27 พฤศจิกายน 2557

แมมโมแกรมกับการเป็นแม่ไก่กระต๊าก

ดิฉันได้อ่านบทความของคุณหมอทาง blogspot แล้วขอบคุณมากคะ จึงขอถือโอกาสรบกวนปรึกษาคะ
1. การแปลผลแมมโมแกรมนั้น มีโอกาสที่จะแปลผิดมั๊ยคะ  เป็นการแปลโดยเครื่องหรือคุณหมอเองคะ
2. เพื่อนดิฉันได้ผลนมข้างหนึ่งออกมาเป็นระดับ BIRADS 4A  หมอแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อมาตรวจ  กังวลใจคะว่า กลัวเป็นแม่ไก่กระต๊าก และกลัวว่า การตัดออกมาจะมีผลข้างเคียงต่อเต้านม

ผลเขียนสรุปว่า
IMPRESSION: Interval increased amount of group of amorphous calcification in left UOQ as compared with previous study on 11/9/2556 and 20/9/2012 Stereotactic CNB would be helpful.
Stable looking of regional amorphous calcification in right UOQ
A well defined mass assoicated with popcorn calcification in left UOQ
Multiple well defined masses in left breast. One of which in left central part is new which is favored probably benign
Simple cysts in both breasts
RECOMMENDATION: Stereotactic core needle biopsy at left SO

รบกวนคุณหมอด้วยคะว่า จำเป็นต้องเจาะชิ้นเนื้อหรือคะ  คือสงสัยคะว่า ก็หินปูนก็มีเป็นปกติ จะมีขึ้นใหม่ก็ไม่น่าจะเป็นไรใช่มั๊ยคะ เพราะตอนแรกที่ตรวจก็มีหินปูน (หลายปีก่อน) ก็ไม่เห็นต้องเจาะชิ้นเนื้อมาตรวจเลย  ตอนนี้มีเพิ่มขึ้นมา เหตุใดจึงต้องตรวจ

ขอบพระคุณล่วงหน้าคะ

...............................................................

ตอบครับ

     พูดถึงแม่ไก่กระต๊าก สมัยผมเป็นเด็ก ผมเลี้ยงไก่เป็นร้อย คนเลี้ยงไก่จะรู้ดีว่าไม่ไก่ทุกตัวไม่ได้กระต๊ากตะพึด มันขึ้นอยู่กับนิสัยของแต่ละตัวด้วย ยิ่งมีประสบการณ์ชีวิตมาก ยิ่งกระต๊ากน้อย ไก่สาวๆเป็นอะไรที่เอะอะก็กระต๊าก เพราะเธอจะคอยนึกว่าเธอออกไข่อยู่เรื่อย บางครั้งท้องผูกเบ่งอึไม่ออกเธอนึกว่าเธอจะออกไข่ เธอก็กระต๊ากแล้ว ผมเคยแอบเอาหินขาวๆเหมือนไข่ไปใส่ไว้ในรังของแม่ไก่สาวตัวหนึ่ง เธอคงนึกว่าเธอเบ่งอึ.. เอ๊ย ไม่ใช่ เบ่งไข่ออกมาได้สำเร็จแล้ว เธอดีใจร้องกระต๊ากดังไปสามบ้านแปดบ้าน ถ้าเธอรู้ความจริง เธอคงจะด่าผมเช็ดว่า 

     "..ไอ้เด็กเวร"

     ฮะ ฮะ ฮ่า แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     เข้าเรื่องดีกว่า ผมรีบตอบจดหมายให้คุณ เพราะคำตอบอาจมีผลต่อการดำเนินของโรคที่เพื่อนคุณเป็นอยู่ เอกเหตุผลหนึ่งคือคนไข้ที่ผมดูแลคามืออยู่ทุกวันนี้กำลังพร้อมใจกันเป็นมะเร็งทีเดียวสามคน สองในสามนั้นเป็นมะเร็งเต้านม ผมจึงแหยงมะเร็งเต้านมเป็นพิเศษ 
    
      1.. ถามว่าการแปลผลแมมโมแกรมนี้ มีโอกาสแปลผิดไหม ตอบว่ามีโอกาสสิครับ ของทุกอย่างในโลกนี้มันล้วนมีโอกาสผิดพลาดได้ทั้งนั้น งานวิจัยพบว่าโอกาสอ่านผลแมมโมแกรมผิดมี 10-15% ขึ้นอยู่กับฝีมือหมอที่อ่านและความชัดของภาพ ไม่ได้หมายความว่าเครื่องไม่ดี แต่หมายความว่าถ้าเนื้อเต้านมแน่น หรือนมโต ภาพจะไม่ชัด ก็ยิ่งอ่านยากและผิดง่าย

     2.. ถามว่าการแปลผลแมมโมแกรมนี้ ใช้หมอแปล หรือให้เครื่องคอมพิวเตอร์แปล ตอบว่าใช้หมอคนเดียวแปลผลครับ ในทางยุโรปมีการใช้หมอสองคนต่างคนต่างอ่าน (double reading) ซึ่งมีผลวิจัยว่าแม่นยำขึ้น แต่บ้านเราไม่ได้ทำอย่างนั้น เพราะกลัวเปลืองค่าหมอ เอ๊ย.. ไม่ใช่ เพราะผลวิจัยของทางยุโรปนั้นไม่ใช่ผลวิจัยสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบที่เอาอัตราตายเป็นตัวชี้วัด จึงไม่ถือว่าเป็นหลักฐานระดับสูงที่ต้องทำตามกันทุกประเทศ ส่วนการใช้คอมพิวเตอร์ช่วยอ่าน (Computer aided detection – CAD) มีทำกันในทางยุโรปเช่นกัน และมีผลวิจัยว่าทำให้ตรวจพบมะเร็งมากขึ้น แต่ไม่มีใช้ในทวีปอื่น เรื่องการเอาคอมพิวเตอร์มาอ่านภาพดิจิตอลหรือมาคิดคำนวณเพื่อการวินิจฉัยโรคแทนคนนี้ คุณทำใจไว้ล่วงหน้าได้เลยครับ ว่ามันจะไม่เกิดขึ้นในหนึ่งอสงไขยเวลาข้างหน้า เพราะมันขัดกับผลประโยชน์ของแพทย์ มันจึงเกิดขึ้นไม่ได้ ตามสัจจะธรรมที่ว่า

      “ชนชั้นใดออกกฎหมาย ก็แน่ไซร้ว่าจะไม่ทุบหม้อข้าวของชนชั้นนั้น”

     3. ถามว่า ผลแมมโมแกรมเป็น BIRADS 4A หากรีบไปตัดชิ้นเนื้อจะเป็นแม่ไก่กระต๊ากหรือเปล่า ก่อนจะตอบคำถามนี้ผมขอเล่าย้อนหลังถึงเกณฑ์ BIRADS ที่วิทยาลัยรังสีแพทย์อเมริกัน (ACR) คิดขึ้นมาเสียก่อน ว่าคอนเซ็พท์ของมันคือการเอาภาพเต้านมที่เห็น (ไม่ว่าจะเป็นจากแมมโมแกรม หรืออุลตร้าซาวด์ หรือ MRI) มาประเมิน % ที่จะเป็นมะเร็ง แล้วแนะนำผู้ป่วยว่าควรจะทำอย่างไรต่อไป ซึ่ง ACR ได้จัดทำคอนเซ็พท์นี้เป็นตารางนี้ไว้ดังนี้

BIRADS 0 = การตรวจไม่เบ็ดเสร็จสะเด็ดน้ำ จึงยังไม่รู้ว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งกี่ % แนะนำตรวจใหม่
BIRADS 1 = เห็นแต่สิ่งปกติ โอกาสเป็นมะเร็ง = 0 % แนะนำแค่ตรวจคัดกรองตามรอบปกติ
BIRADS 2 = เห็นสิ่งซึ่งไม่ใช่มะเร็ง โอกาสเป็นมะเร็ง = 0 % แนะนำแค่ตรวจคัดกรองตามรอบปกติ
BIRADS 3 = เห็นสิ่งซึ่งไม่น่าจะใช่มะเร็ง โอกาสเป็นมะเร็ง = น้อยกว่า 2 % แนะนำตรวจคัดกรองเร็วกว่าปกติ
BIRADS 4 = เห็นสิ่งซึ่งน่าจะเป็นมะเร็ง โอกาสเป็นมะเร็ง = 2-95 % แนะนำตัดชิ้นเนื้อ
BIRADS 5 = เห็นสิ่งซึ่งน่าจะเป็นมะเร็งมากๆ โอกาสเป็นมะเร็ง = มากกว่า 95 % แนะนำตัดชิ้นเนื้อหรือผ่าตัด
BIRADS 6 = ผลตัดชิ้นเนื้อพบเซลมะเร็ง โอกาสเป็นมะเร็ง = 100 % แนะนำตัวใครตัวมัน (เอ๊ย..พูดเล่น) แนะนำให้รักษาไปตามชนิดและระยะของมะเร็งนั้น

     ถ้าถือตามเกณฑ์นี้ หมอเขาอ่านว่าของเพื่อนคุณเป็น BIRADS 4A แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อ ถ้าคุณเชื่อฟังหมอ คุณก็ไปตัดชิ้นเนื้อเสียก็หมดเรื่อง แต่ถ้าคุณเป็นคนเรื่องมาก อยากได้ฟังคำอธิบายที่ลึกซึ้งกว่านั้น ก็ต้องเข้าใจเรื่องการประเมินแคลเซียมในเต้านมที่ผมตอบคำถามของคุณข้อถัดไปก่อน

     4. ถามว่าหินปูนหรือแคลเซียมมันมีอยู่ในเต้านมเป็นปกติใช่ไหม การที่มันเพิ่มขึ้นหรือลดลงก็ไม่เห็นจะผิดปกติใช่ไหม ตอบว่าการมีแคลเซียมในเต้านมนั้น มันมีได้ทั้งภาวะที่ปกติ และภาวะที่ไม่ปกติ ดังนั้นการมีหรือไม่มีแคลเซียมจึงไม่ใช่ประเด็นสำคัญในการวินิจฉัยมะเร็งเต้านม แต่การที่แคลเซียมมันอยู่กันแบบไหนมากกว่าที่มีนัยสำคัญในการวินิจฉัยมะเร็งเต้านม ซึ่งวงการแพทย์ใช้วิธีศึกษาการอยู่กันของแคลเซียมในเนื้องอกชนิดต่างๆแล้วรวบรวมนำมาจัดทำเป็นเกณฑ์บอกว่าแคลเซียมถ้าอยู่แบบนี้ก็จะมีโอกาสเป็นมะเร็งมากหรือน้อย ซึ่งมีสามแบบใหญ่ๆคือ

4.1 แคลเซียมที่ไม่เกี่ยวกับมะเร็ง ซึ่งถูกจัดเป็น BIRADS 2 ได้แก่

4.1.1 แคลเซี่ยมที่เกาะอยู่ตามหลอดเลือดในเต้านม
4.1.2 แคลเซี่ยมเกาะอยู่ในส่วนของผิวหนังหรือแผลเป็น
4.1.3 แคลเซี่ยมเกาะอยู่ตามขอบของเต้านม
4.1.4 แคลเซี่ยมเกาะอยู่ตามเนื้อเยื่อไขมัน
4.1.5 แคลเซียมที่มีขนาดใหญ่เม็ดเป้งๆ (macrocalcification) ไม่ว่าจะอยู่แบบกระจาย หรือกระจุกเห็นกลมบ๊อกซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของเนื้องอกชนิดธรรมดาชื่อ fibroadenoma หรือกลมแต่ตรงกลางใส ซึ่งเป็นเอกลักษณ์ของซิสต์

4.2 แคลเซียมที่ดูปกติก็จริง แต่ก็มีโอกาสเป็นมะเร็งได้บ้าง จึงถูกจัดเป็น BIRADS 3 ได้แก่
4.2.1 แคลเซี่ยมที่เป็นจุดเล็กๆ ((microcalcifications) อยู่กันเป็นกลุ่มซึ่งนิยามว่าขนาด 0.1 – 1 มม. ไม่น้อยกว่า 4-5 เม็ดต่อซีซี.ของเนื้อเต้านม และอยู่กันแบบกระจายทั่วไปทั้งเต้า หรือกระจายไปทั่วเต้านมสองข้าง
4.2.2 แคลเซี่ยมใหญ่ที่กลมแต่ขอบไม่เรียบ

4.3 แคลเซียมที่อยู่กันในก้อนมะเร็ง ถูกจัดให้อยู่ใน BIRADS 4 คือแคลเซี่ยมที่ปรากฎเป็นจุดเล็กๆ (microcalcification) ก็จริง แต่สัณฐานไม่ชัดเจนแน่นอน (amorphous) หรือกระจุกอยู่เป็นกลุ่มๆเฉพาะที่ ไม่ได้กระจายไปทั่วเต้า

4.4 แคลเซี่ยมที่อยู่ในก้อนมะเร็งซึ่งมักอยู่กันแบบเป็นเอกลักษณ์เฉพาะตัวของมะเร็ง และถูกจัดเป็น BIRADS5 ได้แก่
4.4.1 แคลเซี่ยมขนาดเล็กที่จัดเรียงตัวเป็นเส้นหรือกิ่งก้าน (linear microcalcification)
4.4.2 แคลเซี่ยมเม็ดเล็กๆแบบ microcalcification ที่จับกลุ่มไปตามโครงสร้างของหน่วยผลิตน้ำนม
4.4.3 แคลเซี่ยมเม็ดเล็กๆที่พัฒนา (evolving) ไปเรื่อย หรือพบร่วมกับการบิดเบี้ยวของสถาปัตยกรรมเต้านม

     5. ถามว่าตกลงว่า BIRADS 4A ของคุณนี้ถ้าไม่ตัดชิ้นเนื้อจะได้ไหม ตอบว่าถ้าตีความตามบาลี วงการแพทย์แบ่ง BIRADS 4 ออกเป็น a, b, c ตาม % โอกาสน่าจะเป็นมะเร็งนั้น BIRADS 4A มี % เป็นมะเร็งในที่ตั้งหรือ DCIS เพียง 10% (ขณะที่ 4B มีโอกาส 21% และ 4C มีโอกาส 70%) ดังนั้นมันขึ้นอยู่กับว่าคุณรับโอกาส 10% ได้ไหมละ ถ้าได้ก็ใช้วิธีตรวจติดตามให้ถี่กว่าปกติไปพลางก่อนได้

     6. ถามว่าให้ผมช่วยวิเคราะห์รายงานที่ส่งมาให้ได้ไหม ตอบว่าคุณส่งมาแต่สรุปท้ายรายงาน คำอ่านละเอียดไม่ได้ส่งมา รูปภาพก็ไม่ได้ส่งมา ผมก็วิเคราะห์ได้เท่าที่ข้อมูลที่คุณส่งมาจะเอื้อนะครับ คือรายงานนี้บอกว่าเขาเห็นแคลเซี่ยมเป็นแบบเม็ดเล็ก (microcalcification) ที่สัณฐานไม่ชัดหรืออสัณฐาน (amorphous) ที่เต้าซ้ายส่วนบนซีกนอก ซึ่งเป็นลักษณะของแคลเซียมที่พบร่วมกับมะเร็ง และเขาบอกว่ากลุ่มแคลเซี่ยมอสัณฐานนี้มันเปลี่ยนแปลงไปในทางเพิ่มขยายพื้นที่ขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจสองครั้งก่อน หรือพูดภาษาหมอก็ต้องพูดว่ามันวิวัฒนา (evolving) ไป ซึ่งถ้าตา (หมายถึงตาหมอเอ็กซ์เรย์ ไม่ใช่ตาผม) ไม่ฝาด ก็หมายความว่ากลุ่มแคลเซี่ยมอสัณฐานนี้น่าจะอยู่ในเนื้องอก และเนื้องอกนั้นน่าจะกำลังโตขึ้น ดังนั้นผมจึงวินิจฉัยทางไปรษณีย์ว่าเพื่อนคุณน่าจะเป็นเนื้องอกอะไรสักอย่างแหงแก๋ และมีแนวโน้มว่าจะเป็นมะเร็งเพราะมันโตขึ้นเร็ว จึงสมควรรีบไปตัดชิ้นเนื้ออย่างยิ่ง

     7. เรื่องการไปตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยแมมโมแกรมนี้ ผมขอเพิ่มเติมบางประเด็นสำหรับท่านผู้อ่านทั่วไปซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้หญิงว่า

     7.1 แม้ว่าระยะหลังนี้จะมีข้อมูลใหม่ไปในเชิงว่าแมมโมแกรมทุกปีมันถี่เกินไปไม่จำเป็น แต่ผมอยากเตือนให้นึกถึงสถิติว่าชั่วดีที่ห่างอย่างไร ณ วันนี้การตรวจแมมโมแกรมก็เป็นการตรวจคัดกรองเพียงอย่างเดียวที่ลดอัตราตายของมะเร็งเต้านมลงได้ ขณะที่การตรวจอย่างอื่นเช่นการขยันคลำนมตัวเองเช้าเย็นหรือขยันไปให้หมอคลำนั้น ไม่มีผลเลย 
     7.2 การบีบเต้าให้แบนแต๊ดแต๋ขณะตรวจซึ่งคุณผู้หญิงเกลียดนักเกลียดหนานั้นเป็นสิ่งจำเป็น เพราะทำให้ภาพชัดและทำให้โดนรังสีน้อยลง เทคนิเชียนจำเป็นต้องบีบเต้าจนตัวเลขแรงบีบถึงขนาดจึงจะฉายเอ็กซเรย์ได้ คุณผู้หญิงบางท่านไปล็อคตัวเทคนิเชียนบางคนว่าขอคนนี้เพราะบีบเต้าเบากว่าคนโน้นนั้นเป็นการมโนไปเอง คนบีบคือเครื่องซึ่งบีบตามตัวเลขความดัน งานวิจัยพบว่าหากให้คนไข้กดปุ่มเพิ่มแรงบีบเองช่วยให้เจ็บน้อยลงโดยได้ตัวเลขแรงบีบเท่ากัน การทาเจลยาชา การใช้หมอนฟองน้ำโปร่งรังสี ก็ช่วยลดการปวดได้
     7.3 ความกลัวอันตรายจากรังสีขณะทำแมมโมแกรมนั้นเป็นความกลัวที่ไม่มีเหตุผล เพราะยังไม่เคยมีรายงานว่าการทำแมมโมแกรมทำให้เกิดอันตรายจากรังสีขึ้นแม้แต่เพียงรายเดียว ทั้งขนาดรังสีที่ใช้แต่ละครั้งก็ต่ำมาก คือ 0.1 - 0.2 rads หรือ 0.7 mSv ซึ่งปริมาณรังสีแค่นี้เท่ากับรังสีที่เราได้รับจากการเดินเหินไปมาในสิ่งแวดล้อมปกติรอบตัวเรานานสัก 3 เดือนเท่านั้นเอง  
     7.4 การตรวจแมมโมแกรมที่ดีควรทำควบกับการตรวจด้วยอุลตร้าซาวด์ เพราะความผิดปกติที่สำคัญที่สุดคือ ก้อน (mass) ซึ่งอุลตร้าซาวด์จะช่วยแยกแยะว่าก้อนนั้นเป็นเนื้อตัน(ซึ่งสำคัญ) หรือเป็นซิสต์(ซึ่งไม่สำคัญ) ดังนั้นอย่าเข้าใจผิดว่าแพทย์หาเรื่องให้เสียเงินเมื่อตรวจสองอย่างควบ
     7.5 การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัย (biopsy) สมัยนี้ไม่ต้องเอามีกรีดผิวหนังเหมือนสมัยก่อนแล้ว เขาเอาเข็มชนิดมีแกนและหมุนได้ไชเข้าไปหาตัวเนื้องอกโดยอาศัยภาพสามมิติจากคอมพิวเตอร์นำทาง เรียกว่า stereotactic core needle biopsy (CNB) ไม่มีแผลเหวอะหวะ ไม่ลำบาก และไม่เจ็บ (ถ้าหมอไม่ลืมฉีดยาชา)

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.     Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137:347.
2.     Miller D, Livingstone V, Herbison P. Interventions for relieving the pain and discomfort of screening mammography. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD002942.
3.     Tabar L, Lebovic GS, Hermann GD, et al. Clinical assessment of a radiolucent cushion for mammography. Acta Radiol 2004; 45:154.
4.     Shaw CM, Flanagan FL, Fenlon HM, McNicholas MM. Consensus review of discordant findings maximizes cancer detection rate in double-reader screening mammography: Irish National Breast Screening Program experience. Radiology 2009; 250:354.
5.     American College of Radiology. American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS, 5th ed, D'Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA, et al. (Eds), American Colege of Radiology, Reston, VA 2013.