21 ตุลาคม 2557

วิธีแบ่งเกรดมะเร็งเต้านม (Elston-Ellis Grading)


เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันเป็นมะเร็งเต้านม ตรวจแมมโมแกรมมาทุกปี ปกติมาตลอด อยู่ๆตัวเองก็คลำได้ก้อน จึงรีบไปหาหมอ หมอใช้เข็มเจาะแบบหมุนเข้าไปเอาชิ้นเนื้อออกมาตรวจ ผลตรวจการตรวจเป็นอย่างที่ดิฉันส่งมาให้นี้ ดิฉันอ่านผลการตรวจนี้แล้ว สอบถามหมอที่รักษาก็แล้ว สอบถามญาติที่เป็นหมอก็แล้ว ไม่ได้ความกระจ่าง ยิ่งฟังคำอธิบายก็ยิ่งกังวลมากขึ้น อยากรบกวนหมอสันต์ให้ช่วยอธิบายว่าผลการตรวจนี้เขาว่าอย่างนี้ หมายความว่าอย่างไร ดิฉันเป็นมะเร็งแบบไหน เป็นมากหรือเป็นน้อย แล้วอนาคตจะเป็นอย่างไร
..............................................
Tissue core biopsy, right breast, 3 O’clock
-      Infiltrating ductal carcinoma, NOS, histological grade II
-      No definite lymphovascular invasion
-      No ductal carcinoma in situ component seen.
Note
Histological grade
1.  Tubular formation score 3
2.  Nuclear pleomorphism score 2
3.  Mitotic count score 1 (6/10 HPF)
Total score = 6
..............................................................

ตอบครับ
      ผมเคยตอบเรื่องมะเร็งเต้านมในบล็อกนี้ไปหลายครั้งแล้ว แต่หยิบจดหมายของคุณขึ้นมาตอบอีก เพราะจำได้ว่าเรายังไม่เคยพูดกันถึงประเด็นการแบ่งเกรด หรือการแปลผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของมะเร็งชนิดนี้เลย
   รายงานที่คุณส่งมาให้นั้นเป็นรายงานผลการตรวจทางพยาธิวิทยาของเนื้อเยื่อ (histology)  จากตัวอย่างชิ้นเนื้อที่ตัดออกไป พูดภาษาบ้านๆก็คือเป็นผลตรวจชิ้นเนื้อ ปกติจะใช้อ่านกันเฉพาะในหมู่แพทย์ที่ร่วมรักษาคนไข้ แต่สมัยนี้คนไข้มีอำนาจมาก เรียกเอาเอกสารมาดูได้หมด ดังนั้นผมเดาเอาว่าต่อแต่นี้ไปหมอที่หากินทางเขียนรายงานพวกนี้จะมีชีวิตที่ลำบากมากขึ้น สมัยก่อนเขียนรายงานแบบสบายๆเอาเร็วเข้าว่า ผิดพลาดอย่างไรพวกเดียวกันเองที่เป็นคนอ่านรายงานก็จะโทรศัพท์มาเม้งเอง แต่สมัยนี้พวกเดียวกันยังไม่ทันได้เห็นเลย รายงานเข้าไปอยู่ในมือคนไข้แล้ว หากซี้ซั้วเขียนอะไรไปพลาดท่าเสียทีก็จะมัดคอตัวเองเป็นเหตุให้ถูกฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายได้
     กลับมาเรื่องของคุณดีกว่า การแบ่งเกรดของมะเร็งเต้านมนี้ทั่วโลกนิยมใช้วิธีแบ่งที่เรียกว่าเอลสตันเกรด (Elston-Ellis Grading) โดยประเมินศักยภาพที่จะก้าวร้าวของมะเร็งในสามประเด็น คือ
     1. ความสามารถของเนื้องอกที่จะฟอร์มตัวเป็น “ต่อมน้ำนม” ตามปกติ ภาษาหมอเรียกว่าดู tubular differentiation คือถ้าส่องกล้องดูแล้วเซลเนื้องอกยังจัดเรียงตัวเป็นต่อมแบบปกติก็จะแปลว่าดี ไม่ก้าวร้าว ก็จะได้คะแนนความก้าวร้าวต่ำ ต่ำสุดคือ 1 สูงสุดคือ 3 คะแนน ทั้งนี้ใช้ตัวเลข  10% และ 75% เป็นจุดตัดการแบ่งคะแนน เช่นหากเห็นเซลที่ไม่สามารถฟอร์มเป็นต่อมแบบปกติมีมากเกิน 75% ขึ้นไปก็ได้ 3 คะแนน แต่ถ้าเซลที่ไม่สามารถฟอร์มเป็นต่อมดีๆมีน้อยกว่า 10% ก็ได้ 1 คะแนน เป็นต้น
     2. ดูรูปร่างความสวยหล่อของเซลเทียบกับเซลปกติ ภาษาแพทย์เรียกว่า pleomorphism คือถ้านิวเคลียสหรือลูกกลมกลางเซล (nuclei) ยังเล็กอยู่เป็นปกติ ขอบลูกกลมก็เรียบดีเป็นส่วนใหญ่ก็ได้ 1 คะแนน ถ้านิวเคลียสโตกว่าปกติ หรือเล็กบ้างโตบ้าง ขอบก็ไม่ค่อยเรียบก็ได้ 2 คะแนน แต่ถ้านิวเคลียสโตแถมมีรูปร่างแปลกสารพัด มีช่องกลวงในเซลมาก ก็ได้ 3 คะแนน
     3. ดูความรีบร้อนในการแบ่งตัวของเซล ซึ่งดูเอาจากการที่มีจำนวนเซลที่กำลังแบ่งตัวแยกยีนอยู่ครึ่งๆกลางๆไม่สะเด็ดน้ำให้เห็นอยู่มากหรือน้อย ถ้ามีเซลที่กำลังแบ่งตัวมากก็แสดงว่าเป็นเนื้องอกที่คึก แบ่งตัวเร็ว  ภาษาแพทย์เรียกว่ามี mitotic activity สูง ก็จะได้คะแนนความก้าวร้าวสูง กล่าวคือถ้านับเซลที่กำลังแบ่งตัวได้ 7-10 เซลในสิบจอขยายกำลังสูงของกล้องจุลทรรศน์ (10HPF) ก็ได้ 1 คะแนน ถ้ามี 8-14 เซลก็ได้ 2 คะแนน ถ้ามี 15 เซลขึ้นไปก็ได้ 3 คะแนน 
      เสร็จแล้วก็เอาคะแนนทั้งหมดมารวมกัน แล้วก็ตั้งสมมุติบัญญัติเอาว่า
     ถ้าคะแนนรวม 3-5  ก็จัดเป็นเนื้องอกเกรด 1 คือนิสัยดี ไม่ก้าวร้าว
     ถ้าคะแนนรวม 6-7  ก็จัดเป็นเนื้องอกเกรด 2 คือดุพอประมาณ 
     ถ้าคะแนนรวม 8-9  ก็จัดเป็นเนื้องอกเกรด 3 คือนิสัยดุร้าย ก้าวร้าว โตเร็ว
     ทั้งหมดนี้เป็นเพียงสมมุติบัญญัตินะ ไม่ใช่สัจจะธรรม สัจจะธรรมก็คือวงการแพทย์ยังมีความรู้เรื่องมะเร็งเต้านมน้อยมาก ยังไม่รู้เลยด้วยซ้ำว่าที่เราตั้งสมมุติบัญญัติเรื่องเกรดของมะเร็งขึ้นมาเนี่ยจะมีมรรคผลอะไรในการจัดการโรคระยะยาวหรือเปล่า ยังไม่รู้ด้วยซ้ำไปว่ามะเร็งเต้านมเนี่ยมันเป็นมะเร็งแบบที่เราเข้าใจหรือเปล่า หรือเราเข้าใจมันผิดแบบหนังคนละเรื่อง

     พูดถึงตรงนี้ขอนอกเรื่องหน่อยนะ สมัยผมเด็กๆ ในตำบลที่ผมอยู่มีโรงหนังซึ่งปรับปรุงมาจากยุ้งข้าวอยู่หนึ่งโรง ตัวผมได้ดูหนังฟรีประจำด้วยการใช้วิธีเป็นเด็กกวาดโรงหนังก่อนที่หนังจะฉาย กวาดเสร็จเขาสงสารก็เลยให้ดูฟรี และได้ขึ้นไปรับใช้นักพากย์ถึงห้องฉายด้วย หนังเหล่านี้จะมีสายหนังซึ่งก็คือคนหนึ่งคนหิ้วเดินทางผ่านมาแล้วก็แวะฉาย คนๆนั้นเป็นนักพากย์หนังด้วย เพราะหนังสมัยก่อนต้องพากย์ ถ้าเป็นหนังไทยมิตรเพชราคนดูจะแน่น แต่ถ้าเป็นหนังฝรั่งคนดูจะโหรงเหรง มีอยู่ครั้งหนึ่งมีหนังฝรั่งมาฉาย แต่ว่านักพากย์ซึ่งออกเดินทางจากปากน้ำโพมาทางรถไฟ พบเพื่อนที่เป็นสายหนังอีกคนหนึ่งจึงนั่งโจ้เหล้ากันบนรถไฟ แล้วเอากระเป๋าหนังสลับกัน คนที่หิ้วหนังมาฉายที่โรงผมจึงไม่รู้เลยว่าหนังที่ตัวเองฉายเป็นเรื่องอะไร มีเนื้อเรื่องว่าอย่างไร เพราะเป็นหนังจีน และนักพากย์ก็ไม่รู้ภาษาจีน สมัยนั้นในชนบทยังไม่มีโทรศัพท์ใช้ ผมจึงได้รับทราบเรื่องราวที่นักพากย์เอะอะมะเทิ่งว่าหนังสลับกันโดยละเอียด และได้เห็นวิธีแก้ปัญหาของเขา

     เริ่มต้น หนังขึ้นไตเติ้ลเป็นหญิงจีนนั่่งเหม่ออยู่ชายทุ่ง กล้องจับข้างหลัง คลอเพลงจีนแบบคลาสสิก นักพากย์เริ่มพากย์ไปแบบเดาสุ่มก่อนว่า

     "..ท่านลองเดาซิครับ ว่ายายแก่คนนี้มาทำอะไรที่นี่.."

    แล้วกล้องก็แพนไปด้านข้าง ไปด้านหน้า แล้วก็ซูมเข้าหาใบหน้า กลายเป็นว่าเธอเป็นหญิงสาวสวยแบบหน้าเศร้าๆ นักพากย์เห็นอย่างนั้นก็รีบพากย์แก้สถานะการณ์ทันที

     "...อ้อ.. กิมลั้งนั่นเอง".

    แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น

     ขอโทษ นอกเรื่อง กลับมาถึงเรื่องที่วงการแพทย์อาจเข้าใจมะเร็งเต้านมผิดไป หมายความว่ามันอาจไม่ใช่มะเร็งแบบเกิดขึ้นมา แล้วโต แล้วแพร่กระจาย แต่ว่ามันอาจจะเป็นโรคชนิดที่เกิดขึ้นมาแบบพรึ่บทั่วตัว แทรกอยู่ตามเลือด เนื้อ และไขกระดูก แล้วในช่วงหนึ่งของชีวิตก็โผล่ขึ้นที่นั่นที่นี่.. รึเปล่า ผมพูดยังงี้ฟังดูไม่สร้างสรรค์เลย ใช่ไหมครับ แต่ก็มีสัจจะธรรมที่ฟังดูแล้วสร้างสรรค์นะ นั่นคือความจริงที่ว่าระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย หากเขาไม่ถูกกดหรือสั่งห้ามทำงาน เขาสามารถเก็บกินทำลายเซลมะเร็งที่เพิ่งเริ่มก่อตัวขึ้นที่นั่นที่นี่ได้  สิ่งหนึ่งที่วงการแพทย์รู้แล้วว่าจะกดหรือสั่งระบบภูมิคุ้มกันไม่ให้ทำงานก็คือ “ความเครียด” นี่แหละครับ ดังนั้นคุณเป็นมะเร็งเต้านมผมแนะนำคุณได้อย่างเดียวก็คือ อย่าเครียด อุเบกขา ช่างแม่..ม (อุ๊บ.. ขอโทษ) อะไรจะเกิด ก็ให้มันเกิด ช่างมัน แล้วเดี๋ยวทุกอย่างมันจะดีเอง ไหนๆก็ไหนๆแล้ว ผมแนะนำให้คุณถือโอกาสนี้ศึกษาวิธีจัดการความเครียดให้ลึกซึ้งซะเลย ไม่แน่นะ รักษาโรคหายแล้วคุณอาจบรรลุธรรมด้วยเลยก็ได้ ถึงตอนนั้นอย่าลืมกลับมาโปรดผมด้วยก็แล้วกัน
     อ้อ ลืมไปอีกหนึ่งอย่าง ในรายงานพยาธิวิทยาที่คุณส่งมาให้ ไม่เห็นมีรายงานการตรวจตัวรับฮอร์โมน (hormone profile) เช่น ตัวรับเอสโตรเจน (ER) ตัวรับโปรเจสเตอโรน (PR) ตัตวรับเฮอร์สอง (HER2/Neu) ตัวรับ Ki67 เป็นต้น ผมเข้าใจว่าหมอผ่าตัดไม่ได้สั่งตรวจเพราะตอนเอาเข็มดูดชิ้นเนื้อไม่ได้คาดหมายว่าจะเป็นมะเร็ง สิ่งที่พึงทำก็คือคุณต้องสื่อสารกับคุณหมอผ่าตัดของคุณให้แน่ใจว่าได้มีการนำชิ้นเนื้อที่ตัดไปแล้วนั้นไปย้อมหาตัวรับฮอร์โมนที่ผมกล่าวนามไว้เสียให้หมด เพราะความรู้นี้จะมีประโยชน์ในการเลือกใช้เคมีบำบัดตามทำลายเซลมะเร็งหลังการผ่าตัด
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์
บรรณานุกรม
1. Elston, C.W. and Ellis I.O. (1991) Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology, 19, 403-10.
2. Dalton, L.W., Pinder S.E., Elston C.E., Ellis I.O., Page D.L., Dupont W.D. and Blamey R.W. (2000) Histologic grading of breast cancer: linkage of patient outcome with level of pathologist agreement [In Process Citation]. Mod Pathol, 13, 730-5