13 พฤศจิกายน 2557

ตามืดทีเดียวสองข้าง (bilateral amaurosis fugax)

คุณหมอสันต์ที่เคารพ
     อายุ 42 ปีคะ ยังโสด เป็นนักบัญชี ปกติหนูตีแบ็ดเกือบทุกวันๆละร่วมสองสามชั่วโมง แต่หยุดตีมาได้หกเดือนแล้ว ปัญหาของหนูมันเริ่มเมื่อราวหกเดือนก่อน หนูขับรถไปตอนกลางวัน แล้วอยู่ๆตาทั้งสองข้างก็มืดลง มืดแบบกลางคืนเลย เป็นอยู่แว่บหนึ่ง แล้วก็กลับสว่างขึ้นมาเหมือนเดิม หนูสังเกตว่ามันเกี่ยวกับเวลาหนูหันหน้าซ้ายหันขวาหันหรือก้มหน้าด้วย บางท่ามันก็มืดอีกแว่บหนึ่ง หนูไปหาหมอที่รพ... เขาตรวจตาไม่พบอะไรผิดปกติ เขาตรวจ MRI สมอง ตรวจคลื่นหัวใจ ตรวจหลอดเลือดที่คอ หนูส่งผลมาด้วย แล้วบอกว่าหนูเป็นโรคอัมพฤกษ์ซึ่งน้องๆอัมพาต มีลิ่มเลือดปลิวมาจากหัวใจหรือหลอดเลือดที่คอมาอุดหลอดเลือดที่ตา ซึ่งหากปลิวมาเรื่อยๆต่อไปอาจเป็นอัมพาตได้ และให้ยาลดไขมันและยาแอสไพรินมาทาน แล้วช่วงนั้นบังเอิญคนใกล้ชิดกัน เขาป่วย แล้วก็ตายไปต่อหน้า หนูไปเยี่ยมเขาบ่อย แล้วก็เกิดความกลัวบอกไม่ถูก หลังจากนั้นก็บังเอิญวันหนึ่งเป็นปากเสียงกับเจ้านายรุนแรง แล้วหนูกลับมานั่งดูทีวีแล้วมีอาการแน่นหน้าอกเป็นอยู่พักใหญ่แล้วหายไป หนูไปหาหมอที่รพ…. หมอให้หนูวิ่งสายพานแล้วได้ผลผิดปกติ ตามผลที่หนูแนบมา หมอตรวจเอ็คโคบอกว่ามีลิ้นหัวใจรั่ว และหมอตรวจ CTA บอกว่าหลอดเลือดหัวใจของหนูผิดปกติ และแนะนำให้หนูตรวจสวนหัวใจ แต่หนูไม่อยากตรวจเพราะกลัว เนื่องจากเคยเห็นเพื่อนบางคนไปตรวจสวนหัวใจแล้วหมอทำบอลลูนต่อไปเลยแล้วจบไม่ดีเลย หนูไปหาหมอที่รพ.. อีก หมอจะให้ตรวจ CTA ใหม่ แต่พอหนูกลับไปหาหมอที่รพ. ... หมอบอกว่า CTA ไม่มีประโยชน์เพราะหนูเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบแล้วต้องสวนหัวใจเท่านั้น หลักฐานทั้งหมดหนูจ้างเขาทำเป็น vdo file ส่งมาให้คุณหมอพร้อมนี้ หนูทราบว่าคุณหมอไม่ค่อยมีเวลา แต่หนูก็จะรอ รอ รอ

.............................................................

ตอบครับ

     ผมชอบที่คุณบอกว่าคุณเป็นโสด คนส่วนใหญ่ไม่เข้าใจว่าเขียนจดหมายมาหาหมอควรให้ข้อมูลแบบไหน บางข้อมูลก็กระมิดกระเมี้ยนด้วยความเข้าใจผิดว่าบอกไปจะเป็นการแสดงเจตนาพิกล จึงขอถือโอกาสนี้ให้ความรู้ท่านผู้อ่านทั่วไปเสียหน่อยว่าในเชิงอาการวิทยานั้นแพทย์เขาอยากรู้อะไรบ้าง ถ้าเราไปอ่านการบ้านของนักเรียนแพทย์เวลาเขาทำรายงานการซักประวัติส่งครู เขาจะต้องเขียนว่า

     “ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 42 ปี อาชีพนักบัญชี เล่าอาการสำคัญว่า...”

ข้อมูลจำเป็นเบื้องต้นในบรรทัดแรกของรายงานนี้ก็คือ (1) เพศ (2) เชื้อชาติ (3) สถานภาพสมรส (4) อายุ (5) อาชีพ ซึ่งหากนักเรียนแพทย์ลืมซักประวัติไปแม้แต่ข้อเดียวก็มีหวังสอบตก อันนี้เป็นที่รู้กันในหมู่หมอ แต่ไม่รู้กันในหมู่คนไข้ คนไข้นั้นนิยมไปยึดถืออัตตาซึ่งไม่ได้ก่อประโยชน์งอกเงยใดๆให้กับการวินิจฉัยโรคเลย คือไปยึดถือภาพลักษณ์ของตัวเองว่าจะต้องเท่ในแบบที่ตัวเองอยากเป็น สมมุติว่าในรพ.เอกชนหากพนักงานเรียกคนเข้าห้องตรวจแพทย์ว่า

     “นางสันตียา เชิญที่ห้องตรวจ 2 ค่ะ”

     ผมรับประกันว่านางสันตียาต้องโมโหควันออกหูและว้ากเพ้ยพนักงานแน่นอน เพราะถึงเธอจะมี ผ.แล้ว แต่เธอก็ต้องการธำรงรักษาภาพลักษณ์ “มีลุ้น” ว่าเธออาจเป็นโสดก็ได้นะ ทำให้รพ.เอกชนต้องเปลี่ยนคำนำหน้าสุภาพสตรีแบบรูดมหาราชคือให้เรียกว่า “คุณ” เหมือนกันหมด ทั้งในภาษาพูดและภาษาเขียน ปัญหาก็คือมาถึงแพทย์แล้วแพทย์อยากรู้ว่า “คุณ” เนี่ย มี ผ. หรือยังวะ เพราะมันเป็นข้อมูลที่จำเป็น ก็เลยต้องเสียเวลาซักประวัติเพิ่ม ซึ่งก็ต้องมีพิธีกรรม แบบว่า

     “แฮ่ม ขอโทษนะครับ คุณมี ผ. เอ๊ย.. ไม่ใช่ คุณแต่งงานแล้วหรือยัง” 

     เสียเวลาไหมละครับพี่น้อง

     เอาน่า อีตาหมอแก่คนนี้ชอบฝอยไม่เข้าเรื่อง ตอบจดหมายคนไข้เสียทีสิคะ โอเค. โอเค. ตอบเลยก็ได้ ผมแยกตอบเป็นประเด็นเท่าที่ผมจับประเด็นได้นะ

     ประเด็นที่ 1. อาการที่อยู่ๆตาก็มืดไปแล้วก็กลับสว่างมาใหม่เหมือนไม่มีอะไรเกิดขึ้น ภาษาหมอเรียกว่า amaurosis fugax แปลว่าตามืดแล้วสว่าง (คำแปลนี่ผมแปลเองนะ เพราะในตำราแพทย์ไม่มีคำแปล) การที่หมอคนแรกของคุณวินิจฉัยว่าคุณเป็นอัมพฤกษ์ มีลิ่มเลือดปลิวมาจากหลอดเลือดที่คอหรือจากหัวใจนั้น ฟังดูก็เหมือนจะโอ แต่ไม่โอ เพราะหากพิเคราะห์จากข้อมูลอาการวิทยา คุณบอกว่าตามืดไปสองข้าง แต่การเกิดอัมพฤกษ์หรือลิ่มเลือดจากหัวใจหรือหลอดเลือดที่คอปลิวมาอุดหลอดเลือดในสมองชั่วคราว (transient ischemic attack - TIA) นั้น จะมีอาการตามืดข้างเดียว ไม่ใช่มืดสองข้าง เรื่องนี้มันลึกซึ้งนิดหน่อย ผมจะขอเจาะลึกนิดหนึ่ง เนื่องจากผมเป็นหมอศัลยกรรมหลอดเลือดด้วย มันร้อนวิชา คุณทนรำคาญผมหน่อยนะ คือระบบหลอดเลือดที่ขึ้นไปเลี้ยงสมองที่ก่ออาการตามืดได้นี้มันมีสองระบบ คือ

      ระบบที่ 1. คือหลอดเลือดที่วิ่งขึ้นไปจากทางคอ (carotid system) หากลิ่มเลือดปลิวขึ้นไปจากระบบนี้ มันจะออกหลอดเลือดใหญ่ (aorta) เข้าไปในหลอดเลือดที่คอ ซึ่งเรียกว่า carotid artery แล้วเข้าไปในหลอดเลือดเลี้ยงจอประสาทตา (retinal artery) แล้วไปอุดที่ปลายหลอดเลือดนี้ ซึ่งจะทำให้ตาข้างนั้นมืดไปข้างเดียว กรณีของคุณตามืดพร้อมกันสองข้าง จึงไม่ใช่เรื่องลิ่มเลือดมาจากคอหรือหัวใจ การที่ภาพคลื่นเสียงหลอดเลือดที่คอ (carotid duplex scan) คุณส่งมาให้นั้นรายงานผลว่าปกติดี และคลื่นหัวใจที่ส่งมาก็ปกติดี เป็นข้อยืนยันว่าการเดาของผมน่าจะถูก

     ระบบที่ 2. คือระบบหลอดเลือดเลี้ยงก้านคอและฐานสมอง (vertebrobasilar system) เลือดจะวิ่งที่วิ่งขึ้นไปทางหลอดเลือดก้านคอ (vertebral artery) แล้วไปเข้าหลอดเลือดฐานสมอง (basilar artery) แล้วไปเข้าหลอดเลือดหลังสมอง (posterior cerebral artery) แล้วไปเข้าหลอดเลือดโหนกหลัง (occipital artery) ซึ่งตรงโหนกหลังนี้เป็นส่วนของสมองที่ล้างอัดขยาย (process) ภาพที่ตารับมาซึ่งให้บริการแก่ตาทั้งสองข้างพร้อมกัน หากหลอดเลือดที่เลี้ยงตรงนี้ส่งเลือดไม่ทัน ตาจะมืดทั้งสองข้าง ซึ่งกรณีของคุณน่าจะเป็นอย่างนี้

     ประเด็นที่ 2. ที่คุณหมอของคุณบอกว่าอาการเกิดจากลิ่มเลือดปลิวมา (embolism) อุดหลอดเลือดนั้นฟังแล้วดูเหมือนโอ แต่ไม่โอ เพราะคุณบอกว่าอาการตามืดมีความสัมพันธ์กับการหันซ้ายหันขวาก้มเงยศีรษะ หากการขาดเลือดเกิดจากลิ่มเลือดอุดหลอดเลือด มันจะอุดแล้วอุดเลยมิไยว่าคุณจะหันซ้ายขวาก้มเงยอาการก็จะไม่เปลี่ยน แต่การที่อาการเปลี่ยนไปตามการหันของศีรษะ สาเหตุไม่น่าจะมาจากลิ่มเลือด แต่มาจากการบีบอัดของหลอดเลือดโดยโครงสร้างของกระดูกคอเมื่อเปลี่ยนท่าซึ่งเป็นปัญหาที่พบประจำในคนที่มีหลอดเลือดก้านคอผิดแผกไปจากชาวบ้านมาตั้งแต่เกิด (congenital anomaly of vertebral artery) ซึ่งมีรายงานเรื่องนี้ไว้ในวารสารการแพทย์บ่อยพอควร และผมเดาเอาว่าคุณจะเป็นแบบนี้

     ประเด็นที่ 3. ที่หมอวินิจฉัยว่าอาการแน่นหน้าอกของคุณเกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดและแนะนำให้ตรวจสวนหัวใจนั้นผมไม่เห็นด้วยเลย เพราะภาพ CTA ที่ส่งมานั้นหลอดเลือดหัวใจของคุณเกลี้ยงเกลาตลอดลำ มีบางตอนเรียวสอบลงไปบ้างก็เป็นธรรมชาติของหลอดเลือดไม่ใช่เพราะโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ตรงกลางของหลอดเลือดที่คอดไปมากพอควรนั้นเกิดจากหลอดเลือดวิ่งลอดกล้ามเนื้อ (myocardial bridging) ไม่ใช่โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ การที่รายงาน CTA บอกว่าไม่มีแคลเซียมที่หลอดเลือดหัวใจเลย (Agatston score =0) นั้นยิ่งเป็นการสนับสนุนความเห็นของผมว่าคุณไม่ได้เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหรือหัวใจขาดเลือด ความผิดปกติอย่างเดียวที่ผมเห็นใน CTA คือต้นกำเนิดของหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจข้างขวา (right coronary artery) ไปออกผิดที่ปกติคือไปออกใกล้กับข้างซ้าย ทำให้ตัวหลอดเลือดต้องตีวงอ้อมโคนหลอดเลือดใหญ่เพื่อมาเลี้ยงหัวใจซีกขวา แต่นั่นก็ไม่ใช่ปัญหา เพราะผมผ่าตัดหัวใจเคยเห็นความผิดปกติแต่กำเนิดแบบนี้บ้างเป็นครั้งคราว ไม่เกี่ยวอะไรกับอาการที่คุณเป็น การที่คุณตีแบ็ดได้โครมๆวันละสองสามชั่วโมงมาช้านานเป็นข้อยืนยันว่าความผิดปกติแต่กำเนิดแบบนี้ไม่ได้เป็นปัญหากับคุณ และไม่เกี่ยวกับหัวใจขาดเลือดด้วย เพราะอาการของคุณเกิดขณะพัก ไม่ได้เกิดขณะใช้แรงมาก ส่วนผล echo ที่ส่งมาที่บอกว่ามีลิ้นหัวใจแล่บและรั่ว (prolapse MV with trivial MR) นั้นเป็นเรื่องจิ๊บจ๊อยไม่ต้องไปทำอะไรมัน

     ข้อมูลที่ส่งมาว่าผลตรวจวิ่งสายพาน (EST) ได้ผลบวกนั้น เป็นผลบวกแบบว่าคลื่นหัวใจเปลี่ยน (ST depression) ขณะออกกำลังกายมาก (high workload) ซึ่งมีนัยสำคัญน้อย คือมีโอกาสเป็นผลบวกเทียมมาก เพราะคนธรรมดาสามัญให้ออกกำลังกายหนักๆก็จะเกิดคลื่นหัวใจเปลี่ยนแบบ depressed ST ทุกคน เมื่อพิจารณาประกอบกับประวัติที่ว่าคุณเป็นนักแบ็ดตัวยงผมยิ่งไม่เชื่อผล EST นี้ อย่างดีที่สุดผมก็จะให้คุณกลับไปตีแบ็ดใหม่สักสามเดือนแล้วมาตรวจ EST ซ้ำใหม่ ผมพนันร้อยเอาขี้หมาก้อนเดียวว่าผลมันจะกลับเป็นปกติ

     ประเด็นที่ 4. ถามว่าแล้วตกลงคุณแน่นหน้าอกจากอะไร ตอบว่าไม่รู้ เอ๊ย.. ไม่ใช่ ตอบว่าจากอะไรก็ได้ที่ไม่ใช่หัวใจขาดเลือด อาจจะเป็นอาการของโรคกลัวเกินเหตุ (panic disorder) พูดง่ายๆว่าจาก ปสด. ก็เป็นได้

ถามว่าจากนี้ควรจะทำอย่างไรต่อไป ผมแนะนำว่า

     (1) ให้พักเรื่องการตรวจสวนหัวใจไว้ก่อน

     (2) กลับไปตีแบ็ดมินตันทุกวัน

     (3) ไปญาติดีกับเจ้านายเสียใหม่ ขอโทษเขาซะ ถ้าคุณยืนยันว่าเขาผิดคุณไม่ผิดคุณก็ขอโทษเขาพร้อมกับบอกตัวเองในใจว่าเราให้อภัยเขา

     (4) ปรับอาหารกินผักผลไม้มากๆ กินอาหารให้พลังงานน้อยๆเพื่อปรับโครงสร้างไขมันในเลือด

     (5) ตีแบ็ดและปรับอาหารได้สามเดือน แล้วกลับไปตรวจ EST ใหม่ถ้าได้ผลปกติก็จบ ถ้าได้ผลผิดปกติให้เขียนมาหาผมอีกที ผมจะจ่ายค่าแพ้พนันหนึ่งร้อยบาทให้ และสาบานว่าจะตามช่วยคุณแก้ปัญหาให้ฟรีๆตลอดชีพ (ชีพของผมนะ ไม่ใช่ชีพของคุณ) แต่ถ้าผมชนะพนัน หมายความว่าผล EST ปกติ คุณไม่ต้องเอาขี้หมามาให้ผมก็ได้

     (6) ส่วนเรื่องที่หันหัวไปมาแล้วตามืดนั้น ทางที่ดีที่สุดก็คือไม่ต้องทำอะไร แค่เรียนรู้และหลีกเลี่ยงท่าที่จะทำให้ตามืด แต่ถ้าคุณอยู่ไม่สุข อยากหาเรื่อง ก็ให้ไปทำ MRI ใหม่โดยบอกหมอว่าขอทำเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรค congenital anomaly of vertebral artery ที่ต้องทำใหม่เพราะ MRI เก่าเขาทำเพื่อดูสมอง เขาไม่ได้ตัดภาพลงมาถึงก้านคอ จึงวินิจฉัยโรคนี้ไม่ได้ เมื่อได้ผลมาแล้วหากผลนั้นจะทำให้คุณเดือดร้อนมากขึ้นเช่นหมอมาบี้ให้คุณผ่าตัด ผมไม่รับผิดชอบนะ เพราะผมบอกคุณแล้วว่า..ถ้าคุณอยู่ไม่สุข

     (7) ส่วนยาลดไขมันและยาแอสไพรินนั้น เขาให้มาเพื่อลดอุบัติการณ์ลิ่มเลือดไปอุดหลอดเลือดสมอง ซึ่งผมประเมินจากข้อมูลเท่าที่คุณให้มา คุณไม่ได้มีความเสี่ยงที่จะเกิดเรื่องดังกล่าวมากกว่าคนธรรมดาทั่วไป เป็นผมผมจะไม่กินครับ ส่วนเป็นคุณ คุณจะกินหรือไม่กินก็เรื่องของคุณครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1. Li JC1, Magargal LE, Carabasi A. Dynamic amaurosis fugax secondary to compression of vertebral artery. Ann Ophthalmol. 1988 Jun;20(6):219-20, 224.