23 ธันวาคม 2557

2015 สุขกันเถอะเรา

     วันนี้เป็นวันตอบจดหมายวันสุดท้ายของผมก่อนเข้าสู่ “เทศกาลหลังยาว” ตัวผมเองกะจะปลีกวิเวกหนีงานไปหมกตัวทำโปรเจ็คสร้างเล้าไก่อยู่ที่บ้านโกรฟเฮ้าส์มวกเหล็กยาวเจ็ดวันเจ็ดคืนโดยตั้งใจว่าจะไม่โผล่ไปไหนเลย การตอบจดหมายฉบับนี้จึงถือเป็นการส่งท้ายปีเก่า 2014 และต้อนรับปีใหม่ 2015 ไปด้วย และก็เป็นธรรมเนียมว่าสิ้นปีทีหนึ่งก็ต้อง “รุสต๊อค” จดหมายที่ตอบไม่ทันกันเสียทีหนึ่ง งวดนี้มีเหลือค้างอยู่สักร้อยกว่าฉบับได้ ขออนุญาต “รุ” หมด มียกเว้นที่ผมได้รับปากแล้วว่าจะตอบให้แค่ฉบับเดียว คือของท่านที่ถามเรื่อง “เลือดข้น” เพราะท่านขยันทวงมาหลายครั้งจนผมจำได้ จึงตั้งใจจะตอบให้หลังปีใหม่ ส่วนจดหมายของท่านอื่นๆ ข้าน้อยขอถือโอกาสนี้ วิงวอน..

“..อ้าองค์พระพุทธา ตัวข้า 
        บุษบาขอกราบวิงวอน
ข้าสวดมนต์ขอพระพร 
        วิงวอนให้ หทัยระเด่นปรานี
รักอย่าเคลือบแฝง 
        ดังแสงเทียนริบหรี่...”

ฮิ..ฮิ ไม่เกี่ยวอะไรกันกับบุษบาหรือระเด่นหรอกครับ เอาเป็นว่าปีใหม่แล้วเรื่องที่แล้วมาก็ขอให้ถือว่าเลิกแล้วกันไป มาส่งท้ายปีเก่ากับม็อตโต้ “2015 สุขกันเถอะเรา” ด้วยการตอบจดหมายของท่านผู้อ่านท่านนี้กันดีกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

......................................................................

เรียน คุณหมอสันต์ ที่นับถือ

ตะแรกตั้งใจว่าจะ Gone with the wind แบบอ่านบล็อกคุณหมอเงียบๆ แต่ว่า 2 ข้อเขียนหลังของคุณหมอทำให้ต้องเขียนมาแสดงความชื่นชมและขอบพระคุณสำหรับคำตอบและความรู้ที่คุณหมอเขียนให้กับมิตรรักแควนเพจค่ะ โดยเฉพาะข้อเขียนหลังสุดเรื่อง "ภาระกิจระยะสุดท้ายของชีวิต" ดิฉันในขณะนี้ก็กำลังอินกับการ "เจริญสติ" (555) ตามแบบ MBSR และกำหนดลมหายใจ ไม่ได้ต้องการจะบรรลุอะไรหรือได้ฌานอะไร ในตอนแรกทำเพียงเพื่ออยากจะลดความเครียดเนื่องจากคิดมากกับความเจ็บป่วย แต่มันได้ผลพลอยได้คือนอกจากจะทำให้คิดได้ ยอมรับ ความเครียดหายไป มันยังทำให้นอนหลับแบบหลับสนิทเลยนะคะ จึงจะเรียนคุณหมอว่าตอนนี้อาการเจ็บปวดจากเอ็นไหล่ที่ขาด ปวดไหล่ปวดแขน สารพัดปวด เอ็นข้อมือที่อักเสบนั้นทุเลาลงจนเกือบหายสนิท ถ้าให้คะแแนนความเจ็บที่สุดเต็ม 10 ตอนนี้ดิฉันคิดว่ามันเหลือเจ็บแค่ 1-2 เท่านั้น และที่อีเมล์หาคุณหมอนี้คือ จะเรียนว่า ข้อเขียนล่าสุด "ภาระกิจระยะสุดท้ายของชีวิต" นั้นสะกิดใจตรงที่คุณหมอบอกว่า "ส่วนคำขอโทษที่คนอื่นจะมาพูดกับผู้ป่วยนั้นไม่จำเป็น การชักชวนให้ “อภัยทาน” ง่ายกว่าไปลุ้นให้คนอื่นเขามาขอโทษตัวเองแยะ"  แทงใจดำเป้งเลย เพราะมีความคิดอยู่ในใจตลอดมาว่า "..รอคำขอโทษจากคนๆหนึ่ง" ตอนนี้เหมือนวางขอนไม้ที่แบกเอาไว้ลงไป ไม่รอแล้ว ถ้ารอคงจะเหมือน "หาหนวดเต่าเขากระต่ายตายเปล่าเอย"
และอีกข้อเขียนหนึ่งเรื่องเปิดบ้าน Grove House อ่านปุ๊บก็อยากไปมาก สักวันจะไปให้ได้ค่ะ บ้านคุณหมอสวยมากๆ หลายเดือนมานี้เดินทางตลอดแทบไม่อยู่บ้านเลย ก็เพราะงานของสามีนั่นหละค่ะ ดิฉันก็ลูกพ่วงตามเขาไปไหนไปกัน ถ้ามีโอกาสจะไปเยี่ยมให้ได้ 
อ้อ..และอีกเรื่องหนึ่งคือ เรื่องกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ถ้าคุณหมอยังจำได้ หลังจากที่ตรวจกับคุณหมอ... กินยาจนครบ แต่หลังจากนั้นอีกเพียงเกือบเดือนเท่านั้นก็เอาอีกแล้ว ไปหาหมออีกครั้ง คราวนี้หมอให้ทำอุลตราซาวด์กระเพาะปัสสาวะ ผลปรากฎว่า nothing in bamboo ดิฉันได้อ่านที่คุณหมอสันต์เขียนตอนหนึ่งบอกว่าเรื่องเพศสัมพันธ์ก็มีส่วนทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ฯลฯ จึงถามคุณหมอกระเพาะปัสสาวะว่า ดิฉันไม่ได้มีเพศสัมพันธ์มาตั้งแต่ปี 2548 แล้ว ร่วมๆ 10 ปี เพราะเมื่อ 10 ปีก่อนที่กรวยไตและกระเพาะปัสสาวะอักเสบนั้น คุณหมอไตเรียกสามีไป "อบรม" เราก็ไม่มีเพศสัมพันธ์อีกเลยเพราะเข็ดมาก อะไรมันจะทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบได้อีก ปรากฏว่าคุณหมอบ่นใหญ่เลยว่าเดี๋ยวมีปัญหาครอบครัวนะ 55555 เล่าให้คุณหมอสันต์ฟังขำๆค่ะ

หวังว่าคุณหมอผู้หญิงและคุณหมอจะสบายดี

ขอแสดงความนับถือ

......................................................................

ตอบครับ

     เมื่อหลายปีก่อน เมื่อผลวิจัยการช่วยชีวิตพบว่าการปั๊มหัวใจด้วยการกดหน้าอกอย่างเดียวในช่วงเวลาประมาณ 20 นาทีแรกหลังหัวใจหยุดเต้น ทำให้ได้อัตรารอดชีวิตไม่ต่างจากการปั๊มหัวใจแบบคลาสสิกคือกดหน้าอกสลับกับเป่าปาก หมอโรคหัวใจทั่วโลกก็ตกลงจะรณรงค์ให้มีการช่วยชีวิตด้วยมืออย่างเดียว (hands only CPR) มูลนิธิสอนช่วยชีวิตก็ลงทุนทำซีดีสอนประชาชนว่าการปั๊มหัวใจด้วยมืออย่างเดียวทำอย่างไร เนื่องจากคนที่มีโอกาสปั๊มหัวใจมากที่สุดคือคนแก่ เพราะสองตายายอยู่ด้วยกันคนหนึ่งหัวใจหยุดเต้น อีกคนก็ปั๊ม ผมซึ่งเป็นประธานมูลนิธิจึงได้บอกน้องอาสาสมัครที่เป็นนักดนตรีคนหนึ่งให้หาเพลงไทยที่คนสูงอายุร้องได้ โดยต้องเป็นจังหวะชะชะช่าด้วยและค่าลิขสิทธิ์ไม่แพงด้วยมาหนึ่งเพลง เพื่อเอามาอัดซีดี.ประกอบการสอนปั๊มหัวใจ ที่ต้องเป็นชะ ชะ ช่าก็เพราะการปั๊มหัวใจต้องมีอัตราการปั๊มเร็วเกิน 100 ครั้งต่อนาทีขึ้นไป เร็วระดับนี้ก็ต้องชะ ชะ ช่าแหละ แล้วน้องเขาก็เอาลิสต์เพลงของเมโทรแผ่นเสียงมาให้เลือก เพราะเมโทรเขาถูกสุด คือลดค่าลิขสิทธ์เหลือเพลงละ 3 หมื่นบาท ผมมองรายชื่อเพลงที่น้องเขายื่นให้แล้วก็จิ้มส่งเดชไปที่เพลง "สุขกันเถอะเรา" แล้วบอกว่าเอาเพลงนี้แหละ

     พอทำซีดี.ออกมาแล้ว สอนกันไปแล้ว หลายคนก็กังขาย้อนหลังว่าทำไมต้องเป็นเพลง "สุขกันเถอะเรา" ด้วยนะ คนหนึ่งกำลังจะตาย จะให้อีกคนร้องเพลงสุขกันเถอะเราจะดีเหรอ แต่ว่าผมไม่ได้ตอบข้อกังขาเหล่านั้นหรอก เพราะเมื่อมีข้อกังขาขึ้นมาทีไร ก็จะมีคนตอบให้เสร็จสรรพทุกครั้งไป มีอยู่ครั้งหนึ่งในที่ประชุมหมอหัวใจ หมอคนหนึ่งถามคำถามนี้ หมออีกคนหนึ่งตอบให้เสร็จว่า..

     "อ้าว  ก็ความสุขมันเป็นสิ่งที่เราเรียกมันมาได้นะ จึงต้องมาสุขกันเถอะเราไง"

     หลายปีผ่านไป จนผมลืมเรื่องการเรียกความสุขมาหาไปนานแล้ว จนเมื่อไม่นานมานี้ ผมบุกจู่โจมไปเยี่ยมเพื่อนรุ่นน้องคนหนึ่งซึ่งป่วยเป็นมะเร็ง ที่ต้องใช้วิธีจู่โจมก็เพราะเพื่อนคนนี้เขาไม่ชอบให้ใครไปเยี่ยมเขา เขาเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมาที่ตับ หมอด้วยกันไม่ต้องถามก็รู้กันว่าแรงที่เนื้องอกเป่งแคปซูลหุ้มตับออกมานั้นจะทำให้มีอาการปวดมากมายเพียงใด ผมถามเขาว่า

     "คุณต้องใช้ยาแก้ปวดมากไหม" เขาตอบว่า

     "ไม่ใช้เลย พาราเซ็ตเม็ดเดียวก็ไม่ยอมกิน"  ผมถามว่า

     "แล้วคุณทำอย่างไรเมื่อมันปวดขึ้นมา" เขาตอบว่า

     "ก็เฝ้าดูมันเฉยๆ ดูเฉยๆไม่คิดอะไร" ผมบอกเขาว่า

    "ผมอยากเอาไปสอนคนไข้เวลาปวดมากๆให้ทำอย่างนี้บ้าง" เขาบอกว่า

     "ยากนะ ถ้าจิตไม่มีสมาธิ"   ผมถามว่า

     "แล้วสำหรับคนไข้ มีกลเม็ดอย่างไรถึงจะให้จิตมีสมาธิ"  เขาตอบว่า

     "ต้องทำให้จิตมีความสุขก่อน"  ผมถามต่อว่า

     "แล้วทำอย่างไรจิตจึงจะมีความสุข"  เขาตอบว่า

     "ก็เรียกความสุขมา"   เขาเห็นผมนิ่งไปนาน จึงพูดต่อเองว่า

     "..ถ้าพี่ไม่รู้จะเรียกอย่างไร ก็หายใจเข้าลึกๆจนเต็มปอด แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกเหมือนเวลาเราจิบกาแฟร้อนๆหอมๆแล้วอ้าปากครางเบาๆว่า ฮา..า..า แค่นี้ความสุขก็มาแล้ว สำคัญที่เมื่อความสุขมาแล้วเราต้องจำเขาไว้ ว่าความสุขเป็นอย่างเนี้ยะนะ ถ้าเราจำเขาได้ ครั้งต่อไปเรียกเขาเขาก็จะมาง่าย เรียกเมื่อไหร่ก็จะมาเมื่อนั้น พอจิตมีความสุขแล้ว จึงจะตั้งสมาธิได้ พอมีสมาธิแล้ว จึงจะมองความเจ็บปวดแบบมองเฉยๆได้"

     ผมพยายามทวนคำพูดของเขาตรงที่ว่า "เรียกความสุขมา" เขาเห็นผมท่าทางไม่เก็ท จึงอธิบายเพิ่มเติมว่า

     "..พี่มองว่าเป็นการเปลี่ยนเก้าอี้นั่งก็ได้ พี่นั่งเก้าอี้ตัวโน้น ฮ้า นั่งไม่สบายก้น พื้นแข็งไม่มีเบาะ พี่ลุกมานั่งตัวนี้ซึ่งมีเบาะ เอาตัวนี้ดีกว่า นั่งสบายดี จิตของเราก็เหมือนกัน เราอยู่กับอารมณ์นี้ ไม่สบาย เราก็เปลี่ยนไปอยู่กับอารมณ์อื่นที่สบายกว่า การเปลี่ยนจิตจากอารมณ์หนึ่งไปหาอีกอารมณ์หนึ่งเนี่ยง่าย เพราะจิตมันมีธรรมชาติเปลี่ยนตัวมันเองตลอดเวลาอยู่แล้ว อีกอย่างหนึ่ง คนเราล้วนมีวิธีถนัดของตัวเองที่จะเรียกความสุขมาหาต่างกันไป บางคนได้ดูหนังจึงจะสุข บางคนได้ฟังเพลงจึงจะสุข"

     กลับจากเยี่ยมเพื่อนแล้วผมยังคิดถึงเรื่องการ "เรียกความสุขมาหา"และการ "จำความสุข" และความจำเก่าๆก็โผล่ขึ้นมาสองสามเรื่อง

     เรื่องแรกเป็นเรื่องจริง ย้อนหลังไปหลายปีมาแล้ว สมัยที่ตัวผมยังไม่แก่มาก และเพื่อนๆที่เป็นพวกวิศวะก็ยังหนุ่มๆกันอยู่ เรามักนัดหมายดื่มกินมื้อเย็นในวันหยุดกันที่บ้านบนเขา มีอยู่วันหนึ่งภรรยาไม่ได้มาด้วย ผมอยู่คนเดียวไม่มีแขก เวลาอยู่คนเดียวไม่มีคนคุมประพฤติผมจะไม่ล้างถ้วยล้างจาน แต่ใช้วิธีกองๆสุมกันไว้ในอ่างจนวันที่จะกลับกรุงเทพจึงจะลุยล้างซะทีเดียว เย็นวันนั้นแก้วหมด ผมเลยเอาแก้วไวน์มาใช้แทนแก้วน้ำดื่ม แล้วจู่ๆราวสองทุ่มก็มีเพื่อนสามคนแวะมา คนหนึ่งบอกว่าอากาศเย็นๆอย่างนี้น่าจะมีอะไรดื่มกันนะ แต่ว่าที่บ้านไม่มีเครื่องดื่มเลย ผมจึงเอาน้ำแข็งเปล่าใส่แก้วไวน์ เทน้ำใส่ แล้วแจกให้เพื่อนๆยกขึ้นชนแก้วดื่มกัน..

     "เชียร์" พอยกดื่มกันแล้วเพื่อนคนหนึ่งพูดขึ้นว่า

     "เฮ้.. ดื่มน้ำเปล่านี่ก็หนุกดีนี่หว่า แล้วเราจะเดือดร้อนหาไวน์มาดื่มทำไมกันเนี่ย" 

     ทุกคนเห็นด้วยกับเขา ผมก็เห็นด้วย เพราะผมก็รู้สึกอย่างนั้นจริงๆ และคืนนั้นเราก็ปาร์ตี้น้ำเปล่าคุยกันอย่างออกรสสนุกสนาน ตอนนี้ผมมานึกย้อนดู นั่นคงเป็นเพราะเราจำความสุขที่เราเคยดื่มไวน์ชนแก้วหัวเราะเอิ๊กอ๊ากกันได้ คราวนี้ถึงจะเป็นน้ำเปล่า แต่เราจำความสุขเดิมได้ เมื่อเราเรียกหา มันก็มาอีกจริงๆ

     อีกเรื่องหนึ่งไม่รู้เป็นเรื่องจริงหรือเรื่องแต่ง ผมอ่านมาจากหนังสือรีดเดอร์ส์ไดเจสท์สมัยผมเป็นนักเรียนมหาวิทยาลัย เป็นเรื่องเล่าของนักโทษอเมริกัน เขาเล่าว่าเมื่อเขาไปติดคุก พวกนักโทษจะผ่านวันเวลาอันน่าเบื่อหน่ายในคุกโดยการเล่าเรื่องตลกสู่กันฟัง แล้วก็หัวเราะกัน แต่เนื่องจากชีวิตในคุกมันไม่มีเรื่องใหม่ๆเกิดขึ้น เรื่องที่เล่าจึงเป็นเรื่องซ้ำๆซากๆ หนักเข้าพวกนักโทษก็เลยใส่หมายเลขประจำตลกเก่าแต่ละเรื่องไว้ ใครอยากจะขุดเรื่องเก่าอะไรขึ้นมาเล่าก็ไม่ต้องเสียเวลาเล่ารายละเอียดของเรื่อง บอกแต่หัวเรื่องเช่นเล่าว่า

     "เรื่องที่ 23" 

     แค่นี้เพื่อนนักโทษซึ่งล้วนจำเรื่องได้แล้วก็จะหัวเราะกันได้เลย ต่อมาก็มีนักโทษใหม่เข้ามาคนหนึ่งเป็นคนหนุ่ม พอเขามารับรู้เรื่องตลกของนักโทษรุ่นพี่ๆเขาก็ตะโกนแทรกลูกกรงขึ้นมาว่า

    "มาฟังเรื่องของผมดีกว่า.. เรื่องที่ 132"

     ปรากฎว่าพวกนักโทษรุ่นพี่ได้ยินหัวข้อเรื่องแล้วก็พากันหัวเราะกลิ้ง ตบเข่ากระทืบเท้าท้องคัดท้องแข็ง จนนักโทษหนุ่มงง เขาจึงถามรุ่นพี่ว่า

     "เอ๊ะ ทำไมเรื่องของผมมันขำเป็นพิเศษหรือไง" ก็ได้รับคำตอบจากพวกพี่ๆว่า

    "ใช่ ใช่ ใช่ เรื่องนี้เรายังไม่เคยได้ยินกันมาก่อนเลยว่ะ"

     (ฮะ ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     ผมไม่รู้ว่าเรื่องนักโทษนี้เป็นแค่เรื่องโจ๊กหรือเรื่องจริง แต่มีเรื่องจริงอีกเรื่องหนึ่งซึ่งคล้ายกันที่ผมเพิ่งนึกขึ้นได้ คือสมัยผมเป็นหมอผ่าตัดอยู่ที่รพ.สระบุรี ซึ่งก็ประมาณปี พ.ศ. 2529 พยาบาลไอซียู.คนหนึ่งเธอปรับทุกข์กับผมเรื่องสามีของเธอซึ่งเป็นนายทหาร ว่าวันๆเอาแต่ตั้งวงดื่มสุรากันหัวเราะกันเสียงดังที่บ้านน่าเบื่อชะมัด ผมถามว่าเขาหัวเราะกันเรื่องอะไร เธอตอบว่า

     "ก็ตลกมุขเก่าๆของพวกเขานั่นแหละ บางเรื่องเล่าซ้ำเป็นสิบหนแล้วแต่ก็ยังหัวเราะกันอยู่ได้" 

     ตอนนี้หลังจากไปเยี่ยมเพื่อนคนนี้มา ผมเข้าใจกลไกของมันแล้ว มันเป็นการจำความสุขได้ แล้วเรียกความสุขนั้นกลับมาหา กลไกการมีความสุขมันง่ายๆอย่างนี้นี่เอง    

     แล้วทั้งหมดนี้มันเกี่ยวอะไรกับจดหมายของท่านผู้อ่านท่านนี้ละคะ?

     หิ..หิ สารภาพว่าลืมไปว่ากำลังตอบจดหมาย ตอบว่าเกี่ยวสิน่า มันก็เกี่ยวกันจนได้แหละ คือผมจำท่านเจ้าของจดหมายข้างบนนี้ได้ เพราะเธอเคยมาเป็นนักเรียนคอร์สุขภาพ (TLM camp) ที่มวกเหล็กนานมาแล้ว จำได้ว่าเธอนับถือศาสนาอื่น ไม่ใช่ชาวพุทธ และเธอก็เป็นโรคสาระพัดปวดชนิดที่ต้องทิ้งงานทิ้งการมาเป็นคนง่อยเปลี้ยอยู่กับบ้านทั้งๆที่เป็นคนมีการศึกษาสูงมาก เมื่อเริ่มแรกที่ผมบอกให้เธอฝึกสติแบบฝรั่ง (MBSR) เธอไม่เก็ทเลย แต่เธอยอมไปออกกำลังกายและปรับอาหาร เธอมีอาการดีขึ้นแต่ยังสู้กับอาการปวดไม่ไหว ผมก็ตื๊อให้เธอลองฝึกสติดูหน่อยน่า แล้วผมก็เพิ่่งมาทราบจากจดหมายฉบับนี้เองว่าตอนนี้เธอยอมทำแล้ว และผลมันก็เป็นอย่างที่เธอเล่า คือเธอหายจากอาการสาระพัดปวดได้ จะว่าหายก็ไม่ถูก คือเธออยู่กับอาการสาระพัดปวดได้ แถมนอนหลับดีอีกต่างหาก และในการเขียนบทความส่งท้ายปีเก่าวันนี้ผมตั้งใจจะมอบของขวัญปีใหม่ให้ท่านผู้อ่าน ของขวัญนั้นก็คือสิ่งที่ฝากมาจากเพื่อนรุ่นน้องที่ผมเพิ่งไปเยี่ยมมานี่ไง ว่า..

     เรียกความสุขมาหา จำความสุขให้ได้ จำเขาได้แล้วเรียกเขาเมื่อไหร่เขาก็จะมา เมื่อใจเป็นสุขแล้ว ก็จะเกิดสมาธิ เมื่อเกิดสมาธิแล้ว การจะฝึกสติตามดูความเจ็บปวดแบบดูมันเฉยๆ ก็จะทำได้ไม่ยาก และเมื่อดูความเจ็บปวดระดับมะเร็งตับแบบเฉยเลยได้แล้ว ชีวิตในปีใหม่หรือในปีไหนๆต่อจากนี้ไป จะมีอะไรเหลือให้ท่านกลัวอีกละครับ

    และเพื่อยืนยันว่าของขวัญปีใหม่ที่ผมนำส่งจากเพื่อนผู้น้องมาให้ท่านนี้เป็นของจริง ไม่ใช่ของเก๊ ผมก็เลยต้องลงจดหมายของท่านผู้อ่านข้างบนนี้เป็นการสำทับไงครับ ว่าเธอผู้เขียนจดหมายนี้ไม่ได้เป็นคนแก่ธรรมะธรรมโมหรือมีบารมีมาแต่ชาติปางก่อนอะไรเลย เธอไม่ใช่ชาวพุทธด้วยซ้ำไป แต่เธอยังเอาไปใช้ได้สำเร็จเห็นผลอยู่ทนโท่ แสดงว่ามันเป็นของจริงนะพะยะค่ะ

     Merry Christmas And A Happy New Year 2015

     พบกันอีกครั้งหลังปีใหม่ (เมื่อผมสร่างจากน้ำแข็งเปล่าแล้ว)


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

21 ธันวาคม 2557

หญิงบ้าบิ่น กับการทำเค้กกล้วยหอม

สัปดาห์ที่ผ่านมาผมอ่วมเล็กน้อย เพราะวิ่งรอกบรรยายหลายที่ ไปพูดที่สมาคมศิษย์เก่าม.เกษตร หรือสมก. (ซึ่งผมเป็นสมาชิกอยู่ด้วย) ชอบใจมากตรงที่ไปที่นี่เวลาคุยนอกรอบกับผู้ฟังสามารถคุยเสียงดังและหัวเราะเสียงดังได้ เพราะผู้ฟังอายุระดับผมถือว่าเป็นรุ่นเด็ก เฉลี่ยก็ขึ้นต้นเลขเจ็ดกันเป็นส่วนใหญ่ ถ้าเป็นเลขหกก็เลขหกปลายๆ ถ้าพูดกันค่อยๆก็ไม่ได้ยิน และที่ชอบใจอีกอย่างหนึ่งคือสมก.นี้เป็นชุมชนผู้สูงอายุที่ดีที่สุดที่ผมเคยเห็นมา วันที่ผมไปพูดนั้นบรรดาผู้สูงอายุพากันแต่งตัวคาวบอยสวยๆงามๆมาเพื่อเต้นไลน์แต้นซ์ (line dance) ไม่ใช่แค่สิบยี่สิบท่านนะครับ แต่เท่าที่ผมมองเห็นก็เป็นร้อยท่าน แล้วเวลาเขาเต้นกัน ไม่ได้เต้นแบบกระจอกนะครับ มีความพร้อมเพรียงแบบว่าซ้อมมาดีมาก เรียกว่าการเต้นไลน์แด้นซ์ในหนังโฆษณาของเดอะวิลเล็จที่ฟลอริด้าทำอะไรไม่ได้เลย สมก.นี้ผมจัดให้เป็นชุมชนผู้สูงอายุที่เวอร์คดีมากที่สุดเท่าที่ผมเคยเห็นมา เป็นที่ที่ผู้สูงอายุได้มีบทบาทสร้างสรรค์อย่างดี ผู้บริหารการบรรยายที่เชิญผมมาครั้งนี้ก็ล้วนรุ่นเดอะทั้งสิ้น หัวหน้าสาววัยเจ็ดสิบบวกๆๆๆท่านเอามือป้องปากบอกผมว่า

     "คนแก่ทำอะไรก็เงี้ยแหละ หมออย่าว่าพี่นะ พี่ตื่นตั้งแต่ตีห้ากว่าจะฝ่ารถติดมาถึงนี่ได้เจ็ดโมงกว่า แล้วพี่ก็เพิ่งมาพบว่าเครื่องเสียงไม่เวอร์ค พี่ต้องควักเงินไปจ้างเครื่องเสียงมาเองแบบฉุกเฉิน" 

     แล้วพอถึงเวลาผมจะเริ่มบรรยาย ผมก็บอกว่าขอผมตั้งสไลด์ก่อนนะพี่ เหล่าผู้อาวุโสเจ้าภาพมองตากันนิดหนึ่ง ผมก็แก่เหมือนกัน จึงนึกถึงเพลงของทูล ทองใจขึ้นมาทันที

     "..อ่านหัวใจจากตาก็รู้" ผมจึงบอกว่า

    "ไม่เป็นไรครับพี่ ไม่มีเครื่องฉายสไลด์ไม่เป็นไร ชั่วโมงครึ่งเอง ผมคุยแบบกันเองสดๆได้"

     การบรรยายวันนั้นจึงเป็นการบรรยายที่สนุกมาก คนแก่พูดเรื่องวิชาการให้คนแก่ด้วยกันฟังชั่วโมงครึ่ง โดยไม่มีสไลด์หรือโน้ตใดๆเป็นตัวช่วยเลย เนื่องจากเป็นการสนทนาสด คำถามจึงมักจะทะลุกลางปล้องขึ้นมาเป็นระยะ บรรยายไปก็ค้องคอยหยุดถามผู้ฟังเป็นไปว่า

     "ผมพูดถึงไหนละ?" 

     แต่ผู้ฟังถึงจะอายุมากก็หาได้เลอะเทอะตามผู้พูดไม่ เพราะทุกครั้งที่ผมถามก็จะเซ็งแซ่ตอบได้ทันที่ทุกครั้งว่าผมพูดถึงไหนแล้ว เป็นการบรรยายที่สนุกมาก

     จากสมก. ผมยังต้องตามเก็บงานที่รับปากเขาไว้ให้หมด คือจากสมก.ก็ไปสำนักราชเลขา แล้วก็ไปสำนักงานใหญ่ออมสิน แล้วถึงจะได้ตะลีตะลานไปมวกเหล็ก เพราะนัดน้องๆที่เป็นนักดนตรีมาทดสอบเสียงที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ด้วย พวกเขามีแผนว่าจะมาจัด House Concert ที่นี่ คำว่าเฮ้าส์คอนเสิร์ทนี้ผมเองก็เพิ่งรู้ว่าหมายถึงการจัดดนตรีแบบซื้อตั๋วเข้าฟังเนี่ยแหละ แต่แทนที่จะไปจัดในโรงคอนเสิร์ทแต่นี่มาจัดในบ้านแทน ครั้งหนึ่งก็มีคนฟังยี่สิบสามสิบคน ประมาณนั้น พวกน้องๆมาถึงเขาก็เอาไวโอลินมาทดสอบเสียง
 ลองตั้งเปียโนตรงนี้ อ้าว กำธรไม่ได้ เขาบอกว่าเสียงไม่ค่อยกลม เพราะมันใกล้กระจก ย้ายมาอยู่ข้างเตาผิง อ้า..เจ๋ง เสียงสะท้อนขื่อและพื้นไม้เป็นระลอกๆชัดๆสดๆไปทั่วบ้าน ขณะที่พวกเขาลองเสียงกัน ผมหลบไปนอนเอกเขนกบนเก้าอี้โยกอยู่มุมไกลห่างออกไปในบ้านหลับตาฟังเขาลองเสียงกัน เสียงดนตรีสดๆในบ้านไม้เนี่ย มันเพราะมากไ่ม่น่าเชื่อเลยนะครับ พอดีน้องที่ไปเยี่ยมโกรฟเฮ้าส์คนหนึ่งใช้โทรศัพท์ัอัดเสียงไว้บางตอน ผมจึงเอาท่อนที่เขาลองไวโอลินและเปียโนเพลง "รักข้ามขอบฟ้า" มาให้ท่านผู้อ่านที่ชอบดนตรีลองฟังดู

กล่าวโดยสรุป สัปดาห์นี้ หมดแรง จึงขออนุญาตหยิบจดหมายเบาๆสาระน้อยๆมาตอบแก้ขัดไปก่อนนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

..................................................................................

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ

ดิฉันเพิ่งได้อ่านเรื่องโรค POP และการผ่าตัดแก้มดลูกหย่อนที่คุณหมอเขียน ก็รู้สึกว่าตรงกับปัญหาของตัวเองพอดีจึงรีบเขียนมาบอกเผื่อท่านอื่นจะเอาไปใช้ประโยชน์ได้ ถ้าดิฉันได้อ่านบทความและคำตอบของคุณหมอก่อนหน้านี้สักสามเดือนก็จะดี เพราะดิฉันเพิ่งไปผ่าตัดมา ก่อนผ่าก็มีทั้งมดลูกหย่อนและทั้งปัสสาวะลำบาก ผ่าตัดกับแพทย์สูตินรีที่รพ.... พอผ่าตัดเสร็จก็เป็นอย่างคุณหมอสันต์ว่าจริงๆคือหายหย่อนแต่อั้นปัสสาวะไม่อยู่ไม่หาย แพทย์สูตินรีก็ส่งต่อไปหาคลินิกแพทย์ยูโรและคงไม่แคล้วดิฉันต้องถูกผ่าตัดอีกรอบ ดังนั้นตำตอบของคุณหมอที่แนะนำว่าให้หาทางเอาแพทย์ฺสูตินรีและแพทย์ยูโรมาทำผ่าตัดพร้อมกันดิฉันจึงเห็นด้วยที่สุด และถ้าดิฉันรู้ก่อนหน้านี้ก็จะทำอย่างที่คุณหมอแนะนำค่ะ อีกอย่างหนึ่งที่เขียนมานี้อยากจะถามคุณหมอสันต์สองคำถามด้วย คือ
1. ดิฉันจะทำเค้กกล้วยหมอโดยไม่ให้มีไขมันทรานส์ได้อย่างไร คุณหมอมีสูตรไหม?
2. ที่คุณหมอทำ senior cohousing ที่มวกเหล็ก ที่ใกล้ๆกัน ในหมู่บ้านเดียวกันนั้นเขามีที่ดินขายสักห้าไร่ไหม ดิฉันมีความตั้งใจแน่นอนว่าเกษียณแล้วจะทำไร่ปลูกมะนาวให้ออกลูกหน้าแล้ง และต้องการพื้นที่สักห้าไร่ถึงจะมี scale ที่คุ้มลงทุน ไม่ต้องอยู่ใน coho หรอก แต่ขออยู่ใกล้ๆ ในหมู่บ้านเดียวกันยิ่งดี เขาขายราคาเท่าไหร่ รบกวนคุณหมอสันต์ช่วยแนะนำด้วยนะคะ แล้วไม่ต้องห้ามดิฉันว่าอย่าทำนะคะ ยังไงดิฉันก็ตั้งใจว่าจะทำแน่ เพียงแต่กำลังหาที่ดินที่จะใช้เป็นที่อยู่ด้วยเท่านั้น

...........................................................


ตอบครับ

      พูดถึงเรื่องกลั้นปัสสาวะไม่อยู่นี้ คนไทยก็ดูจะเป็นกันมากไม่แพ้ฝรั่ง เพราะมีจดหมายเข้ามาหลายฉบับอยู่ ฝรั่งนั้นเขาเป็นกันมากแน่นอน ถึงกับต้องมีบริการสายด่วน ซึ่งเคยมีโจ๊กฝรั่งพูดถึงสายด่วนนี้ว่า

     "..Welcome to the Incontinence Hotline... Can you hold, please?"
     
     "..ยินดีต้อนรับสู่สายด่วนโรคอั้นปัสสาวะไม่อยู่ค่ะ โปรดรอสักครู่ได้ไหมคะ.."

     (ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

    มาตอบคำถามของคุณดีกว่า ขอเลือกตอบคำุถามที่สองก่อนนะ

    ประเด็นที่ว่าคุณจะต้องทำไร่มะนาวของคุณให้ได้ ผมอย่าห้ามเสียให้ยากเลย ตอบว่า ผมไม่ห้ามหรอกครับ เพราะนี่มันเป็นไปตามคำพังเพยฝรั่งที่ว่า

     "..ถ้าคุณเจอหญิงสาวบ้าบิ่น...ไม่เป็นไรหรอก เวลาและอุปสรรคขวากหนามจะค่อยๆทำให้เธอเชื่องไปเอง
     .. แต่ถ้าคุณเจอหญิงแก่บ้าบิ่น...ตัวใครตัวมันละกันนะ!"

     อะจ๊าก..ก (ขอโทษ) แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

   คนที่บ้า.. เอ๊ยไม่ใช่ คนที่เป็นแบบคุณนี้ ไม่ใช่มีแต่คุณคนเดียวหรอกครับ ผมมีเพื่อนที่เพิ่งจะคบหากันได้ไม่นานคนหนึ่ง เธออายุอานามก็ประมาณคุณนี่แหละ เธอบอกผมว่าเธอจะไปทำนาที่เชียงใหม่ เพราะเธอมีที่ดินอยู่ที่นั่น ผมก็ร้องห้ามด้วยความหวังดีว่าอย่าหาเรื่องเสียเงินเลย เธอบอกว่าเธอตั้งงบไว้แล้ว สามแสนหรือไงเนี่ย ยังไงเธอก็จะต้องทำให้ได้ แล้วเธอก็ไปทำนาที่เชียงใหม่จริงๆ หายไปหลายเดือนเธอกลับมาอีกทีตัวดำเชียว แถมเอาข้าวเม็ดสีม่วงๆที่เธอปลูกได้มาฝากด้วย ผมไม่ถามหรอกว่าสถานะการณ์งบประมาณของเธอเป็นอย่างไรบ้าง เพราะผมเดาเอาเองได้

      ที่อยากจะซื้อที่ดินแถวมวกเหล็กเขาใหญ่ทำไร่มะนาวนั้น คนดีๆ... เอ๊ย ไม่ใช่ คนทั่วไปเขาไม่ทำกันนะครับ เพราะว่าที่ดินย่านมวกเหล็กเขาใหญ่มันแพงเกินมูลค่าที่แท้จริงของมันไปมาก ซื้อเป็นที่อยู่อาศัยก็พอทนหากคิดจะอยู่ในที่ที่คนมีเงินเขาแห่ไปอยู่กัน แต่ซื้อทำไร่มะนาวเนี่ย แหม ผมว่าอย่าดีกว่านะครับ อย่างที่ดินใน coho ก็ตารางวาละ 7,500 บาทเข้าไปแล้ว ที่รอบๆในมวกเหล็กวาลเลย์ด้วยกัน ราคาต่ำสุดก็ตารางวาละ 8,000 บาทหรือไร่ละ 3.2 ล้านบาทขึ้นไป ยิ่งเป็นที่นอกมวกเหล็กวาลเลย์ หมายถึงรอบๆตัวอำเภอมวกเหล็ก ไม่มีต่ำกว่าวาละ 12,000 -25,000 บาท ที่แถวถนนธนะรัตน์ (เขาใหญ่) แพงไม่แพ้กัน แล้วที่ดินราคาแพงหูดับอย่างนี้ไม่ใช่ว่าปลูกอะไรแล้วจะขึ้นงามนะครับ ส่วนใหญ่เป็นที่ดินลูกรัง ลึกลงไปก็เป็นหิน ปลูกอะไรก็ขึ้นยากขึ้นเย็นยกเว้นต้นกระถินยักษ์ ดังนั้นจะให้ผมเป็นหน้าม้าชี้ช่องให้คุณไปซื้อผมก็ไม่ยอมเป็น เพราะผมกลัวตอนผมตายไปแล้วลูกหลานของคุณจะเล่าขานกันว่าหมอสันต์เนี่ยแหละที่ชวนให้คุณย่าซื้อที่ไร่ละสามล้านปลูกมะนาวจนคุณย่าหมดเนื้อหมดตัว (หิ..หิ พูดเล่น) เอาเป็นว่าผมไม่ขวางคุณเรื่องทำไร่มะนาว แต่ผมไม่แนะนำให้ซื้อที่ดินมวกเหล็ก-เขาใหญ่เพื่อการนี้ เอางี้ละกัน    
   
     ที่ถามว่าทำเค้กอย่างไรไม่ให้มีไขมันทรานส์นั้น ตอบว่าไขมันทรานส์ในเค้กนั้นมาจากจุดเดียวคือเนยเทียม (magarine) ดังนั้นคุณก็อย่าเอาเนยเทียมมาทำเค้กสิครับ ใช้เนยแท้ไปเลย เนยแท้เป็นไขมันอิ่มตัว ซึ่งชั่วดีถี่ห่างก็ดีกว่าไขมันทรานส์มาก อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันนี้วงการแพทย์ก็ยังนับไขมันอิ่มตัวเป็นไขมันก่อโรคอยู่ ดังนั้นคุณก็ต้องให้สัดส่วนของเนยให้น้อยๆ ให้สัดส่วนของกล้วยมากๆ และโรยพวกนัท (nut) กลบหน้าแยะๆจนกระจายเต็มจานมองเกือบไม่เห็นเค้กเลย จึงจะคุยว่าเป็นเค้กเพื่อสุขภาพได้ เช่นโรยมะคาเดเมียนัทก็ได้ กรณีโรยอัลมอนด์ ควรใช้ชนิดที่เขาฝานเป็นแว่นบางๆดีกว่าชนิดเป็นเม็ดหรือเม็ดผ่าซีก เพราะอัลมอนด์อบนี้แข็งมากระดับที่ทำให้ฟันคนหนุ่มบิ่นได้ อย่าว่าแต่ฟันคนแก่เลย อีกวิธีหนึ่งที่จะให้ได้ไขมันอิ่มตัวน้อยก็คือเปลี่ยนไปทำชีสเค้กสิครับ เพราะชีสมีให้เลือกตั้งแต่ชีสไขมันต่ำไปจนถึงชีสที่ทำจากนมไร้ไขมัน (zero fat cottage cheese) การหันไปทำชีสเค้กแทนก็จะทำให้ได้เค้กที่ทั้งไม่มีทรานส์แฟทและทั้งมีไขมันอิ่มตัวน้อยด้วย แต่ถ้าจะไม่ให้เค้กมีไขมันอิ่มตัวจากวัวเลยคงจะยากละมังครับ ตัวผมเองไม่เคยทำเค้ก แต่ภรรยาของผมเธอทำอยู่บ้าง ผมเคยบอกเธอว่าทำเค้กที่ใช้น้ำมันมะกอกแทนเนยให้ผมลองกินดูหน่อยสิ เธอรับฟังแล้วก็เงียบหายไปนานป่านนี้ยังไม่เคยได้กินเลย เอาไว้ถ้าผมไม่ลืมจะถามเธอให้นะครับว่าที่ไม่ทำนั้นเป็นเพราะมันทำไม่ได้หรือว่าทำแล้วมันไม่อร่อย หรือว่า..ลืม


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

18 ธันวาคม 2557

ฉีดเกล็ดเลือดแก้ปวดเข่า (Platelet Rich Plasma Therapy)

ผมพาคุณแม่อายุ 74 ปีไปรักษาเข่าอักเสบเรื้อรังที่รพ. .... กับคุณหมอกระดูกชื่อคุณหมอ ... ครั้งสุดท้ายนี้คุณหมอเจาะเอาเลือดออกไปปั่นแล้วฉีดกลับเข้าไปในเข่า คุณหมอบอกว่าเป็นวิธีรักษาแบบใหม่เรียกว่า PRP เป็นการเอาเกล็ดเลือดของเราเองเข้าไปรักษาการอักเสบเฉพาะที่ของเราเอง ซึ่งงานวิจัยทางการแพทย์ยืนยันว่าได้ผลดี เสียค่ารักษา 8,000 บาท หลังฉีดแล้วสามสัปดาห์อาการก็ยังไม่ดีขึ้น คุณหมอได้นัดหมายฉีดเพิ่มเติมอีก ผมอยากถามคุณหมอสันต์ว่า PRP นี้เป็นวิธีรักษาที่โอเค.ไหม ได้ผลดีจริงหรือเปล่า มีอันตรายไหม ควรจะทำการรักษาต่อไปไหม ถ้าไม่โอเค.ทำไมทางโรงพยาบาลไม่ควบคุมหมอ ทำไมจึงยอมให้หมอทำอย่างนี้อยู่ได้
..............................................

ตอบครับ

     ก่อนอื่นผมขอเล่าแบ้คกราวด์ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบสักหน่อยก่อนนะ ว่า PRP ย่อมาจาก platelet rich plasma แปลว่าน้ำเลือดส่วนที่มีปริมาณเกล็ดเลือดอยู่มาก วงการแพทย์รู้มานานแล้วว่าเกล็ดเลือด (platelet) นี้ปกติมันผลิตโมเลกุลที่เรียกรวมๆกันว่า growth factors (GF) ได้หลายตัว และรู้มานานแล้วว่าโมเลกุล GF เหล่านี้มันมีบทบาทในการแก้ปัญหาการอักเสบในร่างกาย จึงได้มีหมอจำนวนหนึ่ง “ลอง” เอาเลือดของคนไข้ออกมาปั่นแยกให้เลือดเป็นชั้นๆตามความหนักของเซลชนิดต่างๆในเลือดเอง แล้วเอาน้ำเลือดชั้นที่มีเกล็ดเลือดแยะๆที่เรียกว่า PRP นี้ออกมาใส่กระบอกฉีดยาแล้วฉีดกลับเข้าไปให้คนไข้ แต่ไม่ได้ฉีดกลับเข้าไปทางหลอดเลือดดำนะ ฉีดเข้าไปตรงกล้ามเนื้อหรือเอ็นที่คิดว่ามีการอักเสบนั่นเลย มักจะเน้นที่เอ็นหรือกล้ามเนื้อรอบๆข้อ แต่ไม่เกี่ยวอะไรกับตัวข้อนะครับ โดยตั้งสมมุติฐานว่าเมื่อเทเกล็ดเลือดปริมาณมากๆอัดเข้าไปในที่เดียวมันน่าจะปล่อย GF ออกมามากพอที่จะเร่งรัดการเยียวยาการอักเสบบริเวณนั้นให้เร็วขึ้นได้ วิธีการรักษาแบบนี้เรียกว่า platelet rich therapy (PRT)

     ถามว่า PRT นี้เป็นวิธีรักษาการอักเสบรอบข้อที่ได้ผลไหม ตอบว่ามีงานวิจัยขนาดเล็กๆกะป๊อดกะแป๊ดจำนวนหลายสิบรายการซึ่งให้ผลเปะปะไปคนละทิศคนละทางสรุปอะไรไม่ได้ แต่เมื่อเดือนเมษาที่ผ่านมานี้ หอสมุดโค้กเรนได้ทำการวิจัยแบบเมตาอานาไลซีส หมายความว่าเลือกเอางานวิจัยเล็กๆเหล่านั้นเฉพาะที่ออกแบบการวิจัยไว้ดี เอาข้อมูลทุกงานวิจัยมารวมกันแล้ววิเคราะห์ดูว่าผลในภาพรวมจะเป็นอย่างไร ปรากฏว่าคัดได้ 19 งานวิจัย มีคนไข้รวม 1,088 คน ตำแหน่งที่ฉีดก็เป็นที่เข่าบ้าง ที่ไหล่บ้าง ที่ศอกบ้าง ที่เอ็นร้อยหวายบ้าง แล้วประเมินโดยเอาอาการปวด (pain) การใช้งาน (function) และผลข้างเคียงของการฉีด (adverse reaction) เป็นตัวชี้วัดในการประเมิน พบว่าข้อมูลที่ได้ยังไม่หนักแน่นพอที่จะสนับสนุนให้ใช้วิธี PRT เป็นวิธีมาตรฐานในการรักษาการบาดเจ็บหรือการอักเสบของกล้ามเนื้อและเอ็นครับ พูดแบบบ้านๆก็คือ วิธีนี้ยังไม่ได้ผลชัดเจน

     ในประเด็นอันตรายของการรักษาแบบ PRT นี้นั้น ข้อสรุปจากการวิจัยของโค้กเรนนี้สรุปว่าก็ไม่มีอันตรายอะไรใหญ่โต นอกจากภาวะแทรกซ้อนเล็กๆน้อยๆเช่นฉีดเข้าไปผิดที่ไปโดนเส้นประสาทเข้าจังๆแล้วก็ปวดไปหลายเดือนเป็นต้น

     ถามว่าทำไมโรงพยาบาลอนุญาตให้แพทย์ทำการรักษาที่ไม่ใช่การรักษามาตรฐานอยู่ได้ ตอบว่าคำว่าการรักษามาตรฐานนี้มันไม่เหมือนพระราชบัญญัติหรือกฎหมายที่มีตัวหนังสือครอบคลุมชัดเจนครบถ้วนไปทุกเรื่องทุกประเด็นนะครับ เพราะวิธีรักษาใหม่ๆในทางการแพทย์ถูกคิดค้นขึ้นมาตลอดเวลา คิดได้ก็เอามาลองใช้กับคนไข้ในรูปแบบของการจัยทางคลินิก การวิจัยของใหม่ๆในระยะแรกมักเป็นแบบต่างคนต่างทำแยกย้ายกันทำหลายประเทศหลายโรงพยาบาล ก็จะมีข้อมูลผลวิจัยทยอยออกมา บางงานวิจัยก็จะรายงานว่าได้ผล บางงานก็จะรายงานว่าไม่ได้ผล คือหักล้างกันเองทำให้สรุปภาพรวมไม่ได้ คำแนะนำการรักษาอย่างเป็นทางการ (guidelines) ก็ยังไม่มี ณ จุดนี้มันยังไม่มีใครบอกได้ว่านี่ถือเป็นการรักษามาตรฐานหรือยัง เรียกว่ามีช่องว่างอยู่ และในช่องว่างนี้เอง หมอที่ชอบลองวิธีรักษาใหม่ๆก็จะไปหยิบเอาเฉพาะงานวิจัยที่รายงานว่าได้ผลมาแบ๊คอัพการลองรักษาคนไข้ของตัวเอง หมอทำอะไรใหม่ๆเล็กๆน้อยๆกันแบบนี้อยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน โรงพยาบาลมักจะไม่ได้เข้าไปยุ่ง ถือว่าเป็นเอกสิทธิ์ในการรักษาคนไข้ของแพทย์

    ข้อดีของระบบการทำงานแบบให้เอกสิทธิ์แพทย์นี้ก็คือ (1) ทำให้วิทยาศาสตร์ก้าวหน้าไปได้เร็ว และ (2) ดึงให้คนที่มี creativity สูงอยู่ในอาชีพแพทย์ได้นาน

     แต่ข้อเสียก็คือ (1) ถ้าเป็นเรื่องที่มีความเสี่ยง คนไข้ที่ถูกจับรักษาแบบใหม่โดยไม่รู้อิโหน่อิเหน่ก็จะเสียหาย และ (2) ระบบเช่นนี้เปิดช่องให้คนไม่ดีที่แฝงตัวอยู่ในอาชีพแพทย์เอาการรักษาใหม่ๆที่ยังไม่รู้ว่าดีจริงหรือไม่มาใช้กับผู้ป่วยโดยมุ่งหวังเก็บเงินให้ได้มากขึ้นเป็นสำคัญ

    วิธีแก้ปัญหานี้ที่ดีที่สุดไม่ใช่ให้โรงพยาบาลคุมหมอแจมากขึ้น ขืนทำอย่างนั้นต่อไปคนที่มี creativity สูงก็จะหนีจากอาชีพแพทย์หมด แต่ทางออกที่ดีที่สุดคือทั้งคนไข้และทั้งโรงพยาบาลต้องสนับสนุนให้แพทย์ทำการวิจัยทางคลินิกได้ง่ายขึ้น ย้ำว่าผมพูดถึงสองส่วนนะครับ “คนไข้” กับ “โรงพยาบาล”

    เอาด้านคนไข้ก่อน คนไข้ฝรั่งเวลาอ่านเจอเรื่องการรักษาอะไรใหม่ๆหากเขาอยากได้รับการรักษาแบบนั้นบ้างเขาจะไปสมัครเข้าร่วมงานวิจัยทางคลินิก เพราะเขาถือว่ามีแต่ได้กับได้ ด้านหนึ่งอาจจะได้ประโยชน์จากยาหรือการรักษาใหม่ๆ อีกด้านหนึ่งได้ร่วมสร้างองค์ความรู้ไว้ให้โลกด้วย แต่คนไข้ไทยหากหมอชวนเซ็นชื่อสมัครเข้าร่วมงานวิจัยจะถอยทันที เพราะคนไข้ไทยมีหลักคิดว่าเรื่องอะไรตัวเองจะยอมเป็นหนูตะเภา เอาไว้ให้คนอื่นเป็นหนูตะเภาไปก่อนแล้วตัวเองมารอรับประโยชน์เมื่อผลวิจัยมีข้อสรุปเบ็ดเสร็จแล้วไม่ดีกว่าหรือ แต่ความเป็นจริงคือว่าเมื่อคนไข้ไม่ยอมเข้าร่วมงานวิจัยในรูปแบบมาตรฐานซึ่งมีระบบให้ข้อมูลและระบบคุ้มกันความเสี่ยงคนไข้อย่างดี คนไข้คนเดิมนั้นแหละกลับต้องมาถูกลองวิธีรักษาแบบใหม่ๆชนิดหมอค่อยๆแอบทำแบบนิ่มๆเนียนๆ ประเด็นของผมคือวิธีทดลองแบบหลังนี้ไม่มีหลักประกันเรื่องความเสี่ยงใดๆในระหว่างการทดลองให้คนไข้เลยนะครับ แล้วถ้าคุณเป็นคนไข้ คุณควรจะเลือกแบบไหน

     ทางด้านโรงพยาบาลบ้าง โรงพยาบาลในเมืองไทยนี้เหมือนกันหมดอยู่อย่างหนึ่งคือผู้บริหารโรงพยาบาลไม่เคยสนใจสนับสนุนงานวิจัยเลย ผมหมายความว่า 0% ไม่เว้นแม่แต่โรงพยาบาลของมหาวิทยาลัยซึ่งมี “การวิจัย” เป็นมิชชั่นหลักขององค์กร การไม่สนใจงานวิจัยของโรงพยาบาลสะท้อนให้เห็นได้จากจำนวนและคุณภาพของงานวิจัยทางคลินิกที่โรงพยาบาลแห่งนั้นตีพิมพ์ในแต่ละปี ผู้บริหารมักจะอ้างว่าแพทย์ไม่สนใจทำวิจัย การพูดอย่างนั้นเป็นไปได้อย่างใดอย่างหนึ่งในสองอย่าง คือ (1) คนพูดไม่รู้หลักวิชาบริหาร จึงไม่รู้ว่าองค์กรจะผลิตอะไรได้สำเร็จมันขึ้นอยู่ที่การวางเป้าหมายและจัดสรรทรัพยากรของผู้บริหาร ไม่ใช่ขึ้นอยู่กับนิสัยของคนในองค์กร เพราะพฤติกรรมของคนในองค์กรนั้นเปลี่ยนได้ด้วยวิธีจัดสรรทรัพยากรขององค์กร หรือ (2) คนพูดไม่เชื่อในคุณค่าของการวิจัยทางคลินิก

    เอ๊ะ แล้วเรามาอยู่ที่ตรงนี้ได้ไงเนี่ย หมายความว่าทำไมผมมา ส. ใส่เกือก นั่งแนะแหนผู้บริหารโรงพยาบาลทั่วประเทศอยู่ได้ ทั้งๆที่เราคุยกันเรื่องฉีดพลาสม่ารักษาปวดเข่าแท้ๆ หยุดละ จบดีกว่า ก่อนที่จะถูกเมียสั่งห้ามเขียนบล็อก

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Moraes VY.  "Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries". Cochrane Database Syst Rev.2014; 29 (4): CD010071.doi:10.1002/14651858.CD010071.pub3.

17 ธันวาคม 2557

โรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอด Pelvic organ prolapse (POP)

เรียนคุณหมอสันต์ที่นับถือ
ฉันอายุ 63 ปี มีอาการปัสสาวะบ่อย วันละหลายสิบครั้ง จะเดินทางไปไหนก็ต้องนับส้วมที่จะต้องแวะล่วงหน้าไว้ก่อน เวลานอนหลับแล้ว จะตื่นมาปัสสาวะคืนละหนึ่งครั้ง การปัสสาวะแต่ละครั้งก็มีปัสสาวะมากพอควร ไม่ใช่ไม่มี เวลาปวดแต่ละทีมันจะต้องไปให้ได้เดี๋ยวนั้น บางครั้งไม่ทันเล่นเอากกน.แฉะ ฉันไปตรวจที่โรงพยาบาล... หมอบอกว่าฉันเป็นโรคประสาทปัสสาวะ ให้หัดกลั้น ฉันก็กลั้น แต่แล้วก็กลายเป็นโรคกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ทั้งแสบทั้งขัดต้องกินยาอยู่หลายอาทิตย์จึงจะหาย บางครั้งเวลานั่งยองๆเช่นทำธุระตอนเช้าฉันจะรู้สึกหนักๆแน่นๆในช่องคลอด แต่ก็ไม่ได้มีตกขาวหรืออะไรออกมา แล้วฉันมีนิสัยดื่มน้ำมากด้วย ครั้งหลังสุดนี้ฉันไปตรวจที่โรงพยาบาล.... คุณหมอซึ่งเป็นหมออายุรกรรมตรวจปัสสาวะของฉันตามที่ฉันถ่ายรูปมาให้นี้ แล้วบอกว่าฉันเป็นโรคเบาจืด โดยอธิบายว่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะฉันต่ำผิดปกติ และนัดให้ฉันไปพบกับหมอเฉพาะทางที่คลินิกต่อมไร้ท่อเพื่อรักษาโรคเบาจืด ฉันอยากถามคุณหมอว่าเบาจืดมันเป็นอย่างไร ฉันเป็นเบาจืดหรือเปล่า ฉันรู้จักแต่เบาหวานแต่เพิ่งได้ยินว่ามีโรคเบาจืดด้วย ถ้าฉันไม่เป็นเบาจืดฉันเป็นอะไร และต้องรักษาตัวเองอย่างไร

…………………………………..

Urine Analysis
Color             Amber
Clarity            Clear
Sp.Gr            1.003 L (1.003-1.03)
pH                5.0 (5-7)
Protein          Negative
Glucose         Negative
Ketone Negative      
Urobilinogen   Negative
Bilirubin         Negative
Blood            Negative
Leukocyte      Negative
Nitrite            Negative
Microscopic Examination     Centrifuged 10 ml
White blood cell        0 cells/HPF (<3 p="">Red blood cell          0 cell/HPF (<5 p="">Squamous epithelial cell        1-3 cells/HPF (<5 p="">Bacteria                  Nil
Amorphous              -
Mucous thread         -
……………………………………………..


ตอบครับ

     1.. ถามว่าคุณเป็นโรคเบาจืดใช่ไหม ตอบจากข้อมูลเท่าที่คุณให้มา ผมใช้วิธีเดาแอ็กเอาว่าคุณไม่ได้เป็นโรคเบาจืดหรอกครับ ข้อมูลจากผลตรวจปัสสาวะมีความถ่วงจำเพาะ (ถ.พ. หรือ specific gravity) ต่ำ ซึ่งเข้าได้กับการเป็นโรคเบาจืดก็จริง แต่การที่ปัสสาวะมีถ.พ.ต่ำระดับนี้ก็ยังมีสาเหตุอื่นได้อีกตั้งหลายอย่าง รวมทั้งการชอบดื่มน้ำก็ทำให้ถ.พ.ต่ำขนาดนี้ได้ แต่สิ่งที่ผมใช้ตัดสินว่าคุณไม่ได้เป็นเบาจืดก็คือมุมมองเชิงอาการวิทยา เพราะคุณบอกว่าคุณปัสสาวะบ่อยวันละหลายสิบครั้งก็จริง แต่หากนอนหลับไปแล้วคุณจะตื่นมาปัสสาวะคืนละครั้งเดียวเท่านั้นเอง ผิดวิสัยปกติของคนไข้โรคเบาจืดซึ่งมีปริมาณปัสสาวะวันละ 5 -30 ลิตร เขาหรือเธอจะต้องตื่นมาปัสสาวะคืนละเป็นสิบครั้ง

     2.. ถามว่าโรคเบาจืดมันเป็นอย่างไร เป็นญาติกับโรคเบาหวานหรือเปล่า ตอบว่าโรคเบาจืด (diabetes insipidus) คือภาวะที่มีเหตุอะไรก็ไม่ทราบได้ไปทำให้สมองลดการผลิตฮอร์โมนที่ใช้ดูดน้ำกลับจากปัสสาวะ (antidiuretic hormone - ADH) ทำให้กลไกการดูดน้ำกลับจากปัสสาวะเสียไป จึงมีน้ำออกไปในปัสสาวะมาก ต้องดื่มน้ำมาก ปัสสาวะเจือจาง และมีอาการปัสสาวะบ่อย แต่เนื่องจากคุณไม่ได้เป็นโรคนี้ วันนี้เราอย่าคุยถึงโรคนี้เลยนะครับ เอาไว้มีคนเป็นก่อนแล้วค่อยมาคุยดีกว่า

     3.. ถามว่าถ้าไม่เป็นโรคเบาจืดคุณเป็นโรคอะไร จากผลตรวจปัสสาวะ ที่ไม่มีเม็ดเลือดขาว แสดงว่าไม่มีการติดเชื้อ ไม่มีเม็ดเลือดแดง แสดงว่าไม่มีเหตุให้เลือดออกเช่นนิ่วหรือเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ แต่อาการที่หนักๆหรือหน่วงๆในช่องคลอดทำให้ผมเดาเอาว่าคุณน่าจะเป็นโรคหนึ่งที่วงการแพทย์เรียกว่า Pelvic organ prolapse หรือ POP ซึ่งยังไม่มีชื่อเรียกเป็นภาษาไทย ผมแนะนำให้คุณไปตรวจภายในกับสูตินรีแพทย์ก็จะวินิจฉัยได้

     อนึ่ง ไหนๆคุณก็มีอาการของโรคนี้ และเคยมีคนอื่นเขียนมาถามผมเรื่องมดลูกหย่อนบ้าง กระเพาะปัสสาวะหย่อนบ้าง หลายฉบับ แต่ผมยังไม่มีโอกาสได้ตอบ วันนี้เรามาคุยกันถึงโรคนี้กันแบบม้วนเดียวจบดีกว่า

     ก่อนจะเริ่มคุยกัน ต้องนิยามศัพท์กันก่อน ไม่งั้นพูดกันไม่รู้เรื่อง ความสุขของการเป็นหมออย่างหนึ่งก็คือการทะเลาะกันเรื่องนิยามศัพท์ เอาแค่การเรียกชื่อชิ้นส่วนของร่างกายหนึ่งชิ้นนี่ก็ทะเลาะกันไปได้หลายปีแล้ว ดังนั้นเพื่อให้เข้าใจตรงกัน ต้องนิยามศัพท์ก่อน

     Pelvic floor หรือ Pelvic diaphragm แปลว่า ชุดกล้ามเนื้อที่ทำหน้าเป็นพื้นรองส่วนล่างของท้อง เหมือนเปลยวนที่คอยกันไม่ให้อวัยวะในท้องเช่นไส้พุงมดลูกและกระเพาะปัสสาวะหล่นไปกองกับพื้นดิน คำนี้ไม่มีคำเรียกเป็นภาษาไทย น่าแปลกใจที่ราชบัญฑิตซึ่งปกติชอบบัญญัติศัพท์แผลงๆพิสดารต่างๆกลับไม่ได้บัญญัติศัพท์คำนี้ทั้งๆที่จำเป็นต้องใช้สื่อความหมายกัน แพทย์บางคนจึงเรียก pelvic floor ว่า “กระบังลม” ซึ่งเป็นการเรียกที่ไม่ถูกต้อง เพราะคำว่ากระบังลมคนไทยใช้กันมานานแล้วและเข้าใจตรงกันดีแล้วว่าหมายถึง diaphragm ซึ่งเป็นอวัยวะกั้นระหว่างปอดกับช่องท้องและสื่อความหายได้ดีแล้วว่ามันมีไว้กันลมในช่องอกไม่ให้ลงมายุ่งกับตับไตไส้พุงในช่องท้อง ผมเคยอ่านหมอแผนโบราณบางคนเรียก pelvic floor ว่า “กระบังล่าง” ซึ่งฟังดูเข้าท่ากว่าแต่ก็ยังไม่ใช่อยู่ดี เพราะเราไม่ได้เรียกกระบังลม (diaphragm) ว่า “กระบังบน” แล้วอยู่ๆจะมาเรียก pelvic floor ว่า “กระบังล่าง” มันก็พิกล ถ้าผมเป็นหมอแผนโบราณผมจะเรียกว่า “กระบังเครื่องใน” เสียยังจะดีกว่าเพราะมันกันเครื่องในไว้ไม่ให้หล่นลงมา แพทย์บางคนเรียก pelvic floor ว่า “อุ้งเชิงกราน” ซึ่งชาวบ้านฟังแล้วไม่เก็ท อย่างไรก็ตาม ขณะที่ยังไม่มีคำเรียกที่ดีผมจะเรียก pelvic floor ว่า "กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน" ไปก่อนก็แล้วกัน

     ตัวกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนี้มันเป็นพื้นแบบเปลญวณที่มีไว้กันไม่ให้เครื่องในอันได้แก่ลำไส้ มดลูก กระเพาะปัสสาวะหล่นลงมากองอยู่แทบเท้าเวลายืน อย่างไรก็ตาม กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนี้มันไม่ได้เป็นแผ่นทึบเหมือนไม้กระดานปูพื้นบ้าน เพราะมันมีรูโบ๋อยู่สามรูที่ธรรมชาติเจาะไว้ให้เราทำภาระกิจปกติได้ คือรูช่องคลอด รูท่อปัสสาวะ และรูทวารหนัก กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจึงต้องทำหน้าที่ขมิบหรือเปิดปิดรูทั้งสามนี้ด้วย ขณะเดียวกันรูทั้งสามนี้ก็เป็นจุดอ่อนของกล้ามเนื้อชุดนี้  

     Pelvic organ prolapse (POP) แปลว่า โรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอดหมายความว่ามันเริ่มด้วยกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหย่อนยานก่อน แล้วอวัยวะในอุ้งเชิงกรานก็เลยพากันผลุบลงไปข้างล่าง ซึ่งอาจเป็นได้หลายแบบ เช่น

     1. กระเพาะปัสสาวะผลุบออกมาตุงด้านหน้าของผนังช่องคลอด (anterior vaginal wall prolapse) ซึ่งกรณีของคุณน่าจะเป็นแบบนี้

     2. มดลูกผลุบลงมาในช่องคลอดแบบเลื่อนจากบนลงมาล่าง (prolapsed uterus) บางครั้งโรงงานผลิตทารกทั้งยวง คือทั้งมดลูกปีกมดลูกและรังไข่ โผล่ออกมาเต้นเย้วๆอยู่นอกปากช่องคลอดเลยทีเดียว ภาษาหมอเรียกว่า uterine procidentia

     3. ลำไส้ใหญ่ผลุบออกมาตุงผนังด้านหลังช่องคลอด  (posterior vaginal wall prolapse) บางครั้งก็ตุงผิวหนังออกมาห้อยอยู่นอกบ้านโตงเตงราวกับถุงอัณฑะ แต่เอามือคลำจากข้างนอกก็รู้ว่าที่อยู่ข้างในนั้นไม่ใช่ลูกอัณฑะหรอก แต่เป็น..อึ (หิ หิ ขอโทษ)

    สาเหตุที่ทำให้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานซึ่งปกติเป็นชุดกล้ามเนื้อที่แข็งแรงสุดๆสั่งคำไหนคำนั้นคืออุดเป็นอุด หยุดเป็นหยุด ขมิบเป็นขมิบ กลายมาเป็นหย่อนยานยวบยาบได้นั้น มีหลายประการ เช่น

     สาเหตุใหญ่ที่สุด ก็คือการคลอดบุตร คุณนึกภาพหัวเด็กขนาดบะเล่งเท่งต้องมุดออกมาทางนี้ก็ย่อมจะแหวกกล้ามเนื้อให้ยืดกันแบบสุดๆจึงจะผ่านออกมาได้ ยิ่งขยันคลอดลูกกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานก็ยิ่งถูกยืดบ่อย ยืดแล้วถ้าหดกลับเข้าที่ตั้งได้ 100% ก็ดีไป แต่บางคนยืดแล้วหดกลับไม่เท่าเดิม
   
     สาเหตุที่สอง ก็คือความชรา เพราะเมื่อชรา ก็หย่อน นี่มันเป็นสัจจะธรรม

     สาเหตุที่สาม ก็คือความอ้วน 

     สาเหตุที่สี่ ก็คือการไอเรื้อรัง เช่นในคนเป็นหลอดลมอักเสบเรื้อรัง โรคทางเดินลมหายใจอุดกั้น หรือในคนอายุหกสิบขึ้นที่ขยันไอแถมไอแรงอีกต่างหาก แบบที่คนเมืองเหนือเขามีสโลแกนสำหรับคนอายุหกสิบว่า “หกสิบไอเหมือนฟานโขก” ขอโทษนอกเรื่องนิดหนึ่ง ฟานก็คือกวาง เวลามันโขกก็คือมันร้องหรือไอก็ไม่รู้ เสียงเหมือนหมาเห่าแต่เพิ่มโวลุ่มของลมเหมือนพี่บี๋ร้องเพลงเพื่อชีวิต แบบว่า ฮ้ง..ง...ง การไอแบบนี้เพิ่มความดันในช่องท้องคราวละมากๆซึ่งไปตุงกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจนหย่อนยานได้

     สาเหตุที่ห้า ก็คือการเบ่งอึผิดวิธี หมายถึงคนท้องผูกแต่เบ่งอึไม่เป็น คือการเบ่งอึแบบคนเป็นมวยหรือการเบ่งอึแบบคลาสสิกจะต้องแขม่วท้อง แต่ขณะเดียวกันก็ผ่อนกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน หมายถึงผ่อนทวารทั้งหลายข้างล่างให้อุจจาระค่อยๆละเมียดผ่านลงไปแบบเชิญท่านเลยขอรับ แต่คนที่ท้องผูกหรือเบ่งไม่เป็นจะเบ่งแบบเบ่งเอาตาย คือกลั้นหายใจ ทำท้องพองๆแล้วเบ่งให้ทั้งท้องทั้งก้นพองเป็นลูกโป่ง แบบนี้คือขับไล่ให้ไปพ้นๆ แต่ธรรมดาผู้ถูกไล่ย่อมไม่อยากไป ไม่เหมือนผู้ถูกเชิญ จึงต้องใช้แรงเบ่งสูง กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานก็เลยหย่อน

     สาเหตุที่หก ก็คือการผ่าตัดมดลูก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผ่าตัดมดลูกแบบผ่าทางช่องคลอด เพราะทำให้กระบังเครื่องในได้รับการบาดเจ็บหรือถูกเจาะทะลุ กลายเป็นเปลญวนก้นรั่ว ทำให้กระบังอ่อนแอ

     อาการของโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอด นี้มีได้หลายแบบ ขึ้นอยู่กับว่าเครื่องในชิ้นไหนจะผลุบออกมา อาการที่พบบ่อยก็เช่น ฉี่บ่อย หรืออั้นฉี่ไม่อยู่ ถ้าปวดมาละก็ฉันต้องไป ไม่งั้น..เปียก บางคนออกกำลังกายเมื่อไหร่เป็นได้เปียก บางคนหัวเราะก็เปียก บางคนไอจามก็เปียก บางคนเป็นโรคจิตติดคอห่าน ชวนไปไหนไม่ไปหรอกเพราะเป็นห่วงโถส้วมจะว้าเหว่ แค่เดินออกไปถึงประตูบ้านก็ต้องรีบกลับมาเยี่ยมคอห่านแล้ว อย่าว่าแต่ไปไหนไกลๆเลย อาการอีกแบบคือทั้งๆที่ปวดฉี่อยู่เนี่ยแหละแต่กว่าจะฉีออกแต่ละเม็ดช่างยากเย็น ออกก็ยาก สุดก็ยาก แล้วก็มีอาการหนักๆหน่วงๆในช่องคลอด ถ้าเป็นมากก็จะมีอาการเครื่องในออกมาตุงในช่องคลอด บ้างตุงแค่ผนังช่องคลอด บ้างโผล่มาที่ปากช่องคลอด บางรายไปนั่งถ่ายไม่ว่าจะถ่ายหนักถ่ายเบาแล้วพบว่าไม่ได้ออกมาแต่ของเสีย แต่มีเครื่องในบางส่วนออกมาด้วย ต้องเอามือดันท่านกลับเข้าไป แบบนี้ก็มี

     การรักษาโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอดเบื้องต้น และถือเป็นการป้องกันด้วย คือ การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน  ซึ่งก็คือการเล่นกล้าม แต่ว่าเน้นเล่นเฉพาะกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ด้วยการขมิบ ขมิ๊บ ขมิบ ขยันขมิบ ขมิบหน้า แล้วขมิบหลัง ขมิบหลัง แล้วขมิบหน้า แล้วขมิบทั้งหน้าและหลัง ขมิบกันทั้งวัน ขมิบกันทั้งชาติ การขมิบนี้ต้องให้แรงๆนะ แรงแบบว่าสั่งให้ฉี่หยุดกลางลำ หรือให้อึหักกลางท่อนได้ แรงประมาณนั้น (ขอโทษถ้าศัพท์ไม่น่าฟัง แต่ไม่รู้จะเรียกอึให้สุภาพกว่านี้ได้อย่างไร จะเรียกว่าอุจจาระก็รู้สึกว่าไม่น่ารักเท่าอึ) ขมิบแต่ละทีให้ขมิบไว้นานๆหนึ่งอสงไขย แหะ..แหะ พูดเล่น ให้ขมิบคาไว้นานสักห้าถึงสิบวิ คือนับหนึ่งช้าๆไปถึงยี่สิบได้ยิ่งดี วันหนึ่งขมิบกันเป็นร้อยครั้งขยันทำสักสามเดือน ก็จะได้กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานที่แข็งแรงเหลือเชื่อ ไม่เชื่อขมิบเลย เอ๊ย ไม่ใช่ ไม่เชื่อลองฝึกดู

     การรักษาอีกวิธีหนึ่งคือ การใช้ค้ำยันในช่องคลอด (vaginal pessary) ความจริงคำว่า pessary รากศัพท์มันแปลว่าหินรูปไข่ที่เขาใช้เล่นหมากรุกกันซึ่งคนเดินทางกลางทะเลทรายสมัยก่อนใช้ยัดเข้าไปในช่องคลอดของอูฐเพื่อไม่ให้มันผสมพันธ์ติดขณะเดินทางไกล ต่อมาคนก็เลยเอามายัดในช่องคลอดตัวเองเพื่อป้องกันการผสมพันธ์ติดบ้าง แล้วก็ลามไปถึงยัดไว้เพื่อล็อคหรือค้ำยันไม่ให้มดลูกหรือกระเพาะปัสสาวะผลุบออกมาในช่องคลอด รูปร่างของ pessary นั้นมีมากมายหลายสิบแบบทั้งเป็นแท่ง เป็นวง เป็นจุกดูดนมเด็ก สาระพัด จนมีคำพูดเล่นๆว่าถ้าคุณอยากรู้ว่าพวกหมอสูตินรีมีจินตนาการดีแค่ไหน ให้ไปดูรูปทรงของหินยัด เอ๊ย.. ไม่ใช่ ของ pessary ที่พวกเขาออกแบบมา ผมเองไม่ชำนาญเรื่องนี้ แต่งานวิจัยบอกว่าถ้าใช้ pessary ค้ำยันแล้วจะมีโอกาสประสบความสำเร็จประมาณ 41-74% จึงเป็นมาตรการที่น่าลองวิธีนี้ดูซะก่อน ก่อนที่คิดจะไปทำผ่าตัด ในอเมริกา 80% ของสูตินรีแพทย์ก็จะแนะนำคนไข้ให้ใช้ก่อนจะแนะนำให้ผ่าตัด หากคุณอยากจะลองต้องไปคุยกับสูตินรีแพทย์ที่ชำนาญเรื่องหิน.. เอ๊ย เรื่อง pessary เอาเอง

     ไม้สุดท้ายซึ่งเป็นการรักษาที่เจ๋งที่สุดสำหรับโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบออกมาในช่องคลอดคือ การผ่าตัด เพราะโรคนี้เป็นปัญหาทางวิศวกรรมโครงสร้าง ไม่ใช่ปัญหาของพื้นผิวหรือวัสดุหุ้มห่อ ยาจึงช่วยอะไรไม่ได้ ต้องผ่า ตัด ดึง ยก รั้ง เสริม เป็นหลัก วิธีการผ่าตัดก็มีหลายวิธี อย่างน้อยก็มีสี่วิธี ผมจะเล่าโดยเรียงลำดับเอาวิธีที่มีอัตราล้มเหลวต่ำขึ้นไว้ก่อนนะ

     วิธีที่ 1. ผ่าตัดเย็บปิดช่องคลอดซะเลย (Le Fort colpocleisis) ปิดช่องคลอดเสียให้รู้แล้วรู้รอด จะได้ไม่ต้องกังวลว่าจะมีอะไรแล่บหรือโผล่ออกมาอีก วิธีนี้เหมาะกับคนที่ทนการผ่าตัดใหญ่ๆไม่ได้ แต่ต้องเป็นคนที่ชัวร์ว่าจะไม่ใช้ช่องคลอดเพื่อประกอบกิจการใดๆอีกแล้วในอนาคต แม้แต่จะทำแป๊บตรวจมะเร็งปากมดลูกก็ไม่ได้ด้วย การผ่าตัดแบบนี้ทำง่าย ได้ผลชัวร์ อัตราล้มเหลวการผ่าตัดแบบนี้ต่ำที่สุด (1%)

     วิธีที่ 2. ซ่อมผนังช่องคลอดและวางลวดตาข่าย (sacrocolpopexy) วิธีนี้ต้องทำผ่าตัดทางหน้าท้อง วิธีการคือซ่อมผนังช่องคลอดรอบทิศ ไม่ว่าจะเป็นด้านหน้า ด้านหลัง ด้านบน วิธีซ่อมก็คือตัดผนังช่องคลอดส่วนย้วยหรือหย่อนออก เย็บส่วนที่เหลือต่อกันให้ตึงขึ้น แล้วเอาแผ่นมุ้งลวด (mesh) ที่มีตาข่ายขนาดละเอียดมากเย็บดาดเสริมกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานไว้อีกชั้นหนึ่งเพื่อกันไม่ให้เครื่องในผลุบลงไปอีก วิธีนี้มีอัตราล้มเหลว 5-10% ขณะเดียวกันก็มีโอกาสเกิดปัญหาจากลวดกรงไก่ เอ๊ย ไม่ใช่จากมุ้งลวดที่ขึงไว้มีประมาณ 3% เช่น ลวดโผล่ออกมาที่ช่องคลอด เป็นต้น

     วิธีที่ 3. เย็บตรึงช่องคลอดไว้กับเอ็นก้นกบ (Sacrospinous Ligament Fixation) วิธีนี้ทำผ่าตัดทางช่องคลอด ตัดเอามดลูกออกไปเสียก่อน แล้วเย็บขึงส่วนบนของช่องคลอดไว้กับเอ็นก้นกบ (sacrospinous ligament) ควบกับการตัดแต่งซ่อมผนังช่องคลอดทั้งด้านหน้าและด้านหลัง (colporrhaphy) วิธีนี้มีโอกาสล้มเหลว 15-25% เป็นวิธีที่เหมาะถ้าเครื่องในที่โผล่ออกมาเป็นลำไส้ใหญ่ซึ่งอยู่ด้านหลังช่องคลอด ไม่ใช่กระเพาะปัสสาวะซึ่งอยู่ด้านหน้าช่องคลอด

     วิธีที่ 4. เย็บตรึงช่องคลอดกับเอ็นมดลูก (Uterosacral ligament suspension) วิธีนี้ทำผ่าตัดทางช่องคลอดเช่นกัน หรือจะทำทางช่องท้องก็ได้ ตัดเอามดลูกออกไปก่อนเหลือไว้แต่เอ็นยึดมดลูก แล้วเอาช่องคลอดเย็บแขวนโยงไว้กับเอ็นยึดมดลูก (uterosacral ligament) นี้ วิธีนี้มีโอกาสล้มเหลว 10-30% เป็นวิธีที่เหมาะกับกรณีเครื่องในที่ผลุบลงมาคือตัวมดลูกซึ่งจะผลุบลงมาจากด้านบนของช่องคลอด

     นอกจากวิธีผ่าตัดหลักทั้งสี่วิธีแล้ว ยังมีเทคนิคประกอบ ซึ่งมักต้องใช้ควบคู่ไปด้วยกับวิธีผ่าตัดหลักเสมอ ได้แก่
     1. เทคนิคซ่อมแซมผนังช่องคลอดด้านหน้า (Anterior colporrhaphy) ก็คือการตัดผนังช่องคลอดด้านหน้าส่วนที่หย่อนยานทิ้งไปบ้าง แล้วดึงส่วนที่เหลือมาเย็บต่อกันให้ตึง ใช้กรณีอวัยวะที่ผลุบออกมาคือกระเพาะปัสสาวะซึ่งอยู่ด้านหน้า มีอัตราล้มเหลวมีประมาณ 30%

     2. เทคนิคซ่อมแซมผนังช่องคลอดด้านหลัง (Posterior colporrhaphy) ก็คือการตัดผนังช่องคลอดด้านหลังส่วนที่หย่อนยานทิ้งแล้วดึงส่วนที่เหลือมาเย็บต่อกันให้ตึง ใช้ในกรณีอวัยวะที่ผลุบออกมาคือลำไส้ใหญ่ซึ่งอยู่ด้านหลัง อัตราล้มเหลวมีประมาณ 30% เช่นกัน

     3. เทคนิคแก้ไขการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Burch colposuspension) วิธีการก็คือเย็บโยงเอาช่องคลอดด้านหน้าไปยึดติดอย่างถาวรกับเอ็นกระดูกหัวเหน่า (pubic bone) ทั้งนี้เพื่อให้ส่วนคอของกระเพาะปัสสาวะ (bladder neck) ถูกยกขึ้น จะได้เปิดปิดได้สะดวก แม้จะมีความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงก็อั้นปัสสาวะได้ งานวิจัยชั้นดีที่ชื่อ CARE trial ให้ข้อมูลที่ทำให้สรุปได้ว่าการผ่าตัดแก้ไขการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ควบกับการผ่าตัดโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบเข้าไปในช่องคลอดแบบผ่าสองอย่างควบโดยไม่สนว่ามีอาการอั้นปัสสาวะไม่อยู่หรือไม่ มีผลป้องการอาการอั้นปัสสาวะไม่อยู่หลังผ่าตัดได้ดีกว่าการการทำผ่าตัดแก้ไขโรคอวัยวะในอุ้งเชิงกรานผลุบเข้าไปในช่องคลอดเพียงอย่างเดียว

     การจะเลือกการผ่าตัดแบบไหนนั้นต้องวิเคราะห์ปัญหาเป็นรายคนก่อน แล้วแพทย์จึงจะออกแบบการผ่าตัดเฉพาะคนขึ้นมาได้ ไม่มีการผ่าตัดแบบใดแบบหนึ่งที่ใช้ได้กับทุกคน ดังนั้น หากถึงขั้นจะต้องผ่าตัดแล้ว ควรคุยกับแพทย์ให้ละเอียดถี่ถ้วนและเข้าใจทุกอย่างให้ตรงกันก่อน คือต้องเข้าใจว่าแพทย์จะใช้วิธีไหนผ่าตัดคุณ จะใช้เทคนิคประกอบอะไรบ้าง อย่างน้อยในกรณีของคุณนี้ผมแนะนำว่าหากจะต้องผ่าตัดจริงๆควรทำผ่าตัดแก้ไขการอั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Burch colposuspension) ควบคู่ไปด้วย เพราะมันเป็นปัญหาหลักของคุณตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ถ้าลืมทำสิ่งนี้ มัวแต่ไปทำสิ่งอื่น หลังผ่าตัดก็อาจจะยังอั้นไม่อยู่อยู่เหมือนเดิม


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
....................................................

17 ธค. 57
จดหมายจากท่านผู้อ่าน

คุณหมอสันต์คะ
ดิฉันมีปัญหาเหมือนท่านผู้ถามและดิฉันกำลังจะผ่าตัดนี้พอดี หมอที่รักษาเป็นหมอสูติท่านอธิบายว่าการผ่าตัดมีกี่วิธีแล้วเรียบร้อย และว่าถ้าผ่ากับท่านท่านจะผ่าวิธีนี้ ถ้าอยากผ่าวิธีอื่นก็ต้องไปผ่ากับคนอื่น แล้วคุณหมอสันต์จะให้ทำผ่าตัดสองอย่างควบดิฉันจะทำอย่างไรละคะ เพราะหมอคนหนึ่งเขารับทำหนึ่งอย่างเท่านั้น

.....................................................

ตอบครับ (ครั้งที่ 2)


     ปัญหาในเมืองไทยเรานี้ก็คือการทำสาวหรือทำรีแพร์ (colporrhaphy) เพื่อแก้ไขมดลูกหย่อนหรือกระเพาะปัสสาวะหย่อนนั้น แต่ก่อนถือว่าเป็นจ๊อบถนัดของหมอสูตินรี ส่วนการแก้ปัญหาอั้นปัสสาวะไม่อยู่ (Burch colposuspension) นั้นทำโดยศัลยแพทย์ทางเดินน้ำปัสสาวะ ฟังชื่อท่านแล้วแม่งๆนะ เรียกท่านว่าหมอยูโรหรือ urologist ดีกว่า คนไข้เข้ามือหมอคนไหน ก็จะทำตามแบบถนัดของหมอคนนั้น ทำให้คนไข้มดลูกหย่อนหรือกระเพาะปัสสาวะหย่อนบางคนผ่าตัดไปแล้วปัญหาอั้นฉี่ไม่อยู่ก็ยังไม่หาย ปัญหาแบบนี้ฝรั่งเจอมาก่อนแล้วเพราะฝรั่งที่เป็นกระบังเครื่องในหย่อนมีแยะมาก จนปัจจุบันนี้ฝรั่งจึงมีหมออีกพันธุ์หนึ่งซึ่งเป็นผลจากการผสมหมอสองพันธุ์นี้เข้าด้วยกันเรียกว่า urogynecologist ซึ่งผมขอแปลเล่นๆว่า "ศัลยแพทย์ทางเดินน้ำปัสสาวะหญิง" ก็แล้วกัน เป็นคำแปลที่สื่อความหมายไม่ถูกต้องนักเพราะจ๊อบของหมอพันธ์ใหม่นี้จริงๆอย่างเป็นทางการแล้วเขาทำเรื่อง "เวชศาสตร์และการผ่าตัดตกแต่งภายในอุ้งเชิงกรานหญิง" (femal pelvic medicine and reconstructive surgery - FPMRS) ดังนั้นหากท่านผู้อ่านท่านใดไปรักษาในอเมริกาแล้วเห็นหมอเขียนห้อยท้ายชื่อว่า FPMRS ก็ให้เข้าใจว่าคือเขาเนี่ยแหละ แต่ในเมืองไทยหมอพันธุ์นี้ยังไม่มี ดังนั้นผมแนะนำคุณว่าเวลาไปหาหมอผ่าตัดคุณต้องวางเงื่อนไขให้หมอสองคนมาผ่าตัดดัวยกันพร้อมกัน คือมาทั้งหมอสูตินรี และหมอศัลยกรรมน้ำปัสสาวะ เอ๊ย ไม่ใช่หมอ urologist คนหนึ่งก็ทำสาวไป อีกคนก็ทำการรักษาเรื่องอั้้นฉี่ไม่อยู่ โดยคุณยอมจ่ายเงินสองเด้ง การผ่าตัดจึงจะออกมาสมประสงค์ทั้งเรื่องแก้ไขการหย่อนและการอั้นไม่อยู่ได้แบบทีเดียวเบ็ดเสร็จ การตะล่อมให้หมอสองคนมาผ่าคุณพร้อมกันนี้คุณต้องพูดดีๆนะ อย่าไปทำให้หมอเขาเข้าใจผิดว่าคุณปรามาสฝีมือเขา ถ้าคุณไม่มั่นใจว่าจะพูดได้เอง ผมแนะนำให้คุณไปหาหมอคนที่สามซึ่งควรจะเป็นหมอประจำครอบครัวหรือหมออายุรกรรม ให้หมอคนที่สามนี้เป็นเจ้าของไข้ของคุณ แล้วให้เขาพูดแทนคุณ เวลาหมอเขาพูดกันเองมันจะไม่มีประเด็นปรามาส เหลือแต่ประเด็นเทคนิค จึงจบเคสได้ง่ายกว่า

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:27.
2. Kudish BI, Iglesia CB, Sokol RJ, et al. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2009; 113:81.
3. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18:1317.
4. Denehy TR, Choe JY, Gregori CA, Breen JL. Modified Le Fort partial colpocleisis with Kelly urethral plication and posterior colpoperineoplasty in the medically compromised elderly: a comparison with vaginal hysterectomy, anterior colporrhaphy, and posterior colpoperineoplasty. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1697.
5. Carramão S, Auge AP, Pacetta AM, et al. [A randomized comparison of two vaginal procedures for the treatment of uterine prolapse using polypropylene mesh: hysteropexy versus hysterectomy]. Rev Col Bras Cir 2009; 36:65.
6. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, et al. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 2004; 104:805.
7. Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an evidencebased literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17:195.
8. Wei JT, Nygaard I, Richter HE, et al. A midurethral sling to reduce incontinence after vaginal prolapse repair. N Engl J Med 2012; 366:2358.
9. Urogynecology/Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery Fellowship Program. Accessed on December 17, 2014 at http://obgyn.duke.edu/education-and-training/fellowship-programs/urogynecology

16 ธันวาคม 2557

นิ่วในถุงน้ำดีกับโอกาสเป็นมะเร็ง

กราบเรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ผมอายุ 34 ปี ไปตรวจสุขภาพประจำปีที่โรงพยาบาล... แล้วทำอุลตร้าซาวด์พบนิ่วในถุงน้ำดี เป็นนิ่วชนิดเม็ดกรวดหลายๆเม็ดนับได้สิบกว่าเม็ด หมอบอกว่าต้องทำผ่าตัดออก มิฉะนั้นนิ่วนี้จะทำให้เป็นมะเร็งในถุงน้ำดีและระบบทางเดินท่อน้ำดีมากขึ้น และคุณหมอยกตัวอย่างนิ่วบางชนิดเช่น porcelain gall stone ว่ามีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งในท่อน้ำดีสูงมาก ตัวผมเองอ่านบล็อกของคุณหมอเป็นประจำและรู้อยู่แล้วว่าเป็นนิ่วในถุงน้ำดีไม่ต้องผ่าตัด แต่ผู้ใหญ่ที่บ้านซึ่งรักผมมากทุกคนก็ล้วนกดดันผมให้ยอมผ่าตัดเพราะกลัวผมจะเป็นมะเร็ง ผมกลุ้มใจมาก อยากถามคุณหมอว่าความเสี่ยงที่คนเป็นนิ่วในถุงน้ำดีจะเป็นมะเร็งนี้มันมากขนาดไหน หากตัดสินใจไม่ผ่าตัดจะเป็นการตัดสินใจที่ไม่ปลอดภัยหรือเปล่า

..................................................

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถาม ผมขอแบ่งนิ่วในถุงน้ำดีออกเป็นสามกลุ่ม ซึ่งแต่ละกลุ่มหลักการรักษาของแพทย์แผนปัจจุบันมีดังนี้

    กลุ่มที่ 1. มีนิ่วในถุงน้ำดี แต่ไม่มีอาการอะไรเลย ภาษาหมอเรียกว่า incidental gallstones กลุ่มนี้หลักวิชาแพทย์ที่เป็นมาตรฐานสากลมีอยู่ว่าให้อยู่เฉยๆ อย่ายึก อย่าไปยุ่ง เพราะความเสี่ยงที่คนเป็นนิ่วโดยไม่มีอาการจะเกิดภาวะแทรกซ้อนภายหลังนั้นมีน้อยมากจนไม่คุ้มกับความเสี่ยงของการผ่าตัดซึ่งมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่า ถ้าแพทย์คนไหนเข้าไปยุ่ง หมายความว่าจับคนไข้ไปทำผ่าตัดตะพึด แพทย์คนนั้นถ้าไม่บ้าอะไรสักอย่างก็ต้องเมา เพราะคนในกลุ่มนี้ถ้าเป็นหญิงมีจำนวนถึง 9% ถ้าเป็นชายมีจำนวน 6% เฉลี่ยก็ประมาณ 7.5% ของประชากรทั่วไป นั่นหมายความว่าถ้าคุณคิดจะจับคนไทยเหล่านี้มาผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีออกทุกคนก็ต้องจับคนมาผ่าตัดถึง 4.8 ล้านคน แปลว่าคุณจะต้องสร้างโรงพยาบาลขึ้นมาเพื่อการนี้โดยเฉพาะอย่างน้อย 100 โรงเพื่อทำผ่าตัดเอานิ่วออกทุกวันเป็นเวลาติดต่อกัน 26 ปีจึงจะผ่าตัดได้หมด นี่ยังไม่นับว่าจะไปเอาหมอเอาพยาบาลที่ไหนมาผ่าให้นะ แล้วเมื่อทำผ่าตัดได้หมดแล้วพอครบปีที่ 26 คนไทยซึ่งมีอัตราการเกิด 12 ต่อ 1,000 ก็จะเกิดขึ้นมาใหม่นับตั้งแต่เริ่มโครงการผ่าตัดนิ่วแบบรูดมหาราช 26 ปีที่ผ่านมานี้อีก 20.2 ล้านคน ซึ่งก็จะเป็นนิ่วกันอีกหนึ่งล้านห้าแสนคน ก็ต้องผ่าตัดกันต่อไปอีก อีก อีก ไม่รู้จบ ดังนั้น หมอที่คิดทำเรื่องอย่างนี้ผมจึงว่าถ้าไม่บ้าก็ต้องเมาไง

     กลุ่มที่ 2. มีนิ่วในถุงน้ำดี ร่วมกับมีอาการของนิ่ว หมายถึงอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวาอย่างแรงแบบผีบิดไส้(biliary colic) กลุ่มนี้ภาษาหมอเรียกว่าเป็น uncomplicated gallstone disease กลุ่มนี้ ต้องทำผ่าตัดเอานิ่วออกแน่นอน เพราะอาการผีบิดไส้เป็นรสชาติที่หากใครได้เจอสักหนึ่งครั้งก็ไม่อยากจะเจออีกเลย เพราะมันปวดมาก...ก เหงื่อแตกเหงื่อแตน และปวดนานร่วมครึ่งชั่วโมง อีกประการหนึ่ง คนที่มีอาการผีบิดไส้ ต่อไปจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่นถุงน้ำดีอักเสบมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การผ่าตัดจึงเป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนไปด้วย ตรงนี้เป็นความเห็นเอกฉันท์ แพทย์ทุกคนจะพูดเหมือนกันหมด

     กลุ่มที่ 3. มีนิ่ว ร่วมกับมีอาการไม่เจาะจง เช่น ท้องอืดท้องเฟ้อแน่นท้องอาหารไม่ย่อย กลุ่มนี้เป็นเวทีเปิดให้หมอทะเลาะกันเพื่อแก้เซ็งในชีวิตอันเงียบหงอยของการเป็นแพทย์ หมอที่ห้าวก็จะจับคนไข้ผ่าตัดหมด ส่วนหมอที่อนุรักษ์นิยมก็ไม่ยอมผ่าตัดเพราะถือว่าอาการเปะปะแบบนั้นไม่ใช่อาการจากนิ่ว ผ่าไปก็ไลฟ์บอยเพราะอาการไม่หาย งานวิจัยพบว่าพวกที่มีอาการท้องอืดอาหารไม่ย่อยนี้หากผ่าตัดอาการจะหายไป 56% เท่านั้น พูดง่ายๆว่าผ่าสองคนหายหนึ่งคน ยิ่งไปกว่านั้น 15% ของคนที่ผ่าตัดจะได้อาการท้องอืดควบท้องเสียเรื้อรังแบบที่เรียกว่ากลุ่มอาการหลังผ่าตัดถุงน้ำดี (post cholecystectomy syndrome) เป็นของแถม หมอสองฝ่ายทะเลาะกันมาแล้วมากกว่าสามสิบปี และ ณ ขณะนี้ก็ยังทะเลาะกันอยู่ เพราะขึ้นชื่อว่าหมอทะเลาะกันแล้วย่อมไม่มีวันจบ ต้องอาศัยคนไข้เป็นคนตัดสินจึงจะจบได้

     ทั้งหมดข้างต้นนั้นเป็นเบสิกวิชานิ่วในถุงน้ำดีเฉพาะส่วนที่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุน ส่วนนอกเหนือจากนี้เป็นการกำหนดข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดขึ้นจากการคาดเดา หรือจากประเพณีนิยม หรือจากความเชื่อของแพทย์ ว่าควรผ่าตัดผู้ป่วยที่มีนิ่วและมีกรณีต่อไปนี้ร่วมด้วย เช่น นิ่วเม็ดโดดๆที่โตกว่าสองเซ็นต์ เป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงแตก มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดถุงน้ำดีอักเสบเช่นตับแข็ง ความดันในตับสูง หรือผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะมา เป็นต้น ซึ่งข้อบ่งชี้ในส่วนที่ไม่มีหลักฐานวิทยาศาสตร์สนับสนุนชัดเจนนี้การตัดสินใจว่าจะผ่าหรือไม่ผ่าย่อมตกเป็นของผู้ป่วยโดยปริยาย โดยแพทย์เป็นเพียงผู้ให้ข้อมูลเท่านั้น

     เอาละ เราได้ปูเบสิกกันไปพอควรแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณนะ

     1.. ถามว่าคนมีนิ่วในถุงน้ำดี มีโอกาสเป็นมะเร็งกี่เปอร์เซ็นต์ ตอบว่าหากไปมองมาจากคนเป็นมะเร็งถุงน้ำดีไปเรียบร้อยแล้วก็พบว่าส่วนใหญ่ (70-90%) เป็นนิ่วอยู่ก่อน แต่นั่นไม่ใช่ประเด็นสำคัญ ประเด็นสำคัญอยู่ที่อุบัติการณ์ของมะเร็งถุงน้ำดีในประชากรโดยรวมมันต่ำมาก คือสถิติของอเมริกาซึ่งประเมินจากฐานข้อมูลสำมะโนประชากรเชิงระบาดวิทยา (SEER) พบมะเร็งถุงน้ำดี 1-2 รายต่อประชากร 1 แสนคนเท่านั้น เมื่อคิดโหลงโจ้งแล้วความเสี่ยงที่คนมีนิ่วในถุงน้ำดีคนหนึ่งจะมีโอกาสเป็นมะเร็งถุงน้ำดีจึงมีเพียงประมาณ 0.5% เท่านั้นเอง ซึ่งเป็นความเสี่ยงที่ต่ำกว่าความเสี่ยงจากการเกิดภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด (2.6% หากผ่าด้วยวิธีส่องกล้อง) มาตรฐานปัจจุบันจึงไม่จับคนไข้ที่มีนิ่วแต่ไม่มีอาการอะไรมาทำเพื่อป้องกันมะเร็ง เพราะความเสี่ยงของการผ่าตัดมันมากกว่าประโยชน์ที่จะได้

     2. ถามว่า porcelain stone เป็นนิ่วชนิดที่ต้องผ่าตัดใช่ไหม ตอบว่าเขาไม่ได้เรียกว่า porcelain stone นะคุณ คำเรียกที่ถูกต้องคือ porcelain gallbladder ไม่ใช่ stone คำนี้แปลว่าถุงน้ำดีที่แข็งเป็นหิน ซึ่งก็คือภาวะที่ถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรังซ้ำซากจนเกิดแคลเซียมไปพอกที่ผนังของถุงน้ำดี จนทำให้ถุงน้ำดีมีลักษณะแข็งและเกลี้ยงเกลาเหมือนหินพอร์ซีเลน ผมเอาภาพเอ็กซเรย์ให้คุณดูด้วย จะได้เข้าใจง่ายขึ้น สรุปว่า porcelain gallbladder คือภาวะถุงน้ำดีอักเสบซ้ำซาก ไม่ใช่ชนิดของนิ่ว ภาวะถุงน้ำดีอักเสบซ้ำซากนี้สัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งมากขึ้น มากขึ้นกี่เปอร์เซ็นต์นั้นขึ้นอยู่กับคุณจะเลือกใช้สถิติชุดไหน คือหากถือตามงานวิจัยเก่าๆพบว่ามีโอกาสเป็นมะเร็ง 15% แต่ในงานวิจัยใหม่ที่เพิ่งรายงานเมื่อปี 2011 และเป็นข้อมูลที่น่าเชื่อถือกว่าพบว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งเพียง 2.3% ดังนั้นหมอก็จึงแบ่งเป็นสองพวกอีกหงะ พวกหัวเก่าที่เคารพนับถืองานวิจัยเก่าก็จะจับคนที่มี porcelain gallbladder ผ่าตัดเกลี้ยง พวกหัวใหม่ที่เชื่อข้อมูลใหม่ๆก็ไม่จับคนไข้ผ่าตัด คนตัดสินสุดท้ายว่าจะผ่าหรือไม่ผ่าก็คือคนไข้อีกเช่นเคย

     3.. ถามว่ากรณีของคุณผมจะแนะนำให้ทำอย่างไรต่อไป ตอบว่าคุณตกอยู่ในกลุ่มที่ 1. คือเป็น incidental gall stone คำแนะนำอย่างเป็นทางการคืออยู่เฉยๆ อย่ายึก ดีที่สุดครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. Warttig S, Ward S, Rogers G, Guideline Development Group. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014; 349:g6241.
2. Berk RN, Armbuster TG, Saltzstein SL. Carcinoma in the porcelain gallbladder. Radiology 1973; 106:29.
3. Stephen AE, Berger DL. Carcinoma in the porcelain gallbladder: a relationship revisited. Surgery 2001; 129:699.
4. Khan ZS, Livingston EH, Huerta S. Reassessing the need for prophylactic surgery in patients with porcelain gallbladder: case series and systematic review of the literature. Arch Surg 2011; 146:1143.

15 ธันวาคม 2557

ขอมดำดิน กับลูกกตัญญูน็อตหลุด

     วันหยุดที่ผ่านมานี้ผมทำอะไรไปแบบดุ่ยๆเองประสาตาแก่แยะมาก ผมเล่นของสูงด้วยนะ หมายถึงหอคอย ผมจำไม่ได้ว่าผมเคยบอกท่านผู้อ่านหรือเปล่าว่าที่บ้านโกรฟเฮ้าส์ที่ผมกำลังซ่อมอยู่นี้มีหอคอยด้วย สูงปรี๊ดเอาเรื่อง ตอนนี้ผมกำลังซ่อมมันอยู่ แต่หอคอยไม่มีอะไรน่าสนใจ ผมจึงไม่ได้ถ่ายรูปมาให้ดู สิ่งที่น่าสนใจกลับเป็นขอมดำดิน หลายสัปดาห์มาแล้วผมเขียนในบล็อกนี้ว่าอยากหาขอมดำดินมาไว้ที่ลานบ้านโกรฟเฮ้าส์ แล้วก็มีท่านผู้อ่านท่านหนึ่งติดต่อมาว่า

     “คุณหมอคะ หนูมีขอมดำดินจะขายให้คุณหมอสนใจไหม” ผมถามว่า

     “คุณไปเอามาจากไหน” 

     “จากเวียดนาม” ผมค้านว่า

     “เวียดนามเขาไม่รู้จักขอมดำดินหรอกคุณ เพราะเวียตนามไม่มีพระร่วง” เธออธิบายว่า

     “หนูสั่งให้เขาทำให้ เพื่อส่งไปขายเยอรมัน”

     หลังจากสอบถามเรื่องราคาแล้ว มันเป็นหลักพัน ซึ่งผมถือว่ายอมรับได้ จึงตกลงซื้อและนัดหมายให้เอาไปส่งให้ที่บ้านโกรฟเฮ้าส์มวกเหล็ก พอถึงเวลาส่งของ ลูกน้องของเธอซึ่งเป็นเด็กผู้ชายเอาของมาส่งแทน เขาบอกว่า

     “มันพ่นน้ำได้ด้วยนะครับ คุณลุงจะให้ผมติดตั้งให้เลยไหม” ผมบ่นงึมงัมแบบตาแก่ว่า

     “เฮ้ย ไม่ต้อง ขอมดำดินบ้าอะไรกันพ่นน้ำด้วย แล้วคนสมัยนี้เป็นอะไรกันนะ เอะอะก็จะต้องทำน้ำพุหรือพ่นน้ำ ไม่พ่นออกข้างบนก็พ่นออกข้างล่าง..ลิเกชะมัด” 

     ปรากฏว่าขอมนี้จะให้ดำดินก็ได้ จะให้ดำน้ำก็ได้ ขึ้นอยู่กับว่าจะใส่ดินหรือน้ำลงไป เนื่องจากเขาออกแบบมาให้ใส่น้ำ ผมจึงลองใส่น้ำดูก่อนว่าจะเข้าท่าไหม ใส่น้ำไป ขุดดินกลบไป ดินกระเด็นใส่หน้าท่านขอมบ้าง กระเด็นใส่น้ำบ้าง จนขอมกระมอมกระแมมเหมือนขอมดำดินจริงๆ ผมถ่ายรูปมาให้ดูด้วย ถ้าคุณไปแอ่วบ้านโกรฟเฮ้าส์อย่าลืมแวะเยี่ยมคุณขอมดำดินเขาด้วยนะครับ เขาอยู่ใต้ต้นข่อยระหว่างบ้านกับบึงน้ำ

     หยุดโม้ไร้สาระมาตอบจดหมายของท่านผู้อ่านสักหนึ่งฉบับดีกว่า

....................................................


คุณหมอสันต์คะ

           ขออนุญาตแทนตัวเองว่าหนูนะคะ เนื่องด้วยคุณแม่หนูปัจจุบันอายุ 78 ปี ป่วยเป็นอัลไซเมอร์ น่าจะอยู่ในช่วงแรกของโรคเพราะท่านแค่ลืมเรื่องในปัจจุบันแต่เรื่องในอดีตยังพอจำได้อยู่ ใช้ชีวิตทั่วไปตามปกติคนอื่นที่ไม่ค่อยสนิทก็ไม่ทราบว่าท่านป่วย ปัญหาคือเดิมพื้นฐานนิสัยของท่านเป็นคนดื้อรั้นไม่ค่อยฟังใครอยู่แล้ว พอมาป่วยเป็นโรคนี้ทำให้ปัญหาด้านอารมณ์ท่านยิ่งไปกันใหญ่ เราพูดอะไรก็ไม่ฟังเลยถ้าท่านไม่ถูกใจ ใช้ชีวิตร่วมกับคนภายนอกลำบาก ถ้าเป็นคนไม่รู้จักพูดจาไม่เข้าหูท่าน(ซึ่งจริงๆท่านเป็นคนเริ่มก่อน)ก็เป็นเรื่องเลยค่ะ ส่วนหนูลาออกจากงานเพราะท่านไม่ยอมให้เราหาคนมาดูแล หนูไม่รู้จะทำอย่างไรเลยเลยต้องเลือกท่านเป็นอันดับแรกเพราะท่านจะลืม ปิดน้ำ ปิดไฟ ปิดแก๊ส ไม่ทุกครั้งแต่บ่อยค่ะ มันเป็นปัญหาที่หนูหาทางออกไม่ได้ หนูอยากทำงานท่านไม่ได้ห้าม แต่ด้วยสิ่งที่เกิดขึ้นท่านอยู่คนเดียวไม่ได้ และปัญหาใหญ่ที่เกิดขึ้นกับหนูคือท่านทำทุกอย่างเหมือนหนูเป็นลูกเล็กๆ ถ้าหนูไม่ทำตามหรือขัดใจท่านๆก็หาว่าทำดีไม่ได้ดี หนูไม่รู้จะแก้ปัญหาอย่างไร เพราะเครียดจริงๆ หนูเข้าใจกับสิ่งที่ท่านเป็น แต่มันกระทบกับชีวิตส่วนตัวเราสูงมาก และท่านไม่ยอมให้คนอื่นมาดูแล หนูเหมือนวิ่งอยู่กับปัญหาวงกลมไม่มีทางออก คือในรายละเอียดค่อนข้างจะมากแต่คราวนี้ที่หนูเขียนมาเรียนปรึกษา เพราะทุกวันนี้หนูใช้ธรรมะมาเป็นที่ตั้งในการใช้ชีวิต ไม่เช่นนั้นหนูคงมีอารมณ์กับท่านแน่ เพราะสิ่งที่เกิดขึ้นคนอื่นๆรอบข้างไม่มีใครรับมือแล้วเพราะทนไม่ไหว หนูยอมรับว่าปล่อยใจแล้วไม่ใช่ว่าไม่ห่วงท่าน แต่ถ้าบังคับท่านอาการยิ่งไปกันใหญ่ เลยไม่ห้ามแล้วกับสิ่งที่ท่านทำ แค่ตามเก็บกับสิ่งที่เกิดขึ้นค่ะ ไม่ทราบว่าคุณหมอเคยมีคนไข้ที่ป่วยแล้วระดับของโรคยังไม่รุนแรงแต่มีนิสัยพื้นฐานดื้อมากๆกับคนที่ดูแลตัวคนไข้ไหมคะ เพราะแม่หนูกับคุณหมอหรือคนรอบข้างจะอะไรก็ได้ ง่ายกว่าหนูเยอะเพราะไม่ใช่ลูก พอมาเป็นหนูคุณแม่จัดเต็มค่ะ เรียนรบกวนคุณหมอด้วยนะคะ
ด้วยความนับถือ

..................................

ตอบครับ

    พูดถึงคนแก่ขี้ลืม ทำให้ผมนึกถึงโจ๊กฝรั่งที่ผมได้ยินจากใครที่ไหนมานานแล้วจำไม่ได้ เรื่องมีอยู่ว่าสองตายายรู้สึกเดือดร้อนกับชีวิตสมรสที่มีแต่ความขี้ลืมจนทนกันต่อไปไม่ไหวแล้ว จึงพากันไปหาหมอ หมอก็แนะนำให้จดทุกอย่างที่คิดจะทำไว้ทันที แล้วควักออกมาอ่านเมื่อถึงเวลา สองตายายก็รับปากรับคำกับหมอโดยดี พอกลับมาถึงบ้านคุณยายก็หาเรื่องให้คุณตาเริ่มต้นทำตามที่หมอสั่ง โดยบอกคุณตาว่า

      “คุณช่วยทำไอศครีมกล้วยให้ฉันหน่อยสิ คุณจดไว้ก่อนก็ดีนะ” คุณตาตอบว่า

     “ไม่ต้อง..ง ผมจำได้ คุณอยากได้ไอศครีมกล้วย” คุณยายไม่ลดละ พยายามอีกว่า

     “ฉันอยากได้ไอศครีมกล้วยราดชอกโกแลต คุณจดไว้หน่อยก็ดีนะ” คุณตาตอบว่า

     “ไม่ต้อง..ง ผมจำได้ คุณอยากได้ไอศครีมกล้วยราดชอกโกแลต” คุณยายไม่ลดละ พยายามอีกว่า

     “ฉันอยากได้ไอศครีมกล้วยราดชอกโกแลตท้อปด้วยลูกเชอรี่ คุณจดไว้หน่อยก็ดีนะ” คุณตาตอบว่า

     “ไม่ต้อง..ง ผมจำได้ คุณอยากได้ไอศครีมกล้วยราดชอกโกแลตท้อปด้วยลูกเชอรี่” คราวนี้คุณยายเงียบ

     แล้วคุณตาก็หายเข้าไปในครัวครึ่งชั่วโมง แล้วกลับออกมาพร้อมกับนำขนมปังและไข่ดาวมาเสริฟให้ภรรยา

     “ได้แล้วที่รัก ตามที่คุณต้องการ” คุณยายก้มลงมองอาหาร แล้วก็มองเห็นช่องที่จะอบรมคุณตา จึงขึ้นเสียงเขียวว่า

     “แล้วไส้กรอกทอดที่ฉันจะเอาด้วยละ อยู่ที่ไหนงะ?”

     (แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     ขออภัย นอกเรื่อง ตอบคำถามดีกว่า

     1.. ถามว่าหมอสันต์มีคนไข้แก่ๆที่ดื้อกับผู้ดูแลไหม ตอบว่ามีเพียบ..บ หรือมีมาก..ส์ เติมเอสด้วยนะครับ แปลว่ามีหลายคน ของคุณยังดีนะที่เจอแต่ลูกดื้อ คนไข้ของผมบางคนเจอลูกประท้วงสำแดงพลังด้วย แบบว่าแอบฉี่หรืออึที่มุมห้องแล้วเอาพรมปิดไว้เพื่อแกล้งลูก กว่าลูกจะค้นพบก็เหม็นโฉ่ไปทั้งบ้านแล้ว ดังนั้นอย่ากระต๊ากมากไปเลย ของคุณนะยัง จิ๊บ จิ๊บ แล้วการที่คุณต้องมาดูแลคุณแม่หนึ่งคนเนี่ย ก็ขอให้คิดเสียว่ายังดีกว่าที่เมืองจีนนะครับ ที่เมืองจีนปัจจุบันนี้เขาตกอยู่ในสูตร "สองดูแลสี่" คือคนจีนรุ่นคุณนี้สองคนกับคู่สมรส เขาต้องดูแลพ่อแม่ถึงสี่คน เพราะนโยบายลูกคนเดียวของรัฐบาลจีนทำให้คนจีนรุ่นคุณไม่มีพี่น้อง ต้องเหมาหมดทั้งพ่อแม่ตัวเองและพ่อแม่สามี สาหัสกว่าคุณแยะ

     2. ถามว่าในชีพที่ย่ำแย่เหมือนกับหนูที่วิ่งอยู่ในวงกลมไม่มีทางออกนี้ จะทำอย่างไรดี โห.. คำถามนี้มันกว้างขวางครอบคลุมถึงการเป็นผู้ดูแลผู้สูงอายุ (cargiver) ในภาพใหญ่เลยนะ ผมตอบคำถามให้คุณได้ แต่คุณต้องอดทนอ่านนะให้จบ เพราะการเป็นผู้ดูแลนี้มันเป็นเรื่องใหญ่ มีประเด็นมาก..โปรดสดับ


    ประเด็นที่ 1. ปัญหาของการเป็นผู้ดูแลนี้ มันเป็นปัญหาเส้นผมบังภูเขา คือถ้าไม่มีอะไรบังภาพภูเขา ใครก็ตามที่มีโอกาส มีวันเวลาได้ทำสิ่งดีๆให้คนที่ตัวเธอเองรักมาก มันต้องเป็นวันเวลาที่ดีที่สุดในชีวิตของเธอคนนั้นถูกไหม แต่พอมีเส้นผมมาบัง วันเวลาที่ได้อยู่ดูแลคนที่เรารักกลับกลายเป็นวันเวลาที่เรามีแต่ความทุกข์ระทมขมขื่นไปเสียฉิบ เนี่ย มันเป็นยังงี้ซะด้วยนะคะท่านสารวัตร! ดังนั้นคุณต้องหาเส้นผมที่บังนี้ให้เจอ และเอามันออกให้ได้ เส้นที่ผมที่ว่านี้คืออะไร คุณค่อยๆอ่านไปนะ


     ประเด็นที่ 2. อะไรคือความรับผิดชอบหลักของผู้ดูแล คุณอาจสรุปล่วงหน้าในใจจากสามัญสำนึกว่าความรับผิดชอบหลักของคุณคือดูแลคุณแม่ซึ่งเป็นคนป่วยให้ดีที่สุด แต่นั่นไม่ใช่คำตอบที่ถูกต้อง นั่นเป็นคำตอบที่ผิด ความจริงไม่ใช่เช่นนั้น คุณกำลังเข้าใจผิดแล้ว ที่ถูกต้องคือความรับผิดชอบหลักของคุณคือตัวคุณเอง ไม่ใช่คนป่วยที่คุณดูแล ประเด็นนี้สำคัญ คุณจะต้องรับผิดชอบดูแลสุขภาพกายและสุขภาพจิตของตัวเองให้ได้ดีก่อน แล้วคุณแม่ของคุณจึงจะได้สิ่งดีๆตาม ถ้าคุณเข้าใจประเด็นนี้ผิดจะพากันฉิบ..เอ๊ย ขอโทษ จะพากันเจ๊งหมด ตัวคุณจะเจ๊งก่อน ตัวคุณแม่ซึ่งเป็นคนป่วยที่คุณดูแลจะเจ๊งตาม ยังนี้เรียกว่าฉิบ..เอ๊ย ไม่ใช่ เรียกว่าเจ๊งกันหมดไหมละ

     สหพันธ์ผู้ดูแลผู้ป่วยในครอบครัวและศูนย์ผู้ดูแลแห่งชาติอเมริกัน ได้รวบรวมหลักฐานซึ่งยืนยันได้ว่าผู้ดูแลผู้ป่วยในครอบครัว (cargiver) เป็นกลุ่มคนที่เสี่ยงต่อการสูญเสียสุขภาพกายและสุขภาพจิต รวมถึงการมีโอกาสเป็นความดันเลือดสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง และโรคหัวใจ สูงกว่าคนทั่วไป นอกจากนี้ cargiver ยังมีอัตราการดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ และใช้ยาเสพย์ติดอื่นๆเพิ่มขึ้นด้วย ดังนั้นผมจะไม่แปลกใจเลยหากคุณเขียนจดหมายมาช้ากว่านี้สักปีสองปีแล้วถามผมว่าคุณหมอคะ หนูติดยาไปเรียบร้อยแล้ว ถ้ำกระบอกอยู่ทางไหนคะ

     ดังนั้น เพื่อให้คุณแม่ของคุณได้สิ่งที่ดีที่สุด คุณต้องมีสุขภาพกายและสุขภาพจิตที่ดีก่อน นั่นหมายความว่าคุณต้องจัดเวลาดูแลตัวเองอย่างน้อยวันละ 1-2 ชั่วโมงให้ได้ก่อน ในเวลาเหล่านี้คุณก็ใช้มันไปกับการออกกำลังกาย การทำอาหารที่มีประโยชน์ทาน การจัดการความเครียดด้วยเทคนิคอะไรก็ได้ที่คุณชอบ รวมไปถึงการเบรคออกไปหาอะไรที่ผ่อนคลายหรือรื่นเริงบันเทิงใจทำ เพื่อให้ตัวคุณเองอยู่ในสภาพที่มีพลังอยู่เสมอ สิ่งเหล่านี้ไม่ใช่เป็นการเห็นแก่ตัว แต่เป็นความฉลาดในการทำหน้าที่ผู้ดูแลอย่างมีประสิทธิภาพ และเป็นแก่นกลางของหลักวิชาการเป็นผู้ดูแลผู้สูงอายุ

     ประเด็นที่ 3. อย่าเข้าใจชีวิตผิดไป การเป็นผู้ดูแลคุณต้องอยู่ในโลกของความเป็นจริง ว่าอะไรคุณดลบันดาลได้ อะไรคุณดลบันดาลไม่ได้

     การที่คุณแม่ต้องกลายเป็นหญิงแก่ขี้หลงขี้ลืมและดื้อรั้นราวกับเด็กไม่รู้ภาษาคนนั้น เป็นอะไรที่เกินความสามารถของคุณจะไปดลบันดาลอะไรได้

     แต่ในสถานะการณ์ที่คุณแม่กำลังทำตัวเหลวไหลหรือใช้วาจาที่โหดร้ายกับคุณอยู่นั้น คุณจะรับรู้มันอย่างไร แล้วจะสนองตอบต่อสถานการณ์นั้นอย่างไร อันนี้เป็นเขตอำนาจที่คุณกำหนดหรือดลบันดาลได้ ถ้าคุณรับรู้เฉยๆ อย่างเข้าใจว่าเออหนอชีวิต ที่เขาว่าคนแก่ก็เหมือนเด็ก มันเป็นอย่างนี้นี่เอง โดยไม่คิดใส่สีตีไข่ใส่อารมณ์โศกสลดรันทดหรืออกหักรักคุดเข้าไป คุณก็ไปสวรรค์ แต่ถ้าคุณจับเอากริยาและวาจาเกรี้ยวกราดของแม่มาใส่สีตีไข่ใส่อารมณ์หรือหวนนึกย้อนไปถึงอดีตอันคับแค้นน้อยเนื้อต่ำใจในฐานะลูกที่ท่านไม่โปรดแล้วกุความรู้สึกโศกสลดรันทดหรือคับแค้นขึ้นมาในใจไปกันใหญ่โต คุณก็ไปนรก สาระหลักของชีวิตมันก็มีเท่านี้แหละโยม

     ประเด็นที่ 4. นี่เป็นการวิ่งมาราธอน ไม่ใช่วิ่งร้อยเมตร สองอย่างนี้การเตรียมตัวไม่เหมือนกันนะคุณ สมัยหนุ่มๆไปสอบเข้าแม่โจ้ ผมต้องสอบวิ่งจากสถานีรถไฟเชียงใหม่ไปตามถนนเส้นเก่าทางสันทรายไปแม่โจ้เป็นระยะทาง 18 กม. ถ้าใครไปถึงช้าก็แสดงว่าเป็นคนหยองกอดจะขุดดินฟันหญ้าไม่ไหวถึงจะฉลาดอย่างไรครูเขาก็จะให้สอบตก การวิ่งมาราธอนกับการวิ่งร้อยเมตรเตรียมตัวไม่เหมือนกัน นักวิ่งมาราธอนเข้าสู่การแข่งขันโดยกำหนดจังหวะจะโคนในการวิ่ง และเตรียมอุปกรณ์และตัวช่วยเช่นน้ำดื่ม ผ้าเช็ดเหงื่อ หรือสิ่งอื่นๆที่ต้องใช้ในระหว่างทางไปด้วยให้พร้อมตั้งแต่ก่อนออกวิ่ง งานดูแลผู้ป่วยเรื้อรังเหมือนการวิ่งมาราธอน ไม่ใช่วิ่งร้อยเมตร แต่หลายคนที่เข้ารับงานนี้แบบงานวิ่งร้อยเมตร คือลุยอย่างบ้าดีเดือด แล้วก็หมดแรงพังพาบไปในเวลาอันรวดเร็ว เจ๊งกะบ๊งกันไปหมดทั้งผู้ดูแลและผู้ถูกดูแล  ดังนั้นให้คุณถอยกลับมามองงานของคุณใหม่ ว่าคุณจะวิ่งมาราธอน คุณต้องเตรียมอะไรบ้าง ตัวช่วยเรื่องไหนมีใครบ้าง วางจังหวะก้าวให้ดี และยอมรับความจริงว่าเราอาจจะต้องการความช่วยเหลือในระหว่างทาง ยิ่งคุณเข้าใจจังหวะก้าวย่างและเสาะหาความช่วยเหลือภายนอกได้เก่งเท่าใด ก็ยิ่งจะดีกับคุณแม่ซึ่งคุณรักมากเท่านั้น อีกประการหนึ่งการวิ่งมาราธอนต้องมีการผ่อนหรือพัก คุณต้องจัดเวลาและสถานที่ให้คุณได้อยู่กับตัวเอง สิ่งนี้คุณต้องจงใจทำให้ได้ทุกวัน อาจจะเป็นเรื่องง่ายๆเช่นเล่นเกมส์คอมพิวเตอร์คนเดียวสักสิบนาที หาเวลาออกไปเดินเล่น 10 – 15 นาที วันละสักสองครั้ง แม้ว่าจะเป็นแค่การเดินรอบๆสนามในบ้านก็ตาม เลือกมุมใดมุมหนึ่งในบ้านที่เป็น “มุมสงบ” ของคุณเอง เป็นมุมที่คุณจะหลบไปนั่งหายใจเข้าออกลึกๆสักหลายๆที หรือหลับตาพริ้มเพื่อพัก หรืออ่านหนังสือ สวดมนต์ นั่งสมาธิ ฟังดนตรี ร้องเพลง เขียนบันทึก คุยกับเพื่อนทางโทรศัพท์ หรือแค่พักเงียบๆไม่ทำอะไรเลยสักสองสามนาที จัดตาราง “เวลานอก” สำหรับตัวคุณเอง เลือกเวลาที่ปกติคุณแม่มักจะนอนหลับ ทานอาหาร ดูทีวี. ไม่ต้องไปสนหากคุณแม่เรียกร้องหาคุณในช่วงเวลานี้บ้าง แต่ในที่สุดท่านก็จะค่อยๆคุ้นเคยไปเองว่านี่เป็นเวลาส่วนตัวของคุณไม่ว่าท่านจะพูดอะไรคุณก็ต้องไปทำเรื่องส่วนตัวของคุณอยู่ดี ถ้าคุณไม่รู้จักการจัด time out หรือเวลานอก ความคับข้องใจจะสะสมจนถึงระดับเดือดพล่านจนระเบิดปุ้ง..ง ในที่สุด เจ๊งกันหมดเช่นกัน

     ประเด็นที่ 5. การเป็นผู้ดูแล คือการบริหารความช่วยเหลือ ถ้าคุณไม่รู้จักเสาะหา (reach out) ความช่วยเหลือจากข้างนอกเลย แสดงว่าคุณเป็นผู้แลที่ไร้เดียงสา การเป็นผู้ดูแลที่ดีจำเป็นต้องสื่อสารกับผู้คนจำนวนมากเพื่อความอยู่รอดของเราเอง คุณต้องเชื่อมโยงกับพี่น้อง ญาติ เพื่อน กับคุณแม่เองซึ่งเป็นคนป่วยคุณก็ต้องมีเทคนิคที่จะสื่อสารกับท่าน เพราะท่านไม่ได้เป็นคนเดิมที่คิดอ่านและตัดสินใจได้อย่างเดิมแล้ว ต้องพยายามไป ลองไป เรียนรู้ไป ต้องตั้งสติให้ดี ใจเย็นๆ เป็นคนกระจ่างชัดว่าตัวคุณเองต้องการอะไร จริงใจ และอดทน หัดสื่อสารโดยเอาความกังวลของเราเป็นตัวตั้ง ( I message) อย่าสื่อสารโดยเอาการตำหนิผู้อื่นเป็นตัวตั้ง (You message) อย่างเช่นบอกว่า “หนูรู้สึกโกรธ” ก็ดีกว่าจะพูดว่า “แม่ทำให้หนูโกรธ” พูดง่ายๆว่าหัดบอกความรู้สึกของคุณออกไปโดยไม่ตำหนิใคร จะได้ไม่ไปกระตุ้นให้คนอื่นตั้งป้อมป้องกันตัวเอง อันจะทำให้เราถูกโดดเดี่ยวมากยิ่งขึ้น พูดกับคนที่เราอยากจะส่งข่าวถึงตรงๆ อย่าพูดผ่านคนอื่น อย่าคาดหมายว่าเขาจะเดาใจเราออก ไม่มีใครเป็นนักเดาใจคน จริงอยู่เมื่อคุณบอกออกไปตรงๆว่าคุณต้องการอะไรหรือรู้สึกอย่างไร มันอาจมีความเสี่ยงที่คนอื่นเขาจะไม่เห็นด้วยอยู่บ้าง แต่การพูดของเรายังอยู่ในขอบเขตเคารพความเห็นของคนอื่น เมื่อทั้งสองฝ่ายได้พูดออกมาอย่างตรงไปตรงมา โอกาสที่ทั้งสองฝ่ายจะเข้าใจกันก็มีมากขึ้น อย่าลืมว่าเราต้องเป็นคนฟังที่ดีด้วย เพราะการฟังเป็นส่วนสำคัญที่สุดของการสื่อสาร ถ้าพูดครั้งแรกแล้วไม่ได้ผล ลองพยายามอีกครั้ง อาจจะเป็นอีกเวลาหนึ่งหลังจากนั้น เพราะบางครั้งอาจจะไม่ใช่เวลาที่เหมาะสำหรับสื่อสารบางเรื่อง ในส่วนของเพื่อน อย่าลืมว่าคุณยังต้องการเพื่อน อย่าปิดกั้นตัวเอง อย่างน้อยคุณก็ยังต้องการกำลังใจจากพวกเขา และการเชื่อมโยงกับเพื่อนยังทำให้คุณสามารถใช้ชีวิตปกติของคุณต่อไปได้

     ประเด็นที่ 6. ต้องเฝ้าระวังภัยเงียบด้วย ภัยเงียบสำหรับผู้ดูแลคือภาวะซึมเศร้า (depression) ซึ่งมักจะเข้ามาครอบงำเราโดยที่เราไม่รู้ตัว แต่ถ้าสังเกตตัวเองให้ดี เราก็พอมองออกว่าเจ้าความซึมเศร้านี้มาเยือนเราแล้วหรือยัง อาการของภาวะซึมเศร้าเริ่มจากการเลิกสนใจสิ่งรื่นเริงบันเทิงใจใดๆในชีวิต รู้สึก “จิตตก” แย่ สิ้นหวัง นอนไม่หลับ หรือหลับมากเกิน เหนื่อย ขาดพลัง เบื่ออาหาร หรือกินทุกอย่างที่ขวางหน้า รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง รู้สึกผิด ร้องไห้บ่อย ตั้งสมาธิจดจ่ออะไรไม่ค่อยได้ เคลื่อนไหวหรือพูดน้อยลง ช้าลง คิดกังวลฟุ้งสร้านสารพัด ถ้าหนักหน่อยก็จะคิดไปถึงการทำร้ายตนเอง หรือคิดอยากตาย เรื่องนี้เราอย่าลงลึกเลยนะ เพราะมันยังไม่เกิดขึ้น เอาเป็นว่าเมื่อไหร่ก็ตามที่คุณอาการหนักถึงขั้นนี้ค่อยเขียนจดหมายมาอีกทีก็แล้วกัน  (หิ หิ พูดเล่น)

     ว่าจะจบแล้วนะ แต่ขอแถมอีกนิด คือสมาคมผู้ดูแลอเมริกัน ได้ให้ข้อคิดเตือนสติผู้ดูแลไว้หลายข้อ ซึ่งผมขอตัดมา 8 ข้อที่เห็นว่าจะมีประโยชน์สำหรับคุณ ว่า

1. เลือกที่จะเป็นผู้บงการชีวิตของคุณเอง อย่าให้การเจ็บป่วยของคนที่คุณรักมาบงการชีวิตของคุณ
2. อย่าลืมดีกับตัวเองด้วย รัก ให้เกียรติ ยกย่อง ปลื้มในสิ่งที่ตัวเองทำบ้าง คุณกำลังทำงานที่ยากและควรได้รับการยกย่อง
3. การ “ดูแล” เป็นคนละเรื่องกับการ “ลงมือทำ” เปิดใจให้กว้างไว้สำหรับเทคโนโลยีหรือความคิดใหม่ที่จะช่วยให้คนป่วยที่คุณรักช่วยตัวเองได้ แม้จะโดยไม่มีคุณก็ตาม
4. เสาะหาการช่วยเหลือจากผู้ดูแลคนป่วยด้วยกัน การได้รู้ว่าเราไม่ได้เป็นคนเดียวที่เผชิญภาระนี้อยู่ ช่วยเพิ่มพลังเราได้มาก
5. คงใช้ชีวิตบางด้านของตนเองที่เป็นความรื่นเริงบันเทิงใจโดยไม่มีคนป่วยอยู่ด้วย เหมือนเมื่อครั้งยังไม่มีใครป่วย
6. อาจจะหงุดหงิดฉุนเฉียวหรือโกรธได้บ้าง เหงาบ้าง เศร้าบ้าง อารมณ์เสียบ้าง เป็นของธรรมดา
7. เพิกเฉยต่อความพยายามของคนป่วยที่จะกดดันผู้ดูแลเสียบ้าง เพราะหากเอาแต่ใส่ใจมากเกินไป จะกลายเป็นเรากดดันตัวเราเอง ซึ่งจะตามมาด้วยความรู้สึกผิด หรือโกรธ หรือซึมเศร้า แล้วจะพาลเจ๊งกันหมด
8. ปกป้องความเป็นตัวของตัวเองและสิทธิที่จะใช้ชีวิตส่วนตัวของตัวเองไว้ เผื่อว่าวันหนึ่งคนป่วยที่ตนรักไม่ได้ต้องการการดูแลเต็มเวลาจากตนอีกต่อไปแล้ว ตนเองจะยังสามารถเดินหน้ากับชีวิตตนเองต่อไปได้

     จบละนะ อ้าว เดี๋ยว ยังไม่จบ อันนี้เป็นของผมเองนะ ไม่ได้มาจากตำราไหน พลังที่จะทำให้การทำงานผู้ดูแลไปได้ตลอดรอดฝั่งคือพลังเมตตา ผมไม่อยากเรียกว่าเป็นความกตัญญูเพราะนี่ไม่้่ใช่การฝืนใจทำอะไรเพื่อใช้หนี้ แต่ผมอยากจะเรียกว่าเป็นเมตตาธรรมมากกว่า ครั้งหนึ่งคุณเคยเป็นเด็กน้อยที่น่าสงสารในอ้อมแขนของคุณแม่ คราวนี้คุณแม่เป็นเด็กน้อยที่น่าสงสารในอ้อมแขนของคุณ คุณแม่ตอนนี้ท่านไม่เหลืออะไรแล้ว เหลือแต่ความหวังรืบหรี่ว่าจะได้รับเมตตาธรรมจากคุณ เหมือนกลอนบทหนึ่ง ผมเข้าใจว่าสุนทรภู่เป็นคนเขียนมัง ที่อ่านแล้วนึกถึงแววตาของคุณแม่ของคุณได้เลย

     “..ยามแก่เฒ่า หวังเจ้า เฝ้ารับใช้

ยามป่วยไข้ หวังเจ้า เฝ้ารักษา

เมื่อถึงยาม ต้องตาย วายชีวา

หวังลูกช่วย ปิดตา เมื่อสิ้นใจ...”

     กล่าวโดยสรุป ถ้าคุณไม่ดูแลท่าน แล้วลิง..เอ๊ย ไม่ใช่ แล้วใครที่ไหนจะมาดูแลท่านละครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

07 ธันวาคม 2557

ระยะสุดท้ายของชีวิต อะไรควรทำ อะไรไม่ควรทำ

เรียนคุณหมอสันต์ที่เคารพ

ดิฉันชื่อ ... แม่ของดิฉันท่านเป็นมะเร็ง คุณหมอบอกว่าเป็นมะเร็งที่ปอด ลามไปตับและต่อมน้ำเหลือง
โดยค่า CEA
ณ วันที่ 16 ก.ค. 2014 มีค่า 728,
ณ วันที่ 26 ก.ค. 2014 มีค่า 778,
ณ วันที่ 1 ก.ย. 2014 มีค่า 17xx
อยากสอบถามคุณหมอว่าค่า CEA ที่ตรวจการบ่งชี้มะเร็ง ค่านี้สามารถระบุได้ว่าเป็นมะเร็งที่ส่วนไหนได้บ้างคะ
 คุณแม่ไม่มีอาการไอเรื้อรัง ตามอาการของโรคมะเร็งปอดเลยคะ
 ดิฉันแนบ excel ค่าเลือดให้คุณหมอ รบกวนคุณหมอช่วยวิเคราะห์ค่าเลือดต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งให้ด้วยคะ
ข้อมูลเพิ่มเติม
คุณหมอแนะนำให้ทำคีโม 3 ครั้ง (2รอบ = 1 ครั้ง) คุณแม่ได้รับคีโม 1 ครั้งแล้ว (2 รอบที่ไปโรงพยาบาล) โดยให้คีโมครั้งที่ 1 วันที่ 4 ส.ค. 2014,  ครั้งที่ 2 วันที่ 18 ส.ค. 2014
โดยวันนี้ (วันที่ 1 ก.ย. 2014)ได้ทำการตรวจค่า CEA ปรากฏว่าค่า CEA เพิ่มสูงขึ้นมาก จากครั้งล่าสุดที่ตรวจ ณ วันที่ 26 ก.ค. 2014 มีค่า 778, วันนี้ (วันที่ 1 ก.ย. 2014) ค่า CEA มีค่า 1,7xx
การตรวจ CEA ทำต่างโรงพยาบาลกัน คุณหมอบอกว่า ในแต่ละโรงพยาบาลการตรวจค่า CEA อาจจะไม่เท่ากัน อันนี้ขอสอบถามคุณหมอสันต์ว่า ปกติแล้วค่า CEA มีหน่วยวัดระดับเหมือนกันหรือไม่ อย่างไรค่ะ

ขอบคุณค่ะคุณหมอ

......................................................

ตอบครับ

     1.. ถามว่าค่า CEA (carcinoembryonic antigen) ซึ่งว่ากันว่าเป็นสารชี้บ่งมะเร็งนี้ สามารถชี้บ่งลงไปได้ไหม ว่าเป็นมะเร็งที่อวัยวะไหน ตอบว่าไม่ได้หรอกครับ ความจริงฉายาที่ว่าเป็น “สารชี้บ่งมะเร็ง” หรือ tumor marker นั้นอันที่จริงเป็นฉายาเก๊ เพราะในความเป็นจริง CEA ไม่สามารถชี้บ่งว่าใครเป็นมะเร็งจริงหรือไม่ได้เป็นตุเป็นตะหรอกครับ เพราะในบางคนไม่ได้เป็นมะเร็งแล้วมีค่า CEA สูงขึ้นก็พบเห็นกันเป็นประจำ เช่นคนเป็นลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง เป็นตับอ่อนอักเสบ เป็นตับแข็ง เป็นทางเดินลมหายใจอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) เป็นไฮโปไทรอยด์ หรือแม้กระทั่งคนสูบบุหรี่ เป็นต้น

     นอกจากจะชี้บ่งไม่ได้ว่าเป็นมะเร็งจริงหรือเปล่าแล้ว ยังชี้บ่งไม่ได้ด้วยว่าถ้าเป็นจะเป็นที่อวัยวะไหน เพราะมะเร็งที่พบร่วมกับ CEA สูงเป็นได้ทั้งมะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งตับอ่อน มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งไทรอยด์ เป็นต้น เพราะ CEA มันไม่มีความไวหรือความจำเพาะมากมายขนาดจะชี้บ่งอะไรได้ ประโยชน์ของมันมีอย่างเดียว คือเมื่อทราบว่าเป็นมะเร็งแล้ว หากมะเร็งชนิดนั้นเป็นกรณีที่มีค่า CEA สูงขึ้นด้วย วงการแพทย์ก็จะใช้ระดับของ CEA เป็นตัวบอกความกำเริบเสิบสานของมะเร็งนั้น ยกตัวอย่างเช่นเมื่อผ่าตัดหรือให้เคมีบำบัดไปแล้ว หากค่า CEA มีทิศทางลดลงไปก็หมายความว่าการผ่าตัดหรือคีโมที่ทำไปอาจจะเอามะเร็งอยู่ แต่หากหลังผ่าตัดหรือคีโมแล้วระดับ CEA ต่ำอยู่นานหลายเดือนหรือหลายปีแล้วอยู่ก็กลับมาสูงขึ้นพรวดพราด ก็แสดงว่ามะเร็งที่สงบไปแล้วนั้นอาจจะกลับกำเริบขึ้นมาใหม่ ณ ที่ตั้งเดิม หรือแพร่กระจายไปเติบโต ณ ที่ตั้งใหม่ เป็นต้น ซึ่งในกรณีของคุณแม่ของคุณก็คือกรณีหลังนี้ ความหมายหรือนัยสำคัญของ CEA มีเพียงแค่นี้ครับ

     2. ถามว่าค่าปกติของ CEA ที่เจาะคนละรพ.จะต่างกันได้มากแค่ไหน ตอบว่ามันมีอยู่สองประเด็นนะ

      ประเด็นหน่วยนับ (unit) แล็บบางแห่งใช้หน่วย ไมโครกรัมต่อลิตร (mcg/L) แต่บางแห่งใช้หน่วย นาโนกรัมต่อมิลลิสิตร (ng/ml) เพื่อให้แพทย์ปวดหัวเล่นไปงั้นแหละ แต่ในความเป็นจริงทั้งสองหน่วยนี้มันเท่ากัน ผมขออนุญาตไม่ลงรายละเอียดนะครับ ถ้าคุณสงสัยคุณถามลูกหลานที่เรียนมัธยมเอาก็แล้วกัน ดังนั้นไม่ว่าเขาจะรายงานเป็นหน่วยไหนในสองหน่วยนี้ ให้คุณถือว่ามันเป็นหน่วยเดียวกัน

     ประเด็นความคลาดเคลื่อนของค่า CEA ที่ได้ หมายความว่าเลือดของผู้ป่วยคนเดียวกัน เจาะส่งไปสองแล็บ ค่าที่ได้มันจะแตกต่างกันมากไหม ตอบว่าโดยทฤษฏีไม่แตกต่างกันมากหรอกครับ โดยปฏิบัติอาจจะแตกต่างกันบ้าง คือมันเหมือนคุณไปซื้อหมูหนึ่งกิโลที่ตลาดไท กับหนึ่งกิโลที่ตลาดรวมใจ มันอาจได้ชิ้นใหญ่เล็กต่างกันบ้าง แต่ในกรณีค่าแล็บนี้ ความแตกต่างที่เกิดขึ้นมันมีน้อยไม่ถึงกับจะทำให้วินิจฉัยโรคผิดไปเลย เพราะเมืองไทยเรานี้ได้เจริญมาถึงขั้นที่ห้องแล็บทุกโรงพยาบาลมีระบบสอบเทียบความเที่ยงตรงของเครื่องมือที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน อย่างน้อยก็ในรพ.ที่ได้รับการรับรองคุณภาพ (HA) คือทุกรพ.จะใช้ค่าบอกความเที่ยงของเครื่องมือในแล็บแต่ละชิ้นที่เรียกว่า CV (co-efficiency value) ซึ่งยังแยกย่อยไปได้อีกสองค่าคือ intralab CV ซึ่งหมายถึงการต้องหมั่นทดสอบด้วยการเอาเลือดเดิมเข้าตรวจกับเครื่องมือในแล็บเดิมหลายๆครั้งต่างเวลากันว่าค่ามันเพี้ยนกันไปกี่เปอร์เซ็นต์ กับอีกค่าหนึ่งเรียกกว่า  interlab CV ซึ่งหมายถึงว่าการต้องหมั่นส่งเลือดของแล็บตัวเองไปให้แล็บที่ดีๆที่อื่นทดสอบว่าค่าที่ได้มันเพี้ยนจากค่าของตัวเองไปกี่เปอร์เซ็นต์ ค่า CV นี้ปกติก็จะคลาดกันได้ในระดับ 0.1-5% แต่ไม่คลาดกันในระดับเป็นเท่าตัวหรือ 100% แน่นอน อย่างกรณีคุณแม่ของคุณนี้ค่า CEA เจาะที่รพ.หนึ่งได้ 778 mcg/L อีกสองเดือนต่อมาเจาะที่อีกรพ.หนึ่งได้ 1700 mcg/L ต่างกันขนาดนี้ตีความได้อย่างเดียวว่ามันสูงของมันจริงๆ ไม่ใช่เพราะความคลาดเคลื่อนของแล็บแน่นอนครับ

     ผมตอบคำถามคุณหมดแล้วนะ คราวนี้ผมขอคุยกับคุณแบบนอกรอบบ้าง

     คือคุณแม่ของคุณเป็นมะเร็งปอดที่แพร่กระจายไปแล้ว (stage IV) ตามสถิติจะมีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ยประมาณหนึ่งปี ไม่ว่าคุณจะพยายามรักษาด้วยวิธีใด เคมีบำบัดอาจเพิ่มความยืนยาวของชีวิตเฉลี่ยได้อีก 1-2 เดือน เท่านั้น การจะทำคีโมหรือไม่ทำนั้นมันสุดแล้วแต่ใครจะชอบแบบไหนและผมไม่เห็นเป็นสารัตถะที่สำคัญคุณจะเลือกทำหรือไม่ทำก็ได้ ประเด็นที่ผมเห็นว่าสำคัญคือคุณแม่ของคุณท่านอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต (end of life) เวลาของท่านเหลือไม่มาก อะไรที่คุณควรทำ อะไรที่คุณไม่ควรทำ ในระยะสุดท้ายนี้จึงเป็นเรื่องสำคัญที่ผมอยากจะพูดกับคุณ

     ในด้านลบ ในระยะสุดท้ายของชีวิต สิ่งที่แสลง หรือสิ่งที่จะบั่นทอนคุณภาพชีวิตมีสองเรื่องคือ

     (1) การก่อตัวของความคิดลบ อันได้แก่ (1.1) ความผิดหวัง (1.2) ความเสียใจ (1.3) ความกังวล (1.4) ความกลัว (1.5) ความเศร้าใจ (1.6) ความรู้สึกว่าชีวิตที่ผ่านมาก็ดี ชีวิตที่เหลืออยู่ก็ดี เป็นชีวิตที่ไร้ค่า เป็นภาระแก่คนอื่น
   
     (2) ความทุกข์จากอาการทางร่างกาย เช่น (2.1) ความเจ็บปวด (2.2) ความเหนื่อยหอบ

     ในด้านบวก สิ่งที่จะจรรโลงให้ชีวิตในระยะสุดท้ายมีคุณภาพดี มีอยู่สามเรื่อง คือ

     (1) ความสบายใจ  
   
     (2) ความสามารถที่จะรับรู้และอยู่กับอาการของร่างกายได้โดยไม่เป็นทุกข์
   
     (3) ความรู้สึกว่าชีวิตมีค่า วันเวลาที่แม้จะเหลือน้อยนิดถึงต้องนับถอยหลังนี้ ก็ยังเป็นเวลาที่มีคุณค่า ทั้งต่อตัวเอง ต่อโลก หรือต่อคนอื่นๆ

     นี่เป็นโจทก์ที่คุณในฐานะลูกกตัญญูจะต้องตีให้แตก ผมไม่สามารถจะบอกคุณได้ถึงวิธีปฏิบัติว่าอะไรควรทำอะไรไม่ควรทำ คุณไปตีโจทก์เอาเอง แต่ผมยกตัวอย่างกรณีทั่วๆไปให้ฟังได้ เช่น

    ตัวอย่างที่ 1. การสร้างฉากตบตาผู้อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิตให้อยู่ในโลกเสมือน หรือให้อยู่ในโลกสวยๆ โดยไม่มีโอกาสได้รับรู้ข้อมูลความจริง รวมทั้งการปิดบังไม่ให้ผู้ป่วยรู้ว่าตัวท่านเองเป็นมะเร็ง เป็นสิ่งที่ไม่ควรทำ เพราะการทำอย่างนั้นจะทำให้ผู้ป่วยตายแบบไม่ทันตั้งตัว หรือตายแบบไม่ทันรู้ตัว ผมไม่ได้เชื่อเรื่องชาตินี้ชาติหน้า เรื่องภพภูมิที่ดีที่ไม่ดี เรื่องนรกสวรรค์ ผมไม่มีไอเดียเรื่องเหล่านั้นเลยนะครับและผมไม่สนใจด้วย แต่ผมเป็นหมอที่อยู่กับคนตายมามาก ผมบอกคุณได้ด้วยความมั่นใจว่าการตายแบบไม่ทันรู้ตัว หรือแบบไม่ทันตั้งตัว เป็นการตายที่ไม่ดีเลย เป็นการตายทรมาน กระหืดกระหอบ ทุรนทุราย สายตาเต็มไปด้วยคำถาม เต็มไปด้วยความไม่เข้าใจ และเต็มไปด้วยความน้อยเนื้อต่ำใจจนถึงวินาทีสุดท้าย หากแม้นตัวผมเองเลือกได้ ตัวผมเองจะไม่ยอมตายแบบนั้นเด็ดขาด

     ในทางการแพทย์ การที่หมอปิดบังความจริงกับผู้ป่วยไม่ให้รู้ว่าเขามีโอกาสที่จะตายมากน้อยอย่างไร เป็นการทำเวชปฏิบัติที่ขัดกับหลักจริยธรรมวิชาชีพแพทย์ข้อที่ว่าด้วยหลักซื่อตรงต่อคนไข้ (truthfulness) ซึ่งมีเนื้อหาสาระว่าหมอจะทำอะไรกับคนไข้ต้องทำอย่างเปิดเผยตรงไปตรงมาไม่ปิดบัง ส่วนที่ว่าจะเปิดเผยอย่างไรให้คนไข้ได้ประโยชน์สูงสุดนั้นเป็นเรื่องในทางเทคนิคซึ่งก็ต้องว่ากันไปตามสถานะการณ์

     ตัวอย่างที่ 2. การสร้างเรื่องราวของการเจ็บป่วยให้ “มีลุ้น” โดยอาศัยตัวชี้วัดต่างๆในทางการแพทย์ เช่นว่าคุณแม่เรารอดูผลการตรวจอันนี้กันนะนะ ถ้ามันออกมาดี มะเร็งก็คงจะหาย คุณแม่ก็จะไม่ต้องปวด มองเผินๆเป็นการชักชวนให้คิดบวก แต่มันเป็นความคิดที่จะถูกตีตกในเวลาอีกไม่นานเมื่อผลตรวจจริงออกมา ถ้าผลตรวจมันออกมาไม่ได้ มันก็จะนำไปสู่ความผิดหวัง หรือความกลัว หรือความเสียใจ หรือแม้กระทั่งความเศร้า วิธีที่ดีกว่านั้นคือการให้คนป่วยรู้จักการดำเนินของโรคนั้นทั้งหมดตั้งแต่ต้นจนจบทุกซอกทุกมุมรวมทั้งโอกาสที่จะออกหัวออกก้อยก็ให้ร่วมรับรู้หมด หากจะแสวงหาการรักษาด้วยความเชื่อที่ว่ามันจะทำให้หายได้ก็แสวงไป แต่ด้วยการรับรู้ความจริงที่ว่าโรคมันมีโอกาสที่จะออกได้ทั้งหัวและทั้งก้อย โดยวิธีนี้ก็จะไม่เป็นการสร้างเงื่อนไขให้เกิดความทุกข์ใจทิ่จะเกิดขึ้นเมื่อมันไม่ได้ออกหัวอย่างที่คาดหวัง

     ตัวอย่างที่ 3. การหมกเม็ดเรื่องที่อาจเป็นเหตุให้ทุกข์กังวล หากหลีกเลี่ยงได้ก็ควรหลีกเลี่ยง ควรเปลี่ยนเป็นวิธี “เคลียร์” เรื่องนั้นให้จบแทนดีกว่า เช่นเรื่องหนี้สิน เรื่องคำขอโทษที่ตัวผู้ป่วยอยากจะพูดกับคนอื่นแต่ไม่มีโอกาสได้พูด ส่วนคำขอโทษที่คนอื่นจะมาพูดกับผู้ป่วยนั้นไม่จำเป็น การชักชวนให้ “อภัยทาน” ง่ายกว่าไปลุ้นให้คนอื่นเขามาขอโทษตัวเองแยะ

     ตัวอย่างที่ 4. การชวนให้ผู้ป่วยเข้าใจร่างกาย รับรู้อาการของร่างกาย และเรียนรู้ที่จะอยู่กับอาการต่างๆของร่างกายโดยไม่ใช้ยา เป็นสิ่งที่มีประโยชน์มากที่สุดเท่าที่หมอหรือผู้ดูแลจะทำให้กับผู้ป่วยในระยะสุดท้ายได้ อาจจะเป็นโครงการเล็กๆเช่นการยืดเวลาใช้ยาแก้ปวดออกไปให้ยาวขึ้นๆโดยฝึกตามดูความเจ็บปวดและฝึกอยู่กับมันแทน ถึงจุดที่ทนไม่ไหวก็ใช้ยา พอไหวก็เริ่มนับเวลาเริ่มฝึกใหม่ เป็นต้น การอยู่กับความเจ็บปวดหรืออาการใดๆของร่างกาย หากอยู่กับมันแบบไม่คิดใส่สีตีไข่ต่อยอด เป็นการใช้ชีวิตแบบอยู่กับความจริงในปัจจุบัน ซึ่งเป็นวิธีใช้ชีวิตในระยะสุดท้ายที่ดีที่สุด

     ตัวอย่างที่ 5. การชวนให้ใช้วันเวลาที่เหลืออยู่อย่างมีคุณค่า เป็นเรื่องสำคัญสูงสุดที่ผู้ดูแลไม่ค่อยได้คิดถึงแต่ตัวผู้ป่วยจะคิดอยู่ตลอดเวลาว่า..ถ้ามีชีวิตที่ไร้ค่าอย่างนี้จะอยู่ต่อไปอีกทำไม คนไข้คนหนึ่งเคยบอกผมว่าเธอคิดหาวิธีฆ่าตัวตายอยู่แทบจะทุกชั่วโมงแต่ก็คิดไม่ออก วิธีที่คิดได้ก็ไม่สบโอกาสจะทำสักที เพียงแค่คิดอย่างนี้ชีวิตในวันนี้ก็ขาดคุณภาพไปแล้วใช่ไหมครับแม้จะยังไม่ได้ทำจริงก็ตาม จึงควรสร้างความบันดาลใจ หรือชักชวนให้ผู้ป่วยใช้เวลาในวันนี้ที่มีอยู่ให้มีคุณค่า มีความหมาย หรือเป็นประโยชน์

     การใช้เวลาให้เป็นประโยชน์แก่ตัวเองก็เช่น (1) การฝึกสมาธิ (2) ฝึกสติ (3) หรือฝึกใช้อาการเจ็บปวดเป็นสื่อเพื่อเรียนรู้ความไม่คงที่อยู่ตลอดกาลของทุกสิ่งทุกอย่างแม้แต่ตัวความเจ็บปวดเอง (4) หรือฝึกกล้ามเนื้อหรือเล่นกล้ามเพื่อให้ช่วยตัวเองได้มากที่สุดจนถึงวันสุดท้าย เป็นต้น

     การใช้เวลาให้เป็นประโยชน์ต่อผู้อื่นก็เช่นการทำโครงการอะไรสั้นๆในกรอบที่เวลาอำนวยและที่ตัวผู้ป่วยมีศักยภาพที่จะทำได้ ยกตัวอย่างเช่นการบันทึกเทปเล่าเรื่องไว้สอนลูกหลาน การทำงานสร้างสรรค์เล็กๆอะไรที่ตัวผู้ป่วยถนัดอีกสักชิ้นสองชิ้นเท่าที่ทำไหว ซึ่งอาจเป็นเรื่องง่ายๆระดับโครงการเพาะถั่วงอกเลยก็ได้ ทั้งนี้อย่าไปคิดว่าอีกไม่กี่วันจะตายแล้วจะทำไปทำไม หนังสือดังเล่มหนึ่งชื่อวันอังคารกับมอรี (Tuesday With Morrie) ซึ่งใช้เป็นหนังสืออ่านประกอบของนักเรียนมหาวิทยาลัยทั่วโลก เป็นผลงานของครูที่ฮาร์วาร์ดคนหนึ่งชื่อโปรเฟสเซอร์มอรี เขาป่วยเป็นโรคมัลติเพิลสเคลอโรสีส (MS) ระยะหกเดือนสุดท้าย ขยับไปไหนไม่ได้ต้องให้คนอื่นเช็ดอึเช็ดฉี่ให้เพราะทั้งแขนทั้งขาสองข้างเป็นอัมพาตไปหมดแล้ว เขาเรียกลูกศิษย์มาชวนกันทำวิทยานิพนธ์เรื่อง "หกเดือนก่อนตาย" ซึ่งก็คือหนังสือเล่นนี้นั่นเอง ดังนั้นอย่าไปเกี่ยงว่าเวลาเหลือน้อย หรือเรี่ยวแรงเหลือน้อย อะไรก็ได้ ขอให้ทำเถอะ อะไรก็ได้ที่จะทำให้วันนี้ผ่านไปอย่างมีคุณค่า ไม่ใช่รอให้วันนี้ผ่านไปเพียงเพื่อรอการมาของความตาย

     ยังมี creativity อื่นๆที่ผมไม่ได้พูดถึงอีกมากที่ผู้ดูแลและผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะทำร่วมกันอย่างสร้างสรรค์ได้บนคอนเซ็พท์ด้านบวกด้านลบของระยะสุดท้ายที่ผมกล่าวแล้วข้างต้น คุณคิดสร้างสรรค์ทำขึ้นมาสิครับ ตัวคนไข้นั้นได้ประโยชน์แน่ แต่ประโยชน์ที่ตัวผู้ดูแลจะได้เต็มๆด้วยก็คือเมื่อระยะสุดท้ายในชีวิตของตัวเองมาถึง ตัวผู้ดูแลเองก็จะมีความพร้อมที่ผ่านระยะนั้นไปได้อย่างมีคุณภาพชีวิตดีด้วยเช่นกัน คุณลองเอาไปคิดและลองทำดูนะครับ

 นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์