02 ตุลาคม 2557

ประสาทปัสสาวะ

เรียน คุณหมอสันต์ ที่นับถือ

      วันนี้มีเรื่องขอความกรุณาจากคุณหมอปรึกษาเรื่องไม่ค่อยสบายใจกับผลตรวจปัสสาวะค่ะ เรื่องคือ ต้องย้อนเล่าประวัติศาสตร์ไปนาน คือเมื่อปี 2548 เป็นกรวยไตอักเสบ ตัวร้อนจัด ต้องนอน รพ. ได้ยาหลายอย่าง ได้โปรตีนทางเลือด ฯลฯ จำผลตรวจเลือดและปัสสาวะไม่ได้ และหลังจากนั้นมาก็มีอาการกระเพาะปัสสาวะอักเสบอีกหลายครั้งตลอดระยะเวลา 2548-2554 ตั้งแต่นั้นมาพยายามดื่มน้ำมากมาย วันละไม่ต่ำกว่า 2 ลิตร วันหนึ่งๆ ปัสสาวะบ่อยมาก ซึ่งก็ไม่มีปัญหาอะไรเพราะทำงานอยู่บ้านไม่ต้องอั้นปัสสาวะ
     แต่มาประมาณ 1 เดือนนี้ ดื่มน้ำวันละ 2 ลิตรหรือมากกว่าด้วยซ้ำในบางวัน ไม่เคยอั้นปัสสาวะ เข้าห้องน้ำบ่อยมาก ซ้ำยังรู้ตัวว่าเจ็บกระเพาะปัสสาวะตลอดเวลา มีฉี่มารอให้ฉี่ตลอดเวลา พอนั่งปัสสาวะแต่ละครั้งจะต้องนั่งนานกว่า 1 นาทีกว่าปัสสาวะจะไหล (ซึ่งน่าเบื่อมาก) แต่ไม่มีอาการปัสสาวะแสบหรือขัดแต่อย่างใด แต่ทว่ากลางคืนกลับหลับได้สบายดี ลุกขึ้นเข้าห้องน้ำเพียงครั้งเดียวหรือไม่ต้องเลย จนเมื่อสัปดาห์ก่อน ก่อนนอนภายใน 1 ชม. ฉี่ซะ 7-8 ครั้ง ทั้งที่ไม่ได้ดื่มน้ำมากก่อนนอน ดื่มเพียงนิดเดียวเพื่อรับประทานยาก่อนนอน จึงตัดสินใจรุ่งขึ้นไปหาหมอระบบทางเดินปัสสาวะ คุณหมอบอกว่าผลตรวจปัสสาวะปรากฎว่าปัสสาวะใสแจ๋ว ไม่ติดเชื้ออะไรเลย คุณหมออ่านประวัติเดิมย้อนไปและซักชีวิตความเป็นอยู่ อุปนิสัยการกินการขับถ่าย คุณหมอบอกว่า ดิฉันมีอาการของ ภาวะกระเพาะปัสสาวะไวเกิน เพราะเข็ดกับโรค (ประสาทน่ะหล่ะค่ะ) และดื่มน้ำมากเกินสำหรับดิฉันตอนนี้ที่ไม่ได้ออกกำลังกายเสียเหงื่อมากๆเหมือนก่อน  คุณหมอให้ยา vesicare 5 mg(tab) รับประทานตอนเช้าหลังอาหาร 1 ครั้ง 1 เม็ด 7 วัน และสอนวิธีทำกายภาพตัวเองเรื่องการปัสสาวะ
     พอ 7 วัน ให้หลัง ปรากฎว่าผลปัสสาวะ ไม่ดีเหมือนก่อน ตามที่ดิฉันแบบรูปถ่ายผลเล็บมาให้ค่ะ ทั้งๆที่ 7 วันที่ผ่านมาที่กินยา ปัสสาวะดีมาก ไม่ปวดกระเพาะปัสสาวะเลย พยายามอดทนให้ได้ประมาณ 1-2 ชม จึงค่อยไปห้องน้ำ แต่ถ้าทนไม่ไหวก็ไม่อั้น  ทานน้ำน้อยลงเหลือเพียงประมาณ 1 ลิตรครึ่ง
     มันมีเรื่องกวนใจและคาใจคือ ดิฉันเก็บฉี่พลาด ฉี่หกเปื้อนมือเยอะ แต่ก็ส่งกระบอกนั้นแหละให้แล็บ ไม่ได้เก็บใหม่ ตอนนั้นไม่ได้คิดเรื่อง contaminate เลยค่ะ อยากเขกศีรษะตัวเองจริงๆ
     ตอนพบแพทย์ ท่านซักถามอาการก่อนว่าเป็นอย่างไร ดิฉันก็ว่าฉี่ดีมากเลย ฯลฯ และถามหมอว่า ผลแล็ปเป็นอย่างไร คุณหมอว่าผลแล็ปเหมือนกำลังมีอาการกระเพาะปัสสาวะอักเสบ แต่ที่หมอถามอาการก่อนถึงจะบอกผลแล็ปให้ฟังเพราะต้องการจะทราบอาการ เพราะผลแล็ปอาจคลาดเคลื่อนได้ ปัสสาวะที่ส่งตรวจอาจจะปนเปื้อน ดิฉันจึงนึกได้ว่าเก็บฉี่ไม่ดี จึงเล่าให้คุณหมอฟัง คุณหมอบอกว่าก็นั่นแหละอาจจะสาเหตุนั้นถึงได้ถามอาการก่อน แล้วก็ให้ยาเดิมอีก 2 สัปดาห์ และบอกวิธีถอนยา นัดตรวจอีก 2 สป หน้า
     ที่คาใจคือผลแล็ปแหละค่ะ มันมีทั้งเลือดและ bacteria และตอนนี้ก็งานยุ่งมาก วันที่นัดครั้งต่อไปก็ต้องเดินทาง และคุณหมอท่านนี้ก็ออกตรวจสัปดาห์ละ 1 วัน/1 ชม เพราะเป็นแพทย์พิเศษ ..เฮ้อ จะทำอย่างไรดีคะ คุณหมอท่านอัธยาศัยดีมากๆเลย พบท่านครั้งแรกท่านอธิบายละเอียดมากๆว่าดิฉันประสาท (ฮา) อยากกลับไปตรวจแล็ปใหม่ แต่ท่านก็มาวันเดียว วันนัดครั้งหน้าฉันก็มีความจำเป็น ไม่อยู่
    รบกวนคุณหมอสันต์กรุณาแนะนำให้ด้วยค่ะว่าจะทำอย่างไร คืออยากตรวจกับแพทย์เดิมเพราะมีประวัติเรื่องกระเพาะปัสสาวะนานหลายปีอยู่ที่ รพ นี้
    รบกวนคุณหมอสุดแล้วแต่จะกรุณาอธิบายค่ะ

    ขอแสดงความนับถืออย่างสูง
……………………………………………………………

Urine analysis
Color   Yellow
Appearance    Turbid
SpGr   1010
pH      5.0
Protein Negative
Sugar  Negative
Ketone Negative
Blood  1+
Bilirubin         Negative
Nitrite  Positive
Urobilinogen   Negative
WBC   5-10 cell/HPF
RBC    1-2 cell/HPF
Squ Epithelial  0-1 cell/HPF
Bacteria         3+
Mucous         Not found
Amorphous     Not found      

............................................................

ตอบครับ

     1. ในแง่ของการวินิจฉัยโรคจากผลตรวจปัสสาวะ หากเก็บปัสสาวะแบบไม่ถูกต้อง หรือหากเก็บปัสสาวะไว้นานก่อนส่งห้องแล็บ อาจทำให้มีบักเตรีปนเปื้อน (contaminate) ในปัสสาวะได้ และมีค่าไนไตรท์ที่บักเตรีผลิตขึ้นสูงผิดปกติได้ก็จริงอยู่ แต่จะทำให้มีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะจำนวนมากๆอย่างที่ส่งผลมาให้ดูนั้นไม่ได้ การมีเม็ดเลือดขาวมากในปัสสาวะ เป็นหลักฐานว่ามีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ และต้องตั้งสมมุติฐานว่าเป็นเช่นน้้นจนกว่าจะพิสูจน์ได้ (ด้วยการตรวจปัสสาวะซ้ำและการเพาะหาเชื้อในปัสสาวะ) ว่าสมมุติฐานนั้นผิด ดังนั้นผมจึงวินิจฉัยว่าคุณมีภาวะการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
     2. ถามว่าควรจะทำอย่างไรต่อไป ผมแนะนำให้ไปตรวจปัสสาวะ (UA) ซ้ำและตรวจเพาะเชื้อจากปัสสาวะ (Urine culture) ควบไปพร้อมกันด้วยทันที ตรวจที่ไหนก็ได้ ตรวจกับห้องแล็บทั่วไปก็ได้ หากไปรพ.ให้หมอคนไหนสั่งตรวจให้ก็ได้ แล้วเอาผลตรวจไปให้หมอดู จะรอหมอเจ้าประจำท่านที่คุณถูกโฉลกกันอยู่ก็ได้ เพราะภาวะกระเพาะปัสสาวะอักเสบ การรักษาไม่ได้รีบร้อน หมอบางเจ้าเริ่มต้นการรักษาด้วยการไม่ใช้ยาด้วยซ้ำไป แต่เมื่อใดก็ตามที่มีไข้ หรือหนาวสั่น ต้องรีบไปรพ.เพื่อรับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทันที เพื่อป้องกันไม่ให้การติดเชื้อลามเข้าไปในกระแสเลือด (septicemia) อันอาจนำไปสู่การช็อกจากการติดเชื้อและตายได้
     3. เรื่องของคุณจบแล้ว แต่เรื่องของผมยังไม่จบ คือผมติดใจที่คุณบอกว่าหมอว่าคุณเป็นโรค “ประสาทน่ะหล่ะค่ะ” ซึ่งชาวบ้านเรียกง่ายๆว่าโรคประสาทปัสสาวะ ทำให้ผมนึกขึ้นได้ว่าผมยังไม่เคยเขียนถึงโรคนี้เลย วันนี้เขียนถึงสักทีก็ดีเหมือนกัน
โรคประสาทปัสสาวะนี้ภาษาหมอเรียกว่า Interstitial cystitis / bladder pain syndrome (IC/BPS) หมายถึงภาวะที่มีอาการปวดฉี่อยู่นั่นแหละ นึกว่ามีฉี่ค้างอยู่มาก ต้องไปฉี่บ่อย แต่เอาเข้าจริงๆแล้วก็ไม่ได้มีฉี่มากอย่างที่คิด โดยไม่มีเหตุอะไรเลยไม่ว่าจะเป็นการติดเชื้อหรือการมีอะไรไปกดกระเพาะปัสสาวะก็ไม่มี การจะวินิจฉัยโรคนี้ สมาคมศัลย์แพทย์ทางเดินปัสสาวะอเมริกันตกลงกันว่าต้องเป็นนานกว่า 6 สัปดาห์ขึ้นไปจึงจะถือว่าเป็นโรคนี้จริง การที่โรคนี้มีชื่อยาวก็เพราะชื่อเก่าที่หมอคนแรกตั้งว่า interstitial cystitis - IC นั้นแปลว่ากล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ซึ่งเป็นชื่อที่ตั้งผิดเพราะความเป็นจริงไม่ได้มีการอักเสบ จึงมีหมอคนที่สองมาตั้งชื่อใหม่ว่า bladder pain syndrome- BPS ซึ่งแปลว่ากลุ่มอาการปวดปัสสาวะโดยไม่ทราบเหตุ แต่พอพูดชื่อหลังแล้วคนฟังไม่รู้จักว่าพูดถึงเรื่องอะไรกันว่ะ จึงต้องเขียนสองชื่อควบเป็น IC/BPS ผมจึงหวังว่าก่อนที่ผมจะตายคงไม่มีหมอคนที่สามทะลึ่งมาตั้งชื่อที่สามซ้อนขึ้นมาอีก
     โรคนี้เป็นขึ้นมาโดยหาสาเหตุอะไรไม่ได้ เมื่อตัดชิ้นเนื้อกระเพาะปัสสาวะมาตรวจดูก็มักพบความผิดปกติเช่นสารเคลือบผิวเยื่อบุที่ชื่อไกโคสอามิโนไกลแคนลดน้อยลง โดยที่ไม่ทราบว่าทำไมอย่างไร บางคนก็มีอาการของโรคนี้ขึ้นมาเองแบบไม่มีปี่ไม่มีขลุ่ย บ้างเกิดหลังการติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะ บ้างเกิดหลังการผ่าตัดแถวนั้น บ้างเกิดหลังการบาดเจ็บก้นกระแทก บ้างมีอาการมากขึ้นจากเครื่องดื่มบางชนิด เช่น กาแฟ แอลกอฮอล์ บ้างมีอาการจากอาหารบางชนิดเช่น ส้ม มะเขือเทศ อาหารเผ็ดๆแซ่บ บ้างมีอาการจากกิจกรรมพิเศษเช่น มีเซ็กซ์ นั่งนานๆ ออกกำลังกาย เครียด หรือบ้างก็พอถึงช่วงหลังการตกไข่ของรอบเดือนทีก็จะเกิดประสาทปัสสาวะกับเขาเสียทีหนึ่ง
     อาการของโรคนี้ก็คือฉี่บ่อยเป็นอาการหลัก บ้างยังมีแบบว่าต้องฉี่ให้ได้เดี๋ยวนี้ (urgency) บ้างฉี่ราดที่นอน บ้างมีอาการฉี่ยากร่วม บ้างมีอาการปวดร่วม ปวดได้ตั้งแต่เฉพาะท้องน้อยแถวกระเพาะปัสสาวะไปถึงปวดช่องคลอด ปวดจู๋ ปวดไข่ (หมายถึงไข่ของผู้ชายนะ ไม่ใช่ไข่ของผู้หญิง) บางคนเป็นมากจนต้องเลิกทำการทำงาน ทุกคนจะมีอาการอย่างเดียวกันอยู่อย่างหนึ่งคือมีฉี่อยู่จริงหรือไม่มีก็ไม่รู้ละ แต่ถ้าได้เข้าห้องน้ำไปฉี่ซะหน่อยละก็..ค่อยยังชั่ว สมัยผมเป็นหมอบ้านนอกอยู่ที่ปักษ์ไต้ คนไข้เขาบรรยายว่า
     “ได้ฉี่แล้วก็...หวางไป”
     พูดถึงอาการที่เกิดร่วมกับการมีเซ็กซ์ บางรายพอแค่คิดจะมีเซ็กซ์ก็ออกอาการแล้วเพราะไม่อยากมี เนื่องจากมีแล้วมันปวดมันเจ็บ บางรายตอนคิดไม่เป็นไร แต่พอจะเข้าพระเข้านางจริงๆ นางต้องขอเวลานอกไปเข้าห้องน้ำเสียก่อน ซึ่งก็ยังดีกว่าบางราย ที่เข้าพระเข้านางกันไปเรียบร้อยแล้ว ชีวิตคู่กำลังอยู่บนขาขึ้น แต่ฉับพลันทันใดนั้นนางดึงเบรกมือกะทันหัน กึ๊ก..ก..ก จนพระต้องถาม

“..มีอะไรไหมจ๊ะ”  นางตอบว่า

“ขอไปฉี่ก่อนนะ”

โอ้..มาจะกล่าวบทไป สงสารพระจะหมื่นไวจริงๆหนอ
ฮิ..ฮิ..ฮิ ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น
เรากำลังพูดถึงอาการวิทยาของโรคประสาทปัสสาวะอยู่นะตัวเอง โปรดอย่าหลงประเด็น การวินิจฉัยโรคนี้ไม่ยาก เพราะเป็นโรคที่วินิจฉัยจากการฟังเรื่องราวแล้วเตะถ่วงไปจนครบ 6 สัปดาห์แล้วหากอาการยังอยู่โดยที่หาสาเหตุอื่นใดไม่ได้ก็วินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ได้อย่างถูกต้องตามตัวบทกฎหมอ ไม่มีใครโต้แย้งได้แม้ว่าจะกี่หมอก็ตาม การหาสาเหตุก็ไม่ได้ทำอะไรมาก ทำแค่ตรวจปัสสาวะ เพาะเชื้อบักเตรีในปัสสาวะ ทำอุลตร้าซาวด์ดูก้อนผิดปกติที่อาจมากดกระเพาะปัสสาวะ และดูปริมาณปัสสาวะที่ค้างอยู่หลังฉี่ (เพื่อวินิจฉัยแยกโรคของระบบประสาท) แค่นี้ก็พอที่จะวินิจฉัยได้แล้ว
วิธีรักษาโรคประสาทปัสสาวะ..ไม่มี อุ๊บ ไม่ใช่ พูดผิด พูดใหม่ ไม่มีวิธีรักษาใดที่ได้ผลดีกับทุกๆคน การรักษาต้องปรับไปตามผู้ป่วยแต่ละคน เพราะเป็นการรักษาแบบรำมวย ไม่ใช่แบบต่อยน็อก เป้าหมายการรักษาคือบรรเทาอาการและให้กระบวนการฉี่กลับมาเป็นปกติ ได้แก่
     1. เริ่มต้นก็ให้หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มหรืออาหารที่กระตุ้นให้เกิดอาการก่อน
     2. แล้วก็ให้ปรับวิธีดื่มน้ำให้เหมาะเฉพาะคน เพราะบางคนยิ่งดื่มน้ำน้อยยิ่งมีอาการปวดฉี่มาก ต้องให้ดื่มน้ำมากแก้เคล็ด
     3. แล้วก็สอนให้ฝึกอั้นปั่สสาวะ เพราะงานวิจัยบอกว่าพออั้นปั่สสาวะเป็นอาการจะดีขึ้น 45%
     4. ถ้าปวดก็ให้หัดประคบร้อนหรือเย็นรอบๆที่มันปวด
     5. ถ้าอาการมาก อาจสอนให้ทำกายภาพบำบัดกล้ามเนื้อกระบังล่าง (pelvic floor) ด้วย ส่วนใหญ่ก็สอนให้นอนหงายชันเข่าเด้งท้องน้อยขึ้นไปบนอากาศเป็นพื้น แต่วิธีที่ผมชอบใช้สอนคนไข้คือการออกกำลังกายตามแบบของคีเกล (Kegel) คือให้หากระบังล่างให้เจอก่อน ด้วยวิธีหัด “ขมิบหน้า” เพื่ออั้นฉี่ปึ๊ดกลางลำขณะกำลังฉี่โจ๊กๆอยู่ ถ้าอั้นได้สำเร็จละก็นั่นแหละ สั่งการถูกที่แล้ว นั่นคือกล้ามเนื้อกระบังหน้า ต้องรู้จักกระบังหน้านะ เดี๋ยวไปอั้นผิดเอากระบังหลังเข้า พอรู้จักว่าอันไหนคือกระบังหน้าแล้ว หลังจากนั้นก็ฉี่ทิ้งให้หมดกระเพาะ แล้วนอนหงายขมิบหน้า ปึ๊ด ปึ๊ด ปึ๊ด ปึ๊ด แล้วผ่อนคลายสักห้าวิ แล้วเอาอีก ปึ๊ด ปึ๊ด ปึ๊ด ปึ๊ด แต่ละปึ๊ดให้นานสักสิบวิ สลับกับพักสิบวิ อย่าไปยุ่งกับกล้ามเนื้อหน้าท้อง หน้าขา หรือก้นนะ จะเสียโฟคัส และให้ใช้หลักแบบเดียวกับการฝึกกล้ามเนื้อทั่วไป คือไม่กลั้นหายใจ หายใจเข้าออกช้าๆระหว่างฝึก เป้าหมายคือฝึกให้ได้วันละสักสามครั้ง แต่ละครั้งทำสักสามเซ็ท แต่ละเซ็ทให้ขมิบได้สักสิบปึ๊ด (10 repetitions) แล้วก็จะเห็นผล
     6. ถ้าทำทั้งหมดนั้นแล้วยังไม่หายก็คงต้องลองยา ยายอดนิยมทั่วโลกสำหรับโรคนี้คือยา amitriptylene ความจริงยาตัวนี้กำพืดของมันเป็นยาต้านซึมเศร้า แล้วมันจะได้ผลไหมเนี่ย เออ...นั่นนะสิ ผมเองก็ไม่รู้เหมือนกัน
     7. วิธีรักษาอื่นๆนอกจากนี้ไม่ใช่วิธีมาตรฐาน เช่น อัดน้ำเข้าไปถ่างกระเพาะปัสสาวะ หมอฝรั่งชอบลองกัน แต่ผมไม่เคยลอง เพราะคนไข้ของผมขนาดไม่ได้อัดน้ำเลยเธอยังต้องเข้าๆออกๆห้องน้ำสามรอบก่อนที่จะเดินเข้าห้องตรวจแพทย์ได้ ถ้าไปอัดน้ำเข้าไปผมมิต้องรอเป็นครึ่งค่อนวันเรอะกว่าจะได้ตรวจ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม