว่าผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะเป็นมะเร็งชนิดที่เซลมะเร็งมีตัวรับฮอร์โมน เอาไว้รับการกระตุ้นโดยฮอร์โมนของร่างกาย แต่การรู้ว่าเนื้องอกที่ตัดมามีตัวรับฮอร์โมนชนิดไหนมีประโยชน์มากตรงที่ทำให้เราเลือกใช้ยาทำลายเซลมะเร็งที่มีความสามารถวิ่งตรงแหน็วไปจับกับตัวรับนั้นได้ การรักษาแบบนี้เรียกว่าการรักษาแบบล็อคเป้า (target therapy) เช่นใช้ยาทามอกซิเฟนถ้ามีตัวรับเอสโตรเจน เป็นต้น

     ขั้นที่ 5. กรณีของคุณ ผลตรวจตัวรับฮอร์โมนพบว่ามีตัวรับเฮอร์-2 (HER2/neu receptor) ซึ่งเป็นตัวรับการกระตุ้นโดยฮอร์โมนเพื่อการเติบโต (growth hormone) มาตรฐานการรักษาปัจจุบันก็ต้องส่งคุณไปรับการรักษาด้วยยาล็อคเป้าชื่อเฮอร์เซ็พติน  (transtuzumap) ซึ่งจะวิ่งไปจับกับตัวรับเฮอร์2 และตีเซลมะเร็งให้แตกได้ การใช้ยาต้านแบบล็อคเป้านี้ควรทำ เพราะจะลดการกลับเป็นมะเร็งใหม่ได้อย่างมีนัยสำคัญ

     ทั้งหมดที่แพทย์เขาทำมานั้น เขาทำมาเป็นขั้นๆตามมาตรฐานที่ทำกันทั่วโลกดีแล้ว เหลือขั้นที่ 6. ซึ่งเป็นส่วนที่คุณต้องทำเอง คือ..สวดมนต์ (แหะ..แหะ ขอโทษ พูดเล่น)

     3.. ถามว่า ณ ขณะนี้อัตรารอดชีวิตของคุณจะเป็นอย่างไร อันนี้ผมตอบจากตารางอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมซึ่งแบ่งระดับดังนี้นะ

     มะเร็งยังอยู่ในที่ตั้ง อัตรารอดชีวิตใน 5 ปีข้างหน้า = 98.6%
     มะเร็งรุกออกไปในที่ท้องถิ่นใกล้เคียง อัตรารอดชีวิตใน 5 ปีข้างหน้า = 83.8 %
     มะเร็งแพร่กระจายไปแล้ว อัตรารอดชีวิตใน 5 ปีข้างหน้า = 23.4 %

     กรณีของคุณนี้อย่างเลวที่สุดก็คืออยู่ในขั้นรุกออกไปในท้องถิ่น ดังนั้นตามสถิติในห้าปีข้างหน้าคุณมีโอกาสรอดชีวิต 83.8% ไม่เลวเลยใช่ไหมครับ

     อ้าว..แล้วหลังจากห้าปีไปแล้วละ แหะ..แหะ อันนี้ต้องไปถามหมอดูครับ เพราะแพทย์นิยมทำนายอนาคตของคนเป็นมะเร็งคราวละ 5 ปีเท่านั้น เพราะถ้าทำนายนานกว่านั้นหากแพทย์ตายไปก่อนแล้วคุณจะไปเอาเรื่องใครละครับ

     4.. ถามว่าการที่ตรวจพบตัวรับ HER2/neu หมายความว่าคุณจะตายเร็วกว่าคนอื่นใช่หรือไม่ แหะ..แหะ อันนี้มันตอบยาก คือมันเป็นยังโง้น ยังงี้ ยังงั้น การที่หมอของคุณเขาหลบไม่ตอบนั้นถูกแล้วเพราะมันไม่มีข้อมูลจะตอบ แต่คุณถามหมอสันต์มาคุณได้คำตอบหมด ในคูไม่มีข้อมูล หมอสันต์ก็ไปเอาข้อมูลข้างๆคูๆมาตอบ ผมจะตอบจากงานวิจัยสองงาน ซึ่งต่างคนต่างทำนะ

     งานวิจัยที่ 1. ติดตามคนไข้ Her2 +ve จำนวน 113 คน พบว่าอัตรารอดชีวิตในห้าปีเท่ากับ 38.0%

     งานวิจัยที่ 2. ติดตามคนไข้ Her2 -ve จำนวน 62 คน พบว่าอัตรารอดชีวิตในห้าปีเท่ากับ  12.3%

     ผมเอาหมาเปรียบกับไก่ แล้วตอบคุณว่ามองจากมุมตัวรับฮอร์โมน HER2 ตัวเดียวอย่างเดียวไม่มองปัจจัยอื่น ตัวคุณซึ่ง HER2 +ve มีอัตรารอดชีวิตดีกว่าคนที่ HER2-ve ครับ ทั้งนี้ต้องเข้าใจว่ายังมีปัจจัยอื่นๆซึ่งหากนำมาร่วมพิจารณาแล้วตัวเลขอาจเปลี่ยนไปนะครับ

     5.. ถามว่าที่ว่ามะเร็งเต้านมเป็น systemic disease แปลว่าอะไร ตอบว่า.. เอาคำว่า systemic disease ก่อนนะ มันแปลว่าโรคระดับทั่วร่างกาย เป็นกับหลายอวัยวะ หลายระบบ ยกตัวอย่างเช่นโรคหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) ที่ทำให้หลอดเลือดตีบ พอเป็นแล้วก็ก่อปัญหาไปทั่วตัวหลายอวัยวะ ทั้งกล้ามเนื้อหัวใจตาย หลอดเลือดสมองตีบ อัมพาตอัมพฤกษ์ ความดันสูง ไตวาย เป็นต้น เป็นคำเรียกให้แตกต่างจากโรคที่เป็นปัญหาเฉพาะที่เฉพาะอวัยวะเช่นหลอดลมอักเสบเป็นการติดเชื้อเฉพาะที่หลอดลม เชื้อหมดก็จบ ไม่ไปรบกวนระบบอื่นหรืออวัยวะอื่น

     ส่วนคำพูดที่ว่ามะเร็งเต้านมเป็น systemic disease นี้เป็นเพียงข้อสันนิษฐาน ไม่ใช่ข้อเท็จจริง ดังนั้นคุณอย่าเพิ่งกระต๊ากตกใจไปเกินเหตุ การตั้งข้อสันนิษฐานเช่นนี้มันเกิดจากข้อมูลสถิติที่ว่าเดี๋ยวนี้มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่หญิงเป็นกันมากที่สุด  (23% ของมะเร็งทั้งหมด) และเป็นมะเร็งที่ทำให้เสียชีวิตมากที่สุด (14% ของการตายจากมะเร็งทั้งหมด) เป็นกันทั่วโลกไม่ว่ายากดีมีจน ไม่ว่าคนไข้หรือตัวหมอเอง การรักษามะเร็งเต้านมทุกวันนี้การตัดออกให้หมดเป็นเรื่องสะเต๊ะ แต่การป้องกันการแพร่กระจายเนี่ยสิ มันไม่เวอร์คเท่าที่ควร คือทั้งๆตอนตัดก็ว่าเกลี้ยงเกลาดีแล้วแต่ 30% กลับแพร่กระจายขึ้นมาใหม่หลังจากเงียบไปนานหลายปีหรือหลายสิบปี มิใยที่จะให้การรักษาควบด้วยเคมีบำบัด ยาล็อคเป้า(targeted Rx) และรังสีรักษาก็ตาม จึงมีหมอบางคนตั้งข้อสังเกตเมื่อสามสิบปีมาแล้วว่าหรือว่ามันเป็น systemic disease เป็นโรคระดับชาติ ที่เราเข้าใจผิดว่ามันเป็นโรคท้องถิ่นระดับเทศบาลหรืออบต.

     ข้อสันนิษฐานนี้มาแรงยิ่งขึ้นเมื่อมีการตีพิมพ์งานวิจัยในหนูทดลองเมื่อปีกลาย (2013) คือเขาทดลองเอาเซลมะเร็งเต้านมชนิดก้าวร้าวไปปลูกบนผิวหนังที่สีข้างด้านหนึ่งของหนูตัวหนึ่ง แล้วเอาเซลมะเร็งชนิดสงบเสงี่ยมไม่ก้าวร้าวไปปลูกที่ผิวหนังหนูตัวเดียวกันแต่ที่สีข้างอีกด้านหนึ่ง แล้วตามดูก็พบว่าเซลมะเร็งแบบก้าวร้าวสามารถ “เสี้ยม” ให้เซลแบบสงบเสงี่ยมที่อยู่ห่างไกลกันคนละซีกของร่างกายให้กลายเป็นมะเร็งแบบก้าวร้าวขึ้นมาได้ ทั้งนี้มีหลักฐานว่าการเสี้ยมหรือ instigation นี้ทำโดยเซลมะเร็งก้าวร้าวใช้วิธีปล่อยโมเลกุลข่าวสารอะไรสักอย่าง (ซึ่งวงการแพทย์ยังหาไม่พบ) ไปตามกระแสเลือด ไปกระตุ้นให้เซลไขกระดูกผลิตเซลต้นแบบของเยื่อบุหลอดเลือดและเยื่อเกี่ยวพันให้ไปช่วยให้เซลมะเร็งที่สงบเสงี่ยมกลายเป็นเซลก้าวร้าวเติบโตเป็นก้อนมะเร็งขึ้นมาได้ เมื่อมีการตีพิมพ์งานวิจัยนี้ออกมา วงการแพทย์ก็กลับมาใช้คำว่า “หรือว่ามะเร็งเต้านมเป็นโรค systemic disease” กันใหม่อีกครั้ง เรื่องมันมีแค่นี้แหละค่าท่านสารวัตร

     แต่ว่าหลักฐานในคนยังไม่มีเบาะแสอะไรทั้งสิ้นที่จะบอกว่าการแพร่กระจายหลังจากซุ่มเงียบมานานของมะเร็งเต้านมนั้นมันเกิดจากอะไร ได้แต่ตั้งข้อสันนิษฐานว่าในคน อาจเป็นได้ว่าตอนผ่าตัดนั้นได้มีเซลมะเร็งจำนวนหนึ่งเล็ดลอดไปตามกระแสเลือดแล้วไปติดเกาะอยู่ที่ไกลๆแบบซุ่มเงียบอยู่หลายปีดีดักโดยไม่ออกฤทธิ์ออกเดชอะไร แล้วต่อมาก็มีเซลมะเร็งที่มีนิสัยก้าวร้าวซึ่งอาจจะอยู่ที่เต้านมเดิมนั่น คือตัดไม่หมดจริง หรืออาจจะเป็นมะเร็งที่ได้เล็ดออกไปติดที่อื่นที่ใดที่หนึ่งแล้วต่อมากลายพันธ์เป็นแบบนิสัยไม่ดี ได้ “เสี้ยม” ผ่านเซลไขกระดูกให้พวกเซลมะเร็งที่ซุ่มเงียบอยู่ตามที่ต่างๆให้พากันคึกขึ้นมาใหม่ กลายเป็นการแพร่กระจายที่อยู่ๆก็โผล่ขึ้นมาหลังจากเงียบไปนาน นี่เป็นเพียง “ข้อสันนิษฐาน” นะ ยังไม่ใช่ข้อเท็จจริง

     ข้อเท็จจริงในปัจจุบันนี้เราทราบเพียงแต่ว่าการพบเซลมะเร็งล่องลอยอยู่ในเลือดไม่สัมพันธ์กับอัตราการเกิดแพร่กระจาย การพบเซลมะเร็งซุ่มเงียบอยู่ในไขกระดูก ก็ไม่สัมพันธ์กับอัตราการแพร่กระจาย ยา  bevacizumab ซึ่งออกฤทธิ์ระงับการสร้างเซลบุหลอดเลือดใหม่ (vascular endothelial growth factor (VEGF) ซึ่งเป็นความหวังว่าจะระงับกลไกการเสี้ยมกันของมะเร็งซึ่งอยู่ห่างกันก็ถูกถอนออกจากตลาดไปแล้วเพราะพบว่าเอาเข้าจริงๆแล้วก็ไม่ได้ทำให้ชีวิตของคนไข้ยืนยาวขึ้น ยาแอสไพรินที่ฮือฮาว่าช่วยยับยั้งกลไกการเสี้ยมกันผ่านการผลิตเซลบุหลอดเลือด ข้อมูลขนาดใหญ่ก็ยืนยันว่าไม่ได้ลดอัตราตายของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแต่อย่างใด ดังนั้น ณ วันนี้ ข้อสันนิษฐานที่ว่ามะเร็งเต้านมอาจเป็น systemic disease นี้จึงยังไม่ได้ทำให้แผ่นดินสูงขึ้น คือไม่ได้ทำให้การรักษามะเร็งเต้านมเปลี่ยนไปจากมาตรฐานปัจจุบันแต่อย่างใด มีแต่ทำให้ผู้ป่วยวิตกกังวลมากขึ้น เท่านั้นเอง 

     ผมจึงแนะนำว่าคุณลืมเรื่อง systemic disease นี้เสียเถอะครับ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.  Redig AJ, McAllister SS (Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; Harvard Stem Cell Institute, Boston, MA, USA; Broad Institute of Harvard and MIT, Cambridge, MA, USA). Breast cancer as a systemic disease: a view of metastasis (Review). J Intern Med 2013;274:113126.
2.  Elkabets M, Gifford AM, Scheel C et al. Human tumors instigate granulin-expressing hematopoietic cells that promote malignancy by activating stromal fibroblasts in mice. J Clin Invest 2011; 121: 784–99.
3.  Kuznetsov HS, Marsh T, Markens BA et al. Identification of luminal breast cancers that establish a tumor supportive macroenvironment defined by pro-angiogenic platelets and bone marrow derived cells. Cancer Discov 2012; 2: 1150–65
4.  Solomayer EF, Diel IJ, Krempien B et al. Results of iliac crest biopsies taken from 1465 patients with primary breast cancer. J Cancer Res Clin Oncol 1998; 124: 44–8.
5.  Sanpaolo P, Barbieri V, Genovesi D. Prognostic value of breast cancer subtypes on breast cancer specific survival, distant metastases and local relapse rates in conservatively managed early stage breast cancer: a retrospective clinical study. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 876–82.
6.  Visvanathan K, Chlebowski RT, Hurley P, Col NF, Ropka M, Collyar D, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use of pharmacologic interventions including tamoxifen, raloxifene, and aromatase inhibition for breast cancer risk reduction. J Clin Oncol. Jul 1 2009;27(19):3235-58.

7.  National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer, v.2.2011. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf. Accessed March 5, 2012 

25 กรกฎาคม 2557

อีกหนึ่งคนจริงตัวเป็นๆ ที่ปรับชีวิตอย่างสิ้นเชิงแล้วโรคเริ่มถอยกลับ

เรียนคุณหมอสันต์ครับ
คุณหมอจำผมได้ไหมครับ คนที่เป็นหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น แล้วหมอเชียงใหม่แนะนำให้ผ่าตัดบายพาสแต่ผมยังไม่อยากผ่า แล้วได้มาอบรม (คอร์สสุขภาพที่ Health Cottage) เมื่อ 26-27 เมย. 56 หลังการอบรม ผมได้นำไปดูแลตัวเองเพิ่มขึ้น ในการเลือกซื้อและทานอาหาร ส่วนการออกกำลังกายก็รักษาระดับ คือ เช้าเดินประมาณ 40-45 นาที ขณะเดินก็บริหารท่อนแขนโดยยกดัมเบลเหล็กประมาณ 1 กก. ช่วงเย็นขี่จักรยานรอบหมู่บ้านหรือห้องฟิตเนต 40-45 นาที นานๆครั้งจะมีอาการเหนื่อยบีบหัวใจนิดๆตอนเริ่มต้น ไม่ได้ออกกำลังกายหนักถึงกับเล่นเทนนิส ผมเล่นกอล์ฟสัปดาห์ละ 1 ครั้ง โดยการเดิน 18 หลุมไม่มีอาการเหนื่อยครับ ยกเว้นสนามภูเขา ที่ต้องเดินขึ้น-ลงเนิน เหนื่อยเล็กน้อย ผมอ่านหนังสือ “คุยกับหมอสันต์” หน้าที่ 155 คนที่ตีบ 3 เส้น ดูแล้วคล้ายๆกัน แต่ ค่า EF ของผมดีกว่า (81 %)

เมื่อ 22 กค. 57 ผมไปสวนหัวใจ ตามคำแนะนำหมอที่เชียงใหม่ บอกว่าสามารถทำบอลลูนให้ได้ (ไม่น่าเล้ย) ปรากฏว่า พอฉีดสีเข้าไปแล้ว หมอบอกว่า มีหินปูนพอกมาก เสี่ยงที่จะทำ เลยไม่ทำ แนะนำเหมือนเดิมคือบายพาส ผมยังไม่ตัดสินใจ ขอคิดก่อน เพิ่งมาอ่านที่หมอเขียน กรณีเดียวกันเลย การอุดตัน พอๆกัน แต่ EF ผมดีกว่า ผลที่ได้คือการฉีดสี 2 ครั้งมาเปรียบเทียบกัน ผมดูแล้วมีตัวหนึ่ง LAD จาก 90 ลงมา 80 % (ตามที่แนบ) ผมไม่เข้าใจภาษาที่หมอเขียน ยกเว้นคำที่หมอสันต์อธิบายไว้ครับ
ผมขอความกรุณาหมอวิเคราะห์ผลของ 17 มค. และ 22 กค. ให้ผมเข้าใจเพิ่มขึ้น ว่ามีเส้นไหน ดีขึ้น แย่ลง หรือเท่าเดิม (ตามแผ่นฉายที่วิจัยที่อบรม ลดลง) ในที่แนบมีชื่อยาที่ทานด้วยครับ
ตลอด 3 เดือนที่ผ่านมาหลังไปอบรมและเปลี่ยนการดำรงชีวิต ดูร่างกายภายนอกผอมลง นน.ลดลง 4 กก. ตอนนี้ 50 กก. แต่รู้สึกว่าเหมือนไม่เป็นอะไร เมื่อก่อนขับรถช่วงบ่ายใช้เวลาขับ 2.30 ชม.จะง่วง แต่ตอนนี้ ไม่ง่วง การขับรถเป็นข้อห้ามไหมครับ
หมอที ชม.บอกว่า ปัจจุบันใช้เส้นเลือดฝอยไปช่วยเลี้ยง อาจเกิดความเสี่ยงฉับพลันได้ ผมลดความเสี่ยงโดยไม่ออกกำลังกายหนัก ไม่วิ่ง งดทานของทอดนอกบ้าน (ขึ้นบันไดที่บ้านชั้น 2 ไม่เป็นไรครับ)

ปล.หากข้อมูลผมจะเป็นประโยชน์กับท่านอื่นๆ ผมยินดีให้บอกเล่าต่อครับ
ขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูงครับ

..................................................................

ตอบครับ

     1.. การที่แพทย์ชวนสวนหัวใจโดยตอนแรกบอกว่าน่าจะทำบอลลูนได้ แต่พอสวนจริงๆแล้วทำไม่ได้ ต้องถอยทัพ อันนี้แพทย์ท่านนั้นทำถูกแล้ว และแสดงว่าท่านเป็นแพทย์ที่ดีนะครับ เพราะเมื่อใดที่เห็นว่าหากทู่ซี้ทำไปแล้วคนไข้จะเสียมากกว่าได้ก็ถอยฉากโดยไม่ห่วง “หน้า” หรือ “ฟอร์ม” ของตัวเอง แสดงว่าแพทย์ท่านนั้นบรรลุความเป็นหมออาชีพแล้ว

     2.. ขอให้ผมช่วยประเมินผลการสวนหัวใจสองครั้งว่าหลอดเลือดดีขึ้นหรือแย่ลงอย่างไรบ้าง ตอบว่าผมไม่เห็นภาพจึงช่วยประเมินให้ไม่ได้ครับ ผมแนะนำให้ถือตามรายงานของคุณหมอที่สวนหัวใจ ซึ่งคุณก็บอกเองไปแหม็บๆว่ารอยตีบที่หลอดเลือดข้างซ้าย (LAD) เมื่อสวนหัวใจครั้งหลังพบว่าตีบน้อยกว่าเมื่อสวนหัวใจครั้งแรก อีกอย่างหนึ่ง ข้อมูลที่มีประโยชน์คือการที่อาการทั่วไปของคุณดีขึ้น มี fitness มากขึ้น เป็นผลประเมินที่เชื่อถือได้อีกทางหนึ่งว่าโรคของคุณกำลังถอยกลับ

     3.. ถามว่าเป็นโรคหัวใจตีบสามเส้นขับรถได้ไหม ตอบว่าขับได้ครับ ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่าคนเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบขับรถแล้วจะประสบอุบัติเหตุสูงกว่าคนทั่วไป สมัยผมเป็นหมอผ่าตัดหัวใจอยู่ที่ประเทศนิวซีแลนด์ เคยต้องไปขึ้นศาลเพราะเรื่องนี้ครั้งหนึ่ง คือคนไข้เป็นหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้นแบบคุณนี้แหละ เขามีอาชีพขับรถเมล์ เมื่อหมอประจำครอบครัว (GP) ของเขาเห็นผลการตรวจสวนหัวใจว่าหลอดเลือดตีบก็เขียนหนังสือไปถึงบริษัทรถเมล์ห้ามไม่ให้เขาขับรถเมล์ด้วยเหตุผลว่าจะไม่ปลอดภัยสำหรับคนในชุมชนซึ่งเป็นผู้โดยสาร เพราะหมอ GP เขาดูแลชุมชน เขาต้องรับผิดชอบความปลอดภัยของคนในชุมชนของเขา ข้างคนไข้ก็แจ้นมาหาผม ผมบอกว่าขับได้ และออกใบรับรองแพทย์ให้เขาขับรถเมล์ได้ เรื่องก็เลยต้องไปถึงศาลเพราะหมอสองคนพูดไม่เหมือนกัน ผมให้การต่อศาลโดยใช้สถิติของโรงพยาบาลที่ผมทำงานอยู่ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเฉพาะโรคหัวใจ ว่ากรีนเลนมีคนไข้หลอดเลือดหัวใจตีบอยู่ขณะนั้นกี่หมื่นคน (ผมจำไม่ได้แล้วตอนนี้) และเกือบทั้งหมดขับรถอยู่บนถนน ในจำนวนนี้ประมาณ 2,000 คนอยู่ในคิวรอผ่าตัดบายพาส เพราะที่นั่นกว่าจะได้บายพาสต้องรอเฉลี่ยหลายปีเนื่องจากเป็นระบบสามสิบบาท เอ๊ย..ไม่ใช่ เป็นระบบรักษาฟรีแบบสังคมนิยม แต่สถิติการติดตามคนไข้เหล่านี้ย้อนหลังห้าปีที่ฐานข้อมูลของกรีนเลนทำไว้ ไม่มีอุบัติเหตุที่เกิดเพราะคนเหล่านี้เจ็บหน้าอกหรือหัวใจวายคาพวงมาลัยแม้เพียงครั้งเดียว มีสถิติบาดเจ็บเพราะอุบัติเหตุหนึ่งราย แต่ก็เป็นเพราะคนขับรถคันอื่นซึ่งเป็นคนหนุ่มซิ่งรถมาชนรถเขา ผมบอกศาลว่าสิ่งที่คุณหมอ GP ใช้แจ้งระงับไม่ให้คนไข้ขับรถเป็นเพียง “ข้อสันนิษฐาน” ซึ่งมีพื้นฐานอยู่บนความห่วงใยคนในชุมชนของเขา แต่สิ่งที่ผมนำเสนอต่อศาลเป็น “ข้อเท็จจริง” ผลปรากฏว่าคนไข้ชนะคดี สามารถทำมาหากินขับรถเมล์ต่อไปได้

     4.. ดูคุณจะเป็นห่วงที่ตัวเองผอมลง คำแนะนำทั่วไปก็คือเวลาอายุมากขึ้น ใครมาทักว่าผอมให้ดีใจ เพราะคนอายุมากที่ผอมจะอายุยืนกว่าคนอ้วน ดังนั้นเมื่ออายุมาก ผอมดีกว่าอ้วน แต่ถ้าคุณไม่อยากผอมมาก ก็เพิ่มอาหารโปรตีนสิครับ ถ้าไม่ชอบอาหารเนื้อสัตว์หมูเห็ดเป็ดไก่ก็ใช้โปรตีนจากพืชเช่นถั่ว งา นัทต่างๆ แทนก็ได้ ถ้าได้โปรตีนวันละสัก 60 -100 กรัมพร้อมกับออกกำลังกายแบบฝึกกล้ามเนื้อไปด้วยรับประกันว่าไม่ผอมแน่   

     5.. คำปรารภของคุณหมอที่เชียงใหม่ที่ว่าปัจจุบันนี้ใช้เส้นเลือดฝอยไปช่วยเลี้ยง อาจเกิดความเสี่ยงฉับพลันได้ นั่นเป็นเพียงข้อสันนิษฐาน ไม่ใช่ข้อเท็จจริง ข้อเท็จจริงเรื่องนี้ได้มาจากงานวิจัย COURAGE trial ซึ่งทำการวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบคนไข้หลอดเลือดหัวใจตีบสองเส้นบ้าง สามเส้นบ้าง ที่ไม่ได้ตีบตรงโคนหลอดเลือดซ้าย (LM) และที่มีอาการเจ็บหน้าอกไม่ถึงชั้นที่ 4 (คือไม่ถึงกับขยับตัวนิดเดียวเป็นเจ็บ) โดยให้กลุ่มหนึ่งรักษาด้วยการไม่ทำอะไรรุกล้ำ อีกกลุ่มหนึ่งรักษาแบบรุกล้ำ เช่นทำบอลลูนหรือทำบายพาส แล้วตามดูสิบสองปี พบว่าอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันหรือการตายกะทันหันของทั้งสองกลุ่มไม่ต่างกันเลย

     6. สำหรับท่านผู้อ่านท่านอื่นๆ ท่านเจ้าของจดหมายนี้เป็นตัวอย่างของผู้ลงมือปรับเปลี่ยนการใช้ชีวิตของตัวเองอย่างจริงจังด้วยการออกกำลังกายและการปรับอาหารการกิน แม้ว่าจะมาลงมือช้าไปหน่อย คือมาลงมือเอาเมื่อเป็นโรคจ๋าจนทำบอลลูนไม่ไหวและแพทย์แนะนำให้ทำผ่าตัดบายพาสแล้ว แต่แม้จะช้าก็ไม่ได้สายเกินไป และเมื่อลงมือปรับไปแล้วก็มีผลดีให้เห็น อย่างน้อยผลการตรวจสวนหัวใจสองครั้งก็ได้ผลว่าครั้งที่สองดีกว่าครั้งแรก อาการเจ็บหน้าอกก็น้อยลง และความฟิตของร่างกายก็มากขึ้น ทั้งหมดนี้สอดคล้องกับหลักฐานวิจัยที่วงการแพทย์สรุปได้ก่อนหน้านี้ว่าการปรับวิถีชีวิตทำให้โรคถอยกลับได้ สำหรับท่านที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบอย่างคนไข้ท่านนี้ การจะตัดสินใจบอลลูน ไม่บอลลูน ผ่าตัด ไม่ผ่าตัด นั้นไม่สำคัญ ท่านจะทำยังไงก็ได้ ชอบแบบไหนก็ทำไปเถอะ แต่สิ่งที่ขาดไม่ได้และท่านจะต้องทำให้ได้ คือการปรับเปลี่ยนชีวิตตัวเองไปอย่างสิ้นเชิงและจริงจังเหมือนอย่างที่ท่านที่เป็นเจ้าของจดหมายฉบับนี้ได้ทำให้เห็นเป็นตัวอย่างแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1.
Boden WE, O'rourke RA, Teo KK, et al; COURAGE Trial Co-Principal Investigators and Study Coordinators.The evolving pattern of symptomatic coronary artery disease in the United States and Canada: baseline characteristics of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE) trial. Am J Cardiol. 2007;99:208-212.

2. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-1516.

3. Trikalinos TA, Alsheikh-Ali AA, Tatsioni A, et al: Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373:911-918.

4. Stergiopoulos K, Brown DL: Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch

5. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al: Heart Disease and Stroke Statistics--2013 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2013;127:e6-e245.

6. Agostoni P, Valgimigli M, Biondi-Zoccai GG, et al: Clinical effectiveness of bare-metal stenting compared with balloon angioplasty in total coronary occlusions: insights from a systematic overview of randomized trials in light of the drug-eluting stent era. Am Heart J 2006;151:682-689.

7. Hanekamp C, Koolen J, Bonnier H, et al: Randomized comparison of balloon angioplasty versus silicon carbon-coated stent implantation for de novo lesions in small coronary arteries. Am J Cardiol 2004;93:1233-1237.

8. Ornish D, Brown SE, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease. The Lancet 1990fb 336: 129-33 1990. 

9. Ornish D, et. al. Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. JAMA 1998; 280(23): 2001-2007 1998
10. Esselstyn CB Jr, Ellis SG, Medendorp SV, Crowe TD. A strategy to
arrest and reverse coronary artery disease: a 5-year longitudinal study
of a single physician’s practice. J Fam Pract 1995;41:560 –568.
11. Esselstyn CB Jr. Updating a 12-year experience with arrest and reversal therapy for coronary heart disease (an overdue requiem for palliative cardiology). Am J Cardiol 1999;84:339 –341.
12. Esselstyn CB Jr. Resolving the coronary artery disease epidemic

through plant-based nutrition. Prev Cardiol 2001;4:171–177.

.............................................

29 กค. 57

จดหมายจากผู้อ่าน

แฟนชื่อ  ...  ....... เป็นกล้ามเนื้อหัวใจตาย  เป็นเวลา  4  ปีแล้ว  จากวันนั้นถึงวันนี้ไม่เคยกินยาตามหมอสั่ง  ไม่กินเลยค่ะ  แต่ตอนนี้วิ่งมาราธอน  42 กิโลค่ะ  รับทั้งถ้วยรับทั้งเหรียญ เพียบ  จากที่อ้วน 78 กิโล  ตอนนี้  60 กิโล  ดูแลตัวเองแบบที่หมอทำ  สุดยอดค่ะ
........................................................

24 กรกฎาคม 2557

Assisted living สิ่งที่เมืองไทยไม่มี

กราบเรียนอาจารย์สันต์

หนูเป็นเภสัชกร แต่กำลังอยู่ต่างประเทศ ไม่มีญาติเป็นหมอ อ่านบทความของอาจารย์มากเสียจนคิดว่าอาจารย์เป็นญาติผู้ใหญ่ ตอนนี้หนูมีปัญหา คือคุณพ่อเสียชีวิต คุณแม่ซึ่งอายุ 74 ปีต้องอยู่บ้านคนเดียว เด็กคนใช้เปลี่ยนบ่อยและคนสุดท้ายลาออกไปหนึ่งเดือนแล้ว หนูก็มาอยู่เสียต่างประเทศ คุณแม่มีลูกสองคน พี่ชายของหนูเขามีอาชีพเป็น... ซึ่งตอนแรกหนูก็หวังว่าพี่จะรับแม่ไปอยู่ด้วย แต่ก็ผิดหวัง เพราะว่าพี่สะใภ้ของหนูเธอเน้นแต่ว่าบ้านของเธอแคบและอึดอัด เธอเลิกจ้างคนใช้ที่บ้านของเธอทันทีที่คุณแม่เสียชีวิตด้วยเหตุผลว่าบ้านของเธอแคบ อึดอัด ส่วนพี่ชายก็เงียบ หนูประสานงานกับโรงพยาบาล... ซึ่งเขาเป็นเนอร์สซิ่งโฮมรับดูแลคนสูงอายุ เขาคิดเดือนละ 29,500 บาท บวกโน่นนี่นั่นอีกก็ตกเดือนละ 34,000 บาท หนูชวนพี่สะใภ้ให้หารครึ่ง เธอเฉย ส่วนพี่ชายนั้นหนูหมดหวังและเลิกคุยกันไปแล้ว พี่สะใภ้ยังแถมบอกว่าแม่มีบ้านของตัวเองอยู่แล้วจะไปเสียเงินให้โรงพยาบาลอีกทำไม คุณแม่ป่วยเป็นหลายโรค เบาหวาน ความดัน ไขมัน และผอม หนูตัดสินใจจะจ่ายค่าโรงพยาบาลให้คุณแม่เอง แลกกับความรู้สึกผิดที่ตัวเองไม่ได้อยู่ดูแลแม่ แต่ก่อนตัดสินใจหนูอยากจะคอนเฟิร์มกับอาจารย์ก่อนว่าหนูคิดถูกหรือเปล่าที่จะให้แม่ไปอยู่แบบเนอร์สซิ่งโฮม หนูมีทางเลือกอื่นไหม ถ้าอาจารย์เป็นหนูจะทำอย่างไร ผู้สูงอายุชอบเนอร์สซิ่งโฮมหรือเปล่า หนูถามคุณแม่ก็พูดอยู่คำเดียวว่าไม่อยากให้ลูกเสียเงิน แต่ไม่พูดว่าชอบหรือไม่ชอบ คุณแม่ไม่มีเพื่อน ญาติรุ่นเดียวกันก็เสียชีวิตไปหมดแล้ว ไม่ค่อยออกจากบ้านไปไหน อยู่กับคุณพ่อสองคนมาตลอด ทุกวันนี้คุณแม่นิ่ง ไม่พูด ขี้ลืม มักลืมกินยา ค่อนข้างสกปรก ทิ้งบ้านรกรุงรังไม่เป็นระเบียบ หนูสังหรณ์ใจว่าถ้าคุณแม่อยู่คนเดียวโดยไม่มีคุณพ่อก็คงจะอยู่ได้อีกไม่นาน
หนูเคารพและรักอาจารย์ค่ะ

.............................................................

ตอบครับ

เรื่องที่พี่สะใภ้ของคุณเลิกจ้างคนใช้โดยป่าวประกาศเหตุผลว่าเพราะบ้านคับแคบซึ่งเป็นเหตุการณ์ประจวบเหมาะกับที่คุณพ่อตายคุณแม่ของคุณต้องอยู่คนเดียวนั้น เป็นวิธีแก้ปัญหาแบบหวังผลข้างเคียง แพทย์ก็นิยมแก้ปัญหาในการรักษาโรคด้วยวิธีนี้เหมือนกัน เรียกว่าเป็นการรักษาแบบ off label ผมเคยได้ยินว่าผู้ช่วยของพวกคุณที่เป็นเภสัชอยู่ตามร้านขายยาก็ใช้วิธีนี้ คุณเคยได้ยินเรื่องนี้หรือเปล่าละ มันเป็นโจ๊กนะ เผื่อว่าคุณไม่เคยได้ยิน ผมจะเล่าให้ฟัง

เรื่องมีอยู่ว่าเภสัชคนหนึ่งเปิดร้านขายยา มีลูกค้าอุดหนุนมาก ไม่มีเวลาแม้แต่จะหยุดไปทำธุระหลังบ้าน แต่บางครั้งอั้นไม่ไหวก็ต้องวานให้เด็กถูพื้นบ้าง สามีของเด็กถูพื้นบ้าง อยู่โยงรับลูกค้าให้ ครั้งหนึ่งเธอไปทำธุระหลังบ้านแล้วฝากสามีของเด็กถูพื้นซึ่งเป็นคนขับรถรักษาการแทน พอกลับออกมาก็เห็นว่ามีการซื้อขายกัน และลูกค้าก็เพิ่งเดินกระมิดกระเมี้ยนออกไป เธอถามว่า

“เขาเป็นอะไรมาหรือ” คนขับรถปฏิบัติราชการแทนเภสัชตอบว่า

“เขาไอมานานไม่หายสักทีครับ” เภสัชถามต่อว่า

“แล้วเธอขายยาอะไรให้เขา” คนขับตอบว่า

“ผมหยิบยาถ่ายดีเกลือให้ครับ” เภสัชตาค้าง ว้ากเพ้ยว่า

“จะบ้าเหรอ.. ยาถ่ายฤทธิ์แรงแบบนั้นจะไปแก้ไอได้อย่างไร” คนขับตอบว่า

“ได้สิครับ พอกินยาแล้วเขายืนนิ่ง ไม่ยอมไอเลย”

ฮะ ฮะ ฮ่า.. แคว่ก แคว่ก แคว่ก.. ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

          ขอโทษ ผมรู้ว่าคุณกำลังเครียด ไม่น่าตลกผิดเวลาเลย เอาละ มาตอบคำถามของคุณดีกว่า

ถามว่าผู้สูงอายุชอบใช้ชีวิตบั้นปลายในเนอร์สซิ่งโฮมหรือไม่ ตอบว่าสำหรับผู้สูงอายุไทย ไม่มีใครทราบ เพราะไม่เคยมีใครทำวิจัยเรื่องนี้ไว้ แต่สำหรับผู้สูงอายุฝรั่ง เคยมีงานวิจัยที่สรุปผลได้ว่าผู้สูงอายุหญิง “ไม่ชอบ” อยู่ในสถานที่แบบเนอร์สซิ่งโฮม งานวิจัยเหล่านั้นยังสรุปผลไปในทางว่าผู้สูงอายุหญิงต้องการอยู่บ้านแบบธรรมชาติ ทั้งนี้คำว่าบ้านแบบธรรมชาติของเธอ มีนิยามว่า
(1) เธอต้องได้เป็นใหญ่ หรือเป็น in charge ต้องสั่งได้ว่าฉันจะเอาแจกันวางทางนี้ เอาโต๊ะวางทางโน้น ถ้าการเป็นใหญ่นั้นทั้งบ้านไม่มีลูกน้องเลย มีแต่เธอคนเดียว เธอก็ยอม ขอให้ได้เป็นใหญ่
(2) เธอต้องได้เป็นคนแก่ธรรมดา ไม่ใช่คนไข้ แม้ว่าเธอจะต้องการความช่วยเหลือบ้างก็ตาม เธอไม่ยอมเป็นคนไข้ อย่ามาปฏิบัติต่อเธอแบบคนไข้ ถึงเวลาเอาปรอทมาเสียบก้น เอายามาให้กิน แล้วยืนเฝ้ามองเธอว่า..กินซะ กินซะ แบบนั้นเธอไม่เอา
(3) เธอยอมรับว่าเธออาจจะทำอะไรเองไม่ได้แล้วบางเรื่องหรือหลายเรื่อง แต่ยามใดที่เธออยากจะให้ใครมาช่วย เธอจะบอกเอง ไม่ต้องมาส. ใส่เกือก เอ๊ย..ขอโทษ ไม่ต้องมาหวังดีกำหนดว่าตื่นเช้ามาเธอต้องทำนั่นทำนี่อย่างนั้นอย่างนี้
นั่นเป็นงานวิจัยคนแก่ฝรั่งนะครับ ผมไม่แน่ใจว่าคุณจะเอามาประยุกต์ใช้กับคุณแม่ของคุณได้หรือเปล่า ผมมอบให้เป็นดุลพินิจของคุณก็แล้วกัน

ถามว่ามีทางเลือกอื่นไหม ตอบว่าสำหรับผู้สูงอายุที่เริ่มจะพึ่งตัวเองไม่ได้แล้วในบางเรื่องอย่างคุณแม่ของคุณนี้ ในเมืองไทยนอกจากการไปอยู่กับลูกหลาน และการไปอยู่โรงเลี้ยงคนแก่แบบเนอร์สซิ่งโฮมเดือนละสองสามหมื่นบาทแล้ว ทางเลือกอื่นเท่าที่ผมมองเห็นตอนนี้ยังไม่มี ของฝรั่งเขาจะมีบ้านพักคนแก่อีกแบบหนึ่งที่โหดน้อยกว่าเนอร์สซิ่งโฮม เรียกว่า Assisted Living คือเป็นบ้านที่อยู่อาศัยได้อิสรเสรีแต่มีคนมาช่วยในบางเรื่องบางเวลา เช่นพาอาบน้ำ พาเข้านอน พาไปตลาด เมืองไทยยังไม่มี assisted living มีแต่บ้านพักคนชราแบบที่เรียกว่า independent living เท่าที่ผมเห็นมีอยู่สามที่คือคอนโดเช่าเซ้งตลอดชีพของกาชาดที่สวางคนิวาสที่หนึ่ง หมู่บ้านแบบซื้อขาดชื่อฮอสปิเฮ้าส์ของเอกชนที่อยุธยาที่หนึ่ง (ถูกน้ำท่วมใหญ่ไปเมื่อหลายปีก่อน ไม่ทราบว่ายังอยู่หรือเปล่า) และหมู่บ้านเช่าเซ้งตลอดชีพของกรมประชาสงเคราะห์ที่เชียงใหม่อีกที่หนึ่ง ทั้งสามที่นี้คือ independent living นะ หมายความว่าต้องช่วยตัวเองได้ 100% ไม่มีใครมาหยอดน้ำหยอดข้าวให้ หรือแม้แต่คนจะไปจ่ายตลาดซื้อของให้ก็ไม่มี ต้องทำเองหมดให้ได้ ถ้าทำเองไม่ได้ก็อยู่ในที่แบบนี้ไม่ได้ ถ้าป่วยก็ต้องไปหาหมอเอาเอง

หมู่บ้าน senior co-housing ที่ผมกำลังทำที่มวกเหล็กนั้นจะมีคอนเซ็พท์ที่ต่างออกไปนิดหน่อย คือจะเป็น independent living ผสมกับ assisted living โดยในส่วนของ assisted living นั้นจะค่อยๆทะยอยเกิดตามความแก่ของผู้อยู่อาศัย และการ assist นั้นไม่ได้เกิดโดยการจ้างผู้ดูแลหรือพนักงานอย่างในเนอร์สซิ่งโฮมเป็นหลัก แต่เกิดจากระบบการช่วยเหลือกันและกันของเพื่อนบ้านและระบบเฝ้าระวังและสนับสนุนของชุมชนเป็นหลัก

ถามว่าถ้าผมเป็นคุณ ผมจะทำอย่างไร ตอบว่าเนื่องจากหลักฐานสำหรับคนแก่เมืองไทยไม่มี ผมก็จะเชื่อหลักฐานที่วิจัยกับคนแก่ฝรั่ง คือผมจะเชื่อว่าคุณแม่จะไม่ชอบเนอร์สซิ่งโฮม แต่ผมจะปล่อยให้ท่านอยู่บ้านเองก็ไม่ได้เพราะท่านต้องการความช่วยเหลือในบางเรื่อง พูดง่ายๆว่าท่านต้องการ assisted home ซึ่งเมืองไทยไม่มี ผมก็จะทำอะไรที่คล้ายๆ assisted home ให้ท่าน คือผมจะลงทุนกลับมาจากเมืองนอกชั่วคราว มาประเมินว่าท่านจำเป็นต้องมีความช่วยเหลืออะไรบ้าง แล้วผมก็จะบริหารจัดการให้มีความช่วยเหลือนั้นเพิ่มเข้าไปในบ้านที่ท่านอยู่นั่นแหละ เช่นอาจจะต้องจ้างร้านซักผ้าที่ปากซอยให้ไปรับไปส่งผ้าอาทิตย์ละครั้ง อาจจะต้องจ้างคนแวะมาทำความสะอาดสัปดาห์ละครั้งสองครั้ง ตัวผมเองก็จะติดตั้งระบบติดต่อสื่อสารกับแม่และให้เวลาสื่อสารกับท่านผ่านสื่อที่ท่านรับได้ อาจจะเป็นโทรศัพท์หาท่านบ่อยๆเท่าที่เวลาของผมเอื้อให้ทำได้ เพื่อเป็นกำลังใจและเฝ้าระวังปัญหา เมื่อมีปัญหา ผมก็จะแก้ไขแบบแก้จากทางไกลได้ทัน แน่นอนว่าผมจะไม่ทิ้งแหล่งสนับสนุนทุกแหล่งที่จะช่วยคุณแม่ได้ ไม่ว่าจะเป็นเพื่อนบ้านที่ดีๆกันอยู่ (ถ้ามี) เพื่อนของผมเองที่เคยเป็นหนี้บุญคุณผม พยาบาลเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) หรือของกทม.ถ้าคุณแม่อยู่ในกทม. และโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผมจะไม่งอนพี่ชาย ผมจะสื่อสารกับพี่ชายอย่างต่อเนื่อง เพราะจุดหนึ่งหากเกิดความจำเป็นที่ตัวผมเองมาจากต่างประเทศไม่ได้ ผมจะต้องอาศัยพี่ชายมาช่วยแม่ ดังนั้นผมจะไม่งอนพี่ชายแบบสะบัดก้นหนีจากกันอย่างที่คุณทำเป็นเด็ดขาด

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 กรกฎาคม 2557

Roth's Spot กับเจ้าจันท์ผมหอม

เรียนคุณหมอสันต์
คุณป้าของดิฉันอายุ 86 ปี เป็นคนผอมแห้งแรงน้อยอยู่แล้ว มามีอาการอ่อนเพลียไม่มีแรงกินไม่ได้ ไปเจาะเลือดที่รพ...... หมอบอกว่าโลหิตจาง ได้ให้ยาบำรุงเลือดมาทานที่บ้าน อาการยังไม่ค่อยดี ยังเพลีย กินอะไรก็ไม่ลง แล้วตอนนี้มีอาการตามืด มองไม่เห็น ได้พบไปหาหมอตา หมอตรวจพบวงกลมดำที่จอประสาทตา (ตามรูปถ่าย) และบอกว่าต้นเหตุอาจจะมาจากหัวใจ แนะนำให้หาหมอหัวใจเพื่อตรวจเพิ่มเติม ดิฉันอยากปรึกษาคุณหมอว่าคุณป้าอายุมากแล้ว อ่อนแอ ไม่อยากโดนตรวจอะไรมากมาย หากไม่อยากกลับไปรพ.อีก ไม่อยากตรวจหัวใจ ควรจะดูแลตัวเองต่อไปอย่างไรดีคะ
ขอบพระคุณค่ะ
(ชื่อ) .................................

Hb 6.7
Hct 22%
WBC 5.2 x 103
RBC 3.3 x 103
Plt 327 x 103
Plts: Adequate
MCV 65.9
MCH 20.4
MCHC 31.0
RDW 17.0
Neu 62%
Lymph 34%
Mono 4%
Baso 0%
Hypochromasia 1+
Anisocytosis 1+
Poikilocytosis 1+


……………………………………………………………

ตอบครับ

แม่เฮย  แฟนบล็อกของผมเดี๋ยวนี้เล่นส่งภาพเพื่อการวินิจฉัยตรงจากคลินิกแพทย์มาเลยนะเนี่ย ความคมชัดของภาพ หากไม่นับรอยขี้มือที่ไปจับเลนส์เข้าก็ต้องถือว่าชัดพอจะให้การวินิจฉัยจากภาพได้เลยทีเดียว นี่นับเป็นประโยชน์อย่างหนึ่งของเทคโนโลยี เพราะภาษิตจีนบอกว่าภาพหนึ่งภาพ แทนคำอธิบายหมื่นคำ แต่ก็ใช่ว่าการมีภาพมาแทนถ้อยคำบอกเล่าจะมีแต่ข้อดีนะครับ ของบางอย่างถ้ามัวๆซัวๆไม่ชัดไม่แจ่มก็โรแมนติกดี แต่พอมันชัดเจนจะแจ้งเกินไปก็ทำลายจินตนาการหรือความคิดสร้างของคนเราไปเสียฉิบ เขียนมาถึงตอนนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ

          ผมมีเพื่อนสมัยเรียนมัธยมมาด้วยกัน สมัยโน้นผมเรียกเขาว่าเจริญ ตอนนี้ไม่รู้เขาชื่ออะไรแล้วเพราะเพื่อนหลายคนพอจบมัธยมแล้วชอบเปลี่ยนชื่อ ผมมาได้ข่าวคุณเจริญอีกครั้งเมื่อสิบปีก่อน ตอนที่เขาได้รับรางวัลซีไรท์จากงานเขียนชื่อ “นิราศพระธาตุอินแขวน” โดยใช้นามปากกาว่า มาลา คำจันทร์ ที่พูดถึงคุณเจริญนี่ไม่ใช่อะไรหรอก จะคุยถึงนางเอกที่เจริญแต่งขึ้นในเรื่องนี้ เธอชื่อเจ้าจันท์ผมหอม เธอเป็นเจ้าเชียงใหม่ สวย อ้อนแอ้น ขี้โรค และไว้ผมยาวเป็นวาม้วนไว้เอาเคล็ด ผมของเธอหอม จึงเป็นที่มาของชื่อเธอ เธอมีผู้ชายมาติดพันสองคน คนหนึ่งเป็นเจ้าเหมือนกันแบบว่าหล่อแต่ถังแตก อีกคนเป็นพ่อค้าชาวปะหล่องต่องสู่คุมคาราวานเกวียนค้าขาย แบบว่าไม่หล่อแต่รวย..อะ (เล่าถึงตอนนี้คงเดาได้ละมังว่าเจ้าจันท์จะได้กับใคร) เจ้าจันท์นั้นแน่นอนว่าเอียงข้างคนหล่อ แต่ว่ามิชชั่นในชีวิตของเธอไม่ใช่การมี ผ. ดอกนะยะ เป้าหมายในชีวิตของเธอคือการได้มีโอกาสไปนมัสการพระธาตุอินแขวนที่อยู่ไกลโพ้นสุดหล้าฟ้าเขียว คือเด็กเมืองเหนือรุ่นผมทุกคนต้องรู้จักพระธาตุอินแขวนจากปากของคุณย่าคุณยายของตัวเองว่ามันเป็นพระธาตุที่พระอินทร์จับมัดเชือกห้อยต่องแต่งลงมาจากสวรรค์มาแตะบนหินที่ยอดเขา พระธาตุทองสวยงามวาววับและตรงฐานของเจดีย์ซึ่งสัมผัสภูเขาหินอยู่นั้นว่ากันว่ามีช่องว่างที่เส้นผมของคนมีบุญสามารถลอดผ่านได้ เจ้าจันท์ก็ฝันที่จะเอาผมของเธอไปลอดฐานพระธาตุนี้จะได้หายขี้โรคออดๆแอดๆเสียที เธอจึงบอกพ่อเลี้ยง (รู้สึกว่าจะชื่อส่างอะไรสักอย่างผมจำไม่ได้เสียแล้ว) ว่าถ้าพาเธอไปถึงพระธาตุอินแขวนจนเธอได้ลองเอาผมลอดพระธาตุได้สมใจละก็ หากเส้นผมของเธอลอดพระธาตุไม่ได้ เธอก็จะยอมเป็น ม. ของพ่อเลี้ยงแต่โดยดี ผ่าง..ผ่าง...ผ่าง

         ขึ้นชื่อว่าพ่อค้า เมื่อมีข้อเสนอที่มีแต่ได้กับได้แบบนี้มามีหรือจะยอมเสียโอกาส พ่อเลี้ยงปะหล่องต่องสู่พาเจ้าจันท์ไปกับคาราวานเกวียนรอนแรมผ่านป่าเขานานนับอสงไขย์เวลาจึงได้ไปถึงพระธาตุอินแขวนซึ่งอยู่ในเขตรัฐมอญของพม่าปัจจุบัน ไฮไล้ท์อยู่ที่โมเม้นต์ที่เจ้าจันท์ได้ประจักษ์พระธาตุอินแขวนด้วยสายตาตนเอง ความรู้สึกของเธอ ตามที่คุณเจริญเพื่อนผมได้บรรยายไว้มีดังนี้
         
"…เจ้าจันทร์แก้วยื่นฟ้า
เจ้างามหล้าลือโลกโศกหมอง
พระธาตุอินทร์แขวนหมายแทนเอาเป๋นพระธาตุประจำปีเกิด
วาดไว้ว่าสูงเลิศส่งลอยทะลุอกฟ้า
มาเห็นกับตา พระธาตุแก้วหล้าเก่าหมองเป็นแต่ก้อนหินหัวล้าน
คราบไคลแลตะใคร่เกาะกินจนเนื้อหินแปดเปื้อน
องค์พระธาตุก็เล็กน้อยนัก
บ่สมฝีมือพระอินทร์เจ้าฟ้า
ก่อเสริมอยู่เหนือหินสูงสักสองสามวาเท่านั้น
อิฐปูนกระเทาะแตก
ยอดฉัตรปลายแฉกก็เศร้าหมอง
บ่เหมือนดั่งทองต้องแดดตามที่ได้เห็น
ช่อธงหักเหี้ยน
กาฝากและรากไม้ก็เจาะไชจนฐานพระธาตุปริร้าว....

แป่ว...ว

ผิดหวังในความโรแมนติกเลิศลอยของพระธาตุ แต่เธอก็ไม่ลืมมิชชั่นที่ตั้งใจมา เธอบรรจงเอาผมลอดพระธาตุ แหงละ มันจะไปลอดได้ไงละครับ เธอจึงมีความชอบธรรมที่จะทิ้งแฟนเก่ารูปหล่อเจ้าหล้าถังแตกมาแต่งงานกับพ่อเลี้ยงขี้เหร่แต่มีจี๊โดยไม่มีใครนินทาว่าเธองกเงิน ซึ่งเป็นคำนินทาที่ไม่มีสาวเชียงใหม่คนไหนรับได้ แหม.. แผนของเจ้าจันท์นี้ล้ำลึกจริงๆ

(แหะ  แหะ ล้อเล่นนะ เจริญ ผมรู้ว่าคุณไม่ได้วางพล็อตให้เจ้าจันท์คิดแบบนี้ดอก)
         
เอ.. ว่าแต่เรามาอยู่ที่พระธาตุอินแขวนได้ไงกันเนี่ย

อ้อ..นึกออกละ เรากำลังพูดถึงประโยชน์และโทษของความคมชัดของภาพในการช่วยการวินิจฉัย วงกลมแดงคล้ำตรงกลางโบ๋เหมือนขนมโดนัทที่อยู่ที่จอตาของป้าคุณนั้น ภาษาแพทย์เรียกว่า Roth’s Spot มันเป็นเลือดที่ออกที่หลังจอตาแล้วถูกโครงสร้างของจอตาจำกัดให้อยู่เป็นวงแบบนั้น  สาเหตุที่ทำให้เกิด Roth’s Spot นั้นเกิดจากอะไรก็ได้ที่ทำให้เลือดออกง่าย สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดสี่สาเหตุ คือ
1.. ภาวะโลหิตจางอย่างร้ายแรง
2. โรคของไขกระดูก เช่นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
3. การติดเชื้อและบักเตรีก่อตัวเป็นกลุ่มก้อนขึ้นที่ลิ้นหัวใจ
4. เบาหวานลงตา

          ในกรณีของคุณป้าคุณนี้ ในภาพรวมผู้ป่วยมีภาวะโลหิตจางอย่างรุนแรง ฟังตามเรื่องที่เล่า ผมเดาว่ามีภาวะขาดอาหารระดับค่อนข้างรุนแรงร่วมด้วย ผู้ป่วยหนักระดับนี้การรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเป็นการตั้งหลักก่อนเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด หมอเมื่อได้ผู้ป่วยแบบนี้มาอยู่ในมือ ด้านหนึ่งก็จะรีบกู้สภาพผีตายซากคืนมาโดยเร็วก่อน เช่นการให้เลือดและองค์ประกอบของเลือด ร่วมกับให้อาหารโปรตีนขนาดสูงและวิตามินเกลือแร่ต่างๆให้ครบถ้วนในเวลาอันรวดเร็ว ถ้ากินไม่ได้ก็ต้องใส่สายยางกรอก ใส่สายยางกรอกไม่ได้ก็ฉีดเข้าทางหลอดเลือด อีกด้านหนึ่งก็จะสืบค้นหาสาเหตุของโลหิตจางและสาเหตุการเกิดเลือดออกที่จอตา ซึ่งรวมทั้งการเจาะเลือดดูระดับเหล็กในร่างกาย (เพราะการที่เม็ดเลือดมีขนาดเล็กและติดสีน้อยน่าจะเป็นโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก) การตรวจการแข็งตัวของเลือดว่าผิดปกติไหม ถ้าผิดปกติก็ต้องรีบแก้ การตรวจระด้บวิตามินบี.12 เพื่อวินิจฉัยแยกโรคโลหิตจางอย่างร้าย (pernicious anemia) การเพาะเชื้อในกระแสเลือดว่าจะมีบักเตรีกระจายอยู่ในกระแสเลือดหรือเปล่า การตรวจภาพลิ้นหัวใจด้วยคลื่นเสียงเพื่อวินิจฉัยแยกภาพวะติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (endocarditis) ก็พึงทำ หากหาสาเหตุอะไรไม่ได้ก็อาจจะต้องเจาะเอาไขกระดูกออกมาตรวจ (bone marrow biopsy) เพื่อวินิจฉัยแยกมะเร็งเม็ดเลือด เป็นต้น

          ถามว่าถ้าไม่ไปโรงพยาบาล จะต้องเตรียมตัวอย่างไร ตอบว่าก็ต้องเตรียมตัวไปวัด..เอ๊ย ขอโทษ พูดผิด พูดใหม่ ตอบว่าการดูแลกันเองที่บ้านก็อาจจะทำได้ แต่ต้องทำอย่างเข้มข้นและต้องจำกัดเวลา กล่าวคือจะต้องรีบแก้ไขภาวะขาดอาหารอย่างถึงลูกถึงคน เช่นให้กินไข่วันละหกฟองทั้งไข่แดงไข่ขาว ยาบำรุงเลือดที่หมอให้มาก็ต้องขยันกิน และให้เวลาแค่ห้าวันเจ็ดวันอย่านานกว่านั้น เพราะภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก หรือโรคขาดอาหาร ถ้าได้อาหารและเหล็กครบ สองสามวันก็ดีขึ้นแล้ว ดังนั้นหากเจ็ดวันแล้วไม่ดีขึ้นอาจจะเป็นอะไรอย่างอื่น ซึ่งต้องไปสืบค้นกันต่อที่โรงพยาบาลครับ โรคแบบคุณป้าของคุณนี้ไม่ใช่โรคชนิดที่ควรจะรีบปลงสังขาร เพราะการเกิดเลือดออกในขณะมีโลหิตจางอย่างรุนแรง มักเป็นอะไรที่แก้ไขได้โดยไม่ยากครับ ขอให้รู้ว่าเกิดจากอะไรเท่านั้นแหละ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.........................................................

จดหมายจากผู้อ่าน

ไม่รู้จะตอบถึงหมอสันต์ตรงไหน ตอบตรงนี้นะ แต่ก่อนสมัยเป็นละอ่อนศิริมาตย์เทวีด้วยกัน ใช้สรรพนามระหว่างกันว่าฅิง ฮา ไม่รู้ว่าจะเหมาะสมไหมในยุคปัจจุบัน ยังใช้ชื่อเดิม ไม่ได้เปลียน แต่มาลา คำจันทร์เป็นนามปากกา หมอสันต์นอกจากเก่งทางวิทย์แล้ว ทางศิลป์ก็ยอดเยี่ยมสมกับนามสกุล ใจยอดศิลป์ วาดรูปสีน้ำสวยมาก แปลหนังสือก็ดี เคยอ่านงานแปลนนิยายของหมออยู่เหมือนกัน จำชื่อเรื่องไม่ได้แล้ว ขอบคุณความจดจำที่งดงาม เวลาคุยกับครูวาสนา เราก็มักถามถึงเพื่อนเสมอ

มาลา คำจันทร์

........................................................

บรรณานุกรม

1.      Perazella MA, Magaldi J. Retinopathy in leukemia. N Engl J Med 1994;331:922-922
Free Full Text | Web of Science | Medline
2.      Wong VG, Bodey GP. Hemorrhagic retinoschisis due to aplastic anemia. Arch Ophthalmol. 1968 Oct;80(4):433–435. [PubMed]
3.      Duane TD, Osher RH, Green WR. White centered hemorrhages: their significance. Ophthalmology.1980 Jan;87(1):66–69. [PubMed]
4.      Guyer DR, Schachat AP, Vitale S, Markowitz JA, Braine H, Burke PJ, Karp JE, Graham M. Leukemic retinopathy. Relationship between fundus lesions and hematologic parameters at diagnosis.Ophthalmology. 1989 Jun;96(6):860–864. [PubMed]
5.      Catalano RA, Tanenbaum HL, Majerovics A, Brassel T, Kassoff A. White centered retinal hemorrhages in diabetic retinopathy. Ophthalmology. 1987 Apr;94(4):388–392. [PubMed]

..............................................