16 ธันวาคม 2557

นิ่วในถุงน้ำดีกับโอกาสเป็นมะเร็ง

กราบเรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ผมอายุ 34 ปี ไปตรวจสุขภาพประจำปีที่โรงพยาบาล... แล้วทำอุลตร้าซาวด์พบนิ่วในถุงน้ำดี เป็นนิ่วชนิดเม็ดกรวดหลายๆเม็ดนับได้สิบกว่าเม็ด หมอบอกว่าต้องทำผ่าตัดออก มิฉะนั้นนิ่วนี้จะทำให้เป็นมะเร็งในถุงน้ำดีและระบบทางเดินท่อน้ำดีมากขึ้น และคุณหมอยกตัวอย่างนิ่วบางชนิดเช่น porcelain gall stone ว่ามีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งในท่อน้ำดีสูงมาก ตัวผมเองอ่านบล็อกของคุณหมอเป็นประจำและรู้อยู่แล้วว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดีไม่ต้องผ่าตัด แต่ผู้ใหญ่ที่บ้านซึ่งรักผมมากทุกคนก็ล้วนกดดันผมให้ยอมผ่าตัดเพราะกลัวผมจะเป็นมะเร็ง ผมกลุ้มใจมาก อยากถามคุณหมอว่าความเสี่ยงที่คนเป็นนิ่วในถุงน้ำดีจะเป็นมะเร็งนี้มันมากขนาดไหน หากตัดสินใจไม่ผ่าตัดจะเป็นการตัดสินใจที่ไม่ปลอดภัยหรือเปล่า

..................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถาม ผมขอแบ่งนิ่วในถุงน้ำดีออกเป็นสามกลุ่ม ซึ่งแต่ละกลุ่มหลักการรักษาของแพทย์แผนปัจจุบันมีดังนี้

    กลุ่มที่ 1. มีนิ่วในถุงน้ำดี แต่ไม่มีอาการอะไรเลย ภาษาหมอเรียกว่า incidental gallstones กลุ่มนี้หลักวิชาแพทย์ที่เป็นมาตรฐานสากลมีอยู่ว่าให้อยู่เฉยๆ อย่ายึก อย่าไปยุ่ง เพราะความเสี่ยงที่คนเป็นนิ่วโดยไม่มีอาการจะเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังนั้นมีน้อยมากจนไม่คุ้มกับความเสี่ยงของการผ่าตัดซึ่งมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่า ถ้าแพทย์คนไหนเข้าไปยุ่ง หมายความว่าจับคนไข้ไปทำผ่าตัดตะพึด แพทย์คนนั้นถ้าไม่บ้าอะไรสักอย่างก็ต้องเมา เพราะคนในกลุ่มนี้ถ้าเป็นหญิงมีจำนวนถึง 9% ถ้าเป็นชายมีจำนวน 6% เฉลี่ยก็ประมาณ 7.5% ของประชากรทั่วไป นั่นหมายความว่าถ้าคุณคิดจะจับคนไทยเหล่านี้มาผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีออกทุกคนก็ต้องจับคนมาผ่าตัดถึง 4.8 ล้านคน แปลว่าคุณจะต้องสร้างโรงพยาบาลขึ้นมาเพื่อการนี้โดยเฉพาะอย่างน้อย 100 โรงเพื่อทำผ่าตัดเอานิ่วออกทุกวันเป็นเวลาติดต่อกัน 26 ปีจึงจะผ่าตัดได้หมด นี่ยังไม่นับว่าจะไปเอาหมอเอาพยาบาลที่ไหนมาผ่าให้นะ แล้วเมื่อทำผ่าตัดได้หมดแล้วพอครบปีที่ 26 คนไทยซึ่งมีอัตราการเกิด 12 ต่อ 1,000 ก็จะเกิดขึ้นมาใหม่นับตั้งแต่เริ่มโครงการผ่าตัดนิ่วแบบรูดมหาราช 26 ปีที่ผ่านมานี้อีก 20.2 ล้านคน ซึ่งก็จะเป็นนิ่วกันอีกหนึ่งล้านห้าแสนคน ก็ต้องผ่าตัดกันต่อไปอีก อีก อีก ไม่รู้จบ ดังนั้น หมอที่คิดทำเรื่องอย่างนี้ผมจึงว่าถ้าไม่บ้าก็ต้องเมาไง

     กลุ่มที่ 2. มีนิ่วในถุงน้ำดี ร่วมกับมีอาการของนิ่ว หมายถึงอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวาอย่างแรงแบบผีบิดไส้(biliary colic) กลุ่มนี้ภาษาหมอเรียกว่าเป็น uncomplicated gallstone disease กลุ่มนี้ ต้องทำผ่าตัดเอานิ่วออกแน่นอน เพราะอาการผีบิดไส้เป็นรสชาติที่หากใครได้เจอสักหนึ่งครั้งก็ไม่อยากจะเจออีกเลย เพราะมันปวดมาก...ก เหงื่อแตกเหงื่อแตน และปวดนานร่วมครึ่งชั่วโมง อีกประการหนึ่ง คนที่มีอาการผีบิดไส้ ต่อไปจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นถุงน้ำดีอักเสบมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การผ่าตัดจึงเป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนไปด้วย ตรงนี้เป็นความเห็นเอกฉันท์ แพทย์ทุกคนจะพูดเหมือนกันหมด

     กลุ่มที่ 3. มีนิ่ว ร่วมกับมีอาการไม่เจาะจง เช่น ท้องอืดท้องเฟ้อแน่นท้องอาหารไม่ย่อย กลุ่มนี้เป็นเวทีเปิดให้หมอทะเลาะกันเพื่อแก้เซ็งในชีวิตอันเงียบหงอยของการเป็นแพทย์ หมอที่ห้าวก็จะจับคนไข้ผ่าตัดหมด ส่วนหมอที่อนุรักษ์นิยมก็ไม่ยอมผ่าตัดเพราะถือว่าอาการเปะปะแบบนั้นไม่ใช่อาการจากนิ่ว ผ่าไปก็ไลฟ์บอยเพราะอาการไม่หาย งานวิจัยพบว่าพวกที่มีอาการท้องอืดอาหารไม่ย่อยนี้หากผ่าตัดอาการจะหายไป 56% เท่านั้น พูดง่ายๆว่าผ่าสองคนหายหนึ่งคน ยิ่งไปกว่านั้น 15% ของคนที่ผ่าตัดจะได้อาการท้องอืดควบท้องเสียเรื้อรังแบบที่เรียกว่ากลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome) เป็นของแถม หมอสองฝ่ายทะเลาะกันมาแล้วมากกว่าสามสิบปี และ ณ ขณะนี้ก็ยังทะเลาะกันอยู่ เพราะขึ้นชื่อว่าหมอทะเลาะกันแล้วย่อมไม่มีวันจบ ต้องอาศัยคนไข้เป็นคนตัดสินจึงจะจบได้

     ทั้งหมดข้างต้นนั้นเป็นเบสิกวิชานิ่วในถุงน้ำดีเฉพาะส่วนที่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุน ส่วนนอกเหนือจากนี้เป็นการกำหนดข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดขึ้นจากการคาดเดา หรือจากประเพณีนิยม หรือจากความเชื่อของแพทย์ ว่าควรผ่าตัดผู้ป่วยที่มีนิ่วและมีกรณีต่อไปนี้ร่วมด้วย เช่น นิ่วเม็ดโดดๆที่โตกว่าสองเซ็นต์ เป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงแตก มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดถุงน้ำดีอักเสบเช่นตับแข็ง ความดันในตับสูง หรือผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะมา เป็นต้น ซึ่งข้อบ่งชี้ในส่วนที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุนชัดเจนนี้การตัดสินใจว่าจะผ่าหรือไม่ผ่าย่อมตกเป็นของผู้ป่วยโดยปริยาย โดยแพทย์เป็นเพียงผู้ให้ข้อมูลเท่านั้น

     เอาละ เราได้ปูเบสิกกันไปพอควรแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

     1.. ถามว่าคนมีนิ่วในถุงน้ำดี มีโอกาสเป็นมะเร็งกี่เปอร์เซ็นต์ ตอบว่าหากไปมองมาจากคนเป็นมะเร็งถุงน้ำดีไปเรียบร้อยแล้วก็พบว่าส่วนใหญ่ (70-90%) เป็นนิ่วอยู่ก่อน แต่นั่นไม่ใช่ประเด็นสำคัญ ประเด็นสำคัญอยู่ที่อุบัติการณ์ของมะเร็งถุงน้ำดีในประชากรโดยรวมมันต่ำมาก คือสถิติของอเมริกาซึ่งประเมินจากฐานข้อมูลสำมะโนประชากรเชิงระบาดวิทยา (SEER) พบมะเร็งถุงน้ำดี 1-2 รายต่อประชากร 1 แสนคนเท่านั้น เมื่อคิดโหลงโจ้งแล้วความเสี่ยงที่คนมีนิ่วในถุงน้ำดีคนหนึ่งจะมีโอกาสเป็นมะเร็งถุงน้ำดีจึงมีเพียงประมาณ 0.5% เท่านั้นเอง ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ต่ำกว่าความเสี่ยงจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด (2.6% หากผ่าด้วยวิธีส่องกล้อง) มาตรฐานปัจจุบันจึงไม่จับคนไข้ที่มีนิ่วแต่ไม่มีอาการอะไรมาทำเพื่อป้องกันมะเร็ง เพราะความเสี่ยงของการผ่าตัดมันมากกว่าประโยชน์ที่จะได้

     2. ถามว่า porcelain stone เป็นนิ่วชนิดที่ต้องผ่าตัดใช่ไหม ตอบว่าเขาไม่ได้เรียกว่า porcelain stone นะคุณ คำเรียกที่ถูกต้องคือ porcelain gallbladder ไม่ใช่ stone คำนี้แปลว่าถุงน้ำดีที่แข็งเป็นหิน ซึ่งก็คือภาวะที่ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังซ้ำซากจนเกิดแคลเซียมไปพอกที่ผนังของถุงน้ำดี จนทำให้ถุงน้ำดีมีลักษณะแข็งและเกลี้ยงเกลาเหมือนหินพอร์ซีเลน ผมเอาภาพเอ็กซเรย์ให้คุณดูด้วย จะได้เข้าใจง่ายขึ้น สรุปว่า porcelain gallbladder คือภาวะถุงน้ำดีอักเสบซ้ำซาก ไม่ใช่ชนิดของนิ่ว ภาวะถุงน้ำดีอักเสบซ้ำซากนี้สัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งมากขึ้น มากขึ้นกี่เปอร์เซ็นต์นั้นขึ้นอยู่กับคุณจะเลือกใช้สถิติชุดไหน คือหากถือตามงานวิจัยเก่าๆพบว่ามีโอกาสเป็นมะเร็ง 15% แต่ในงานวิจัยใหม่ที่เพิ่งรายงานเมื่อปี 2011 และเป็นข้อมูลที่น่าเชื่อถือกว่าพบว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งเพียง 2.3% ดังนั้นหมอก็จึงแบ่งเป็นสองพวกอีกหงะ พวกหัวเก่าที่เคารพนับถืองานวิจัยเก่าก็จะจับคนที่มี porcelain gallbladder ผ่าตัดเกลี้ยง พวกหัวใหม่ที่เชื่อข้อมูลใหม่ๆก็ไม่จับคนไข้ผ่าตัด คนตัดสินสุดท้ายว่าจะผ่าหรือไม่ผ่าก็คือคนไข้อีกเช่นเคย

     3.. ถามว่ากรณีของคุณผมจะแนะนำให้ทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าคุณตกอยู่ในกลุ่มที่ 1. คือเป็น incidental gall stone คำแนะนำอย่างเป็นทางการคืออยู่เฉยๆ อย่ายึก ดีที่สุดครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Warttig S, Ward S, Rogers G, Guideline Development Group. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349:g6241.
2. Berk RN, Armbuster TG, Saltzstein SL. Carcinoma in the porcelain gallbladder. Radiology 1973; 106:29.
3. Stephen AE, Berger DL. Carcinoma in the porcelain gallbladder: a relationship revisited. Surgery 2001; 129:699.
4. Khan ZS, Livingston EH, Huerta S. Reassessing the need for prophylactic surgery in patients with porcelain gallbladder: case series and systematic review of the literature. Arch Surg 2011; 146:1143.