07 ธันวาคม 2557

ระยะสุดท้ายของชีวิต อะไรควรทำ อะไรไม่ควรทำ

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ดิฉันชื่อ ... แม่ของดิฉันท่านเป็นมะเร็ง คุณหมอบอกว่าเป็นมะเร็งที่ปอด ลามไปตับและต่อมน้ำเหลือง
โดยค่า CEA
ณ วันที่ 16 ก.ค. 2014 มีค่า 728,
ณ วันที่ 26 ก.ค. 2014 มีค่า 778,
ณ วันที่ 1 ก.ย. 2014 มีค่า 17xx
อยากสอบถามคุณหมอว่าค่า CEA ที่ตรวจการบ่งชี้มะเร็ง ค่านี้สามารถระบุได้ว่าเป็นมะเร็งที่ส่วนไหนได้บ้างคะ
 คุณแม่ไม่มีอาการไอเรื้อรัง ตามอาการของโรคมะเร็งปอดเลยคะ
 ดิฉันแนบ excel ค่าเลือดให้คุณหมอ รบกวนคุณหมอช่วยวิเคราะห์ค่าเลือดต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งให้ด้วยคะ
ข้อมูลเพิ่มเติม
คุณหมอแนะนำให้ทำคีโม 3 ครั้ง (2รอบ = 1 ครั้ง) คุณแม่ได้รับคีโม 1 ครั้งแล้ว (2 รอบที่ไปโรงพยาบาล) โดยให้คีโมครั้งที่ 1 วันที่ 4 ส.ค. 2014,  ครั้งที่ 2 วันที่ 18 ส.ค. 2014
โดยวันนี้ (วันที่ 1 ก.ย. 2014)ได้ทำการตรวจค่า CEA ปรากฏว่าค่า CEA เพิ่มสูงขึ้นมาก จากครั้งล่าสุดที่ตรวจ ณ วันที่ 26 ก.ค. 2014 มีค่า 778, วันนี้ (วันที่ 1 ก.ย. 2014) ค่า CEA มีค่า 1,7xx
การตรวจ CEA ทำต่างโรงพยาบาลกัน คุณหมอบอกว่า ในแต่ละโรงพยาบาลการตรวจค่า CEA อาจจะไม่เท่ากัน อันนี้ขอสอบถามคุณหมอสันต์ว่า ปกติแล้วค่า CEA มีหน่วยวัดระดับเหมือนกันหรือไม่ อย่างไรค่ะ

ขอบคุณค่ะคุณหมอ

......................................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าค่า CEA (carcinoembryonic antigen) ซึ่งว่ากันว่าเป็นสารชี้บ่งมะเร็งนี้ สามารถชี้บ่งลงไปได้ไหม ว่าเป็นมะเร็งที่อวัยวะไหน ตอบว่าไม่ได้หรอกครับ ความจริงฉายาที่ว่าเป็น “สารชี้บ่งมะเร็ง” หรือ tumor marker นั้นอันที่จริงเป็นฉายาเก๊ เพราะในความเป็นจริง CEA ไม่สามารถชี้บ่งว่าใครเป็นมะเร็งจริงหรือไม่ได้เป็นตุเป็นตะหรอกครับ เพราะในบางคนไม่ได้เป็นมะเร็งแล้วมีค่า CEA สูงขึ้นก็พบเห็นกันเป็นประจำ เช่นคนเป็นลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง เป็นตับอ่อนอักเสบ เป็นตับแข็ง เป็นทางเดินลมหายใจอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) เป็นไฮโปไทรอยด์ หรือแม้กระทั่งคนสูบบุหรี่ เป็นต้น

     นอกจากจะชี้บ่งไม่ได้ว่าเป็นมะเร็งจริงหรือเปล่าแล้ว ยังชี้บ่งไม่ได้ด้วยว่าถ้าเป็นจะเป็นที่อวัยวะไหน เพราะมะเร็งที่พบร่วมกับ CEA สูงเป็นได้ทั้งมะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งตับอ่อน มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งไทรอยด์ เป็นต้น เพราะ CEA มันไม่มีความไวหรือความจำเพาะมากมายขนาดจะชี้บ่งอะไรได้ ประโยชน์ของมันมีอย่างเดียว คือเมื่อทราบว่าเป็นมะเร็งแล้ว หากมะเร็งชนิดนั้นเป็นกรณีที่มีค่า CEA สูงขึ้นด้วย วงการแพทย์ก็จะใช้ระดับของ CEA เป็นตัวบอกความกำเริบเสิบสานของมะเร็งนั้น ยกตัวอย่างเช่นเมื่อผ่าตัดหรือให้เคมีบำบัดไปแล้ว หากค่า CEA มีทิศทางลดลงไปก็หมายความว่าการผ่าตัดหรือคีโมที่ทำไปอาจจะเอามะเร็งอยู่ แต่หากหลังผ่าตัดหรือคีโมแล้วระดับ CEA ต่ำอยู่นานหลายเดือนหรือหลายปีแล้วอยู่ก็กลับมาสูงขึ้นพรวดพราด ก็แสดงว่ามะเร็งที่สงบไปแล้วนั้นอาจจะกลับกำเริบขึ้นมาใหม่ ณ ที่ตั้งเดิม หรือแพร่กระจายไปเติบโต ณ ที่ตั้งใหม่ เป็นต้น ซึ่งในกรณีของคุณแม่ของคุณก็คือกรณีหลังนี้ ความหมายหรือนัยสำคัญของ CEA มีเพียงแค่นี้ครับ

     2. ถามว่าค่าปกติของ CEA ที่เจาะคนละรพ.จะต่างกันได้มากแค่ไหน ตอบว่ามันมีอยู่สองประเด็นนะ

      ประเด็นหน่วยนับ (unit) แล็บบางแห่งใช้หน่วย ไมโครกรัมต่อลิตร (mcg/L) แต่บางแห่งใช้หน่วย นาโนกรัมต่อมิลลิสิตร (ng/ml) เพื่อให้แพทย์ปวดหัวเล่นไปงั้นแหละ แต่ในความเป็นจริงทั้งสองหน่วยนี้มันเท่ากัน ผมขออนุญาตไม่ลงรายละเอียดนะครับ ถ้าคุณสงสัยคุณถามลูกหลานที่เรียนมัธยมเอาก็แล้วกัน ดังนั้นไม่ว่าเขาจะรายงานเป็นหน่วยไหนในสองหน่วยนี้ ให้คุณถือว่ามันเป็นหน่วยเดียวกัน

     ประเด็นความคลาดเคลื่อนของค่า CEA ที่ได้ หมายความว่าเลือดของผู้ป่วยคนเดียวกัน เจาะส่งไปสองแล็บ ค่าที่ได้มันจะแตกต่างกันมากไหม ตอบว่าโดยทฤษฏีไม่แตกต่างกันมากหรอกครับ โดยปฏิบัติอาจจะแตกต่างกันบ้าง คือมันเหมือนคุณไปซื้อหมูหนึ่งกิโลที่ตลาดไท กับหนึ่งกิโลที่ตลาดรวมใจ มันอาจได้ชิ้นใหญ่เล็กต่างกันบ้าง แต่ในกรณีค่าแล็บนี้ ความแตกต่างที่เกิดขึ้นมันมีน้อยไม่ถึงกับจะทำให้วินิจฉัยโรคผิดไปเลย เพราะเมืองไทยเรานี้ได้เจริญมาถึงขั้นที่ห้องแล็บทุกโรงพยาบาลมีระบบสอบเทียบความเที่ยงตรงของเครื่องมือที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน อย่างน้อยก็ในรพ.ที่ได้รับการรับรองคุณภาพ (HA) คือทุกรพ.จะใช้ค่าบอกความเที่ยงของเครื่องมือในแล็บแต่ละชิ้นที่เรียกว่า CV (co-efficiency value) ซึ่งยังแยกย่อยไปได้อีกสองค่าคือ intralab CV ซึ่งหมายถึงการต้องหมั่นทดสอบด้วยการเอาเลือดเดิมเข้าตรวจกับเครื่องมือในแล็บเดิมหลายๆครั้งต่างเวลากันว่าค่ามันเพี้ยนกันไปกี่เปอร์เซ็นต์ กับอีกค่าหนึ่งเรียกกว่า  interlab CV ซึ่งหมายถึงว่าการต้องหมั่นส่งเลือดของแล็บตัวเองไปให้แล็บที่ดีๆที่อื่นทดสอบว่าค่าที่ได้มันเพี้ยนจากค่าของตัวเองไปกี่เปอร์เซ็นต์ ค่า CV นี้ปกติก็จะคลาดกันได้ในระดับ 0.1-5% แต่ไม่คลาดกันในระดับเป็นเท่าตัวหรือ 100% แน่นอน อย่างกรณีคุณแม่ของคุณนี้ค่า CEA เจาะที่รพ.หนึ่งได้ 778 mcg/L อีกสองเดือนต่อมาเจาะที่อีกรพ.หนึ่งได้ 1700 mcg/L ต่างกันขนาดนี้ตีความได้อย่างเดียวว่ามันสูงของมันจริงๆ ไม่ใช่เพราะความคลาดเคลื่อนของแล็บแน่นอนครับ

     ผมตอบคำถามคุณหมดแล้วนะ คราวนี้ผมขอคุยกับคุณแบบนอกรอบบ้าง

     คือคุณแม่ของคุณเป็นมะเร็งปอดที่แพร่กระจายไปแล้ว (stage IV) ตามสถิติจะมีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ยประมาณหนึ่งปี ไม่ว่าคุณจะพยายามรักษาด้วยวิธีใด เคมีบำบัดอาจเพิ่มความยืนยาวของชีวิตเฉลี่ยได้อีก 1-2 เดือน เท่านั้น การจะทำคีโมหรือไม่ทำนั้นมันสุดแล้วแต่ใครจะชอบแบบไหนและผมไม่เห็นเป็นสารัตถะที่สำคัญคุณจะเลือกทำหรือไม่ทำก็ได้ ประเด็นที่ผมเห็นว่าสำคัญคือคุณแม่ของคุณท่านอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต (end of life) เวลาของท่านเหลือไม่มาก อะไรที่คุณควรทำ อะไรที่คุณไม่ควรทำ ในระยะสุดท้ายนี้จึงเป็นเรื่องสำคัญที่ผมอยากจะพูดกับคุณ

     ในด้านลบ ในระยะสุดท้ายของชีวิต สิ่งที่แสลง หรือสิ่งที่จะบั่นทอนคุณภาพชีวิตมีสองเรื่องคือ

     (1) การก่อตัวของความคิดลบ อันได้แก่ (1.1) ความผิดหวัง (1.2) ความเสียใจ (1.3) ความกังวล (1.4) ความกลัว (1.5) ความเศร้าใจ (1.6) ความรู้สึกว่าชีวิตที่ผ่านมาก็ดี ชีวิตที่เหลืออยู่ก็ดี เป็นชีวิตที่ไร้ค่า เป็นภาระแก่คนอื่น
   
     (2) ความทุกข์จากอาการทางร่างกาย เช่น (2.1) ความเจ็บปวด (2.2) ความเหนื่อยหอบ

     ในด้านบวก สิ่งที่จะจรรโลงให้ชีวิตในระยะสุดท้ายมีคุณภาพดี มีอยู่สามเรื่อง คือ

     (1) ความสบายใจ  
   
     (2) ความสามารถที่จะรับรู้และอยู่กับอาการของร่างกายได้โดยไม่เป็นทุกข์
   
     (3) ความรู้สึกว่าชีวิตมีค่า วันเวลาที่แม้จะเหลือน้อยนิดถึงต้องนับถอยหลังนี้ ก็ยังเป็นเวลาที่มีคุณค่า ทั้งต่อตัวเอง ต่อโลก หรือต่อคนอื่นๆ

     นี่เป็นโจทก์ที่คุณในฐานะลูกกตัญญูจะต้องตีให้แตก ผมไม่สามารถจะบอกคุณได้ถึงวิธีปฏิบัติว่าอะไรควรทำอะไรไม่ควรทำ คุณไปตีโจทก์เอาเอง แต่ผมยกตัวอย่างกรณีทั่วๆไปให้ฟังได้ เช่น

    ตัวอย่างที่ 1. การสร้างฉากตบตาผู้อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิตให้อยู่ในโลกเสมือน หรือให้อยู่ในโลกสวยๆ โดยไม่มีโอกาสได้รับรู้ข้อมูลความจริง รวมทั้งการปิดบังไม่ให้ผู้ป่วยรู้ว่าตัวท่านเองเป็นมะเร็ง เป็นสิ่งที่ไม่ควรทำ เพราะการทำอย่างนั้นจะทำให้ผู้ป่วยตายแบบไม่ทันตั้งตัว หรือตายแบบไม่ทันรู้ตัว ผมไม่ได้เชื่อเรื่องชาตินี้ชาติหน้า เรื่องภพภูมิที่ดีที่ไม่ดี เรื่องนรกสวรรค์ ผมไม่มีไอเดียเรื่องเหล่านั้นเลยนะครับและผมไม่สนใจด้วย แต่ผมเป็นหมอที่อยู่กับคนตายมามาก ผมบอกคุณได้ด้วยความมั่นใจว่าการตายแบบไม่ทันรู้ตัว หรือแบบไม่ทันตั้งตัว เป็นการตายที่ไม่ดีเลย เป็นการตายทรมาน กระหืดกระหอบ ทุรนทุราย สายตาเต็มไปด้วยคำถาม เต็มไปด้วยความไม่เข้าใจ และเต็มไปด้วยความน้อยเนื้อต่ำใจจนถึงวินาทีสุดท้าย หากแม้นตัวผมเองเลือกได้ ตัวผมเองจะไม่ยอมตายแบบนั้นเด็ดขาด

     ในทางการแพทย์ การที่หมอปิดบังความจริงกับผู้ป่วยไม่ให้รู้ว่าเขามีโอกาสที่จะตายมากน้อยอย่างไร เป็นการทำเวชปฏิบัติที่ขัดกับหลักจริยธรรมวิชาชีพแพทย์ข้อที่ว่าด้วยหลักซื่อตรงต่อคนไข้ (truthfulness) ซึ่งมีเนื้อหาสาระว่าหมอจะทำอะไรกับคนไข้ต้องทำอย่างเปิดเผยตรงไปตรงมาไม่ปิดบัง ส่วนที่ว่าจะเปิดเผยอย่างไรให้คนไข้ได้ประโยชน์สูงสุดนั้นเป็นเรื่องในทางเทคนิคซึ่งก็ต้องว่ากันไปตามสถานะการณ์

     ตัวอย่างที่ 2. การสร้างเรื่องราวของการเจ็บป่วยให้ “มีลุ้น” โดยอาศัยตัวชี้วัดต่างๆในทางการแพทย์ เช่นว่าคุณแม่เรารอดูผลการตรวจอันนี้กันนะนะ ถ้ามันออกมาดี มะเร็งก็คงจะหาย คุณแม่ก็จะไม่ต้องปวด มองเผินๆเป็นการชักชวนให้คิดบวก แต่มันเป็นความคิดที่จะถูกตีตกในเวลาอีกไม่นานเมื่อผลตรวจจริงออกมา ถ้าผลตรวจมันออกมาไม่ได้ มันก็จะนำไปสู่ความผิดหวัง หรือความกลัว หรือความเสียใจ หรือแม้กระทั่งความเศร้า วิธีที่ดีกว่านั้นคือการให้คนป่วยรู้จักการดำเนินของโรคนั้นทั้งหมดตั้งแต่ต้นจนจบทุกซอกทุกมุมรวมทั้งโอกาสที่จะออกหัวออกก้อยก็ให้ร่วมรับรู้หมด หากจะแสวงหาการรักษาด้วยความเชื่อที่ว่ามันจะทำให้หายได้ก็แสวงไป แต่ด้วยการรับรู้ความจริงที่ว่าโรคมันมีโอกาสที่จะออกได้ทั้งหัวและทั้งก้อย โดยวิธีนี้ก็จะไม่เป็นการสร้างเงื่อนไขให้เกิดความทุกข์ใจทิ่จะเกิดขึ้นเมื่อมันไม่ได้ออกหัวอย่างที่คาดหวัง

     ตัวอย่างที่ 3. การหมกเม็ดเรื่องที่อาจเป็นเหตุให้ทุกข์กังวล หากหลีกเลี่ยงได้ก็ควรหลีกเลี่ยง ควรเปลี่ยนเป็นวิธี “เคลียร์” เรื่องนั้นให้จบแทนดีกว่า เช่นเรื่องหนี้สิน เรื่องคำขอโทษที่ตัวผู้ป่วยอยากจะพูดกับคนอื่นแต่ไม่มีโอกาสได้พูด ส่วนคำขอโทษที่คนอื่นจะมาพูดกับผู้ป่วยนั้นไม่จำเป็น การชักชวนให้ “อภัยทาน” ง่ายกว่าไปลุ้นให้คนอื่นเขามาขอโทษตัวเองแยะ

     ตัวอย่างที่ 4. การชวนให้ผู้ป่วยเข้าใจร่างกาย รับรู้อาการของร่างกาย และเรียนรู้ที่จะอยู่กับอาการต่างๆของร่างกายโดยไม่ใช้ยา เป็นสิ่งที่มีประโยชน์มากที่สุดเท่าที่หมอหรือผู้ดูแลจะทำให้กับผู้ป่วยในระยะสุดท้ายได้ อาจจะเป็นโครงการเล็กๆเช่นการยืดเวลาใช้ยาแก้ปวดออกไปให้ยาวขึ้นๆโดยฝึกตามดูความเจ็บปวดและฝึกอยู่กับมันแทน ถึงจุดที่ทนไม่ไหวก็ใช้ยา พอไหวก็เริ่มนับเวลาเริ่มฝึกใหม่ เป็นต้น การอยู่กับความเจ็บปวดหรืออาการใดๆของร่างกาย หากอยู่กับมันแบบไม่คิดใส่สีตีไข่ต่อยอด เป็นการใช้ชีวิตแบบอยู่กับความจริงในปัจจุบัน ซึ่งเป็นวิธีใช้ชีวิตในระยะสุดท้ายที่ดีที่สุด

     ตัวอย่างที่ 5. การชวนให้ใช้วันเวลาที่เหลืออยู่อย่างมีคุณค่า เป็นเรื่องสำคัญสูงสุดที่ผู้ดูแลไม่ค่อยได้คิดถึงแต่ตัวผู้ป่วยจะคิดอยู่ตลอดเวลาว่า..ถ้ามีชีวิตที่ไร้ค่าอย่างนี้จะอยู่ต่อไปอีกทำไม คนไข้คนหนึ่งเคยบอกผมว่าเธอคิดหาวิธีฆ่าตัวตายอยู่แทบจะทุกชั่วโมงแต่ก็คิดไม่ออก วิธีที่คิดได้ก็ไม่สบโอกาสจะทำสักที เพียงแค่คิดอย่างนี้ชีวิตในวันนี้ก็ขาดคุณภาพไปแล้วใช่ไหมครับแม้จะยังไม่ได้ทำจริงก็ตาม จึงควรสร้างความบันดาลใจ หรือชักชวนให้ผู้ป่วยใช้เวลาในวันนี้ที่มีอยู่ให้มีคุณค่า มีความหมาย หรือเป็นประโยชน์

     การใช้เวลาให้เป็นประโยชน์แก่ตัวเองก็เช่น (1) การฝึกสมาธิ (2) ฝึกสติ (3) หรือฝึกใช้อาการเจ็บปวดเป็นสื่อเพื่อเรียนรู้ความไม่คงที่อยู่ตลอดกาลของทุกสิ่งทุกอย่างแม้แต่ตัวความเจ็บปวดเอง (4) หรือฝึกกล้ามเนื้อหรือเล่นกล้ามเพื่อให้ช่วยตัวเองได้มากที่สุดจนถึงวันสุดท้าย เป็นต้น

     การใช้เวลาให้เป็นประโยชน์ต่อผู้อื่นก็เช่นการทำโครงการอะไรสั้นๆในกรอบที่เวลาอำนวยและที่ตัวผู้ป่วยมีศักยภาพที่จะทำได้ ยกตัวอย่างเช่นการบันทึกเทปเล่าเรื่องไว้สอนลูกหลาน การทำงานสร้างสรรค์เล็กๆอะไรที่ตัวผู้ป่วยถนัดอีกสักชิ้นสองชิ้นเท่าที่ทำไหว ซึ่งอาจเป็นเรื่องง่ายๆระดับโครงการเพาะถั่วงอกเลยก็ได้ ทั้งนี้อย่าไปคิดว่าอีกไม่กี่วันจะตายแล้วจะทำไปทำไม หนังสือดังเล่มหนึ่งชื่อวันอังคารกับมอรี (Tuesday With Morrie) ซึ่งใช้เป็นหนังสืออ่านประกอบของนักเรียนมหาวิทยาลัยทั่วโลก เป็นผลงานของครูที่ฮาร์วาร์ดคนหนึ่งชื่อโปรเฟสเซอร์มอรี เขาป่วยเป็นโรคมัลติเพิลสเคลอโรสีส (MS) ระยะหกเดือนสุดท้าย ขยับไปไหนไม่ได้ต้องให้คนอื่นเช็ดอึเช็ดฉี่ให้เพราะทั้งแขนทั้งขาสองข้างเป็นอัมพาตไปหมดแล้ว เขาเรียกลูกศิษย์มาชวนกันทำวิทยานิพนธ์เรื่อง "หกเดือนก่อนตาย" ซึ่งก็คือหนังสือเล่นนี้นั่นเอง ดังนั้นอย่าไปเกี่ยงว่าเวลาเหลือน้อย หรือเรี่ยวแรงเหลือน้อย อะไรก็ได้ ขอให้ทำเถอะ อะไรก็ได้ที่จะทำให้วันนี้ผ่านไปอย่างมีคุณค่า ไม่ใช่รอให้วันนี้ผ่านไปเพียงเพื่อรอการมาของความตาย

     ยังมี creativity อื่นๆที่ผมไม่ได้พูดถึงอีกมากที่ผู้ดูแลและผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะทำร่วมกันอย่างสร้างสรรค์ได้บนคอนเซ็พท์ด้านบวกด้านลบของระยะสุดท้ายที่ผมกล่าวแล้วข้างต้น คุณคิดสร้างสรรค์ทำขึ้นมาสิครับ ตัวคนไข้นั้นได้ประโยชน์แน่ แต่ประโยชน์ที่ตัวผู้ดูแลจะได้เต็มๆด้วยก็คือเมื่อระยะสุดท้ายในชีวิตของตัวเองมาถึง ตัวผู้ดูแลเองก็จะมีความพร้อมที่ผ่านระยะนั้นไปได้อย่างมีคุณภาพชีวิตดีด้วยเช่นกัน คุณลองเอาไปคิดและลองทำดูนะครับ

 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์