07 พฤษภาคม 2557

กลัวลูกที่อยากเป็นหมอเด็กจะตกงาน

ท่านผู้อ่านครับ

หลังจากตอบจดหมายฉบับนี้แล้ว ผมจะของดตอบจดหมายหรือปัญหาการเจ็บป่วยเป็นการชั่วคราวนานประมาณ 3 เดือน เพื่อจะใช้เวลาเข้าถ้ำ “กบดาน” เขียนหนังสือที่รับปากกับเขาไว้ให้เสร็จ เรื่องของเรื่องมีอยู่ว่าเมื่อปีที่แล้ว อมรินทร์พริ้นติ้งมาหา และชวนทำหนังสือคู่มือสุขภาพประจำบ้านแบบเป็นหนังสือตำราเล่มใหญ่ประจำครอบครัวที่ทุกคนเปิดอ่านได้โดยจะใช้เงินลงทุนหลายล้าน และมีแผนว่าจะมีการพิมพ์ซ้ำเพื่อ update ข้อมูลทุกๆสี่ห้าปี เพื่อให้หนังสือนี้เป็นคู่มือในการดูแลสุขภาพของทุกๆคนทั่วประเทศ ตัวผมเองตอนนั้นเห็นว่าการที่ผู้คนฝากสุขภาพไว้กับหมออย่างทุกวันนี้มันก็เวอร์คดีถ้าคนคนนั้นป่วยมากจนงอมได้ที่ หรือป่วยฉุกเฉินหัวร้างข้างแตก แต่สำหรับคนที่ยังไม่ป่วยแต่กำลังหลงพาตัวเองไปสู่การเป็นโรคเรื้อรังต่างๆโดยไม่รู้ตัว หรือพูดง่ายๆว่าในเชิงส่งเสริมสุขภาพ หมอจะช่วยอะไรไม่ค่อยได้เลย แหล่งข้อมูลทางสื่ออื่นๆเช่นวิทยุ โทรทัศน์ อินเตอร์เน็ท ก็ให้ข้อมูลชนิดที่ต้องกลั่นกรองเก่งมากจึงจะใช้ประโยชน์ได้ การมีหนังสือคู่บ้านไว้เป็นแหล่งข้อมูลสุขภาพที่เชื่อถือได้จึงน่าจะดี ผมจึงรับปากกับเขาไปว่าจะเขียนให้ โดยรับปากว่าจะเสร็จก่อนสิ้นปี (2556) แต่ป่านนี้แล้วยังเขียนให้เขาได้แค่สาระบัญ นึกว่าเขาจะลืมและเลิกแล้วกันไปแล้ว เขาก็ยังไม่ลึม และเพิ่งทวงมาอีกแหม็บๆ จะหลบอย่างไรก็ไม่พ้น เหมือนกับคนไปยืมเงินเขามา เป็นหนี้เขาแล้วอย่างไรก็ต้องหาเงินใช้เขา ทางเดียวที่จะทำได้สำเร็จก็คือต้องเลิกทำอะไรหนุกๆทุกอย่างในชีวิตเสียชั่วคราวเพื่อมานั่งเขียนหนังสือให้เขาจนจบจะได้หมดเวรหมดกรรมกันไปซะหนึ่งเรื่องก่อน

เอาละ คราวนี้มาตอบจดหมายฉบับสุดท้ายก่อนเข้าถ้ำกัน

.........................................................................

เรียน คุณหมอที่เคารพยิ่ง
ดิฉันติดตามบทความคุณหมอมาโดยตลอด ขอรบกวนรับฟังคำแนะนำจากท่าน คือ ลูกสาวกำลังเรียนหมอ ม.ขอนแก่น ปี 6 เกรด 3.86 ขณะนี้กำลังจะสมัครเรียนแพทย์ใช้ทุนกุมารเวช ม.ขอนแก่น เขาชอบหมอเด็กมาก แต่ดิฉันอ่านพบว่า ประมาณปี 2562 หมอเด็กจะเกิน จึงกังวลใจว่า ปี 2561 ลูกจบมาจะสมัครเข้าทำงานในโรงพยาบาลรัฐได้หรือไม่คะ เขาเป็นคนมีอุดมการณ์ อยากทำงานให้รัฐเท่านั้น
ลูกบอกมี 3 ทางเลือก คือ 1) สมัครเรียนแพทย์ใช้ทุน 2)สมัครแพทย์พี่เลี้ยงโรงพยาบาลศูนย์ 3) ไปใช้ทุน 3 ปี แล้วมาสมัครเป็นแพทย์ประจำบ้าน จึงใคร่ขอคำแนะนำว่า แต่ละทางเลือกมีข้อดี ข้อเสียอย่างไร
หวังว่าคงจะได้รับความกรุณาจากท่าน
ขอบพระคุณค่ะ

....................................

ตอบครับ

ก่อนจะตอบคำถามของผู้อ่านท่านนี้ ต้องขอซักซ้อมความเข้าใจกับผู้อ่านทั่วไปก่อนนะ บล็อกนี้ตั้งใจจะเขียนให้คนไข้อ่านก็จริง แต่ทำไปทำมา พยาบาลก็อ่าน หมอก็อ่าน พอตอบเรื่องของหมอก็อาจจะทำให้คนไข้หงุดหงิดว่าเขาอ่านไม่รู้เรื่อง ดังนั้น เพื่อให้คนไข้อ่านเรื่องของหมอรู้เรื่อง ผมจึงขอทำกติกาว่าจะนิยามศัพท์ที่จำเป็นก่อนตอบเสียก่อนทุกครั้ง ครั้งนี้ก็เช่นกัน

การสมัครเป็นแพทย์ประจำบ้าน หมายถึงการที่แพทย์ที่เรียนจบแล้ว ซึ่งส่วนใหญ่ทำงานกันมาบ้างแล้วคนละสองสามปี สมัครเข้าฝึกอบรมเป็นแพทย์เฉพาะทางในสาขาต่างๆ ในระหว่างที่กำลังฝึกอบรมอยู่นั้นจะเรียกว่าเป็นแพทย์ประจำบ้าน (resident) แพทย์ประจำบ้านนี้จะมีเงินเดือนกินด้วย เพราะการฝึกอบรมก็คือการทำงานเป็นขี้ข้าเขานั่นเอง เงินเดือนนี้ถ้าไม่จ่ายโดยสถาบันที่เป็นต้นสังกัดส่งเข้าฝึกอบรม (คือรพ.ต่างจังหวัด) ก็ต้องจ่ายโดยสถาบันที่ให้การฝึกอบรมนั้น (คือโรงเรียนแพทย์ต่างๆ)

การเป็นแพทย์ใช้ทุน 3 ปี  หมายถึงในการเรียนแพทย์บ้านเรานี้ แม้จะเอาเงินพ่อแม่ตัวเองมาเรียน แต่รัฐบาลก็มัดมือชกว่าต้องทำสัญญาชดใช้ทุน (ที่พ่อแม่คุณออก) โดยต้องไปทำงานแบบมีเงินเดือนกินแต่ต้องทำงานให้ราชการอยู่ในหน่วยงานของรัฐบาล เป็นเวลา 3 ปี ส่วนใหญ่ก็จะเป็นการเนรเทศไปอยู่โรงพยาบาลระดับเหมืองห้วยในเขาในชนบท ตอนนี้ยังได้สถานะเป็นข้าราชการ แต่ในอนาคตเมื่อตำแหน่งหมด อาจมีสถานะเป็นลูกจ้างก็ได้ เพราะในสัญญาไม่ได้บังคับให้รัฐมอบสถานะข้าราชการให้ระหว่างใช้ทุน เมื่อทำงานใช้ทุนครบแล้ว ส่วนใหญ่โรงพยาบาลซึ่งเป็นต้นสังกัดก็จะให้ลาศึกษาต่อเฉพาะสาขา คือไปเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่ในโรงเรียนแพทย์ระยะหนึ่ง โดยที่รพ.ต้นสังกัดจ่ายเงินเดือนให้อยู่ในฐานะข้าราชการในสังกัดของเขา จบแล้วก็ต้องกลับมาทำงานให้กับรพ.ต้นสังกัด

การเรียนต่อแบบแพทย์ใช้ทุน หมายถึงการที่โรงเรียนแพทย์ต่างๆพากันเสียนิสัยมีแรงงานแพทย์ฟรีใช้ในรูปแบบของแพทย์ประจำบ้านเสียเคยตัว แต่ระยะหลังนี้ไม่มีคนฟรีให้ใช้ เพราะปัจจุบันนี้โรงเรียนแพทย์มีมาก แต่รพ.ต้นสังกัดที่จะส่งแพทย์มาเรียนเป็นแพทย์ประจำบ้านมีน้อยกว่า ทำให้โรงเรียนแพทย์หลายแห่งขาดแรงงานฟรีนี้ จะรับคนเพิ่มเข้ามาเป็นอาจารย์ก็ไม่อยากรับ เพราะโรงเรียนแพทย์สมัยนี้เป็นส่วนหนึ่งของมหาลัย ซึ่งเป็นสถาบันในกำกับของรัฐ ไม่ใช่หน่วยราชการ จึงต้องบันยะบันยังในการรับคนเข้ามากินเงินเดือนแบบที่ต้องเลี้ยงดูกันไปจนแก่เฒ่า เพราะโรงเรียนแพทย์เองก็ไม่มีเงิน จึงใช้วิธีรับเอาแพทย์ใช้ทุนเข้ามาทำงานในสาขาใดสาขาดหนึ่งเฉพาะด้านคล้ายแพทย์ประจำบ้าน แต่กินเงินเดือนแบบลูกจ้างชั่วคราวราคาถูกๆ เพราะเงินเดือนแพทย์ใช้ทุนเดือนละไม่กี่บาท พอใช้ทุนเสร็จแล้วก็เชิญเสด็จออกไปใช้ชีวิตของคุณพี่เองตามยถากรรม ประโยชน์ที่แพทย์ใช้ทุนแบบนี้จะได้ก็คือการได้ทำงานอยู่ในสาขาใดสาขาหนึ่งเพียงสาขาเดียวนั้นสามารถนับเวลาเป็นคุณวุฒิที่จะเอาไปสอบเอาวุฒิบัตรผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นได้ในภายหลัง ประเด็นสำคัญคือ ใช้ทุนเสร็จแล้ว หรือจบแล้ว เอ็งต้องไป จะไปไหนก็เรื่องของเอ็ง จะอยู่ที่นี่ต่อไม่ได้

การเป็นแพทย์พี่เลี้ยงโรงพยาบาลศูนย์ หมายถึงการที่โรงพยาบาลศูนย์ ซึ่งเป็นรพ.ขนาดใหญ่ในต่างจังหวัด อยากจะได้เล่าเบ๊ไว้ใช้งานแต่ไม่มีตำแหน่งราชการรองรับ จึงเอาอย่างโรงเรียนแพทย์บ้าง โดยรับเอาแพทย์ใช้ทุนเข้ามาทำงานอยู่เฉพาะในสาขาใดสาขาหนึ่ง นัยว่าเอาไว้เป็นพี่เลี้ยงนักศึกษาแพทย์ซึ่งหมุนเวียนมาฝึกงานตามรพ.ศูนย์ต่างๆตลอดปี พอครบกำหนดใช้ทุนแล้วก็เชิญเสด็จไปตามทางของท่าน และเช่นเดียวกัน การที่ได้ทำงานในสาขาเดียวในรพ.ศูนย์ก็นับเป็นคุณวุฒิที่จะเอาไปสอบเป็นผู้เชี่ยวชาญในสาขานั้นได้

โอเค. เมื่อได้นิยามศัพท์แสงที่จำเป็นแล้ว คราวนี้ก็ตอบคำถามได้แล้วนะ อ้อ..เดี๋ยวก่อน ก่อนตอบขอวิจารณ์นิดหนึ่งนะ ว่าคุณเป็นคุณแม่ประเภทที่ฝรั่งเรียกว่า “helicopter parent” คือทำตัวเป็นเฮลิคอปเตอร์กันชิพคอยบินต่ำลาดตระเวณคุ้มกันลูกขณะเขาใช้ชีวิตของเขาอยู่ทุกฝีก้าวแม้ว่าเขาจะโตจนเป็นพ่อแม่คนได้แล้วก็ตาม ผมไม่รู้ว่าการทำอย่างนี้มันดีหรือเปล่า แต่ผมก็เห็นคนสมัยนี้ทำกันทั่วไปทั้งไทยทั้งฝรั่ง เอาเถอะ มาตอบคำถามดีกว่า

1.. ประเด็นความกังวลว่าลูกจะตกงาน ผมแยกเป็นสองประเด็นย่อยนะ คือกลัวจะตกงานเพราะจำนวนแพทย์ล้น และกลัวจะตกงานเพราะไปเลือกสาขาที่ความต้องการในอนาคตจะหดหาย

1.1 ประเด็นกลัวจะตกงานเพราะจำนวนแพทย์ในอนาคตจะล้น อันนี้มีสองมุมมองนะ คือ

มุมมองที่ 1. เป็นมุมมองสถิติ มันชัดแน่ยิ่งกว่าแช่แป้งว่าเรากำลังตะบันปั๊มแพทย์ออกมามากเกินความต้องการใช้ ทุกวันนี้เรามีสถาบันผลิตแพทย์เท่าที่ผมนับนิ้วได้อย่างน้อยก็มี 22 แห่งแล้วคือ วชิรพยาบาล, ขอนแก่น, จุฬา, เชียงใหม่, ธรรมศาสตร์, นราธิวาสราชนครินทร์, นเรศวร, บูรพา, บรมราชชนก, พะเยา, พระมงกุฎ, มหาสารคาม, แม่ฟ้าหลวง, รามา, ศิริราช, วลัยลักษณ์, ศรีนครินทร์วิโรฒ, สงขลานครินทร์, เทคโนโลยีสุรนารี, วิทยาลัยแพทย์และสาธารณสุขอุบลราชธานี, สยาม และ รังสิต ทุกวันนี้ขนาดสถาบันเปิดใหม่ประมาณเก้าแห่งยังเรียนกันไม่จบผลผลิตรวมก็ได้ปีละประมาณ 2,600 คนเข้าไปแล้ว ในอีกไม่กี่ปีข้างหน้าหากผลิตกันได้เต็มสตีม ตามที่นายกแพทยสภาบอกเราจะผลิตได้ถึงปีละ 8,700 คน ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขมีตำแหน่งรับได้ (หากมีคนลาออกเกือบยกเล้าทุกปีอย่างที่เคยเป็นมา) ปีละ 1,700 คนเท่านั้น หรือหากจะนับเฉพาะหมอที่จะจบใหม่นี้ก็จะครอบคลุมประชากรที่เพิ่มใหม่ได้ปีละราว 8 ล้านคน ขณะที่อัตราการเพิ่มประชากรของไทยจริงๆแล้วเพิ่มปีละ 0.35% หรือปีละราวสามแสนคนเท่านั้นเอง ดังนั้นเด็กมัธยมก็คาดการณ์ปัญหาได้ว่าต่อไปเราจะเอาแพทย์ไปรักษาลิงที่ไหนกันดี    
          มุมมองที่ 2. เป็นมุมมองชีวิตจริง หมายความว่าชีวิตจริงมันไม่ใช่จะบอกล่วงหน้าได้จากสถิติ แต่มันเป็นผลจากการประชุมแห่งเหตุ ยกตัวอย่างเช่นสมัยที่ผมใช้ทุนเสร็จกลับจากบ้านนอกมาเรียนแพทย์ประจำบ้านใหม่ๆ คือสามสิบปีมาแล้ว ไปอยู่บ้านนอกขยันทำคลินิกก็ทำให้มีเงินมาซื้อรถเก๋งขับไปทำงานได้หนึ่งคันราคาสองแสนบาท ตอนนั้นไปอาศัยแม่ยายอยู่ที่ถนนพัฒนาการ ขับแวะส่งภรรยาที่จุฬาแล้วตัวเองมารพ.ราชวิถี ทุกเช้าใช้เวลาเกือบสองชั่วโมง ขณะนั่งรถติดๆอยู่นั้นผมใช้สมองที่ฟุ้งสร้านคำนวณแล้วบอกภรรยาว่าเราจะใช้รถยนต์กันได้อีกไม่เกิน 10 ปี เพราะอัตราการเพิ่มรถยนต์ในกรุงเทพปีละหนึ่งแสนคัน อีกสิบปีก็จะมีรถยนต์ล้านคัน แค่พื้นที่ใต้ท้องรถยนต์ก็มากกว่าพื้นที่ถนนในกรุงเทพหลายเท่าแล้ว ถึงตอนนั้นเราเดินไปจะเร็วกว่าขับรถไป นั่นเป็นการคาดการณ์จากสถิติ แล้วตอนนี้เป็นไงครับ กรุงเทพมีรถยนต์มากกว่าหนึ่งล้านคันก็จริง แต่จากถนนพัฒนาการมารพ.ราชวิถีก็ยังสองชั่วโมงอยู่เหมือนเดิม ไม่ได้ช้าถึงขนาดเดินไปก็ได้อย่างที่ผมคำนวณไว้ เพราะชีวิตจริงมันมีตัวแปรอื่นๆที่สถิติครอบคลุมไม่ได้อยู่มาก
ปัญหาแพทย์จะล้นนี้ก็เช่นกัน ผมไม่หลักฐานอะไรมาประกอบหรอก แต่ gut feeling บอกผมว่ายังไงแพทย์ก็ยังจะไม่ล้นในยี่สิบปีข้างหน้า ไม่เชื่อคุณจดใส่สมุดไว้แล้วคอยดู เพราะมันมีตัวแปรที่เราไม่รู้อีกมาก ตัวแปรอันหนึ่งซึ่งไม่มีใครรู้ว่ามันจะกระทบอย่างไรก็คือการที่ประชากรแพทย์ได้เปลี่ยนจากชายมาเป็นหญิงมากขึ้น น้องๆที่เป็นครูสอนในโรงเรียนแพทย์ตอนนี้บอกผมว่าลูกศิษย์ของเขาเป็นหญิงแท้ 80% เป็นชายทั้งแบบจริงบ้างไม่จริงบ้างรวม 20% ในมุมมองของผม เพศหญิงแม้จะมีวันหมดอายุ (expire date) ยาวกว่าเพศชาย แต่ก็มีช่วงที่ใช้การได้ (shelf life) สั้นกว่าผู้ชาย แค่ผลกระทบจากเรื่องนี้เรื่องเดียวก็ไม่มีใครคำนวณได้แล้วว่าแพทย์ไทยในอนาคตจะขาดหรือจะเกินแค่ไหนเมื่อใด
1.2.. ประเด็นกลัวจะตกงานเพราะไปเลือกสาขาที่ความต้องการในอนาคตจะลดลง อันนี้มองเผินๆเชิงสถิติ ที่ว่าในอนาคตอีกสิบปีข้างหน้าจำนวนประชากรเด็กจะลดจำนวนลงเหลือต่ำกว่า 4 ล้านคน ขณะที่กำลังผลิตหมอเด็กมีต่อเนื่องปีละประมาณ 210 คน เรียกว่าหมอเพิ่มขึ้น แต่คนไข้ลดลง ก็รู้สึกว่าในอนาคตหมอเด็กน่าจะตกงาน นี่เป็นมุมมองเชิงสถิติ แต่ก็อีกหงะ มันมีตัวแปรอีกมากที่จะทำให้ไม่เป็นไปดังคาด การคาดการณ์แบบมั่วๆของผมก็คือตัวแปรเหล่านั้นจะทำให้หมอเด็กยังมีอะไรทำเต็มไม้เต็มมือต่อไปอีกอย่างน้อยก็ยี่สิบปีข้างหน้า

ผมยกตัวอย่างตัวแปรบางตัวให้ฟังนะครับ เช่น การแพทย์ของเราเป็นระบบอเมริกัน คือคนไข้ไม่ผ่านมือหมอประจำครอบครัว (family physician) แต่พากันมุ่งตรงไปหาแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้องเลย ดังนั้นในชนบทบ้านนอกคอกนาในอนาคตต่อไปคนไข้เด็กก็จะมุ่งตรงไปหาหมอเด็กโดยไม่ผ่านมือหมอทั่วไป ความต้องการหมอเด็กก็จะเพิ่มขึ้น ทั้งๆที่สัดส่วนประชากรเด็กต่อหมอเด็กลดลง

หรือตัวแปรอีกตัวอย่างหนึ่ง โรคที่เด็กจะเป็นในอนาคต ผมเดาว่าต่อไปคนไข้เด็กหนึ่งคนจะมีหมอเด็กรุมดูแลหลายคน ซึ่งผมนั่งเทียนเดาว่าจะมีหมอเด็กรุมกันดูเฉลี่ยประมาณสี่ห้าคน คือ
หมอคนที่ 1. เป็นหมอพัฒนาการเด็ก (child development)
หมอคนที่ 2. เป็นหมอโรคภูมิแพ้ของเด็ก เพราะเด็กในยุคสมัยต่อไปจะแพ้มันทุกอย่างตั้งแต่ แพ้นม แพ้แป้ง แพ้ข้าว และ..แพ้น้ำ (หมายถึงน้ำประปานะครับ)
หมอคนที่ 3. เป็นหมอโภชนาการเด็ก ซึ่งต้องรับมือกับโรคเด็กอ้วน เด็กเตี้ย และเด็กเบาหวาน
หมอคนที่ 4. เป็นหมอโรคสมาธิสั้น
หมอคนที่ 5. เป็นหมอจิตแพทย์เด็กทั่วไป ซึ่งจะรับมือกับโรคทางจิตอื่นๆทุกโรครวมทั้งโรคกินแล้วอ๊วก (anorexia nervosa) และโรคโตไม่พ้นอก (failure to launch) ซึ่งจะเป็นโรคยอดนิยมของเด็กในอนาคต

จะเห็นว่าในการคาดเดาของผมนี้ เอาแค่หมอรักษาโรคทางจิตก็ยังต้องมีมากเกินหนึ่งคนแล้ว เพราะเด็กในอนาคตจะมีปัญหาโรคจิตมากกว่าเด็กในปัจจุบัน ซึ่งพูดแล้วชวนขนหัวลุกสำหรับคนที่คิดจะเป็นพ่อแม่คนในยุคต่อไป
          กล่าวโดยสรุป ถ้าคิดจะเป็นหมอเด็ก ผมเดาว่าจะไม่ตกงานในยี่สิบปีข้างหน้านี้ครับ ทั้งนี้ต้องอยู่บนสมมุติฐานที่ว่าประชาชนยังไม่หมดความอดทนกับความไร้สาระของระบบการแพทย์แผนปัจจุบันไปเสียก่อนนะครับ แต่หากถ้าประชาชนทนเซ็งไม่ได้ลุกขึ้นมาปฏิวัติการดูแลสุขภาพของตัวเองและชุมชนเสียใหม่ ก็ถือว่าคำทำนายของผมเป็นโมฆะไป

2.. ถามว่าหากคิดจะเป็นหมอเด็ก ระหว่างทางเลือกทั้งสามทางคือ (1) สมัครเรียนแพทย์ใช้ทุน (2) สมัครแพทย์พี่เลี้ยงโรงพยาบาลศูนย์ (3) ไปใช้ทุน 3 ปี แล้วมาสมัครเป็นแพทย์ประจำบ้าน ลูกสาวควรเลือกทางไหนมากที่สุด ตอบว่าควรเลือกทางที่ (3) คือไปใช้ทุน 3 ปีแล้วมาสมัครเป็นแพทย์ประจำบ้าน เป็นทางเลือกที่ดีที่สุดครับ..เพราะ

เหตุผลที่ 1. คุณบอกว่าลูกสาวคุณเป็นนักอุดมการณ์ การออกไปชนบท ไปใช้ทุน เป็นเส้นทางของแพทย์นักอุดมการณ์แน่นอน

เหตุผลที่ 2. คุณบอกว่าลูกสาวอยากทำราชการ การเข้าราชการสำหรับแพทย์จบใหม่ ผมเดาว่าจะเริ่มมีปัญหาในเวลาราว 3-5 ปีข้างหน้า คือตำแหน่งหมด งบประมาณไม่มี ถึงตอนนั้นแพทย์อาจจะต้องไปเป็นลูกจ้าง อบต. ดังนั้นถ้าอยากเป็นข้าราชการควรรีบมุดเข้าไปเสียแต่ตอนนี้ เพราะระบบราชการเป็นระบบรูเล็ก คือรูเข้าก็เล็ก รูออกก็ยิ่งเล็ก มุดเข้าไปได้แล้วมีโอกาสจะได้อยู่จนตาย ก็จะได้ทำราชการนานสมใจ   

เหตุผลที่ 3. การไปใช้ทุนในชนบท จะได้มีโอกาสเป็นหมอจริงๆเต็มตัว คือรักษาคนไข้ผู้ใหญ่ก็ได้ด้วย แต่หากรีบเรียนหมอเด็กเสียตั้งแต่ทันทีที่จบมา จะรักษาเป็นแต่เด็ก รักษาผู้ใหญ่ไม่เป็นเลย ประเด็นก็คือการเป็นหมอเด็กในชีวิตจริงนั้นต้องรักษาเด็กครึ่งหนึ่ง รักษาผู้ใหญ่คือพ่อแม่เด็กอีกครึ่งหนึ่ง หรือรักษาพ่อแม่เด็กมากกว่าครึ่ง เพราะบ่อยครั้งในชีวิตจริงเราพบว่าคนป่วยที่แท้จริงคือคนที่อุ้มเด็กมานั่นแหละ ดังนั้นควรไปใช้ทุนเป็นหมอทั่วไปสักสามปีก่อน แล้วค่อยมาเรียนหมอเด็ก จะได้เป็นหมอเด็กที่ครบเครื่องไงครับ

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์


04 พฤษภาคม 2557

ยาลดไขมัน Ezetimibi กับการทำให้หลอดเลือดหนาตัวมากขึ้น

สวัสดีครับ คุณหมอ

              ผมชื่อ .... ครับ อายุ 47 ปี เพิ่งทำบอลลูน เมื่อวันที่ 3/3/57 นี้เองครับ เส้นเลือดตีบ 3 เส้น ในวันที่ 3 หลังจากประชุมเสร็จ ลงมาที่โต๊ะ รู้สึกว่าปวดแน่นหน้าอกและเหงื่อออก จึงเรียกเพื่อนร่วมงานที่อยู่ใกล้ๆ ขับรถส่งที่ รพ. ... ทันที เนื่องจากมั่นใจว่าเป็นโรคหัวใจแน่ๆ มาถึงก็ได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ พร้อมทั้งให้ยาสลายลิ่มเลือด และ พาเข้าห้องสวนหัวใจทันที หมอพบว่าเส้นเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น และเส้น  left main เกิดการอุดตันเฉียบพลัน จึงทำบอลลูนและใส่ขดลวดให้ นอน รพ. 1 คืนก็ให้กลับบ้าน พร้อมทั้งให้ยาต้านการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด+ยาลดคลอเรสเตอรอล ประมาณ 15 วัน หมอนัดตรวจ ก่อนนัดผมตรวจเลือด พบว่า คลอเรสเตอรอลเกินเกณฑ์ทั้งหมด ผลเลือดด้านอื่นปกติ หมอจึงให้ยาเพิ่ม ดังนี้ครับ
           1. Aspirin 81 mg. หลังอาหารเช้าทันที 1 เม็ด
           2. Ticagrelor 90 mg. หลังอาหาร เช้า/เย็น ครั้งละ 1 เม็ด
           3. Omeprazole 20 mg. ก่อนอาหารเช้า ครั้งละ 1 เม็ด
           4. Simvasstatin 40 mg. ก่อนนอน ครั้งละ 1 เม็ด
           5. Ezetimibe 10 mg. ก่อนนอน ครั้งละ เ เม็ด
           6. Lorazepam 0.5 mg. ก่อนนอน ครั้งละ 1 เม็ด
ผมทานยาเป๊ะตามสั่ง ซื้อหนังสือโรคหัวใจของคุณหมอมาอ่าน เปลี่ยนวิถีชีวิตการกิน ออกกำลังกาย จนวันที่ 27 เมษายน ผมตรวจเลือด พบว่า คลอเรสเตอรอล 138 ไตรกลีเซอไรด์ 33 ไขมันดี 51 ไขมันร้าย 80.4 ผล CBC ปกติ ตับ/ไตปกติ ผมจึงไปปรึกษาคุณหมอที่ทำบอลลูนให้ผม ว่าผมจะหยุดยาลดคลอเรสเตอรอล ดีมั๊ย คุณหมอที่ทำบอลลูนบอกว่าไม่ได้ ต้องกินตลอดไป ผมก็เลยขอสอบถามดังนี้ครับ
          1. ต้องกินยาลดไขมันในเลือดตลอดไปเลยหรือครับ ถ้าผมควบคุมอาหารได้ เปลี่ยนวิถีชีวิตได้ จนไขมันในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ตลอด ผมจะหยุดบ้างได้ไหมครับ
          2. ผมมีอาการ 2 อย่าง ที่สงสัยว่าเป็นผลข้างเคียงของยาคือ บางครั้งมีรอยช้ำหรือจ้ำเลือด ตามผิวหนัง แต่ไม่มาก เป็นแล้วก็หาย อีกอาการคือบางเวลามันหายใจยาก ทั้ง 2 อย่างนี้เกิดจากผลข้างเคียงของยาหรือเปล่าครับ ถ้าใช่ต้องทำอย่างไรครับ
          3. ผมหยุดยา lorazepam ได้มั๊ย เพราะมันเป็นแค่ยานอนหลับ
          4. บางช่วงรู้สึกเหมือนวูบวาบที่ศรีษะ และถ้านอนคว่ำแล้วลูกขึ้นเร็วๆ รู้สึกทำท่าจะวูบคือมันปรู้ดปร๊าด ที่ศรีษะ เป็นอาการของ เส้นเลือดตีบ 2 เส้น ที่ยังไม่ได้ทำหรือเปล่าครับ หรือว่าเป็นปกติของคนที่ทำบอลลูน
          5. ผมปั่นจักรยานฟิตเนส pulse 100 - 110 ต่อเนื่อง 40 นาที และ โยคะ 15 นาที หนักไปไหมครับ

ขอรบกวนคุณหมอเท่านี้ก่อนนะครับ ขอบพระคุณสำหรับหนังสือดีๆ และ คำปรึกษาที่มีประโยชน์มากๆนะครับ
      ขอแสดงความนับถือ

  ………………………………………………..

ตอบครับ

มีจดหมายคนทำบอลลูนมาแล้วค้างอยู่หลายฉบับ ผมเลือกของคุณมาตอบเป็นตัวแทนฉบับอื่นๆด้วยนะครับ

         1. ถามว่าต้องกินยาลดไขมันในเลือดตลอดไปเลยหรือ ถ้าควบคุมอาหารได้ เปลี่ยนวิถีชีวิตได้ จนไขมันในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ตลอด ผมจะหยุดบ้างได้ไหม ตอบว่าไม่จำเป็นต้องกินตลอดไป และหยุดยาได้แน่นอนครับ เพราะการให้ยาลดไขมันเป็นการป้องกันโรคด้วยวิธีจัดการปัจจัยเสี่ยง ซึ่งในที่นี้ก็คือไขมันในเลือดสูง ซึ่งมีเหตุปัจจัยทำให้สูงได้หลายเหตุ เมื่อปัจจัยเสี่ยงจัดการได้หมด ก็หยุดยาได้ครับ เหตุผล (rational) ของการใช้ยาลดไขมันนี้บางทีแพทย์โรคหัวใจเองก็ “ลืมตัว” ไปบ้างเหมือนกัน คือลืมไปนึกว่ายานี้เป็นมรรควิธีเดียวที่จะรักษาโรคหัวใจขาดเลือดได้ ถ้าไม่มียานี้แล้วโรคจะไม่หาย ซึ่งไม่เป็นความจริง

          ตัวผมเองไม่ได้มีอคติต่อยาลดไขมันนะครับ เพราะสำหรับหมอโรคหัวใจทุกคนไม่เว้นแม้แต่ตัวผมเอง ยาลดไขมันเป็นของขวัญที่พระเจ้าประทานมาให้ทีเดียว หากขาดยานี้คุณภาพชีวิตของหมอโรคห้วใจคงลดไปแยะ แต่ว่ายา ezetimibi ที่คุณกินอยู่นั้น ไม่เคยมีงานวิจัยชิ้นไหนแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะยืนยันได้ว่ายานี้ลดอัตราการเกิดหัวใจวาย หรืออัมพาต หรือลดอัตราตายลงได้ พูดง่ายๆว่ายังไม่มีหลักฐานว่ามันจะมีประโยชน์อะไร ยานี้จึงจะใช้กันเป็นแบบไม้สุดท้ายที่คนไข้ทนยาอื่นไม่ได้แล้วเท่านั้น แล้วการเอายานี้มาควบกับยาสะแตตินอย่างเช่น simvastatin ก็มีหลักฐานจากงานวิจัยดังชื่อ ARBITER 6-HALTS trial ยืนยันว่าทำให้ผนังหลอดเลือดไปเลี้ยงสมองตรงที่คอหนาตัวขึ้น (carotid intimal media thickness - CIMT) เมื่อเทียบกับการควบกับยาไนอาซีน ดังนั้น ยานี้จึงไม่ควรใช้พร่ำเพรื่อ หมอหัวใจเองบางส่วนก็ไม่ค่อยสบายใจกับยานี้ นานมาแล้วประมาณปี 2008 มีหมอหัวใจกลุ่มหนึ่งเขียนลงในวารสาร JAMA ว่าการโปรโมทยานี้ทำแบบเวอร์ไปหน่อย
ผมแนะนำว่าหากคุณอยากหยุดยาลดไขมัน ควรเลิก ezetimibi ก่อน เหลือแต่ simvastatin ดูก่อนครับ ถ้า LDL ยังต่ำกว่า 100 ก็ค่อยๆลดขนาดยา simvastatin ลงจนหยุดในที่สุดได้

          2. ถามว่ารอยช้ำหรือจ้ำเลือด ตามผิวหนัง เกิดจากยาหรือไม่ ตอบว่าเกิดจากยาถูกต้องแล้วครับ คือการควบยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวคือ Aspirin กับ Ticagrelor เข้าด้วยกันทำให้เลือดออกง่ายขึ้น แต่หลักฐานวิจัยก็สนับสนุนว่าโหลงโจ้งแล้วอย่างน้อยหนึ่งปีแรกหลังทำบอลลูนการควบยาสองตัวแบบนี้ดีกว่ากินอย่างใดอย่างหนึ่งตัวเดียว ยกเว้นรายที่มีภาวะแทรกซ้อนอย่างคุณนี้ก็ควรจะพิจารณาลดเหลือตัวเดียว
3. ถามว่าอาการหายใจยากเป็นบางเวลาเกิดจากยาได้หรือเปล่า ตอบว่าอาการหายใจยากหรือหายใจไม่เข้า หรือหายใจไม่อิ่ม หรือหายใจไม่ทั่วท้อง เกิดจากอะไรก็ได้ เป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง สาเหตุเป็นได้ตั้งแต่เรื่องจิ๊บจ้อยเช่นโรคปสด. (ประสาทแด๊กซ์) ไปจนถึงเรื่องใหญ่เช่นหัวใจล้มเหลวแล้วนน้ำท่วมปอด

          4. ถามว่ายา lorazepam เป็นแค่ยานอนหลับจะหยุดเสียได้ไหม ตอบว่าหยุดได้ ไม่มีกฎหมายห้ามหยุดนี่ครับ แต่ถ้าคุณไปขอหมอหยุดหมอเขาอาจไม่ยอมให้คุณหยุดนะ เพราะ lorazepam มันเป็นยาในกลุ่มยาคลายกังวล แล้วหมอเขาก็กังวล เขาจึงไม่อยากหยุดยานี้ เอา แล้วตกลงยานี้มันใช้รักษาหมอหรือรักษาคนไข้กันเนี่ย..หิ..หิ

          5. ถามว่าบางครั้งนอนคว่ำแล้วลูกขึ้นเร็วๆ รู้สึกทำท่าจะวูบ เป็นอาการของเส้นเลือดตีบ 2 เส้น ที่ยังไม่ได้ทำใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ อาการลุกแล้วหน้ามืด เป็นปกติของคนเรา ยิ่งระบบประสาทอัตโนมัติเสียศูนย์ยิ่งเป็นมาก ไม่เกี่ยวกับการเป็นโรคอะไร ไม่เกี่ยวกับการทำบอลลูนด้วย

          6. ถามว่าปั่นจักรยานฟิตเนส pulse 100 - 110 ต่อเนื่อง 40 นาที และ โยคะ 15 นาที หนักไปไหม ตอบว่าไม่หนักหรอกครับ เป็นการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลาง (moderate intensity) ซึ่งถือว่าเหมาะสำหรับคนเป็นโรคหัวใจแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.     Ezetimibe Prescribing Fails to Keep Up With Evidence, Mike Mitka, JAMA. 2014;311(13):11279. doi:10.1001/jama.2014.2896.
2.    Mitka M (May 2008). "Cholesterol drug controversy continues". JAMA 299 (19): 2266. doi:10.1001/jama.299.19.2266PMID 18492963.

3.    Taylor A.J., Villnes T.C., Stanek E.J., et al. Extended-Release Niacin or Ezetimibe and Carotid Intima-Media Thickness"N Engl J Med 361(22): 2113–22. doi:10.1056/NEJMoa0907569PMID 19915217.