11 พฤศจิกายน 2557

โรคตาขี้เกียจ (Amblyopia)

คุณหมอสันต์คะ
ลูกสาวอายุ 8 ขวบบอกว่าเห็นภาพอะไรชิ้นเดียวเป็นสองชิ้นไปหมด ก่อนหน้านี้นานมาแล้ว เขาเคยบ่นเหมือนกันว่าตาของเขาข้างหนึ่งมัวกว่าอีกข้างหนึ่ง แต่ดิฉันไม่ได้สนใจเพราะเข้าใจว่าเด็กซึ่งกำลังโตก็ย่อมจะมองเห็นอะไรไม่ชัดเหมือนผู้ใหญ่เป็นธรรมดา แต่ครั้งนี้ดิฉันพาเขาไปหาหมอตา ซึ่งมีเครื่องตรวจอย่างดีแบบไม่ต้องหยอดตาอยู่ในคลินิกเลย หมอสรุปว่าลูกสาวเป็นโรคตาขี้เกียจ สาเหตุเพราะตาข้างหนึ่งยาวมากแถมเอียงด้วย จึงต้องรักษาด้วยการปิดตาข้างดีวันละ 6 ชั่วโมงนานหนึ่งปี ดิฉันกังวลใจมาก ว่าเขาจะหายไหม และตัวลูกสาวเองก็กังวล เธอถามว่าถ้าปิดข้างดีไปแล้วหากข้างที่ดีเกิดขี้เกียจขึ้นมาบ้างจะทำอย่างไรละคุณแม่ ดิฉันฟังแล้วหนาวเลย อยากรบกวนถามคุณหมอว่าควรปิดตาข้างดีลูกสาวนานเป็นปีไหม

...................................................................

ตอบครับ

     ธรรมดาคนไข้เมื่อมีปัญหาเขาจะต้องไปหาหมอประจำครอบครัวหรือหมอทั่วไป (GP) ก่อน เมื่อเห็นสมควรหมอประจำครอบครัวจะส่งต่อไปหาแพทย์เฉพาะทาง แล้วการรักษาก็จะไปจบที่นั่น แต่สมัยนี้คนเราพอมีปัญหาก็จะวิ่งไปหาแพทย์เฉพาะทางก่อน ไปแล้วไม่ยอมจบ คือสงสัยอะไรค่อยกลับมาหาหมอประจำครอบครัว เออ โลกนี้ทำไมมันกลับด้านอย่างนี้เนี่ย แล้วการวิ่งไปหาแพทย์เฉพาะทางเนี่ยก็ไม่ได้มีวิธีเลือกที่สลับซับซ้อนอะไรนะครับ คือเลือกหมอที่มีชื่อสาขาตรงกับชื่ออวัยวะที่ตัวเองป่วยก็ถือว่าไปถูกที่แล้ว ผมเคยได้ยินผู้ป่วยกับญาติเถียงกัน คนหนึ่งถามว่า

     “เป็นหัวใจขาดเลือดแล้วทำไมไปรักษาที่รพ.โรคทรวงอกละ เขาไม่รู้เรื่องหัวใจนะ เขารักษาแต่โรคปอด” อีกคนตอบว่า

      “ไม่จริงอะ ก็หัวใจมันอยู่ในทรวงอกนี่ เขาก็ต้องรักษาหัวใจได้สิ” 

     คิดแล้วสงสารบรรดาเพื่อนหมอโรคหัวใจระดับเยี่ยมวรยุทธ์ที่รพ.โรคทรวงอกหลายคนที่สู้อุตส่าห์ทำงานหนักสร้างสรรค์ผลงานการรักษาโรคหัวใจไว้มากมาย แต่คนไข้เขาไม่ได้ใช้เป็นเกณฑ์ตัดสินอะไรเลย เขาตัดสินเอาจากการเปรียบเทียบชื่อโรงพยาบาลกับชื่ออวัยวะ และด้วยสาเหตุนี้สมัยที่หมอผู้เชี่ยวชาญศัลยกรรมลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (proctologist) กลับมาเมืองไทยใหม่ๆ จึงไม่มีใครไปหา เพราะไม่รู้ว่าหมอพร็อกโตโลจิสต์นี้รักษาอวัยวะอะไร เพื่อนผมคนหนึ่งจึงบอกเพื่อนที่อยู่ในสาขานี้ว่า

“ถ้าเอ็งอยากให้คนไข้รู้จัก เอ็งต้องเปลี่ยนชื่อเสียใหม่ว่า ตุ๊ดโตโลจิสต์”

หมายเหตุ: ตุ๊ดโตโลจิสต์ก็คือ ขอโทษ.. ตูดวิทยาไงครับ

ฮะ ฮะ ฮ่า..แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

เราคุยกันเรื่องอะไรอยู่นะ อ้อ.. เรื่องตาขี้เกียจ ก่อนจะตอบคำถามของคุณผมขอเล่าเรื่องโรคตาขี้เกียจ (amblyopia) ให้ท่านผู้อ่านทั่วไปทราบก่อนนะ โรคนี้คือช่วงที่ขณะสมองกำลังพัฒนาการมองเห็นซึ่งปกติเป็นกระบวนการพัฒนาสมองช่วงแรกเกิดถึงประมาณ 5 ขวบ ได้เกิดปัญหาขึ้นกับการมองเห็นของตาข้างใดข้างหนึ่ง (เช่นตาเข ตาเอียง ตาสั้น ตายาวไม่เท่ากัน) ทำให้สมองตัดหางปล่อยทิ้งสัญญาณภาพจากตาข้างนั้นซึ่งไม่ชัดไปเสีย ปล่อยให้เป็นตาขี้เกียจคือส่งผลงานอะไรมาเจ้านายก็ไม่ว่าเพราะไม่ได้เอาผลงานนั้นไปใช้ หันไปใช้สัญญาณภาพจากตาอีกข้างหนึ่งซึ่งชัดกว่าแทนทำให้ข้างนั้นกลายเป็นตาขยันไป พอถึงเวลาที่จำเป็นต้องใช้ตาทั้งสองข้างพร้อมกันจึงเกิดปัญหาการมองเห็นขึ้น  คือภาพไม่คม เห็นภาพเดียวเป็นสองภาพซ้อนกัน มองเห็นเส้นขนานสองเส้นเป็นเส้นเดียว กะระยะตื้นลึกไม่ถูก เป็นต้น

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1.. ถามว่าควรจะปิดตามตามที่หมอตาเขาว่าไหม ตอบว่าควรสิครับ งานวิจัยเปรียบเทียบการรักษาโรคตาขี้เกียจด้วยวิธีปิดตากับการอยู่เปล่าๆ การรักษาด้วยวิธีปิดตาให้ผลที่ดีกว่าชัดเจน

ในภาพรวม การจัดการปัญหาตาขี้เกียจนี้ มีสามขั้นตอน คือ

     ขั้นที่ 1. ต้องวินิจฉัยเหตุที่ทำให้การมองเห็นของตาข้างขี้เกียจเสียไปก่อน ซึ่งต้องทำการตรวจคัดกรองสาเหตุที่เป็นไปได้ทุกอย่าง รวมถึงการทำ CT หรือ MRI ของสมองเพื่อคัดกรองว่าไม่มีเนื้องอกกดเส้นประสาทตาข้างนั้น และส่องตรวจจอประสาทตาด้วยวิธีใช้ฟลูโอเรสซีนจำแนกหลอดเลือด (fluorescein angiography) เพื่อวินิจฉัยแยกโรคของจอประสาทตา ถ้าทำได้ เพราะปกติมีทำในสถาบันใหญ่ๆเท่านั้น เมื่อตรวจพบโรคที่เป็นสาเหตุก็แก้ไขเสีย

     ขั้นที่ 2. ตรวจและแก้ไขความผิดปกติในการหักเหของแสงทุกชนิด ไม่ว่าจะเป็นตาสั้น ตายาว ตาเอียง แถมอีกอย่างหนึ่ง ตาเขก็ต้องตรวจด้วย เมื่อตรวจพบแล้วก็ต้องแก้ไขด้วยแว่นหรือด้วยวิธีการอื่นใดที่เหมาะสม บางทีแค่ทำมาถึงขั้นนี้ได้ใส่แว่นอาการก็หายแล้ว เฉพาะโรคตาเขเท่านั้นที่แพทย์จะเก็บการผ่าตัดแก้ไขตาเขไว้ทำเป็นขั้นตอนสุดท้ายหลังการรักษาตาขี้เกียจหายแล้ว

     ขั้นที่ 3. ทำการบังคับตาขี้เกียจให้ขยัน ด้วยการปิดตาขยันเสียดื้อๆ (occlusive therapy) คือปิดด้วยแผ่น patch แบบโมเช่ ดายัน ถ้าเด็กไม่ร่วมมือคอยกระชากหน้ากากออกเรื่อยก็อาจจะต้องใส่คอนแทกเลนซ์แบบขุ่นปิดการมองเห็นเสียให้รู้แล้วรู้รอด บางหมอก็ใช้วิธีลงโทษตาข้างดีโดยหยอดยาขยายม่านตาให้มันมัวไปเสียเลย (atropine penalizing therapy) ซึ่งงานวิจัยบอกว่าก็ได้ผลดีพอๆกับการปิดตา บางหมอก็แกล้งตัดแว่นผิดให้เด็กใส่เพื่อให้ตาขยันเห็นภาพมัวกว่าตาขี้เกียจ

     2.. ถามว่าลูกสาวจะหายไหม ตอบว่ามีโอกาสหายมากกว่าไม่หาย ในภาพรวมการรักษาโรคตาขี้เกียจหากประเมินที่หนี่งปีจะประสบความสำเร็จ  73% แต่ถ้าไปประเมินที่หลังการรักษาสามปี ความสำเร็จลดเหลือ 53% พูดง่ายๆว่าส่วนหนึ่งที่หายแล้วกลับเป็นใหม่ (recurrence) ได้ แต่หากเจาะลึกลงไปในแต่ละคน อัตราความสำเร็จการรักษาขึ้นอยู่กับอายุเมื่อลงมือรักษา และสาเหตุที่เป็นพื้นฐานให้ตาข้างขี้เกียจส่งสัญญาณภาพที่ดีไม่ได้ กรณีของลูกสาวคุณหมอบอกว่ามีปัญหาแค่เรื่องการหักเหของแสงผิดปกติ (ตายาวตาเอียง) ซึ่งเป็นเหตุที่ไม่รุนแรง ไม่ใช่เนื้องอกกดเส้นประสาทตา หรือต้อกระจก หรือแก้วตาขุ่นอะไรแบบนั้น ดังนั้นกรณีลูกสาวของคุณมีโอกาสหายมากกว่า 73% ซึ่งเป็นค่าเฉลี่ยของทุกสาเหตุทั้งหนักและเบา ขอให้สบายใจได้ ในแง่ของอายุที่ลงมือรักษา (8 ขวบ) อาจจะช้าไปบ้าง แต่ก็ไม่ได้ช้าจนต้องกังวลมากไป เพราะงานวิจัยการรักษาเด็กวัย 7-13 ปีพบว่าผลที่ได้ก็ยังอยู่ในเกณฑ์โออยู่นะ

     3..คำถามของลูกสาวที่ว่าปิดข้างขยันไปหากมันกลายเป็นตาขี้เกียจขึ้นมาอีกข้างจะทำไง ตอบว่าหมอตาเขามีมาตรการป้องกันปัญหานั้นอยู่แล้ว โดยเขาต้องนัดติดตามประเมินการทำงานของตาทั้งสองข้างเป็นระยะๆ ไม่ใช่ปิดทิ้งยาวไปหนึ่งปีเสียเมื่อไหร่ ถ้ามีแนวโน้มว่าตาขยันจะเริ่มเสียนิสัย เขาก็จะหยุดการรักษาด้วยวิธีนี้ทันที อีกประการหนึ่ง เขาไม่ได้ปิดตาทั้งวันนะ เขาปิดอย่างมาก 6 ชั่วโมงเท่านั้น เวลาที่เหลือตาขยันก็ยังได้ทำงานอยู่ อีกประการหนึ่ง มองจากมุมของการเรียนรู้ของสมอง สมองได้เรียนรู้การใช้งานตาขยันจนเข้าใจช่ำชองดิบดีแล้ว สมองเขาจะไม่ลืมง่ายๆหรอก อุบัติการณ์ที่ตาขยันจะกลายเป็นตาขี้เกียจเพราะการรักษานั้นจึงต่ำมาก จนผมตอบให้สบายใจได้ว่าไม่มีนัยสำคัญ

     4. ข้อนี้คุณไม่ได้ถาม แต่ผมแถมให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นๆนะ คือขอถือโอกาสที่คุณแม่ท่านนี้ถามเรื่องนี้มา ป่าวประกาศให้ผู้อ่านบล็อกของหมอสันต์ที่มีลูกน้อยทุกคน ว่าก่อนลูกเข้าโรงเรียน (3-5 ขวบ) จะต้องพาไปตรวจตาโดยหมอตาอย่างน้อยหนึ่งครั้ง เรียกว่าทำ pre-school vision screening นี่ไม่ใช่หมอสันต์เอะอะไรก็ไล่ไปให้พวกกันเองเก็บเงินนะครับ แต่คณะทำงานป้องกันโรคของรัฐบาลสหรัฐ (USPSTF) ซึ่งเป็นองค์กรที่ตึ๋งหนืด (แปลว่าขี้เหนียว..ว) มากที่สุดของวงการแพทย์ ก็ยังแนะนำแบบเดียวกันนี้  เพราะว่าโรคตาขี้เกียจ ยิ่งรู้เร็ว ยิ่งรักษาง่าย ถ้ารู้ช้า ก็อาจเสียการมองเห็นของตาขี้เกียจไปเลย กลายเป็นคนตาบอดใส คือดูเหมือนตาดี แต่บอด ซึ่งแปลว่าไม่ดี ส่วนขั้นตอนวิธีการตรวจ ว่าจะตรวจแบบบ้านๆที่ดูราวกับว่าหมอตาแทบจะใช้มือเปล่าตรวจ หรือจะตรวจด้วยกล้องส่องอย่างดี (ocular photoscreening) นั้น ปล่อยให้เป็นเรื่องของหมอตาเขาเถอะ เพราะงานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าไม่ว่าวิธีตรวจคัดกรองแบบไหนก็มีความไวและความจำเพาะพอๆกัน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for visual impairment in children ages 1 to 5 years. Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); January 2011.
2. Daw NW. Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol. Apr 1998;116(4):502-5. [Medline].
3. McNamara D. Laser scanner tops comparison of preschool vision screens. Medscape Medical News. April 15, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/782529. Accessed April 22, 2013.
4. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, et al. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. Apr 2005;123(4):437-47. [Medline].
5. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, et al. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS. 2004;8:420-8. [Medline].
6. McNamara D. More eye patch time speeds amblyopia correction. Medscape Medical News [serial online]. April 22, 2013;Accessed May 6, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/802876.
7. Repka MX, Wallace DK, Beck RW, et al. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:149-157. [Medline].[Full Text].
8. Scheiman MM, Hertle RW, Kraker RT, et al. Patching vs atropine to treat amblyopia in children aged 7 to 12 years: a randomized trial. Arch Ophthalmol. Dec 2008;126(12):1634-42. [Medline].
9. Wallace DK, Edwards AR, Cotter SA, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, et al. A randomized trial to evaluate 2 hours of daily patching for strabismic and anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology. Jun 2006;113(6):904-12. [Medline].