28 พฤศจิกายน 2557

ฟิริฟอร์มิส ซินโดรม (piriformis syndrome)

     ผมชื่อ .... เพศ ชาย อายุ 21 ปี ศึกษาอยู่คณะวิศวกรรมศาสตร์เคมี ปี 4 คุณหมอรบกวนแนะนำวิธีรักษาด้วยนะครับ ผมกำลังจะไปศึกษาต่อต่างประเทศในปีหน้า ถ้าผมไม่หายผมคงไม่ได้ไปเรียนต่อตามที่หวังไว้ ขอบคุณมากครับ
     ผมมีอาการปวดสะโพกด้านขวาแล้วรู้สึกร้าวไปทั้งขา เวลายืนหรือเดินแทบจะไม่มีอาการปวดที่สะโพกแต่จะมีอาการปวดจี๊ดที่ขายาวไปถึงข้อเท้าเป็นบางครั้งแต่ไม่ค่อยบ่อย ผมจะปวดมากเวลาเปลี่ยนอิริยาบทจากนั่งเป็นยืนหรือยืนเป็นนั่ง และเวลานั่งนานๆ แต่เวลานอนไม่เป็นอะไรเลย
     ปกติผมเป็นคนออกกำลังกายเป็นประจำ ก่อนที่ผมจะเริ่มมีอาการผมวิ่งบนลู่วิ่งโดยผมปรับความชันระดับสูงสุดและวิ่งด้วยความเร็ว 6.5 km/hr ซึ่งโดยปกติผมจะวิ่งสลับเดินเช่นนี้เป็นประจำอยู่แล้ว มีอยู่วันหนึ่งผมก็ไปฟิตเนสและก้อออกกำลังกายเหมือนเดิมหลังจากออกกำลังกายเสร็จ ทุกอย่างก็เป็นปกติ แต่พอวันรุ่งขึ้นหลังจากตื่นนอนผมก็มีอาการปวดช่วงสะโพก หลังจากนั้น 5 วัน ผมก็ไปหาคุณหมอที่คลินิกที่ไปเป็นประจำ คุณหมอก็ฉีดยาคลายกล้ามเนื้อให้ และให้ยาแก้ปวด ยาคลายกล้ามเนื้อมารับประทาน ช่วงแรกอาการก็ดีขึ้นแต่พอยาหมดผมก็กลับมาปวดเหมือนเดิม ผมทายาคลายกล้ามเนื้อ (พวกเจลและ เอมมิลโยโกะๆ) แต่มันก็ไม่ค่อยช่วยอะไร หลังจากนั้นผมก็ไปหาหมอที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งเป็นศัลยแพทย์ทั่วไป (วันนั้นคุณหมอกระดูกไม่มา) หมอวินิจฉัยว่าผมกล้ามเนื้ออักเสบ ผมได้ยาแก้อักเสบ ยาแก้ปวด ยาคลายกล้ามเนื้อมากิน 2 สัปดาห์ ช่วงที่รับประทานยาอาการก็ดีขึ้นแต่หลังจากยาหมดผมก็กลับมาปวดเหมือนเดิม หลังจากนั้นผมก็ไปหาหมอที่โรงพยาบาลเดิมแต่เปลี่ยนเป็นศัลยแพทย์กระดูก คุณหมอก็วินิจฉัยว่ากล้ามเนื้อ hamstring อักเสบและผมก็ได้ยาคล้ายๆเดิมมารับประทานอีก 2 สัปดาห์และทำกายภาพบำบัดทั้งหมด 10 ครั้ง สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ( ผมรู้สึกว่ากายภาพบำบัดไม่ค่อยช่วยอะไร ) พอยาหมดอาการปวดก็กลับมา ผมกลับไปหาคุณหมอท่านเดิม หมอก็ให้ผมลองก้ม นั่งบนเก้าอี้แล้วเหยียดขาซึ่งผมปวดมากเมื่อทำท่านี้ คุณหมอเลยวินิจฉัยว่าผมเป็น piriformis syndrome คุณหมอจึงให้ยาชื่อ Mobic (รับประทานวันละ1เม็ดหลังอาหารเช้า) และ gabutin (รับประทานวันละ1เม็ดก่อนนอน) รับประทานเป็นเวลา 2 สัปดาห์ และก็เป็นเหมือนเดิม ผมจึงกลับไปหาคุณหมอที่เดิม คุณหมอก็ให้ยาตัวเดิมมาแต่ให้รับประทาน gabutin 2ครั้ง หลังอาหารเช้าและก่อนนอน ส่วน mobic รับประทานเวลาเดิม ตอนแรกผมถามคุณหมอว่า ผมขอทำ mri ได้หรือไม่คุณหมอบอกว่าไม่จำเป็น ผมได้รับยามารับประทาน 2 อาทิตย์เหมือนเดิม หลังจากยาหมดอาการก็กลับมาเป็นเหมือนเดิม ผมทานยาตามที่คุณหมอสั่งทุกอย่าง ผมอยากทราบว่าผมเป็นอะไร แล้วมีวิธีรักษาอะไรบ้างครับ ผมควรเปลี่ยนคุณหมอหรือป่าวครับ ผมควรทำ mri หรือป่าวครับ

....................................................................

ตอบครับ

     จดหมายของคุณทำให้นึกถึงเพื่อนหมอชาวอังกฤษคนหนึ่งซึ่งมีอาการป่วยเป็นพิริฟอร์มิส ซินโดรม ไม่ได้จำเขาได้เพราะเรื่องอาการป่วยของเขาดอก แต่จำได้เพราะเรื่องอื่น คือย้อนหลังไปราวสิบเจ็ดปี (ค.ศ. 1997) ช่วงนั้นผมทำงานให้สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) ในฐานะผู้เชี่ยวชาญการช่วยชีวิต การทำงานนี้ต้องไปประชุมกันที่ดัลลัส (เท็กซัส อเมริกา) ปีละ 4 ครั้ง ซึ่งมีข้อดีที่ทำให้รู้จักเพื่อนหมอในสาขานี้จากทั่วโลก ทำให้ผมได้ทราบว่าหมอฝรั่งมีภูมิหลังที่แตกต่างจากหมอไทย คือหมอไทยนี้ร้อยทั้งร้อยจะเป็นนักเรียนมัธยมที่เรียนเก่งจบแล้วก็สอบเข้ามหาลัยแล้วเลือกแพทย์ติด แต่หมอฝรั่งจำนวนมากไปทำอาชีพอื่นมาก่อน บางคนก็เคยทำงานแปลกๆมา เช่นเพื่อนคนหนึ่งเคยเป็นสัปเหล่อมาก่อน สมัยนั้นสถานประกอบธุรกิจของสัปเหล่อเรียกว่า funeral house ซึ่งนอกจากจะทำโลง ขายโลง เป็นออร์กาไนเซอร์จัดงานศพ ฝังศพแล้ว ยังมีบริการรถหวอรับส่งผู้ป่วยหนักด้วย สมัยแรกๆรถพยาบาลหรือรถแอมบูแล้นซ์ยังไม่มี ธุรกิจขนส่งผู้ป่วยหนักของสัปเหร่อก็ไปได้ดี แต่พอมีรถพยาบาลเกิดขึ้นมาเป็นคู่แข่ง ธุรกิจก็หืดขึ้นจนทะยอยเจ๊งกันไป ตอนแย่ๆก่อนที่จะเจ๊ง หมออเมริกันเพื่อนผมคนที่เคยเป็นสัปเหร่อเล่าว่าประมาณปีค.ศ. 1964 ธุรกิจขาดแคลนเงินทุนถึงขนาดไม่มีออกซิเจนใช้ แต่การขนคนไข้หนักสมัยนั้นคนก็รู้จักออกซิเจนแล้ว และคาดหมายว่าจะต้องมีออกซิเจนให้คนไข้ เขาแก้ปัญหาโดยขณะที่เขาเป็นคนขับรถ เอาญาติผู้ป่วยนั่งข้างหน้า และให้เพื่อนสัปเหร่ออีกคนนั่งข้างหลังกับคนไข้ ทำทีเป็นเอาออกซิเจนครอบจมูก แล้วให้เพื่อนคนที่นั่งข้างหลังทำเสียงเลียนแบบเสียงออกซิเจนไหล เพื่อให้ญาติเข้าใจว่าได้ให้ออกซิเจนอยู่ แบบว่า

     "..ซือ..อ..อ...อ.....อ" 

     แต่เรื่องเพื่อนคนอังกฤษที่เป็นพิริฟอร์มิส ซินโดรมที่ผมจะเล่าให้ฟังนี้ นี้เขาไม่ได้เป็นสัปเหร่อนะครับ แต่เขาเป็นสัตวแพทย์มาก่อนแล้วมาเรียนเป็นแพทย์ ที่ผมจำเขาได้เพราะเขาเคยเล่าเรื่องโจ๊กเกี่ยวกับสัตว์แพทย์รุ่นเก่าในอังกฤษให้ฟังว่าก่อนหน้าโน้น รัฐบาลอังกฤษสนับสนุนชาวไร่เลี้ยงวัวโดยมีบริการพ่อวัวพันธ์ุดีให้ชาวไร่นำไปผสมพันธุ์ แต่พอเทคโนโลยีเจริญขึ้น รัฐบาลก็ยกเลิกบริการพ่อวัวพันธุ์ เปลี่ยนให้ไปใช้บริการผสมเทียมจากคลินิกสัตว์แพทย์ซึ่งรัฐบาลให้เงินสนับสนุนแทน โจ๊กของเขามีอยู่ว่าชาวนาคนหนึ่งซึ่งมีแม่วัวที่กำลังรอการผสมเมื่อได้รับทราบประกาศนี้ก็รีบไปหาสัตว์แพทย์ สัตว์แพทย์ก็ให้คำแนะนำวิธีเตรียมแม่วัวเพื่อผสมเทียมว่าเมื่อเห็นแม่วัวเป็นสัดแล้วก็ให้รีบล้างทำความสะอาดภายนอกรอบอวัยวะเพศของวัว ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อโรคที่ให้ไปนี้เช็ดรอบๆตะโพก แล้วรีบโทรศัพท์มาบอกให้สัตว์แพทย์ คุณลุงชาวนากลับมาฟาร์ม วันหนึ่งเมื่อเห็นแม่วัวเป็นสัดก็เตรียมการตามสัตว์แพทย์บอกทุกขั้นตอน พอสัตว์แพทย์มาถึง คุณลุงก็รายงานความพร้อมให้ทราบ และกระซิบบอกสัตวแพทย์ว่า

     "นอกจากเรื่องที่คุณหมอให้เตรียมแล้ว ผมยังตอกตะขอไว้ที่ประตูเตรียมให้คุณหมอเป็นพิเศษด้วยครับ"  

     สัตวแพทย์แปลกใจจึงถามว่าตอกไว้ทำไม คุณลุงตอบด้วยความภูมิใจในความรอบคอบของตนว่า

    "ก็เอาไว้ให้คุณหมอแขวนกางเกงไงครับ"

    (ฮะ  ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     ขอโทษ นอกเรื่องเลอะเทอะ ตอบคำถามของคุณดีกว่า

     ประเด็นที่ 1. อาการปวดตะโพกข้างหนึ่ง แล้วร้าวลงไปทั้งขาที่คุณเป็นครั้งแรกนั้น ภาษาหมอเรียกว่า ไซอาติก้า (sciatica) แปลว่าการปวดตามเส้นทางของเส้นประสาทไซอาติก ซึ่งเป็นเส้นประสาทที่มีรากออกมาจากแกนประสาทสันหลังระดับเอวแล้ววิ่งลงไปในอุ้งเชิงกราน พาดผ่านหน้ากล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสแล้วมุดเข้าไปในหลืบระหว่างส่วนล่างของกล้ามเนื้อนี้กับขอบกระดูกเชิงกราน (pelvis) ออกไปทางด้านหลังเพื่อลงไปเลี้ยงขาและเท้า อาการที่ว่านี้มักเกิดจากสาเหตุหลักๆสี่อย่างคือ

     (1) หมอนกระดูกสันหลังแตกแล้วปลิ้น (Herniation of Nucleus Pulposus - HNP) กดรากเส้นประสาท
   
     (2)รูกลางกระดูกสันหลังตีบแคบ (spinal stenosis) รัดตัวแกนประสาทสันหลังหรือรากเส้นประสาท

    (3) ปุ่มกระดูกหรือเงี่ยงแคลเซี่ยมที่พอกด้านนอกของกระดูกสันหลังกดรากเส้นประสาทไซอาติกา  ขณะเส้นประสาทนี้วิ่งออกมาจากแกนประสาทสันหลัง

     (4) เส้นประสาทถูกบีบอัดหรือระคายเคืองโดยโครงสร้างรอบตัวมัน อันได้แก่กล้ามเนื้อและเอ็นต่างๆ ซึ่งหากถูกกดหรือระคายเคืองโดยกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสก็เรียกว่าฟิริฟอร์มิส ซินโดรม (piriformis syndrome)
ภาพมองจากด้านหลังคนไข้ แสดงให้เห็น
เส้นประสาทไซอาติก้า (สีเหลือง) มุดระหว่างกล้ามเนื้อ
พิริฟอร์มิสกับกระดูกเชิงกรานจากข้างหน้ามาข้างหลัง

     ประเด็นที่ 2. อาการที่ปวดมากเวลาเปลี่ยนอิริยาบถระหว่างนั่งกับยืน หรือเมื่อนั่งนานๆ และเวลาที่หมอให้นั่งก้มหน้าบนเก้าอี้พร้อมกับเหยียดเข่ายกขาขึ้น แสดงว่าโรคนี้มีความสัมพันธ์กับกลุ่มกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่สามอย่างคือ
     อ้าข้อตะโพก (hip abduction)
     งอข้อตะโพก (hip flexion)
     แบะข้อตะโพก (hip external rotation)

     กล้ามเนื้อชุดนี้มีกล้ามเนื้อก้น (gluteus) เป็นตัวหลัก โดยมีกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสซึ่งเป็นกล้ามเนื้อมัดเล็กๆร่วมทำงานอยู่ในกลุ่มนี้ด้วย ตัวกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสนั้นเบียดแนบชิดหรือบางทีก็รัดรอบเส้นประสาทไซอาติก้าอยู่ ดังนั้นเมื่อคุณมีอาการอย่างนี้ แล้วแพทย์วินิจฉัยโดยวิธีเดาเอาว่าคุณเป็นโรค piriformis syndrome ผมก็มีแนวโน้มจะเห็นคล้อยตามกับแพทย์ท่านนั้น พูดถึงกลุ่มกล้ามเนื้อก้นนี้ มันเป็นผู้ยึดโยงกระดูกขาเข้ากับกระดูกสันหลังโดยมีข้อตะโพกที่พระเจ้าออกแบบมาอย่างพิศดารเป็นตัวร่วมทำงาน กลไกการทำงานเชิงสามมิติของร่างกายส่วนนี้นั้นมีกลไกการแตกแรงอย่างซับซ้อนมาก แต่ว่าคุณเป็นวิศวกร ถ้ามีใครอธิบายให้ฟังก็คงเข้าใจมันได้ไม่ยาก ถ้ามีเวลาผมจะอธิบายให้คุณฟังในตอนท้ายคำตอบนี้ ถ้าเวลาไม่พอก็เคาะไปนะ เพราะเดี๋ยวนี้ผมแก่แล้วต้องเข้านอนตรงเวลา

     ประเด็นที่ 3. ถามว่าคุณเป็นอะไร ตอบว่าจากข้อมูลเท่าที่มีผมก็ได้แค่วินิจฉัยโดยวิธีเดาล่วงหน้าไปก่อน (presumptive diagnosis) ว่าคุณเป็น พิริฟอร์มิส ซินโดรม ครับ จะถูกหรือผิดก็ขึ้นอยู่กับข้อมูลที่จะได้มาเพิ่มเติมภายหลัง

     ประเด็นที่ 4. ถามว่าควรจะตรวจ MRI ไหม ตอบว่าควรทำครับ เพราะ piriformis syndrome เป็นกลุ่มอาการที่วินิจฉัยด้วยวิธีแยกโรคอื่นออกไป (diagnosis by exclusion) หมายความว่าไม่มีเกณฑ์ใดจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ชัวร์ๆได้ ต้องอาศัยวิธีวินิจฉัยว่าไม่ใช่โรคอื่นแน่ๆก่อนจนเหลือแต่โรคนี้ แล้วจึงจะวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ได้ ดังนั้นการทำ MRI จึงจำเป็น อย่าลืมว่าโรค พิริฟอร์ม ซินโดรม นี้ เป็นเพียง 6% ของคนไข้ที่มีอาการแบบไซอาติก้าทั้งหมด พูดง่ายๆว่าตามอุบัติการณ์แล้วมันมีโอกาสที่จะเป็นโรคอื่นมากกว่าเป็นโรคนี้ การทำ MRI จะช่วยวินิจฉัยแยกโรคที่มีความน่าจะเป็นมากกว่าเหล่านั้น เช่น หมอนกระดูกแตกกดแกนประสาท ปุ่มกระดูกหรือเงี่ยงกระดูกกดรากเส้นประสาท รูกระดูกสันหลังตีบ เป็นต้น อีกอย่างหนึ่ง MRI ให้ภาพของเนื้อเยื่ออ่อนที่ละเอียดคมชัดดีมาก บอกได้ว่ากล้ามเนื้อหรือเอ็นตรงไหนอักเสบ ตรงไหนโตคับที่ผิดปกติ ซึ่งล้วนเป็นข้อมูลที่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยทั้งสิ้น การจะปักธงว่าเป็นพิริฟอร์มิสซินโดรมจึงควรทำ MRI ก่อนครับ

     ประเด็นที่ 5. ถามว่าจะรักษาอย่างไร ตอบว่าเมื่อยังไม่มีข้อมูลเพิ่มเติม ก็ควรรักษาแบบ พิริฟอร์มิส ซิ

นโดรมไปก่อน ซึ่งหัวใจของการรักษาโรคนี้ไม่ใช่ใช้ยา แต่อยู่ที่การยืดกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิส ยาที่คุณได้มาทั้งสองตัว ตัวหนึ่งเป็นยาแก้ปวดแก้อักเสบที่ไม่ใช่สะเตียรอยด์ (NSAID) อีกตัวหนึ่งเป็นยากันชัก (anticonvulsant) แต่เอามาบรรเทาอาการปวด ทั้งสองตัวเป็นยาที่มีผลข้างเคียงมาก และเป็นเหตุให้ฟ้องร้องกันบ่อยๆ คุณใช้แบบบันยะบันยังหน่อยก็ดี
   
     ถามว่าการยืดกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสที่ได้ผลต้องทำอย่างไร ตอบว่าผมกล่าวไปแล้วว่ากล้ามเนื้อนี้เวลามันทำงานหรือมันหดตัวมันจะ อ้า (abduction) หรืองอ (flexion) หรือแบะ (external rotation) ข้อตะโพก วิธีการยืดเราก็ทำตรงกันข้าม คือ

     หุบข้อตะโพก (hip adductioin) และ
     เหยียดข้อตะโพก (hip extension) และ
     หนีบข้อตะโพก (hip internal rotation)

     การทำกายภาพที่คุณได้ทำไปแล้วนั้นเป็นการยืดกล้ามเนื้อแบบให้คนอื่นทำให้ (passive stretching) คือให้นักกายภาพบำบัดจับยืด วิธีนี้มันได้ผลไม่ดีเท่าการยืดแบบเจ้าตัวทำเอง (active stretching) คือตัวเราเองยืดกล้ามเนื้อของเราเอง วิชายืดกล้ามเนื้อทั้งหลายที่ทำกันอยู่ในโลกนี้ ไม่ว่าจะโดยนักกีฬาหรือนักเต้นรำ ล้วนมีรากมาจากโยคะทั้งสิ้น คือพูดง่ายๆว่าวิชายืดกล้ามเนื้อนี้ไม่มีใครกินโยคะลง คุณไปฝึกโยคะสิครับ ตัวผมเองไม่เคยฝึกโยคะนะครับ แต่จะแนะนำท่าโยคะที่สอดคล้องกับหลักฐานวิทยาศาสตร์ว่ายืดกล้ามเนื้อพิริฟอร์มิสได้ดีให้สักสี่ห้าโดยแปะรูปไว้ท้ายบทความนี้ ท่าเหล่านี้ผมเอามาจาก www.bandhayoga.com ซึ่งทำขึ้นโดยหมอและนักวิทยาศาสตร์การกีฬาที่ชอบเล่นโยคะ จึงขอขอบคุณเว็บนี้ด้วยครับ

     ประเด็นที่ 6. เป็นโรคนี้ไปเรียนหนังสือเมืองนอกได้ไหม ตอบว่าได้สิครับ โรคนี้ไม่ได้ทำให้พิการ ไม่ได้ทำให้ตาย จัดเป็นโรคกิ๊กก๊อก สำหรับคนที่สติดีและเรียนรู้ที่จะอยู่กับอาการเจ็บปวดของร่างกายได้สำเร็จ โรคนี้จะทำอะไรเขาไม่ได้เลย แต่สำหรับคนจิตประสาทไม่ดี รู้สึกปวดหรือตึงโน่นนิดนี่หน่อยก็กระต๊าก กระต๊าก โรคนี้ก็อาจทำให้บ้าได้เหมือนกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1. Pokorný D, Jahoda D, Veigl D, Pinskerová V, Sosna A. “Topographic variations of the relationship of the sciatic nerve and the piriformis muscle and its relevance to palsy after total hip arthroplasty.” Surg Radiol Anat. 2006 Mar;28(1):88-91.
2. Filler AG, Haynes J, Jordan SE, Prager J, Villablanca JP, Farahani K, McBride DQ, Tsuruda JS, Morisoli B, Batzdorf U, Johnson JP. “Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment.” J Neurosurg Spine. 2005 Feb;2(2):99-115.
3. Rodrigue T, Hardy RW. “Diagnosis and treatment of piriformis syndrome.” Neurosurg Clin N Am. 2001 Apr;12(2):311-9.
4. Papadopoulos EC, Khan SN. “Piriformis syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature.” Orthop Clin North Am. 2004 Jan;35(1):65-71.

NB: Thanks www.bandhayoga.com for the curtersy pictures