28 ตุลาคม 2557

เป็นโรคไทรอยด์ ขอบริหารยาเองได้ไหม

คุณหมอคะ

หนูรบกวนปรึกษาคุณหมอเกี่ยวกับไทรอยด์เป็นพิษได้ไหมคะ

1. ถ้าในเดือนที่ 7 ของการรักษา พบค่า TSH สูงกว่ามาตรฐานเล็กน้อย และมีอาการอึดอัดไม่สบายตัว เหมือนอาหารไม่ย่อย หนาว ง่วงอยู่ตลอดเวลา ปวดกล้ามเนื้อ ข้อนิ้ว ต้นแขน ต้นขา ท้องผูก และอ้วนบวม หนูมีความสงสัยว่า หลังจากที่ลดยาต้านไทรอยด์แล้ว ค่า TSH จะลดลงหรือไม่คะ หรือจะเปลี่ยนเป็นไฮโปแบบถาวร

2. เราจะทราบได้อย่างไรว่า ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะไฮโปแบบถาวร

3. การที่หนูลดยาเองระหว่างที่ยังไม่ได้พบหมอตามเวลาที่หมอนัด มีผลต่อการรักษาร้ายแรงไหมคะ

ขอบพระคุณคุณหมออย่างสูงนะคะ ที่กรุณาไขข้อข้องใจให้กับหนู หนูขอให้มีแต่สิ่งที่ดีดีเกิดขึ้นกับคุณหมอตอบแทนความกรุณาครั้งนี้ด้วยใจจริงนะคะ

ขอบคุณค่ะ

................................................................

ตอบครับ

     ก่อนจะตอบคำถามของคุณ ผมขอเล่าย่อให้ท่านผู้อ่านท่านอื่นตามเรื่องทันสักหน่อยนะ ผมเดาเอาว่าท่านที่เขียนจดหมายมานี้เป็นโรคไฮเปอร์ไทรอยด์ (hyperthyroidism) หมายถึงภาวะที่ต่อมไทรอยด์ผลิตฮอร์โมนมากเกินไป แล้วหมอรักษาโดยการให้กินยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ (anti-thyroid drug) ปกติการรักษาด้วยยานี้หมอจะติดตามโดยการตรวจระดับฮอร์โมนสองตัวเป็นระยะๆ คือฮอร์โมนไทรอยด์อิสระ (FT4) และฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH-thyroid stimulating hormone) ถ้าค่า FT4 สูงเกินไป ก็แสดงว่าการให้ยาฮอร์โมนที่ให้ทดแทนมีขนาดมากเกินไป ต้องลดยาลง แต่ถ้า TSH สูงเกินไป ก็แสดงว่ายาฮอร์โมนทดแทนที่ให้มีขนาดน้อยเกินไปไม่พอใช้ ทำให้สมองต้องออกแรงกระตุ้นด้วยการปล่อย TSH ทั้งนี้ทั้งนั้นหมอเขาจะดูอาการด้วย ว่าออกไปทางไฮเปอร์หรือฮอร์โมนมาก อันได้แก่ขี้ร้อน นอนไม่หลับ ใจสั่น กระวนกระวาย กินมาก น้ำหนักลด ถ่ายบ่อย ปสด. หรือว่าออกไปทางไฮโปหรือฮอร์โมนน้อย อันได้แก่ขี้หนาว เอาแต่นอน ซึมเป็นนกถึดทือ อ้วน ขี้เกียจ ปวดเมื่อย หลังยาว เอ๊ย..ไม่ใช่ ปวดหลัง ท้องผูก

     และก่อนตอบคำถาม ขอถือโอกาสนี้อบรมเสียหน่อยว่าเขียนจดหมายมาถามเรื่องโรค หากจะเอาคำตอบละเอียด ต้องบอกข้อมูลพื้นฐานมาให้ครบ เช่น อายุเท่าไหร่ น้ำหนักตัวเท่าไหร่ สูงเท่าไหร่ เป็นต้น เพราะข้อมูลง่ายๆแบบนี้ช่วยการวินิจฉัยโรคได้มาก

     เอาละ พร้อมแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     1. ถามว่าถ้า TSH สูง หากลดยาต้านไทรอยด์แล้ว ค่า TSH จะลดลงหรือไม่คะ ตอบว่าลดลงสิครับ

     2. ถามว่าอาการอึดอัดไม่สบายตัว เหมือนอาหารไม่ย่อย หนาว ง่วงอยู่ตลอดเวลา ปวดกล้ามเนื้อ ข้อนิ้ว ต้นแขน ต้นขา ท้องผูก และอ้วนบวม หากลดยาต้านไทรอยด์ อาการจะลดลงหรือไม่ ตอบว่าลดลงสิครับ เพราะในกรณีของคุณการที่ TSH สูง อาการน่าจะเป็นผลจากไฮโปไทรอยด์

     3. ถามว่าอาการเหล่านี้จะกลายเป็นไฮโปไทรอยด์แบบถาวรไหม ตอบว่า ในวงการแพทย์ไม่มีอะไรถาวรครับ หมอบอกว่าตายไปแล้วยังฟื้นกลับมาได้เลย แต่ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับคุณนิยามคำว่า “ชั่วคราว” ว่าอย่างไรด้วยนะ อย่างเช่นกฎหมายไปรษณีย์ชั่วคราวของอังกฤษ ใช้งานอยู่ 150 ปี คือคนอังกฤษถือว่า 150 ปีเนี่ยยังชั่วคราวอยู่ หลายปีมาแล้วผมไปอังกฤษ เพื่อนเขาไปทำสัญญาเช่าแฟลตที่นอกเมืองลอนดอน เขาบ่นว่าเขาเช่าต่อมา จึงได้สัญญาสั้นไปหน่อย คือได้สัญญาแค่ 180 ปี ของคนอื่นเขาได้สัญญา 300 ปี เช่านะ ที่แปลว่ามีสิทธิ์ใช้ชั่วคราวนะแหละ (หิ หิ ยกตัวอย่างให้ฟังเล่นๆ) แต่เอาเป็นว่าโปไทรอยด์ที่เกิดจากยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ เป็นสูตรสำเร็จว่าจะหายไปเมื่อหยุดยา

     4. ถามว่าจะทราบได้อย่างไรว่าผู้ป่วยเป็นไฮโปไทรอยด์แบบถาวร ตอบว่าก็เมื่อ 150 ปีผ่านไปแล้วไงครับ (อุ๊บ พูดเล่น) พูดผิด พูดใหม่ ขึ้นอยู่กับความอึดของแพทย์ คือยาฮอร์โมนไทรอยด์ที่ให้คุณกิน (thyroxine) นี้มันมีครึ่งชีวิต (half life) เท่ากับ 5-7 วัน หมายความว่าผ่านไปเจ็ดวัน ยาที่กินเข้าไปจะลดเหลือครึ่งหนึ่ง หรือ 50% ผ่านไปอีกเจ็ดวันลดลงไปอีกครึ่งของครึ่ง ก็คือเหลือ 25% ผ่านไปอีกเจ็ดวันลดลงไปอีกครึ่งของครึ่งของครึ่ง คือเหลือ 12.5% ฟังดูแล้วอีกไม่นานก็หมดใช่แมะ แต่ความเป็นจริงก็คือมันจะไปหมดโน่น... อสงไขยเวลา แบบว่า..ปล่อยความคิดถึ้ง ปลิวไปในอากาศ.. ภาษาวิทยาศาสตร์เรียกว่า infinity ไม่เชื่อคุณจิ้มเครื่องคิดเลขหาร 12.5 ด้วย 2 ต่อไปอีกสิ ดูซิว่าเมื่อไหร่มันจะหมด (อย่าลืมเขียนพินัยกรรมบอกลูกหลานให้จิ้มต่อไว้ด้วยนะ) ดังนั้นหลังหยุดยาแล้วมันขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์แต่ละคนว่าจะให้เวลานานแค่ไหนจึงจะสรุปว่านี่มันกลายเป็นไฮโปถาวรไปแล้ว สำหรับตัวผมเองถือว่าไฮโปถาวรไม่มี ถ้าหลังหยุดยาต้านไทรอยด์ไปแล้วอาการไฮโปมันมากจนรบกวนคุณภาพชีวิต แม้จะเพิ่งจะหยุดยาไปได้ไม่กี่เดือน ผมก็จะให้กินฮอร์โมนไทรอยด์ทดแทนเพื่อบรรเทาอาการไปนานตราบเท่าที่ TSH ยังสูง และยังมีอาการไฮโปอยู่

     5. ถามว่าคุณจะลดยาต้านไทรอยด์เองระหว่างที่ยังไม่ได้พบหมอตามเวลาที่หมอนัดได้ไหม จะมีผลต่อการรักษาร้ายแรงไหม ตอบว่าลดได้ และจะไม่มีผลร้ายแรง สมัยก่อนหมอชอบห้ามไม่ให้คนไข้ยุ่งกับยาหรือการรักษาที่หมอสั่ง ถือเป็นสิ่งศักดิ์สิทธิ์ ห้ามยุ่งเด็ดขาด ขนาดผมทำหมันคนไข้ชาย เอาพลาสเตอร์แปะจู๋ให้ชี้ขึ้นมาทางสะดือเพื่อไม่ให้เกะกะเวลาผ่าตัด แต่ลืมเอาออก คนไข้ยังไม่กล้ายุ่งเลย แต่แอบไปปรึกษาพยาบาลว่าจะฉี่ยังไงดีจะได้ไม่รดหน้าตัวเอง

     (แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น)

     แต่สมัยนี้วงการแพทย์รู้แล้วว่าการทำอย่างนั้นนำไปสู่การที่ผู้ป่วยได้รับพิษของยาและการรักษามากขึ้น และจบลงด้วยหมอถูกฟ้องละเมิดว่าทำให้คนไข้เสียหายโดยประมาทมากขึ้น หมายถึงฟ้องว่าหมอไม่บอกให้ละเอียดครบถ้วนว่ายานี้มีพิษเจ็ดแสนเจ็ดหมื่นประการและไม่บอกว่าเมื่อเกิดพิษขึ้นมาแล้วจะทำอย่างไร พอเจอกันในศาลหมอก็ต้องเอาตัวรอดไปแบบน้ำขุ่นๆว่าก็ผมนัดติดตามการรักษาแล้วเขาไม่มาตามนัด นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมโรงพยาบาลเอกชนถึงต้องนัดติดตามการรักษาถี่ยิบ ไม่ใช่ว่าจะหวังตบทรัพย์คนไข้ดอก เพราะผมยังไม่เคยเห็นหมอคนไหนคิดอย่างนั้น แต่เขานัดเพื่อสร้างหลักฐานไว้ป้องกันตัวเองในศาล ว่าข้อยไม่ได้ประมาทนะ ข้อยนัดให้เขามาหา แล้วเขาไม่มา

     เออ.. ว่าแต่เราคุยกันเรื่องอะไรอยู่เนี่ย ทำไมมาจบที่ข้าแต่ศาลที่เคารพได้ อ้อ..นึกออกละ เรื่องการบริหารยาต้านไทรอยด์ด้วยตัวเอง ซึ่งผมตอบว่าคุณทำได้ โดยมีประเด็นสำคัญ 5 ประการคือ

     (1) คุณต้องรู้ฤทธิของยาที่คุณบริหาร ว่ายานั้นออกฤทธิ์อะไรบ้าง
     (2) คุณต้องรู้ผลข้างเคียงของยาที่คุณบริหารว่ามีผลอะไรบ้าง
     (3) คุณต้องรู้เป้าหมายของการใช้ยานั้นว่าหมอเขาให้กินยานั้นเพื่ออะไร
     (4) คุณต้องรู้ว่าจะเอาอะไรเป็นตัวชี้วัดความสำเร็จของการใช้ยา และวัดพิษของยานั้น ผมหมายถึงตัวชี้วัดง่ายๆที่คุณนับเองได้ เช่นอาการต่างๆ ชีพจร ความดัน เป็นต้น
     (5) คุณต้องรู้ว่ายานั้นมีครึ่งชีวิต (half life) ยาวนานกี่ชั่วโมง กี่วัน เพื่อจะได้กำหนดกรอบเวลาที่จะรอดูผลของมันได้ อย่างยาต้านไทรอยด์นี้มี half life นานถึง 7 วัน พอคุณงดยาวันนี้ วันรุ่งขึ้นคุณมีอาการนอนไม่หลับคุณก็ผวาว่าตายละหวาเพราะฉันหยุดยาฉันเลยกลายเป็นไฮเปอร์ไปเสียแล้ว ทั้งๆยาที่คุณหยุดยังไม่ทันได้ลดระดับในร่างกายลงเท่าไหร่เลย แบบนี้ก็คือการบริหารยาเองทำให้คุณกลายเป็นบ้าไป เพราะคุณไม่รู้จัก half life ของยา หลักทั่วไปที่แพทย์ใช้ก็คือเมื่อเราลดหรือเพิ่มยา เราจะไม่ประเมินผลของการลดหรือเพิ่มนั้นจนกว่าเวลาจะผ่านไปอย่างน้อยหนึ่ง half life และถ้าจะให้แน่ใจก็ต้องรอไปจนครบสาม half life อย่างเช่นยาต้านไทรอยด์นี้หากคุณหยุด ผลมันจะเป็นอย่างไรคุณต้องรอให้ผ่านไปอย่างน้อย 7 วันก่อน ถ้าจะให้แน่ก็ต้องรอไปประเมินที่ 21 วัน เป็นต้น อีกประการหนึ่ง เวลาคุณจะเปลี่ยนขนาดยาเอง คุณต้องกะให้ขนาดยาใหม่นั้นมีเวลาคงอยู่อย่างน้อย 3 half life นับถึงวันไปพบหมอ พูดง่ายๆว่ากรณียาต้านไทรอยด์นี้ให้เปลี่ยนขนาดก่อนไปพบหมออย่างน้อย 21 วัน เพื่อให้ระดับยาใหม่คงที่ตอนที่หมอเจาะเลือด หมอเขาจะได้ประเมินได้ถูกต้องว่าระดับยาใหม่มากหรือน้อยไป

     ในกรณีที่คุณหยุดยาไป 21 วันแล้วอาการไฮโปยังอยู่ คุณต้องแจ้นไปหาหมอต่อมไร้ท่อแล้ว เพราะมันต้องมีเหตุอื่นที่นอกเหนือจากยาต้านไทรอยด์ มันอาจจะเป็นโรคต่อมไทรอยด์บ้าที่เรียกว่าโรคฮาชิโมโต้ คือบัดเดี๋ยวไฮเปอร์บัดเดี๋ยวไฮโปก็ได้ หรือต่อมไทรอยด์เขาอาจจะยังดีๆอยู่ แต่ปัญหาอยู่ที่สมองไม่ปล่อยฮอร์โมนกระตุ้น (TSH) ซึ่งเรียกว่า secondary hypothyroid ก็ได้ ซึ่งกรณีนี้ก็ต้องตามไปตรวจดูภาพสมอง (CT) ว่ามีเนื้องอกอะไรที่สมองหรือเปล่า ยังมีอีกแบบหนึ่งคือสมองไม่ปล่อยฮอร์โมนกระตุ้นฮอร์โมนกระตุ้น อย่างงนะครับมีคำว่า "กระตุ้น" สองที คือปกติสมองปล่อย TRH ไปกระตุ้น TSH ซึ่งจะไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์อีกต่อหนึ่ง รวมเป็นสามทอด ถ้าสมองเบี้ยวไม่ปล่อยตั้งแต่ TRH ก็เรียกโรคแบบนี้ว่า tertiary hypothyroidism ผมแกล้งพูดให้คุณสับสนมึนงงไปงั้นแหละ ไม่มีอะไรในกอไผ่มากมายหรอก แต่อยากให้คุณเข้าใจว่าคุณเป็นโรคต่อมไร้ท่อนี้ ลับหลังหมอคุณอาจแอบทำอะไรได้บ้างก็ได้ แต่อย่างไรเสียคุณก็ต้องไปหาหมอต่อมไร้ท่อเป็นครั้งคราว และเมื่อพบหมอแต่ละครั้ง คุณต้องบอกหมอเขาให้หมดว่าลับหลังเขาคุณแอบทำอะไรไปบ้าง ด้วยวิธีนี้ก็จะเป็นความร่วมมือระหว่างหมอกับคนไข้แบบไทยๆ ซึ่งจะทำให้ผลการรักษาโรคดีกว่าฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งสงวนลิขสิทธิ์ทำอยู่ข้างเดียว

     6ุ. ผมติดใจนิดหนึ่งที่คุณพูดถึงอาการบวม ครั้งหน้าไปหาหมอมันจำเป็นต้องพิสูจน์ว่ามันบวมเพราะการคั่งของสาร glucosaminoglycans คั่งอยู่ตามที่ต่างๆซึ่งเป็นกลไกหนึ่งของไฮโปไทรอยด์ หรือว่ามันบวมเพราะโซเดียมคั่งด้วยเหตุอื่นเช่นหัวใจล้มเหลว อย่างน้อยครั้งหน้าควรมีการเจาะเลือดดูระดับโซเดียมในร่างกายและประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว

     และไหนก็เจาะเลือดแล้ว ให้ประเมินระดับไขมันเลว (LDL) ด้วยเพราะมันมักจะสูงเนื่องจากเมื่อขาดฮอร์โมนไทรอยด์ก็จะไม่มีอะไรไปจับทำลายเจ้าไขมันเลวตัวนี้ ซึ่งถ้ามันสูง คุณก็ต้องปรับอาหารการกินและออกกำลังกายเอามันลงเป็นการชดเชยให้กับโรค

     และไหนๆก็เจาะเลือดแล้วควรประเมินภาวะโลหิตจางเสียด้วยว่ามันเกิดขึ้นหรือยัง เพราะคนเป็นไฮโปไทรอยด์ ถ้าเป็นมาก การเผาผลาญต่ำ ร่างกายต้องการออกซิเจนน้อย ไตก็ฉวยโอกาสลดการผลิตฮอร์โมนกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด (erythropoietin) ลงไปด้วย ทำให้เป็นโรคโลหิตจาง ซึ่งถ้าเป็นก็ต้องรักษา ไม่งั้นอาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรงขี้เกียจหลังยาวก็จะไม่หาย เพราะมันเป็นอาการของโลหิตจาง

     ยังไม่หมด ไหนๆก็เจาะเลือดแล้วดูระดับน้ำตาลสะสมในเม็ดเลือด (HbA1c) ไปเสียด้วยว่าเป็นเบาหวานไปหรือยัง เพราะไฮโปไทรอยด์กับเบาหวานมักมาด้วยกัน ถ้าเป็นก็จะได้รับมือได้ทันเสียแต่ต้นมือ

     หมดละ หิ หิ


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์