14 ตุลาคม 2557

ระบบประสาทอัตโนมัติเสียศูนย์ (Dysautonimia)

คุณพ่ออายุ 79 ปี ปกติเป็นคนแข็งแรง ทำงานบ้าน ทำสวน กวาดบ้าน ล้างรถ ขับรถคอยรับส่งหลานๆไปกลับโรงเรียน และไปออกกำลังกายกับเพื่อนในชมรมผู้สูงอายุเกือบทุกวัน เมื่อปีที่แล้วมีอาการแน่นหน้าอกและวูบๆวาบๆ พาไปรพ....... หมอวินิจฉัยว่าเป็นหลอดเลือดหัวใจตีบสามเส้น ได้รักษาโดยใส่บอลลูนและขดลวดถ่าง สามตัว หลังทำก็สบายดี ตอนนี้มีอาการร้อนที่หน้าอกเหมือนเดิมอีกจนนอนหลับไม่ได้ พาไปรพ.เดิม แพทย์ได้สวนหัวใจซ้ำอีกครั้งหนึ่งและพบว่าเส้นเลือดหัวใจทุกเส้นยังทำงานเป็นปกติดี หมอได้ส่งไปพบจิตแพทย์ ซึ่งสรุปผลการตรวจว่าไม่ได้มีปัญหาทางจิต ก่อนนั้นคุณพ่อเคยมีต่อมลูกหมากโตรักษาด้วยยา ไม่ได้ผ่าตัด เคยรักษาความดัน ไขมัน และชอบปวดหัวแบบไมเกรน เคยมีกระดูกสันหลังที่คอเสื่อมแต่ไม่ได้ผ่าตัด แล้วก็เป็นหูตึงต้องใช้เครื่องช่วยฟัง และเป็นต้อกระจกสองข้างผ่าตัดไปแล้ว ยาที่กินอยู่ทุกวันนี้มี Depakin, Nasolin, Norgesic, Detrusitol (ต่อมาแพทย์เปลี่ยนเป็น Harnal) Lorazepam, Metoprolol 100 mg, Atorvastatin 40 mg, Coplavix 75 mg, Omeprazole, Losartan สักหนึ่งเดือนที่ผ่านมานี้ท่านยิ่งทรมานมาก บ่นร้อนที่หน้าอก นอนไม่ได้ หงุดหงิด และชอบพูดว่าชาติก่อนคงไปเผาอะไรของใครเขาเข้า ลูกๆฟังแล้วก็เครียดไม่รู้จะทำอย่างไรดี หนูได้ส่งผลเลือดและผลสวนหัวใจมาด้วย

รบกวนอาจารย์ช่วยด้วยนะคะ

FBS 120
BUN 14
Cr 1.5
eGFR 40
HDL 53
LDL 100
Trig 94
Cholesterol 166
TSH  3.2
FT4 =1.1

.......................................................................................................................

ตอบครับ  

     อ่านจดหมายของคุณแล้วผมจับต้นชนปลายไม่ค่อยถูก ไม่รู้ว่าอะไรเกิดก่อนอะไร ผมไม่ได้ว่าคุณนะครับ เพราะผมเข้าใจดีว่าคนไทยเราไม่ค่อยถนัดวิชาประวัติศาสตร์ แต่ผมเปรยขึ้นมาเพื่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นที่จะเขียนจดหมายมาหาผม หากเรื่องมันยาวก็เรียง พ.ศ. มาเลยก็จะดีนะครับ เพราะลำดับว่าอะไรเกิดก่อนอะไรเกิดหลังนี้เป็นข้อมูลที่สำคัญที่ใช้ช่วยการวินิจฉัยได้

พูดถึงการไม่เดียงสาเรื่องประวัติศาสตร์นี้ อย่าว่าแต่คนไทยเลย ฝรั่งก็เป็นนะครับ ที่นอกเมืองลอนดอนไปทางตะวันตกมีปาร์คแห่งหนึ่งตั้งอยู่ในตำบลชื่อ รันนี่ มี้ด ทัวร์ฝรั่งจะพานักท่องเที่ยวแวะประจำ แต่ทัวร์ไทยไม่เคยแวะที่นี่เพราะไม่มีอะไรให้ดูนอกจากเนินหญ้าเขียวและศาลาเล็กๆใหม่เอี่ยมอ่องกลางทุ่งหญ้าหลังหนึ่ง เหตุที่ทัวร์ฝรั่งพาแวะตรงนี้ก็เพราะที่ตรงนี้เป็นสถานที่เซ็นสัญญา แมคนา คาร์ตา กัน อันว่าสัญญา แมคนา คาร์ตา นี้มีความสำคัญในประวัติศาสตร์อังกฤษ เพราะในปี ค.ศ. 1215 กษัตริย์จอห์น (ตัวร้ายในหนังโรบินฮู้ดนะแหละ) ถูกพวกบารอนรวมหัวกันบีบให้เซ็นสัญญายอมรับสิทธิของสามัญชน จะเรียกว่ากฎหมายประชาธิปไตยฉบับแรกก็ว่าได้ เพื่อนผมซึ่งเป็นคนอังกฤษเล่าโจ๊กฝรั่งให้ฟังว่าครั้งหนึ่งทัวร์ฝรั่งพานักท่องเที่ยวแวะกินข้าวเที่ยงที่ รันนี่ มี้ด ไกด์ก็บรรยายว่าสถานที่ตรงนี้เป็นที่เขาเซ็นสัญญา แมคนา คาร์ตา กัน คุณยายชาวอังกฤษคนหนึ่งถามว่า

“เขาเซ็นกันเมื่อไหร่” ไกด์ตอบว่า

Twelve fifteen” คุณยายร้องอุทานด้วยความเสียดายว่า

“ฮ้า..เรามาช้าไปยี่สิบนาทีเอง เลยไม่ได้เห็นเขาเซ็นสัญญากัน”

ฮะ ฮะ ฮ่า ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น    

กลับมาที่เรื่องของคุณดีกว่า เท่าที่เล่ามาและที่หมอของคุณบอกมาตอนนี้อย่างน้อยก็มี 7 โรคแล้วคือ (1)หัวใจขาดเลือด (2) ความดันสูง (3) ไขมันสูง (4) ต่อมลูกหมากโต (5) กระดูกสันหลังเสื่อมที่คอ (6) ต้อกระจก (7) ไมเกรน (8) สูญเสียการได้ยิน

เมื่ออ่านจดหมายของคุณจบ ผมแถมให้อีกสองโรค คือ

(9) โรคไตเรื้อรัง (CKD) ระยะที่ 3 กำลังเข้าระยะที่ 4
(10) โรคระบบประสาทอัตโนมัติเสียการทำงาน (dysautonomia)

สรุปว่าตอนนี้มี 10 โรค ไม่มากไม่น้อยตามแบบฉบับของผู้สูงอายุทั่วไป ที่สมาคมหัวใจแคนาดาบอกว่าถ้าไม่เตรียมตัวให้ดี ครึ่งหนึ่งจะมีชีวิตในสิบปีสุดท้ายที่สะง็อกสะแง็กไม่มีคุณภาพ อย่างไรก็ตาม เราไม่มีเวลาคุยกันทุกโรคหรอกครับ ขอคุยโรคสุดท้ายโรคเดียวที่กำลังเป็นปัญหาหลักของท่าน คือโรคระบบประสาทอัตโนมัติเสียการทำงาน (dysautonomia) เพราะแค่เรื่องนี้เรื่องเดียวก็เป็นเรื่องใหญ่คุยกันสามวันสามคืนไม่จบแล้ว

ก่อนอื่น ผมขอเท้าความถึงระบบประสาทและสมองของร่างกายก่อน พื้นฐานของระบบประสาทก็คือระบบไฟฟ้านั่นเอง มีเส้นประสาทเป็นสายไฟฟ้า มีไฟฟ้าวิ่งไปวิ่งมา  แต่ว่าแตกต่างจากระบบไฟฟ้าตามบ้านซึ่งเป็นระบบแห้งเพราะใช้สายทองแดงที่ต้องแห้งสนิท แต่ระบบในร่างกายใช้สายไฟแบบเปียกน้ำ เพราะไฟฟ้าที่วิ่งในร่างกายนั้นไม่ได้เกิดจากเครื่องกำเนิดไฟฟ้าแบบไดนาโม แต่เกิดจากโมเลกุลโซเดียมโปตัสเซียมที่มีประจุวิ่งเข้าวิ่งออกในเซลนอกเซลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงประจุ (action potential) ต่อๆกันไปเป็นลูกระนาดแบบว่าประจุลบเกิดตรงนี้แล้วเกิดตรงนั้นถัดๆๆกันไปกลายเป็นประจุลบวิ่งจากหัวเส้นประสาทถึงท้ายเส้นประสาท แถมยังสามารถไปชาร์ตเส้นประสาทเส้นอื่นให้เกิดไฟฟ้าวิ่งต่อๆไปได้อีก ผลที่ได้ก็คือวงจรไฟฟ้าที่พิสดารยิ่งกว่าไฟฟ้าที่เลี้ยงเมืองใหญ่ขนาดกทม.ทั้งเมืองเสียอีก ตัวตั้งต้นให้เกิดไฟฟ้าในร่างกายตัวเอ้ก็คือปลายประสาทรับความรู้สึกหรืออายตนะ (sense organ) ซึ่งนอกจากตา หู จมูก ลิ้น แล้วยังมีปลายประสาทรับความรู้สึกบนผิวหนังซึ่งมีอยู่อย่างหนาแน่นทุกตารางนิ้ว  ภายในร่างกายก็มีตัวรับความรู้สึกกระจายอยู่ทั่วเช่นตามหลอดเลือดและตามเยื่อหุ้มอวัยวะต่างๆ  รวมแล้วเป็นหมื่นเป็นแสน แบ่งแยกหน้าที่กันไป บ้างมีไว้รับความรู้สึกเจ็บปวด บ้างรับรู้ความร้อน ความเย็น บ้างรับความรู้สึกสัมผัส บ้างรับความรู้สึกบีบกด เมื่อรับความรู้สึกได้แล้วก็แปลงเป็นไฟฟ้าส่งเป็นรายงานเข้าไปให้ส่วนกลางคือสมองและไขสันหลังทราบ  

วงจรสนองตอบฉับพลัน (reflex)

ไฟฟ้าที่เกิดขึ้นจากอายตนะและวิ่งไปวิ่งมาในร่างกายนี้ มันไม่ได้วิ่งแบบเปะปะ แต่มันถูกพ่วงกันเข้าเป็นวงจรสนองตอบฉับพลันหรือรีเฟล็กซ์ (reflex) ซึ่งมีอยู่เป็นจำนวนมากสอดแทรกอยู่ทั่วร่างกายและเกี่ยวข้องกับระบบต่างๆทุกระบบ มีจำนวนเป็นหมื่นเป็นแสนรีเฟล็กซ์เกินที่วงการแพทย์จะรู้จักได้หมด
รีเฟล็กซ์รูปแบบที่ง่ายที่สุดจะทำงานเป็นวงจรสั้นๆ ไม่ต้องรอให้สมองตีความหรือสั่งการ เช่นการที่เราหดนิ้วมือหนีเมื่อแตะถูกของร้อน หรือเช่นเมื่อหมอใช้ค้อนยางเคาะหัวเข่าแล้วเราเตะขาออกโดยไม่ได้ตั้งใจ เป็นต้น
ตัวอย่างของรีเฟล็กซ์ที่ซับซ้อนปานกลางก็อย่างเช่นวงจรการปรับความดันเลือดเมื่อเปลี่ยนท่าร่าง ซึ่งทำงานเมื่อร่างกายเปลี่ยนท่าร่างจากนั่งเป็นยืน อวัยวะรับทราบการเคลื่อนไหวในหูชั้นในและสายตาจะรายงานให้ส่วนกลางทราบว่าร่างกายกำลังเปลี่ยนจากท่านั่งเป็นท่ายืน ส่วนกลางก็จะปล่อยสัญญาณไฟฟ้าไปบอกให้กล้ามเนื้อผนังหลอดเลือดหดตัวเพื่อเพิ่มความดันเลือดขึ้นให้แรงพอที่จะส่งเลือดต้านแรงโน้มถ่วงขึ้นไปเลี้ยงสมองได้ทัน เป็นต้น ทั้งหมดนี้เกิดขึ้นเองแบบอัตโนมัติโดยที่จิตสำนึกไม่ได้ไปเกี่ยวข้องหรือสั่งการใดๆเลย จึงเรียกระบบที่ควบคุมรีเฟล็กซ์เหล่านี้ว่าระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system)
วงจรรีเฟล็กซ์ที่ซับซ้อนที่สุดจะรวมเอาความจำที่เกิดขึ้นจากการเรียนรู้ในอดีตเข้าไปด้วย (conditioned reflex) เช่นการทดลองของพัฟลัฟ (Pavlov) เขาเอาสุนัขมาเลี้ยง เวลาจะให้ข้าวสุนัขทุกครั้งก็ตรวจดูน้ำลายก่อน พบว่าทุกครั้งที่นายเตรียมอาหารมีเสียงจานกระทบกันดังคล้งเคล้ง น้ำลายของสุนัขก็จะไหลยืดมารออยู่แล้วทั้งๆที่ยังไม่ได้เห็นอาหารตัวจริงเลย หลังจากนั้นเขาเปลี่ยนใหม่ ไปเตรียมอาหารที่ไกลๆไม่ให้เห็นไม่ให้ได้กลิ่นหรือได้ยิน แต่ใช้วิธีสั่นกระดิ่งบอกแทนว่าจะให้อาหารแล้ว ตอนแรกๆสุนัขได้ยินเสียงกระดิ่งก็เฉยไม่มีน้ำลายไหล แต่พอเริ่มเรียนรู้ว่าได้ยินเสียงกระดิ่งทีไรต้องได้กินทุกที ต่อมาเพียงแค่ได้ยินเสียงกระดิ่งน้ำลายก็ไหลออกมารอแล้ว นั่นก็คือประสบการณ์เรียนรู้ในอดีตที่เก็บไว้ในหน่วยความจำ มีส่วนปรับแต่งให้วงจรการสนองตอบอัตโนมัติเปลี่ยนไปจากเดิมได้ แม้ว่าทั้งหมดนี้จะยังเป็นเรื่องของระบบประสาทอัตโนมัติอยู่ก็ตาม

ระบบประสาทอัตโนมัติ

รีเฟล็กซ์ใหญ่น้อยทั้งหลายในร่างกายถูกยึดโยงกันเข้าอย่างสลับซับซ้อนเป็นระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system) มีศูนย์ประสานงานระบบอยู่ที่ฐานของสมองส่วนที่เรียกว่าไฮโปทาลามัส ซึ่งใช้ควบคุมการทำงานพื้นฐานของอวัยวะภายในของร่างกายทั้งหมดไม่ว่าจะเป็นปอด หัวใจ หลอดเลือด ตับ ไต ไส้พุง โดยที่จิตสำนึกไม่ต้องไปสั่งการอะไรเลยเขาก็ทำงานของเขาไปได้ เช่น การไอเมื่อสำลัก การหายใจเร็วขึ้นในสภาวะที่ร่ายกายขาดออกซิเจน การหนีหรือสู้เมื่อมีภัยมา เป็นต้น
มองในเชิงดุลภาพของระบบ ระบบประสาทอัตโนมัติใช้วิธีให้สองระบบย่อยทำงานตรงข้ามกันแต่แลกเปลี่ยนข้อมูลกันตลอดเวลา คือซีกเร่งหรือ “ซิม” (sympathetic) และซีกหน่วงหรือ “พาราซิม” (parasympathetic) เช่น เมื่อร่างกายประสบอุบัติเหตุและเสียเลือด ความดันเลือดจะตกลงอย่างรวดเร็ว เป็นการกระตุ้นให้ระบบซิมทำงานมากขึ้น มีผลให้หลอดเลือดหดตัว หัวใจเต้นเร็วขึ้น ทำให้ความดันเลือดเพิ่มขึ้น เป็นต้น อีกตัวอย่างหนึ่งเมื่อร่างกายอยู่ในสภาพที่เย็น การเผาผลาญอาหารของเซลร่างกายจะลดลง ความจำเป็นต้องใช้ออกซิเจนลดลง ระบบพาราซิมจะทำงานมากขึ้น โดยทำให้หัวใจเต้นช้าลงเพื่อลดการไหลเวียนของเลือดลง เป็นต้น
การที่คุณพ่อของคุณมีอาการร้อน ทั้งๆที่วัดไข้ไม่ได้ ฮอร์โมนต่อมไทรอยด์ก็ไม่ได้สูง เป็นการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติที่ขยายหลอดเลือดมากเกินไป เรียกว่าทำงานเอียงข้าง หรือทำงานเพี้ยน การเพี้ยนของระบบประสาทอัตโนมัตินี้เรียกว่า dysautonomia มีสาเหตุได้หลายอย่าง สาเหตุที่พบบ่อยสองอย่างก็คือ หนึ่ง การได้ยาที่มีผลต่อระบบประสาทอัตโนมัติมากหรือนานเกินไป เช่นยาลดความดันบางชนิด และ สอง ความชรา เปรียบเสมือนระบบไฟฟ้าของรถยนต์เก่าก็ย่อมจะมีสายบางสายชำรุด และออพชั่นบางอย่างไม่เวอร์ค เป็นธรรมดา 

ดังนั้นผมแนะนำว่าให้ทำดังนี้

1..ต้อง ลด ละ เลิก ยาที่มีผลต่อระบบประสาทกลาง และระบบประสาทอัตโนมัติที่ไม่จำเป็นเสียทั้งหมด ยาที่คุณหยุดได้เองทันที ได้แก่
1.1  ยา Depakin ซึ่งเป็นยากันชักและคุณพ่อคุณไม่จำเป็นต้องกินเลย (ผมเข้าใจว่าหมอให้มาบรรเทาอาการไมเกรน) ยานี้ทำให้รู้สึกแน่นหน้าอก เป็นไข้ ปวดแสบปวดร้อน ไม่สบายเนื้อไม่สบายตัวได้
1.2  ยา  Nasolin แก้คัดจมูกซึ่งมีส่วนผสมของ pseudoephedrine ที่จะไปเร่งระบบประสาทอัตโนมัติให้เอียงข้าง
1.3  ยา  Norgesic ซึ่งทำให้เกิดความรู้สึกปวดแสบปวดร้อน (burning sensation)ได้ นอกจากนี้ยาตัวนี้ยังอาจเป็นต้นเหตุของหูตึงที่ทำให้คุณพ่อของคุณต้องใช้เครื่องช่วยฟังด้วยนะ ดังนั้นใครก็ตามที่กินยานี้อยู่ หากมีอาการหูตึงขึ้นมาต้องหยุดยาแล้วรอดูเชิงก่อน อย่ารีบร้อนไปใส่เครื่องช่วยฟัง
1.4  ยา Detrusitol (tolterodine) ยานี้มีฤทธิ์ต้านระบบประสาทอัตโนมัติโดยตรง (anticholinergic) มันทำให้เกิดความรู้สึกวูบวาบ (flushing) อีกอย่างหนึ่งยานี้เข้าใจว่าแพทย์จ่ายมาบรรเทาอาการปัสสาวะลำบาก ซึ่งซ้ำซ้อนกับยา Harnal ซึ่งใช้เพื่อวัตถุประสงค์เดียวกัน ยิ่งไปกว่านั้นยานี้จัดเป็นยาที่มีพิษต่อไต คุณพ่อของคุณกำลังเป็นโรคไตเรื้อรังใกล้จะเข้าระยะที่ 4 แล้วจึงไม่ควรใช้ยานี้
1.5  ยา Lorazepam ซึ่งเป็นยากล่อมประสาทคลายกังวลธรรมดาๆ แต่บ่อยครั้งที่ยานี้ทำให้หงุดหงิดงุ่นง่านกระวนกระวายอยู่ยังไงก็ไม่สุขได้เหมือนกัน

ยาที่เหลือถือว่า ณ ขณะนี้ยังจำเป็นอยู่ แต่ก็มีอยู่สามตัวที่ทำให้เกิดอาการระบบประสาทอัตโนโนมัติเสียศูนย์ได้ หากรีบๆลดๆลงและรีบๆเลิกให้ได้ก็จะดี คือ

-         ยา Metoprolol ซึ่งเป็นยาลดความดันที่ออกฤทธิ์ต้านตัวรับเบต้าของระบบประสารทอัตโนมัติ มีฤทธิ์ที่ส่งผลรวมให้หลอดเลือดขยาย ทำให้ร้อนวูบวาบได้
-         ยา Harnal (tamsolusin) เป็นยาบรรเทาอาการปัสสาวะลำบากที่มีฤทธิ์ต้านตัวรับอัลฟ่าของระบบประสาทอัตโนมัติ และทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติเสียศูนย์ได้บ่อยๆ
-         ยา Atorvastatin สำหรับลดไขมัน แต่ในบางรายก็ทำให้มีอาการ ปสด. (nervousness) คืออยู่ไม่สุข กระวนกระวาย ได้

2.. ในแง่ของการจัดการความดันเลือด ผมแนะนำให้คุณซื้อที่วัดความดันและวัดความดันเองที่บ้านทุกสองสัปดาห์ แล้วจดความดันไว้ให้หมอดู ทุกครั้งที่ไปหาหมอก็เอาให้เขาดู ถ้าความดันที่วัดได้ต่ำกว่า 140/90 ก็ให้ขอหมอลดยาความดันลงไปเรื่อยๆ จนเหลือน้อยที่สุดหรือจนหมด

3.. ให้คุณพ่อออกกำลังกายมากๆ ให้ทำงานบ้าน ทำสวน ล้างรถ ให้กลับไปออกกำลังกายในชมรมผู้สูงอายุอีก เพราะการออกกำลังกายจะทำให้ความดันเลือดลดลง ทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติกลับมาตั้งศูนย์ได้ใหม่

4.. ปรับอาหารให้ทานผักผลไม้มากๆ ลดอาหารให้แคลอรี่เช่นแป้ง น้ำตาล ไขมัน ลง การทานผักและผลไม้มากจะทำให้ความดันลดลง ทำให้ความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาลดลง

5.. ให้ท่านเข้าหาพระหาเจ้าบ้าง เอาที่ปฏิบัติสมาธิวิปัสสนาอะไรแบบนั้นนะ ไม่ใช่แบบทำพิธีกรรมหรือใบ้หวย คนวัยท่านจะ get เรื่องนี้จากพระได้ง่าย การจัดการความเครียดด้วยการปฏิบัติสมาธิหรือฝึกสติ ทำให้ระบบประสาทอัตโนมัติกลับมาทำงานอยู่ในร่องในรอยมากขึ้น

6. อาการร้อนวูบวาบเกิดจากระบบประสาทอัตโนมัติสนองตอบต่อสิ่งเร้า (เช่นอากาศ) ไปในทางทำให้หลอดเลือดขยายตัว ควรลองใช้วิธีกระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัว เช่นเวลาอาบน้ำเอาฝักบัวสาดน้ำเย็นใส่ผิวหนังส่วนต่างๆ เป็นต้น วิธีนี้อาจได้ผลในบางราย แต่บางรายก็ไม่ได้ผล

7. คุณพ่อของคุณเป็นโรคไตเรื้อรังแล้ว แต่รู้สึกว่าคุณจะยังไม่ทราบ จะต้องปกป้องไต ด้วยการงดตรวจสวนหัวใจฉีดสารทึบรังสีซ้ำอีก จะต้องงดยาแก้ปวดแก้อักเสบข้อ (NSAID) ทุกชนิด เวลามีการติดเชื้อและหมอจะใช้ยาฆ่าเชื้อต้องบอกหมอว่าเป็นโรคไตเรื้อรังอยู่ จะต้องดื่มน้ำให้มากเป็นนิสัย และจะให้ดี หาเวลาไปพบหมอไตสักครั้งหนึ่งในชีวิตก็ดีนะ

8. คนชราในวัยนี้ หากไม่เคยเป็นงูสวัดในช่วงเวลาไม่กี่ปีมานี้ ควรได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันงูสวัด (Zoster vaccine) เข็มเดียวตลอดชีวิต ซึ่งมาตรฐานการแพทย์ปัจจุบันแนะนำให้ฉีดแก่คนอายุ 60 ปีขึ้นไปทุกคน วัคซีนนี้ตอนนี้เมืองไทยมีใช้แล้ว วัคซีนอีกตัวหนึ่งที่มาตรฐานการดูแลคนแก่แนะนำให้ฉีดกับคนอายุ 65 ปีขึ้นไปทุกคนคือวัคซีนป้องกันปอดอักเสบแบบรุกล้ำ (PPSV23) ผมแนะนำว่าคุณพ่อของคุณควรจะได้วัคซีนทั้งสองตัวนี้ครับ

นพ.สันต์  ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม


1.     Martínez-Martínez LA, Mora T, Vargas A, Fuentes-Iniestra M, Martínez-Lavín M. "Sympathetic nervous system dysfunction in fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, irritable bowel syndrome, and interstitial cystitis: a review of case-control studies.". J Clin Rheumatol. 2014 Apr;20(3):146-50.