28 เมษายน 2557

SSS ปุ่มไซนัสเสียการทำงาน

13 สค. 56
เรียน คุณหมอสันต์ ค่ะ

    ติดตาม อ่านบทความคุณหมอบ่อยๆ ค่ะ มีความรู้เพิ่มขึ้น สมองไม่ฝ่อด้วยค่ะ วันนี้เขียนถามเรื่องโรคหัวใจเพื่อขอคำแนะนำค่ะ
     ปัจจุบันอายุ 51 ปี 2 เดือน สูง 156 น้ำหนัก 46 ความดันไม่สม่ำเสมอ (วิ่งขึ้นลงไปมานานแล้ว 10 ปี) ตั้งแต่ 110 - 180 ความดันตัวล่างก็ 60 - 90, 1 ปีหลัง (จากเดิมที่ออกกำลังบ้างไม่ค่อยสม่ำเสมอ) ออกกำลังกาย 3-4 ครั้งต่อสัปดาห์โดยเฉลี่ย ด้วยการแอโรบิค 45 นาที แล้ววิ่งเหยาะๆ อีก 2 กิโล หรือ ว่ายน้ำ 45 นาที ค่าตรวจวัดไขมันในเลือดล่าสุดสองเดือนที่ผ่านมา ตัวรวมได้ 207, HDL = 85, ไตรกลีเซอไร =56, ชีพจรเฉลี่ย(จับเอง) 38-44 ชีพจรหลังแอโรบิคทันที 58-63, ผล Holter มี sinus pause ยาวสุดคือ 4.81 ค่ะ ถ้าคุณหมอจับชีพจร ก็จะจับได้ว่าหัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอทุกครั้ง ดื่มกาแฟเกือบทุกวัน วันละ 1 แก้วค่ะ ไม่นอนดึก ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ไม่เคยตรวจไทรอยด์ และไม่เล่นการพนัน (อันนี้ของแถมค่ะ) ไม่วูบค่ะ 

    ไปพบคุณหมอโรคหัวใจโดยคำแนะนำอย่างยิ่งยวดของคุณหมอที่ไปขอไปรับรองแพทย์เพื่อลงสระว่ายน้ำแล้ววัดชีพจรได้ต่ำและไม่สม่ำเสมอ และคุณหมอที่รพ..... (พบคุณหมอด้วยอาการท้องเสีย แต่คุณหมอแจ้งว่าน่าจะตรวจหัวใจต่อ) และ ...

    คุณหมอผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจรพ.... วินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ
    ประวัติการรักษาปัจจุบัน - รักษาอยู่ที่รพ... ไม่มียาทาน ล่าสุดพบคุณหมอเมื่อ 5 สิงหาคม 56 นัดครั้งต่อไป 2 ธค 56 
    ติด Holter มา 3 ครั้ง ครั้งแรกระบุ - Bradyarrhymia ครั้งที่สองระบุ - Paroxymal AF ครั้งสุดท้าย - SSS ค่ะ 
    เข้ารักษา AF ด้วยการ EP and AF Ablation เมื่อ 10-11 กค 55  คุณหมอแจ้งหลังทำว่าไม่ได้จี้เนื่องจากเมื่อกระตุ้นแล้วไม่มีอาการเกิด (จึงรอดตัว) 

    ประวัติในอดีต: เคยเป็นโรคลิ้นหัวใจปิดไม่สนิทสมัยเมื่อยังเล็กอยู่ค่ะ 3 ขวบ คุณแม่เล่าว่าคุณครูเป็นคนสังเกตุเห็นและคุณแม่พาไปรักษาที่รพ รามา รักษาด้วยการทานยา 1 เดือนก็หายขาด ตรวจร่างกายอีกครั้งอายุ 18 เพื่อเรียนต่อมหาวิทยาลัย คุณหมอ(ผอ.รพ.... และ รพ.ที่....) แจ้งว่ามีเสียงผิดปกติในหัวใจ ไม่ต้องรักษา แต่ไม่ควรเรียนในสาขาที่เรียนหนักและทำงานหนัก
    ไม่มีการวูบ หรือ วิงเวียน ออกกำลังได้ตามปกติ นอนหลับวันละ 6-8 ชั่วโมง 11.00 - 06.00 

    คุณหมอที่รักษาแจ้งว่าโดยทางการแพทย์ถ้าชีพจรต่ำกว่า 35 แม้ไม่มีอาการ ก็จะมีความจำเป็นต้องติด Pacemaker ปัจจุบันดำเนินชีวิตตามปกติและสบายดี เคยจับชีพจรด้วยตัวเอง 31 ก็เคยจับได้ค่ะ (ใน Holter ค่าต่ำสุด 29 ค่ะ) ไม่อยากให้มีอะไรฝังในร่างกาย รบกวนขอคำแนะนำสถานะปัจจุบันว่า และการดำเนินของโรคจะพัฒนาดีขึ้นได้ไหมค่ะ ปัจจุบันหลังทำ EP & AF Ablation ก็พบคุณหมอทุก 3-4 เดือนค่ะ (ใช้วิธีจับชีพจร ฟังเสียงหัวใจ และซักถามค่ะ) ทั้งนี้ส่งผลการตรวจ Echo, CTA, Holter เพื่อเป็นข้อมูลค่ะ

ขอบคุณอย่างยิ่งค่ะ
ข้อมูลอ้างอิง รบกวนคุณหมอเก็บเป็นความลับด้วยค่ะ เกรงจะกระทบคุณหมอ และ รพ ที่อ้างอิง
……………………………………
https://mail.google.com/mail/ca/u/0/images/cleardot.gif
ขอข้อมูลเพิ่มประเด็นเดียว ว่าเคยมีอาการหน้ามืด หรือวูบ หรือเป็นลมหมดสติหรือไม่ครับ
สันต์

…………………………………….
https://mail.google.com/mail/ca/u/0/images/cleardot.gif
ข้อมูลเกี่ยวกับเป็นลมและวูบมีดังนี้ค่ะ - เมื่อยังเป็นเด็กเล็กประมาณ 3-4 ขวบ ค...
ข้อมูลเกี่ยวกับเป็นลมและวูบมีดังนี้ค่ะ
    - เมื่อยังเป็นเด็กเล็กประมาณ 3-4 ขวบ คุณแม่บอกว่าเคยอยู่ๆ ก็ตกเก้าอี้ไปไม่ได้สติไปครั้งหนึ่ง ก็ไม่มีอะไร 
    - เมื่อสามปีก่อน ไปบริจาคโลหิต แล้วไปเดินซื้อของที่ท่าพระจันทร์ แดดเปรี้ยง แล้วไปเยี่ยมไข้ ที่คิริราช ใส่ Mask ก่อนเยี่ยมเข้าไปห้องคนไข้เป็นลมเลยค่ะ รู้สึกตัวว่าจะเป็นลม แล้วเป็นลม 
    - เมื่อ 10 ปีก่อนเพื่อนบอกว่า ลุกขึ้นเร็ว แล้วก็ไม่รู้สึกตัวไปนิดหนึ่ง
    - ประมาณ 6 เดือนก่อน หลังแอโรบิค และ ว่ายน้ำ หิวข้าวมาก ตาลายค่ะ ทานอาหารแล้วก็ปกติ

มีเท่านี้ค่ะ
…………………………………………………….




เพิ่มข้อมูลประวัติการซักถามและประกันสังคมค่ะ
    - จากผล Holter ครั้งที่ 2 คุณหมอถามว่า จะทานแอสไพริน หรือไม่ และคุณหมอก็ตัดสินใจไม่จ่ายค่ะ ปกติไม่ชอบทานยาค่ะ
    - คุณหมอเคยถามว่า จะติด Pacemaker ไหม ได้ตอบคุณหมอว่า ถ้าไม่จำเป็นก็ยังไม่ติดค่ะ คุณหมอแจ้งว่าถ้าเกิด หยุดนานกล้วว่าจะไม่มีตัวช่วยค่ะ 
    - และก็ให้ศึกษา Pacemaker ไว้ด้วย ถ้าจะติดก็อาจเป็นแบบมีสาย 2 เส้น แต่ยังไม่ได้บอกว่าจะเป็นประเภทไหนค่ะ พบคุณหมอครั้งล่าสุดไม่ได้พูดถึง Pacemaker เลย และคุณหมอไม่สั่งทำ Holter หรือ Echo ก่อนนัดครั้งต่อไป (ใช้สิทธิคนไข้ถามไปแล้วค่ะ)
    - มีประกันสังคมประเภท 1 ที่รพจุฬา และ ครั้งที่ทำ AF Ablation ใช้ประกันสังคมของจุฬาจ่ายค่าห้องเพิ่มวันละ 700 ค่ะอื่นๆ ไม่เสียค่ะ
ถ้าเป็นไปได้ ไม่ต้องการติด Pacemaker เสียชีวิตไปเลยก็ไม่เป็นไรค่ะ
................................................
26 เมย. 57
เรียน คุณหมอสันต์ คุณหมอยังไม่ได้ตอบให้เลยค่ะ
………………………………………………..

ตอบครับ

โธ่..ถัง ผ่านไปจนข้ามปีแล้ว ผมนึกว่าเลิกกันไปโดยพฤตินัยแล้วถึงแม้ไม่ได้ถอนทะเบียน นี่ถ้าไม่เขียนจดหมายมาทวงสารภาพว่าผมก็คงไม่ตอบ เพราะชีวิตผม อะไรที่ผ่านมา ผมก็ให้มันผ่านไป แบบว่า..

          “...โอ้ว่า อนิจจา ความรัก
            เพิ่งประจักษ์ ดังสาย น้ำไหล
            ตั้งแต่ จะเชี่ยว เป็นเกลียวไป
            ไหนเลย จะไหล คืนมา...”

แต่เอาเถอะ เมื่อคุณเขียนมาทวง ในวันที่ผมยังมีแรง ผมยินดีขุดเอามาตอบให้ ที่ว่ามีแรงเพราะสุดสัปดาห์นี้ไปสอน Health Camp ส่งท้ายก่อนปิดซีซั่นเพราะเข้าหน้าร้อน มีผู้มาเรียนสิบกว่าคน จำนวนคนไม่มากอย่างนี้ สอนสบายๆไม่เหนื่อย ยังมีอารมณ์ร้องเพลงกับลูกศิษย์ได้ตั้งหลายเพลง มีลูกศิษย์คนหนึ่งเป็นคนญี่ปุ่น ร้องเพลงญี่ปุ่นให้ฟังด้วย เขาเป็นผู้ชาย ท่าทางจริงจังขึงขัง และร้องเพลงเพราะดี ส่วนลูกสาวเขาร้องเพลงชมดาวชมเดือน แต่ผมไพล่ไปคิดว่าเขาพรรณนาเรื่องเส้นหมี่ก๋วยเตี๋ยวเสียฉิบ

ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ขอนิยามศัพท์ที่คุณเขียนย่อมามากมายให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นได้ทราบก่อนนะ

Holter ถ้าเขียนเต็มคือ Holter monitoring คือการตรวจวินิจฉัยหัวใจเต้นผิดปกติชนิดที่ตอนที่ไปพบแพทย์ไม่มีอะไรผิดปกติแล้ว วิธีตรวจคือติดเครื่องวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจห้อยไว้กับตัวข้ามวันข้ามคืน ส่วนใหญ่ติดกันถึงเจ็ดวันเจ็ดคืน เพื่อจะเอาคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เครื่องบันทึกไว้มาวิเคราะห์ว่ามีความผิดปกติของการเต้นหัวใจแบบไหนกันแน่

Sinus คำนี้ไม่ได้หมายถึงโพรงไซนัสที่จมูกที่เวลาอักเสบแล้วมีน้ำมูกไหลนะ คำนี้เขียนเต็มคือ sinus node หมายถึงตุ่มหรือปุ่มในที่ตัวหัวใจห้องบน ที่คอยปล่อยไฟฟ้าให้วิ่งไปกระตุ้นหัวใจให้บีบตัวเป็นระยะๆ

Sinus pause หมายถึงการที่ปุ่มไซนัสซึ่งควรจะปล่อยไฟฟ้าเหมือนฟ้าแลบ แปล๊บ แปล๊บ แปล๊บ เป็นจังหวะจะโคนทุกวินาที อยู่ๆกลับหยุดนิ่งเฉยไม่ปล่อยไฟฟ้าเสียหลายวินาที ทำให้หัวใจพลอยนิ่งไม่ยอมเต้นไปชั่วครู่ ซึ่งอาจมีผลให้หน้ามืดเป็นลมได้

Bradyarrhymia หมายถึงการที่หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเต้นช้ากว่าปกติ คือช้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที

AF ย่อมาจาก atrial fibrillation หมายถึงการที่หัวใจห้องบนเต้นรัวไม่เป็นจังหวะจะโคน ทำให้หัวใจห้องล่างรับลูกไม่ถูก จังหวะการเต้นจึงเสียหมดแบบจับจังหวะไม่ได้เลย

Paroxymal AF หมายถึงการที่หัวใจห้องบนเต้นรัวเป็นพักๆ บัดเดี๋ยวเกิด บัดเดี๋ยวดับ

SSS ย่อมาจาก sick sinus syndrome หมายถึงการที่ตุ่มไซนัสทำงานผิดปกติแบบว่าปล่อยไฟฟ้าบ้าง
ไม่ปล่อยบ้าง ช่วยที่ไม่ปล่อยหัวใจก็ไม่เต้น

EP ย่อมาจาก electrophysiologic study หมายถึงการเอาสายไฟฟ้าร่อนไปตามหลอดเลือดไปจนถึงผนังด้านในของหัวใจ แล้วจิ้มผนังหัวใจวัดดูไฟฟ้าแบบปูพรมไปทีละจุดว่าตรงไหนมีไฟวิ่ง ตรงไหนไม่มีไฟวิ่ง เพื่อหาเส้นทางที่ไฟฟ้าวิ่งลัดวงจรหรือวิ่งวนอยู่นอกเส้นทางปกติ เป้าหมายสุดท้ายก็คือหาจุดที่จะ “จี้” ทำลายเส้นทางนั้นเหมือนทุบสะพานทิ้ง ไม่ให้ไฟฟ้าวิ่งได้ เป็นวิธีรักษาหัวใจเต้นแบบเร็วผิดปกติ

AF Ablation ก็คือการ “จี้” เส้นทางที่ไฟฟ้าวิ่งที่เป็นเหตุให้เกิดหัวใจห้องบนเต้นรัวนั่นแหละ

Pacemaker คือเครื่องกระตุ้นหัวใจด้วยไฟฟ้าที่ใช้ฝังไว้ในร่างกายเพื่อรักษาคนที่หัวใจเต้นช้าหรือไม่ยอมเต้นด้วยเหตุใดๆก็ตาม

Echo คือการตรวจภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียง เพื่อดูว่าลิ้นของหัวใจปิดเปิดดีไหม กล้ามเนื้อของหัวใจทุกส่วนบีบตัวดีไหม และดูว่าผนังหัวใจส่วนไหนหนาตัวผิดปกติหรือไม่

CTA ย่อมาจาก computer tomographic angiogram หมายถึงการตรวจดูภาพของหลอดเลือดหัวใจโดยวิธีฉีด “สี” หรือสารทึบรังสีเข้าไปในกระแสเลือด แล้วใช้กล้องถ่ายภาพยนตร์ตามถ่ายภาพตอนที่สีเข้าไปอยู่ในหลอดเลือดหัวใจ เพื่อดูว่าหลอดเลือดหัวใจตีบไปตรงไหนบ้าง อันนี้คนละอย่างกับการสวนหัวใจ (CAG – coronary angiography) นะ การสวนหัวใจต้องเอาสายสวนร้อยไปตามหลอดเลือดจนถึงหัวใจ แต่นี่ไม่ต้องใช้สายสวนเลย

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

1.. ถามว่าคุณป่วยเป็นอะไรกันแน่ ตอบตามหลักฐานที่ให้มาว่าคุณเป็นอยู่สองโรค คือ

โรคที่หนึ่ง โรคตุ่มไซนัสทำงานผิดปกติ (sinus node dysfunction) ซึ่งถ้าเป็นมาถึงจุดหนึ่งอย่างกรณีคุณนี้จะเรียกว่าเป็นโรคตุ่มไซนัสป่วย (sick sinus syndrome หรือ SSS ก็ว่าได้

โรคที่สอง คือโรคหัวใจห้องบนเต้นรัวเป็นพักๆ (paroxysmal AF)

2.. ถามว่าการดำเนินของโรคตุ่มไซนัสป่วยนี้เป็นอย่างไร ตอบว่าโรคนี้มีแต่ทรงกับทรง จะหายก็ไม่หาย จะทรุดก็ไม่ทรุด จะตายก็ไม่ตาย ขอโทษ..พูดผิด คือโรคนี้มีอัตราตายต่ำมาก แต่ถ้าคุณไปอ่านหนังสือทางแพทย์คุณอาจเข้าใจผิดได้เพราะเขาบอกว่าโรคนี้มีอัตราตาย 2% ต่อปี แต่ในความเป็นจริงคือเมื่อวิเคราะห์ข้อมูลให้ดี ที่ตายๆกัน 2% ต่อปีนั้นเป็นการตายด้วยโรคอื่น (เช่นหลอดเลือดหัวใจตีบ) ที่ตายด้วยการที่ตุ่มไซนัสเบี้ยวอย่างเดียวเพียวๆนั้นมีบันทึกไว้น้อยๆๆจนแทบไม่มี

3. ถามว่าหมอจะจับฝังเครื่องกระตุ้น จะฝังดี หรือไม่ฝังดี ตอบว่าในทางการแพทย์การจะทำอะไรนั้น จะทำเมื่อได้ประโยชน์อย่างใดอย่างหนึ่งในสองประเด็นนี้ คือ

ประเด็นที่ 1. ทำเมื่อทำแล้วชีวิตจะยืนยาวขึ้น (length of life) ดังที่ได้บอกแล้วว่าอัตราตายของโรคนี้ต่ำมาก ปัจจุบันนี้จึงไม่มีหลักฐานใดๆมายืนยันว่าการฝังเครื่องกระตุ้นจะทำให้คุณมีอายุยืนยาวขึ้น

ประเด็นที่ 2. ทำเมื่อคุณภาพชีวิตจะดีขึ้น (quality of life) หรือพูดง่ายๆว่าในแง่ของการบรรเทาอาการ เมื่อวิเคราะห์จากเรื่องเล่าทั้งหมดแล้ว คุณไม่เคยมีอาการที่เกิดจาก SSS เลย เรื่องทั้งหมดนี้เกิดขึ้นเพราะหมอทะลึ่งจับชีพจรแล้วพบว่ามันช้ากว่าปกติ ส่วนอาการเป็นลมหมดสติที่คุณเล่ามาทั้งสี่ครั้งนั้น ไม่มีครั้งไหนที่เกิดจาก SSS กล่าวคือ

          ครั้งแรก ที่หลับนกแล้วหัวทิ่มตกเก้าอี้เมื่ออายุสี่ขวบนั้น รับประกันว่าไม่เกิดจาก SSS แน่นอนเพราะ SSS เป็นโรคยอดนิยมของคนแก่ ผมประกันเฉพาะในชาตินี้นะครับ หากต่อเนื่องมาจากชาติที่แล้วอันนี้ไม่ประกัน (แหะ แหะ พูดเล่น)

ครั้งที่สอง ที่หน้ามืดหลังบริจาคโลหิตแล้วเป็นลมหลังเดินฝ่าแดดร้อนนั้นเกิดจากร่างกายขาดน้ำ (volume deficit หรือ dehydration) โชคดีนะที่ไม่ตาย เพราะการขาดน้ำนี้ตายได้แน่นอน แน่นอนถึงขนาดว่ามีอยู่ยุคหนึ่งที่ระบบสามสิบบาทห้ามรับ (admit) คนไข้ไว้นอนรพ.แบบฉุกเฉินถ้าไม่ได้เป็นอะไรถึงขนาดหากรักษาไม่ทันจะตายได้ เขียนเป็นป้ายตัวเบ้งติดไว้ที่ห้องฉุกเฉินเลย ว่าถ้าไม่ตายไม่รับ เอ๊ย ไม่ใช่ ถ้าไม่ถึงขนาดรักษาไม่ทันจะตายไม่รับ สมัยนั้นกฎนี้แรง หมอคนไหนฝ่าฝืนก็จะถูกเจ้านายเรียกตำหนิว่าจะทำให้โรงพยาบาลเจ๊งเนื่องจากสำนักประกันสุขภาพไม่ยอมจ่ายเงิน แต่คนไข้ก็เป็นธรรมดาว่าต้องมาขอ มาหลอก มาอ้อน มาขู่ ให้หมอรับเข้านอนในรพ.เป็นประจำ บางทีหมอรำคาญทนการรบเร้าไม่ไหวก็รับไว้ทั้งๆที่รู้อยู่เต็มอกว่าไม่ได้เป็นอะไรหนักถึงขั้นรักษาไม่ทันแล้วจะตายดอก วิธีป้องกันตัวเองของหมอจากการถูกนายด่าก็คือ เขียนคำวินิจฉัยว่า

“ร่างกายขาดน้ำ (dehydration)”

คือวินิจฉัยแบบนี้นายไม่ด่าแน่นอน เพราะหากรักษาไม่ทันตายได้จริงๆ ดังนั้นท่านผู้อ่านทุกท่านให้ขยันดื่มน้ำเข้าไว้ โดยเฉพาะหลังการเสียของเหลวในร่างกายเช่นร้อนมาก เสียเหงื่อ ท้องเสีย มีแผลเสียเลือด เป็นต้น

เราพูดกันเรื่องอะไรอยู่นะ อ้อ.. อาการหน้ามืด

ครั้งที่สาม ที่คุณเล่าว่าลุกขึ้นเร็วแล้ววูบ อันนั้นเป็นเรื่องปกติ ไม่ใช่โรค

ครั้งที่สี่ ที่คุณเล่าว่าว่ายน้ำ หิวข้าว ตาลาย อันนั้นเป็นโรคก่องข้าวน้อยฆ่าแม่ ไม่ใช่โรค SSS

กล่าวโดยสรุป คุณไม่ได้มีอาการอะไรจาก SSS เลย การใส่เครื่องกระตุ้น จะไม่เปลี่ยนแปลงคุณภาพชีวิตของคุณ หมายความว่าจะไม่ทำให้คุณภาพชีวิตของคุณดีขึ้น

เมื่อความยืนยาวของชีวิตก็ได้ก็น้อย คุณภาพชีวิตก็ไม่ดีขึ้น คุณจะใส่หรือไม่ใส่ก็สุดแล้วแต่คุณละครับ

4.. ถามว่าระหว่างโรคตุ่มไซนัสทำงานผิดปกติ (SSS) กับโรคหัวใจห้องบนรัวเป็นพักๆ (paroxysmal AF) โรคไหนร้ายกว่ากัน ตอบว่า paroxysmal AF ร้ายกว่าเพราะทำให้อุบัติการณ์เป็นอัมพาตเฉียบพลันสูงขึ้นชัดเจน เพราะจังหวะที่หัวใจห้องบนเต้นรัว เลือดจะค้างอยู่ในห้องหัวใจจนกลายเป็นลิ่ม พอจังหวะที่หัวใจห้องบนเลิกเต้นรัว ลิ่มเลือดที่ค้างอยู่ก็จะถูกถีบ (atrial kick) ตามกระแสเลือดออกไป ซึ่งเคราะห์หามยามร้ายก็จะลอยละล่อยไปอุดหลอดเลือดในสมอง

5. ถามว่าถ้ายังงั้นใส่เครื่องกระตุ้นไม่ดีหรือ จะได้ลดอุบัติการณ์เกิดอัมพาตเฉียบพลันได้บ้าง ตอบว่า ณ ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลว่าการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจในผู้ป่วย AF จะลดการเกิดอัมพาตลงได้ แต่มีข้อมูลแน่ชัดว่าการใช้ยาลดการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) จะลดอุบัติการณ์เกิดอัมพาตลงได้

6.. ถามว่าถ้างั้นจะใช้ยากันเลือดแข็งดีไหม ตอบว่าในทางการแพทย์จะใช้ยากันเลือดแข็งในผู้ป่วย AF เมื่อ "คะแนนความเสี่ยงการเกิดลิ่มเลือด" (CHA2DS2-VASc score) สูงตั้งแต่ 1 ขึ้นไป ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

C = CHF = หัวใจล้มเหลว =  1 คะแนน
H = HT = ความดันเลือดสูง =  1 คะแนน
A2 = Age2 = อายุ 75 ปีขึ้นไป =  2 คะแนน
D = DM = เบาหวาน  =  1 คะแนน
S2 = Stroke = เคยเป็นอัมพาตอัมพฤกษ์ = 2 คะแนน
V = Vascular disease = เป็นโรคหลอดเลือด =  1 คะแนน
A = Age = อายุ 65-74 ปี =  1 คะแนน
Sc = Sex category = เป็นหญิง =  1 คะแนน

ในกรณีของคุณนี้ได้ 1 คะแนนจากความเป็นผู้หญิง ถ้าคุณอยากจะใช้ยากันเลือดแข็ง หมอเขาก็ให้ได้นะครับ เพราะมีข้อบ่งชี้แล้ว

7. ถามว่ามีอะไรที่ควรทำอีกไหม ตอบว่ามีสิครับ ก็การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ไงครับ เพราะหัวใจเต้นช้าจำนวนไม่น้อยเกิดจากฮอร์โมนไทรอยด์ในร่างกายต่ำเกินไป (hypothyroidism) ซึ่งตรวจได้ง่ายๆแค่เจาะเลือด และหากพบก็รักษาได้ง่ายๆแค่กินฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนเม็ดละไม่ถึงบาท แต่นี่คุณไปทำเรื่องยากๆแพงๆอย่างเช่น EP ซึ่งทั้งรุกล้ำ เจ็บตัว เลือดตกยางออก และมีความเสี่ยง คุณกล้าทำ แต่ของง่ายๆ ไม่เสี่ยง และดีมีประโยชน์ไม่แพ้กัน คุณไม่ทำ ผมไม่เข้าใจ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R, et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med. Jun 13 2002;346(24):1854-62. [Medline].
2.      European Society of Cardiology. 2012 Update of the  ESC Guidelines on the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012. DOI:10.1093/Eurheartj.ehs253



23 เมษายน 2557

โรงเรียนเป็นระบบที่ไร้สาระ การบ้านเป็นเรื่องงี่เง่า

คุณลุงหมอสันต์ที่เคารพ
ผมอายุ 17 ปี ผมป่วยเป็นโรค bipolar คุณพ่อคุณแม่พาไปรักษาที่รพ.... มาหลายปี ตอนนี้ผมกินยามาหลายอย่างโดยมีคนเฝ้าตอนผมกินยา ตอนนี้ผมกิน  Valproic acid (Depakin) ผมกำลังเรียนอยู่ชั้น ม. ...ที่โรงเรียน..... ผมมีความรู้สึกว่า ชีวิตในภาพรวมแล้วเป็นอะไรที่ไร้ค่า ผมได้เรียนรู้ที่จะแยกตัวเองออกมาเป็นอีกคนหนึ่งมาเฝ้ามองดูอารมณ์ของตัวเองเวลาที่ผมอารมณ์เดือดขึ้น ซึ่งใช้ได้ผลบ่อยครั้ง แต่บางครั้งที่มีเหตุกระตุ้นแรง เช่นกำลังเถียงกับคุณพ่อ วิธีนี้ก็ไม่ได้ผล เข้าใจว่าการที่ผมเป็น bipolar ทำให้ผมแยกตัวเองออกมานั่งมองตัวเองได้  ผมได้เรียนรู้ที่จะใช้ความคิดซ้ำซากมาย้ำหลอกตัวเองว่าให้ทำสิ่งนี้ไปเถอะ เพราะมันเป็นสิ่งที่ดี เช่นว่าให้เรียนภาษาอังกฤษ เพราะมันพัฒนาวินัยตนเองของตัวเองได้  บางครั้งผมก็มีอาการคิดอะไรแล้วขาดหายกลางคัน ผมเข้าใจว่าเพราะโรคไบโพล่าร์ทำให้ผมเป็นอย่างนี้ ผมมีความคิดอยู่เสมอว่าตัวเองเกิดมามีต้นทุนที่ดีกว่าคนอื่น มีโอกาสที่จะทำอะไรได้สำเร็จมากกว่าคนอื่ืน เพราะคุณพ่อคุณแม่มีฐานะดี มีการศึกษาดี ให้อะไรผมได้มากโดยที่คนอีกจำนวนมากไม่มีโอกาสนี้  ผมยอมรับว่าระยะหลังที่โรงเรียนผมทำได้ไม่ดีนัก เพราะเนื้อหาวิชาสมัยประถมมันเป็นอะไรที่ท้าท้าย sense มาก สนุกในการคิดแก้ปัญหา ผมทำได้ดี และเพื่อนๆก็ให้การยกย่อง แต่ในชั้นมัธยม โจทก์การบ้านกลับกลายเป็นแค่การจดจำขั้นตอนวิธีแกะสูตร การบ้านเป็นเรื่องงี่เง่า  ทุกวันนี้ผมนั่งอยู่ในชั้นเรียนโดยไม่ได้สนใจฟังว่าครูพูดอะไร ผมมีความเห็นว่าระบบโรงเรียนเป็นระบบที่ไร้สาระ แต่ก็มีข้อดีตรงที่ คนที่สำเร็จจากระบบโรงเรียน เป็นที่ยอมรับของผู้จ้างงานหรือสังคมว่ามีทักษะชีวิตที่จำเป็น เช่นการมีวินัยต่อตนเอง การสื่อสารพูดคุยกับผู้คนได้ดีระดับหนึ่ง  และการไปโรงเรียนทำให้ได้รับการยอมรับจากเพื่อนๆ  สำหรับผม เพื่อนๆเป็นส่วนสำคัญของชีวิต ช่วงที่ถูกเพื่อนปฏิเสธ ตนเองจะรู้สึกซึมเศร้า และกลับไปย้ัำคิดตรงที่ว่าชีวิตเป็นอะไรที่ไร้ค่า และชักนำไปสู่ความคิดว่าตายเสียก็ดีนะ  ผมเข้าใจว่าการสร้างทักษะชีวิตเป็นสิ่งที่จำเป็น และเชื่อว่าผมจะทำได้ดีกว่าหากไปทำนอกระบบโรงเรียน เช่นการเรียนรู้ทักษะชีวิตจากการทำงานจริง โดยเฉพาะอย่างยิ่งครอบครัวของผมเองมีธุรกิจรองรับ ผมจึงอยู่ในสถานะที่แตกต่างจากคนอื่นโดยทั่วไปตรงที่มีความเป็นไปได้ที่จะสร้างทักษะชีวิตโดยไม่ต้องพึ่งระบบโรงเรียน  ผมมีความเห็นว่าการเรียนให้จบม.6 มีความสำคัญ เพราะทำให้สามารถเรียนรด.ครบ จะได้ไม่ต้องไปเกณฑ์ทหาร อีกอย่างหนึ่งการจบม.6 เป็นพื้ันฐานที่เอาไปใช้ประโยชน์ในอนาคตได้มากกว่าจบ ม.3 อยู่มาก หากทำได้ ผมจึงมีความตั้งใจจะเรียนให้จบม.6 ก่อน หลังจากนั้น ผมอยากจะเลิกเรียน ไม่เข้าเรียนมหาวิทยาลัย แต่จะไปสร้างทักษะชีวิตจากการทำงาน เอาจากภายนอกระบบการศึกษา ผมรู้ว่าคนรอบข้างจะมีปัญหาเยอะ คุณพ่อคุณแม่ล้วนมีปริญญาเมืองนอก ..... และคาดหวังว่าผมจะเหมือนกับพี่สาวที่ตั้งใจเรียน เข้าเรียน .... ได้ ผมอยากถามความเห็นของลุงหมอสันต์ว่าผมคิดผิดมากไหม ถ้าคิดผิดสังคมไปมาก ผมควรจะทำอย่างไร

………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนที่จะตอบคำถามของสมาชิกผู้เยาว์รายนี้ ผมขอปูพื้นให้ท่านผู้อ่านทั่วไปรู้จักเรื่องโรคจิตสองขั้ว หรือ bipolar disorder ซึ่งจะเป็นโรคยอดนิยมในอนาคตสักหน่อย มันคือประมาณว่าเป็นความผิดปกติทางอารมณ์แบบซึมเศร้าสลับกับร่าเริง มีเอกลักษณ์คือมีช่วง โลว์คือซึมเศร้ายาวนานสลับกับช่วง ไฮคืออารมณ์ขึ้น หงุดหงิดโมโหง่าย หรือโอ่อ่าร่าเริงผิดสังเกต นอนไม่หลับ พูดน้ำไหลไฟดับเป็นเรื่องบ้างไม่เป็นเรื่องบ้าง ตัดสินใจอะไรแบบใจเร็วด่วนได้หุนหันพลันแล่นไม่คิดถึงผลได้ผลเสีย ความคิดแปรปรวนสับสน จับประเด็นไม่ได้ ในระหว่างช่วงไฮกับโลว์นี้ก็มีช่วงปกติที่ทำงานทำการได้ดีไม่มีที่ติอยู่ด้วย โรคนี้อาจเป็นมากถึงขั้นบ้า (psychosis) หมายถึงหลุดโลกไปเลย ถึงขั้นเห็นภาพ  เสียง ที่คนธรรมดาไม่เห็น หรือเชื่อหรือคิดเรื่องราวเป็นตุเป็นตะที่คนธรรมดาเขาไม่คิดไม่เชื่อกัน ถ้าเป็นหนักหนาขนาดนี้ก็เรียกว่าไบโพลาหนึ่ง (BP-I) แต่ถ้าเป็นแบบแอบๆ ไม่ถึงกับบ้าชัดๆ คือเป็นแค่บัดเดี๋ยวขึ้นบัดเดี๋ยวลงแต่ไม่ถึงกับหลุดโลก ยังเห็น ได้ยิน และคิดเหมือนคนอื่นทั่วไป ก็เรียกว่าไบโพล่าสอง (BPII) ตามเกณฑ์วินิจฉัย (DSM-IV-TR) คนไข้จะต้องมีช่วงซึมเศร้าที่หนักถึงระดับมีผลต่อการงานหรือสังคมเป็นเวลาไม่น้อยกว่าหนึ่งสัปดาห์ และจะต้องมีช่วงไฮ หรือช่วงมาเนีย (mania) นานหนึ่งสัปดาห์ขึ้นไปโดยที่ช่วงไฮนี้อย่างน้อยต้องมีอาการสามอย่างในเจ็ดอย่างต่อไปนี้คือ (1) ทำตัวใหญ่โตโอ่อ่า (grandiosity) (2) นอนน้อยลง (3) พูดมากขึ้น (4)  ความคิดกระเจิง (flight of idea) (5) สมาธิสั้น (6) มุ่งมั่นอะไรสักอย่างผิดสังเกต เช่นเรื่องงาน เรื่องบ้าน เรื่องเซ็กซ์ (7) ทำอะไรเพื่อความบันเทิงผิดสังเกตโดยไม่กลัวผลเสียที่จะตามมา
          การรักษาโรคนี้มุ่งให้ผู้ป่วยอยู่ในสังคมได้ โดยการใช้ยา การทำจิตบำบัด และการปรับผู้คนแวดล้อมให้ปรับตัวรองรับผู้ป่วยได้

เอาละ ทีนี้มาตอบคำถามของพ่อหนุ่มรายนี้กัน

1.. อย่าไปซีเรียสกับการเป็น bipolar ว่าเป็นเรื่องใหญ่ ความจริงทุกคนก็มีแคแรคเตอร์แบบไบโพลาร์อยู่ในตัวกันทุกคนรวมทั้งตัวผมเองด้วย จุดตัดว่าใครป่วยใครไม่ป่วยอยู่ที่เมื่อไม่สามารถใช้ชีวิตปกติอยู่ในสังคมได้ก็ถือว่าป่วย ดังนั้นไฮไลท์ของเรื่องก็คือปรับตัวเราให้พออยู่ในสังคมได้ ก็เท่านั้น

          2. การมีความคิดว่าชีวิตเป็นอะไรที่ไร้ค่า มันเป็นธรรมดาที่เมื่อเราโตพอจะรู้จักคิด เราจะคิดขึ้นมาได้ว่าอย่างนี้ ว่า เฮ้ย อะไรกันวะ ชีวิตมีแค่นี้เองเหรอ เกิดมา แล้ว กิน ถ่าย สืบพันธ์ แล้วก็นอน แล้วก็ตาย แค่เนี้ยะ ไม่เข้าใจ ผมไม่รู้ว่าจิ้งจกตุ๊กแกมันมีความคิดเซ็งชีวิตแบบนี้ด้วยหรือเปล่า เพราะชีวิตมันก็เหมือนพวกเราคือมีชีวิตที่ไร้ค่าไร้ความหมายจริงๆเสียด้วย มนุษย์เราจึงพยายามสร้างคุณค่าต่อการมีชีวิตอยู่ขึ้นมา จึงได้เกิดการเรื่องความดี ความงาม ศาสนา ศาสดา พระ เจ้า และทฤษฎีฝีเสื้อขยับปีกขึ้นมา ทฤษฏีผีเสื้อขยับปีกมีอยู่ว่าโลกนี้จักรวาลนี้ยึดโยงเกี่ยวพันกันไปหมด แม้ผีเสื้อตัวเล็กๆขยับปีกยังก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงกระเพื่อมไหวเป็นระลอกต่อๆกันไปในระบบได้ระดับหนึ่ง คนเราเมื่อมีชีวิตอยู่ก็มีโอกาสที่จะได้ทำอะไรที่มีคุณค่าให้โลกคุ้มกับที่เกิดมาได้ตั้งแยะ สรุปว่าการคิดว่าชีวิตไร้ค่าไม่ได้บ้า แต่หากในเวลาอันสมควรเรายังไม่สามารถหาอะไรมาบอกตัวเองได้ว่าใช้ชีวิตแบบนี้สิแล้วชีวิตเราจะได้มีคุณค่า เมื่อนั้นเราก็มักไปจบชีวิตด้วยโรคซึมเศร้าหรือการฆ่าตัวตาย

          3. การถอดจิตออกมาเป็นอีกคนหนึ่ง สามารถนั่งดูตัวเอง หรือดูอารมณ์หรือความรู้สึกของตัวเองได้ ไม่ใช่เป็นเรื่องของคนเป็นไบโพล่าร์หรือคนเป็นโรคจิตเท่านั้นที่จะทำได้ แต่เป็นความสามารถของมนุษย์ทุกคนที่จิตมีความละเอียดพอก็จะทำได้ เรื่องนี้มีความละเอียดอ่อนและเป็นประเด็นที่มีประโยชน์ ผมขออธิบายเพิ่มเติมนิดหนึ่งดังนี้
          คือจิตหรือการรับรู้ทางใจ (consciousness) ของเรานี้ มันเป็นพฤติกรรมของสมองที่จะสนองตอบ (response) ต่อสิ่งเร้า (stimuli) ที่ประดังรายงานเข้ามาในสมองผ่านอายตนะ (sense organ) ต่างๆ เช่น ตา หู จมูก ลิ้น ผิวหนัง สิ่งเร้าเหล่านี้มาสู่สมองในรูปของกระแสไฟฟ้าไหลมาตามเส้นประสาทที่เชื่อมต่อระหว่างสมองกับอายาตนะนั้นๆ แต่มีสิ่งเร้าอีกอันหนึ่งไม่ผ่านอายาตนะภายนอก คือความคิดที่อยู่ๆก็โผล่ “ป๊อก” ขึ้นมาเองในใจของเรา สิ่งเร้าอันหลังนี้วงการแพทย์เชื่อโดยที่ยังไม่มีหลักฐานยืนยันชัดนักว่ามันก็มาในรูปกระแสไฟฟ้าในเซลประสาทภายเช่นกัน
          สิ่งเร้าเหล่านี้ประดังกันเข้ามาไม่ขาดสาย แต่สมองเปิดรับรู้ได้ทีละอันเท่านั้น วงการแพทย์ตั้งทฤษฎีว่าสมองตั้งประตูคุมให้สิ่งเร้าต้องต่อคิวผ่านประตูได้ทีละตัว เรียกว่าทฤษฏีประตูคุม หรือ gate control theory แบบว่าเอ้า...
แอ๊คชั่น..  
เปิดประตู คนที่หนึ่งโผล่เข้ามาแล้ว เอ้าปิดประตูไว้ก่อน ถามคนที่หนึ่งซิว่า มาจากไหน มาจากหู เป็นเสียงด่าของภรรยา (พูดเล่น) สมองก็สั่งวิธีสนองตอบไป ว่าให้แผ่เมตตาให้เธอ จบเคส
เอ้าเปิดประตูอีก คนที่สองโผล่เข้ามา เอ้า ปิดประตู ถามคนที่สองซิว่าเป็นใครมาจากไหน มาจากผิวหนัง รายงานว่าปวดจากถูกไม้กวาดฟาดกะบาล (แหะ แหะ พูดเล่น)

     คือสมองทำงานรับทราบสิ่งเร้าและสนองตอบต่อสิ่งเร้าประมาณนี้แหละ เพียงแต่ว่าเวลาในการเปิดปิดประตูแต่ละครั้งมันเร็วมาก เร็วเท่าไหร่ไม่รู้ รู้แต่ว่าเร็วจนเราดูเหมือนจะมองเห็น ได้ยิน คิด พูด ไปพร้อมๆกัน ทั้งที่ความจริงทุกอย่างเกิดขึ้นแบบเรียงคิว ในบรรดาสิ่งเร้าที่ผลัดกันโผล่ประตูเข้ามาหา จิตสำนึกหรือ consciousness นี้ มีอยู่ตัวหนึ่งเรียกว่าความรู้ตัว (self awareness) มันก็ต้องไปต่อคิวกับคนอื่นเหมือนกัน เจ้าความรู้ตัวนี้มันเป็นสิ่งเร้าที่ทำหน้าที่ผิดแผกจากคนอื่น คือมันเข้ามาเพื่อฟ้องให้จิตตระหนักว่าไอ้คนที่เข้ามาก่อนหน้ามันเมื่อตะกี้เนี้ยะจริงๆแล้วเป็นใคร แบบว่า

“..เจ้านาย ไอ้คนเมื่อตะกี้มันเป็นตัวยั้วะนะ ตอนนี้เจ้านายกำลังยั้วะนะ รู้เป่า”

ที่นี้การให้คิวเปิดประตูรับใครเนี่ยจิตไม่ได้ใช้หลักยุติธรรมนะ แต่ใช้หลักสิทธิแต่เกิดและหลักความเคยชิน  หลักสิทธิแต่เกิดก็อย่างเช่นความรู้สึกถูกบีบๆคลำๆ  (touch) จะได้สิทธิเข้ามาก่อนความรู้สึกเจ็บปวด  (pain) ดังนั้นยาหม่องจึงขายดี เพราะนวดๆคลำๆแล้วหายปวดได้ ส่วนหลักความเคยชินก็อย่างเช่นเจ้าความรู้ตัวหรือ “สติ” เนี่ยขึ้นอยู่กับว่านายจะคุ้นหน้ามันหรือเปล่า ถ้ามันไม่ได้มาบ่อย นายไม่ได้คุ้นหน้า กว่ามันจะได้เข้าอีกทีก็โน่น.. ตอนเคลิ้มๆใกล้จะหลับ
 คนที่ถอดจิตเป็นอีกคนหนึ่งมานั่งมองดูจิตของตัวเองได้ เห็นตัวเองกำลังโมโห กำลังโศกรันทด แสดงว่าคนนั้นเจ้าความรู้ตัวหรือสติเป็นที่คุ้นหน้าเจ้านาย มันจึงได้เข้ามาบ่อย มันมาเมื่อไรนายก็ให้เปิดประตูรับทุกที หากมันมาถี่ถึงระดับหนึ่ง ก็จะเหมือนกับนายมีเลขาคอยแย่งเปิดประตูกับอายาตนะอื่นให้เกิดความรู้ตัวถี่มากจนเสมือนว่าจิตแยกออกเป็นจิตที่สองคอยเฝ้ามองจิตที่หนึ่งได้
การฝึกจิตใจของตัวเองให้เกิดความรู้ตัวบ่อยจนตามดูจิตหรือพฤติกรรมทางจิตของตัวเองได้นี้ เป็นสิ่งที่ดี และเป็นยอดปรารถนามนุษย์มาทุกยุคทุกสมัย บ้างที่ไปนั่งหลับตานับลูกประคำงึมงัมๆก็เพื่อจะฝึกความรู้ตัวนี่แหละ ดังนั้นเมื่อคุณพัฒนามันมาได้ระดับหนึ่งแล้ว ขอให้พัฒนามันต่อไป ให้มันทำงานได้แม้กระทั้งตอนปะทะคารมกับคุณพ่อ ถ้าทำได้จริง คุณก็จะบรรลุธรรม

4. การคิดอะไรแล้วขาดหายไปกลางคันเกิดได้จากสองสาเหตุ หนึ่งคือการขาดความรู้ตัว ความคิดที่ป๊อกขึ้นมานั้นมาแบบลอยมาแล้วก็ลอยไปจนสมองไม่ได้จับสาระไว้เพราะเจ้าความรู้ตัวไม่ได้โผล่มาร้องเตือน สองคือเกิดจากยา เพราะยารักษาอาการทางจิตประสาทเกือบทุกตัวจะทำให้ความรู้ตัวของจิตลดลง จะว่ายารักษาโรคจิตประสาททุกตัวเป็นยาเมาก็ไม่ผิด

5. ความเห็นที่ว่าระบบโรงเรียนเป็นระบบที่ไร้สาระเนี่ย.. แม่เฮย เน็ดขนาด ถูกใจลุงจริงๆ ที่ว่าการบ้านเป็นอะไรที่งี่เง่าก็ถูกใจลุงอีก สมัยลุงยังเรียนเตรียมแพทย์อยู่ที่คณะวิทยาศาสตร์เคยประท้วงด้วยการเอาการบ้านของเพื่อนมาถ่ายเอกสารแล้วเอาไปส่งครู ว่า

“..นี่ไงครับ การบ้านที่คุณครูอยากได้ ผมทำมาแล้ว ด้วยวิธีลอกเขามาเหมือนที่เพื่อนคนอื่นๆเขาลอกกันนั่นแหละ แต่ของผมลอกแบบไฮเทค คือซีรอกซ์มาเลย ครูจะได้อ่านง่ายๆ”

ผลเป็นไงหรือครับ ก็สอบตกนะสิ..ได้เกรด F (ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

แล้วลุงทำไงรู้ไหม ก็ไม่ทำไงหรอก ได้ทำอะไรสะใจโก๋แล้ว ก็กลับไปก้มหน้าก้มตายอมรับการกดขี่เหยียบย่ำใหม่ คือยอมเรียนซ้ำใหม่อีกหนึ่งเทอม เพื่อนเขาได้ปิดเทอมไปเที่ยว แต่เราอดไป..โสน้าหน้าไหมละ

คุณเองก็บอกเองแล้วว่าระบบโรงเรียนมันก็มีข้อดี และคุณก็จะพยายามเรียนให้จบม. 6 ซึ่งผมเห็นด้วย

6. ถามว่าถ้าไม่ยอมไปเรียนมหาวิทยาลัย แต่จะไปเรียนรู้ทักษะชีวิตเอาจากการทำงานดีไหม ตอบว่าเป็นความคิดที่ประเสริฐมากเลยครับ แต่ลุงแนะนำให้ทำอย่างหนึ่งก่อนคือ แสดงให้คุณพ่อคุณแม่เห็นก่อนว่าเรามีทักษะชีวิตพื้นฐานพอที่จะไปทำงานเป็นกุลีกับคนอื่นเขาได้ ถ้าพ่อแม่ยังเห็นอยู่ชัดๆโต้งๆว่านิสัยพูดไม่เข้าหูคนแบบเรานี้ออกไปทำงานกับชาวบ้านวันเดียวมีหวังได้ถูกต่อยปากเจ่อกลับมาแน่ หัวเด็ดตีนขาดอย่างไรท่านก็คงไม่ยอมตามใจเรา คือพ่อกับแม่เลี้ยงเรามาแบบ over protect ท่านย่อมมีความรู้สึกผิดที่จะปล่อยให้เราไปเรียนรู้นอกระบบแบบ learn the hard way เป็นหน้าที่ของตัวเราเองที่ต้องแสดงให้ท่านเกิดความสบายใจว่าเราดูแลตัวเองของเราได้ระดับหนึ่งแล้ว มิฉะนั้นพ่อแม่ลูกจะทะเลาะกันหนักด้วยเรื่องนี้ ทั้งๆที่มันเป็นเรื่องเล็กนิดเดียว             

                7. การที่พ่อแม่เปรียบเทียบเรากับพี่น้องคนอื่นก็ดี กับตัวท่านเองก็ดี ว่าทำไมเราไม่ทำให้ได้อย่างท่านหรืออย่างพี่น้องคนอื่นบ้าง ตรงนั้นอย่าไปใส่ใจเลย เป็นเพียงความพยายามของพ่อแม่ที่จะ motivate เราให้เดินหน้าไปกับชีวิตตามกระแสปกติเท่านั้น อย่าไปตีความว่าเป็นการไม่ยอมรับเรา หรือเป็นการรักเราน้อยกว่ารักพี่น้องคนอื่น คิดแบบนั้นมันเป็นความคิดงี่เง่าไม่สร้างสรรค์ มีมันสมองขนาดนี้แล้วควรมองเจตนาของท่านให้ทะลุ ถ้าจำเป็นก็ให้ข้อมูลท่านกลับไปบ้าง อย่างเช่นโจ๊กของฝรั่งเล่าเรื่องพ่อเคี่ยวเข็ญลูกที่ขี้เกียจอ่านหนังสือว่า

“..สมัยที่ลิงคอลน์อายุเท่าเอ็งเนี่ยนะ ท่านต้องเดินไปไกลถึงยี่สิบไมล์เพื่อจะได้ไปอ่านหนังสือที่ห้องสมุดนะ”

ลูกชายแสนรู้ตอบว่า

“..สมัยที่ลินคอล์นอายุเท่าคุณพ่อเนี่ยนะ ท่านเป็นประธานาธิบดีของประเทศสหรัฐอเมริกานะครับ”

ฮะ..ฮะ..ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น



นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์