06 สิงหาคม 2557

โซเดียมในเลือดต่ำ โรคปราบเซียน

เรียนคุณหมอสันต์
คุณแม่อายุ 74 ปี ปกติเป็นคนแข็งแรงทำงานหนักแบกหามยกข้าวของ มีอาการสำคัญคือมึนหัวแบบงงๆและหมดเรี่ยวหมดแรง เมื่อห้าปีก่อนกินสมุนไพรจีนแบบกินๆหยุด แล้วมาหยุดเด็ดขาดเมื่อหนึ่งปีก่อน เมื่อไปตรวจสุขภาพแล้วแพทย์บอกว่าเป็นความดันเลือดสูง รักษากันไปพักหนึ่งต่อมาแพทย์บอกว่ามีโซเดียมต่ำด้วย แพทย์ได้ให้ยา Diovan 80 มก.วันละเม็ดมานานเกือบปี ต่อมาเมื่อหนึ่งเดือนก่อนไปตรวจสุขภาพอีก แพทย์ตรวจพบความดันเลือดสูง ได้พยายามบอกแพทย์ว่าโซเดียมต่ำด้วยแต่แพทย์บอกว่าไม่เกี่ยวกับความดันสูง แพทย์แนะนำให้ตรวจคอมพิวเตอร์หัวใจฉีดสารทึบรังสี (CTA) เพราะอาจเป็นสาเหตุความดันเลือดสูง นอนรพ.สองวันแพทย์เจ้าของไข้ถึงได้มาดู แล้วบอกว่ามีหลอดเลือดหัวใจตีบ นัดหมายให้ตรวจสวนหัวใจโดยไม่อธิบายอะไรเลย หนูจึงบอกแม่ว่าย้ายโรงพยาบาลหนีดีกว่า ต่อมาเมื่อสองสัปดาห์ก่อนมีอาการมึนงงอ่อนเพลียมาก หมดแรงกะทันหัน เหมือนใจจะขาด  ได้ไปรพ..... แบบฉุกเฉิน นอนรพ.สามวัน ให้น้ำเกลือแพทย์บอกเป็นโซเดียมในเลือดต่ำ พอออกจากรพ.ก็พากันย้ายไปรพ...... คุณหมอ.... แพทย์หัวใจตรวจแล้วบอกว่าความดันเลือดสูงขึ้นกว่าเดิมต้องปรับยาใหม่ หนูได้พูดเรื่องโซเดียมต่ำอีก คราวนี้แพทย์หัวใจได้ปรึกษาแพทย์โรคไต คุณหมอ.... แพทย์โรคไตตรวจแล้วบอกว่าเป็นโซเดียมในเลือดต่ำเพราะสาเหตุเกิดจากไตกักโซเดียมไม่อยู่ ไม่มีวิธีรักษาอย่างอื่นนอกจากให้กินโซเดียมตามให้ทันและจำกัดน้ำดื่ม  วันออกจากรพ.ได้ยา Atenolol 20 mg, Hydralazine 25 mg, Losartan 50 mg, Zanidip 10 mg, Aspirin 81 mg, และให้ทานเกลือโซเดียมครั้งละ  6 เม็ดวันละ 2 ครั้ง ร่วมกับจำกัดน้ำดื่มไม่ให้เกิน 1000 ซีซี.ต่อวัน และมียาที่ให้กินเมื่อมีอาการอีกสองตัวคือ dimenhydrinate 50 mg ทุก 8 ชม.ถ้าอาเจียน Ranitidine 50 mg เช้าเย็นถ้าปวดท้อง และมียานอนหลับ diazepam 1 mg ก่อนนอน ต่อมามีอาการตาแห้ง ปากแห้ง คอแห้ง ไปรักษาที่รพ.... (รพ.ตา) ได้ยา doxycline 100 mg ตอนนี้คุณแม่บอกว่าตั้งแต่ได้ยาลดความดันสี่ตัวหลังนี้เครื่องภายในรวนไปหมด มีอาการมีนงงเป็นบางครั้ง กินอะไรไม่ลงเลย และนอนไม่หลับทุกคืนต้องใช้ยาช่วย หากยังฝืนกินยาต่อไปคงจะต้องตายแน่ๆ จึงหารือกันว่าจะต้องหยุดยา แต่ไม่รู้จะหยุดอย่างไรดีให้ปลอดภัย  

....................................................
UA
SpGr = 1.003
pH = 7.0
Protein =  –ve
Glucose = –ve
Ketone  = –ve
Erythrocyte = trace
WBC = 0-1
RBC = 1-2

CBC
Hb = 12.0
Hct = 33.9
MCV = 91.4
MCH = 32.3
MCHC = 35.4
RDW = 12.3
WBC = 6.24 x 103
N = 53.0
L = 36
M = 9
E =1
B = 1
Plt count = 242000
Platelet smear = adequate

Chemistry
FBS = 93
Uric acid = 4.2
Cholesterol = 182
Triglyceride = 83
HDL-C = 53
LDL-C = 102
BUN = 8
Cr = 0.75
eGFR = 100
Albumin = 4.0
Sodium = 123 (ก่อนออกรพ. 135)
Potassium = 3.4
Chloride = 94
CO2 = 20
Magnesium = 1.9
TSH = 1.4
FT4 = 1.1
Sodium – urine random = 26 meq/L
Urine osmolarity = 92.0 mosmol/kg

CTA
Agatston score 431.67
45 - 50% stenosis LAD osteum,
Non significant RCA stenosis
LVEF 71%
No  wall motion abnormality

Kidney duplex scan = No vascular stenosis

……………………………………………………………………

ตอบครับ

     ปัญหาโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia) เป็นปัญหาปราบเซียนมาทุกยุคทุกสมัย บางทีเซียนหลายคนมาช่วยกันทำงาน กลับกลายเป็นว่าโรคยิ่งปราบเซียนง่ายขึ้น  ชื่อหมอที่คุณเอ่ยนามมาทั้งสองท่านนั้น ล้วนแล้วแต่เป็นเต้ยหรือเป็น  ”เซียน”  ในสาขาของเขา เซียนโรคหัวใจบอกว่าความดันสูงมากอย่างนี้ ต้องอัดยาเข้าไปเอาความดันลงมา ทั้งยากั้นเบต้า ยาขยายหลอดเลือด และยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน (ARB) ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (aldosterone) ซึ่งฮอร์โมนตัวนี้ปกติมันทำหน้าที่หมุนปั๊มที่ปั๊มเอาโซเดียมในปัสสาวะกลับคืนเข้าสู่ร่างกาย  (Na-K pump) อีกต่อหนึ่ง หมอหัวใจคาดหมายว่าการบล็อกปั๊มตัวนี้จะทำให้ปริมาณเกลือในร่างกายลดน้อยลงไป ความดันจะได้ลดลงไปด้วย  แต่เซียนโรคไตบอกว่าเฮ้ย โซเดียมต่ำขนาดนี้อยู่ได้ไงเดี๋ยวก็ตายหรอก ว่าแล้วก็อัดเกลือเข้าทางปากวันละสิบสองเม็ดร่วมกับให้อดน้ำเพื่อเป็นมหาอุดกันโซเดียมออกมาทางปัสสาวะ สรุปว่าเซียนหนึ่งไขเอาเกลือออกจากร่างกาย อีกเซียนหนึ่งขนเอาเกลือเข้าสู่ร่างกาย นี่เป็นตัวอย่างกลไกที่เซียนพ่ายแพ้ต่อโรคทั้งๆที่มีเซียนหลายคนมาช่วยกัน เพราะเวลาทำงาน เซียนเขาใช้วิชาเจโตปริยญาณ คือไม่มีเวลาพูดกัน แม้จะเขียนหากันบ้างแต่ก็มักอ่านลายมือกันไม่ออก จึงใช้วิธีเดาใจกันเอา เดาผิดเดาถูกก็ขึ้นอยู่กับความแก่กล้าของญาณแต่ละคน

     ที่ผมเกริ่นว่าโรคโซเดียมต่ำเป็นโรคปราบเซียนนั้นก็เพราะในแง่ของอาการวิทยา มันวินิจฉัยยาก ถ้ามีมูลเหตุชัดๆเช่นท้องร่วงบักโกรกก็อาจวินิจฉัยได้ง่าย แต่ส่วนใหญ่กว่าจะวินิจฉัยได้ก็โคม่าไปแล้ว  ในแง่ของสาเหตุมันก็มีสาเหตุที่หลากหลายเยอะแยะแป๊ะตราไก่ ผมจะลองจาระไนสาเหตุให้คุณฟังเพื่อเทียบกับกรณีคุณแม่ของคุณนะ

     1.. การสูญเสียของเหลวจากร่างกาย ถ้าเป็นสูญเสียออกมาภายนอกให้เห็นจะจะเช่นท้องร่วงรุนแรงก็ง่าย แต่บางทีของเหลวมันสูญเสียอยู่ภายในร่างกาย เรียกว่าสูญเสียเข้าไปอยู่ในช่องที่สาม  (third space) คือในหลืบในโพรงของร่างกาย ไม่ว่าจะเป็นในช่องท้อง ช่องอก หรือแม้กระทั่งในตัวลำไส้เองก็อมของเหลวในร่างกายไว้ได้คราวละมากๆโดยไม่ถ่ายออกมา เรียกว่าเป็นลำไส้อืด (ileus) ยกตัวอย่างเช่นคนเป็นตับอ่อนอักเสบจะมีของเหลวรั่วออกไปอยู่ตามหลืบต่างๆได้มากจนช็อกได้ กรณีคุณแม่ของคุณนี้ไม่มีท้องร่วง ไม่มีท้องอืด ไม่มีไข้ ก็เดาเอาได้ว่าโซเดียมต่ำไม่ได้เกิดจากสาเหตุนี้

     2. การสูญเสียออกไปทางไต ซึ่งมีสามกรณีคือ

     2.1 เกิดจากเป็นโรคไตเรื้อรัง (CKD) พูดง่ายๆว่าไตเสียการทำงานหรือ “วาย” ไปเสียแล้ว แต่หลักฐานที่ว่าตัวชี้วัดการทำงานของไต (eGFR) ของคุณแม่คุณยังปกติเป็นข้อยืนยันว่าคุณแม่คุณไม่ได้เกิดโซเดียมต่ำจากสาเหตุนี้

     2.2 บางครั้ง ไตดูเหมือนดี หมายความว่าตัวชี้วัดการทำงานของไตปกติ แต่ไม่ดีจริง คือเก็บโซเดียมไม่อยู่ เรียกว่าเป็นโรค salt loosing nephropathy  หมอไตที่ให้คุณแม่คุณกินเกลือเป็นอาหารและให้จำกัดน้ำนั้นผมเข้าใจว่าเขาวินิจฉัยว่าคุณแม่คุณเป็นโรคนี้ และเนื่องจากคุณพาคุณแม่ร่อนไปหลายโรงพยาบาล ผมเดาเอาว่าตอนที่เขาวินิจฉัยโรคนี้เขายังไม่เห็นข้อมูลความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะ เพราะค่าความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะที่คุณส่งมาให้ (20 mEq/L) นั้นต่ำมากจนบอกได้ว่าคุณแม่ของคุณไม่ได้เป็นโรคไตเก็บเกลือไม่อยู่อย่างแน่นอน

     2.3 บางครั้งไตดีจริงๆร้อยเปอร์เซ็นต์ แต่ก็เสียโซเดียมออกไปทางไตได้เพราะเหตุอื่น เช่นยา ยาที่คุณแม่ของคุณกินตัวแรกคือดิโอแวน นั้นมันเป็นยาสองตัวมายำรวมกัน ตัวหนึ่งคือยาขับปัสสาวะชื่อไทอาไซด์ ซึ่งขับโซเดียมทิ้งทางไตโครมๆๆโดยตรง อีกตัวหนึ่งเป็นยาปิดปั๊มโซเดียมชื่อยาโลซาร์ทานซึ่งก็มีฤทธิ์ขับโซเดียมทิ้งเช่นกันผ่านกลไกการบล็อกปั๊มโซเดียม สองแรงแข็งขันช่วยกันขับโซเดียมทิ้ง เมื่อเกิดโซเดียมต่ำ หมอท่านหนึ่งได้เปลี่ยนจากยาดิโอแวนมาเป็นโลซาร์ทาน ซึ่งก็เท่ากับว่าเอาไทอาไซด์ออกไปแต่โลซาร์ทานก็ยังอยู่และขับโซเดียมต่อ เรื่องนี้หมอที่ใช้ยาโลซาร์ทานอยู่ทั่วไปมักไม่ค่อยคิดถึงเพราะมันเกิดน้อย แต่มันเกิดได้แน่นอน ตัวอย่างเช่น ในรายงานการสำรวจของอย.สหรัฐ (FDA) จากผู้ได้รับผลข้างเคียงของยาโลซาร์ทาน  11,735 คน ในจำนวนนี้พบว่ามี 92 คนที่เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำถึงระดับมีอาการผิดปกติ และเป็นที่น่าสังเกตว่าส่วนใหญ่ (60%) จะเกิดโซเดียมต่ำช่วงภายในหนึ่งปีแรกของการใช้ยาอย่างเดียวกับคุณแม่ของคุณนี้ และยาอื่นที่กินควบกับโลซาร์ทานแล้วเกิดโซเดียมต่ำบ่อยที่สุด  (27%) ก็คือยาแอสไพริน  ที่คุณแม่ของคุณกินอยู่ด้วยนั่นแหละ

     3. โซเดียมต่ำจากการมีน้ำคั่งค้างอยู่ในร่างกายมาก เช่นหัวใจล้มเหลว หรือเป็นตับวาย หรือเป็นโรคนกกระจิบกินลม (หมายถึงโรคไตรั่วชนิด nephrotic syndrome) แต่กรณีคุณแม่ของคุณ หลักฐานแล็บที่ส่งมาไม่มีอะไรส่อว่าหัวใจล้มเหลว การทำงานของตับปกติดี และการที่อัลบูมินในเลือดปกติและไม่มีโปรตีนในปัสสาวะแสดงว่าไม่ได้เป็นโรคนกกระจิบกินลม

     4. โซเดียมต่ำจากสมองปล่อยฮอร์โมนระงับฉี่ (antidiuretic hormone หรือ ADH) ออกมาแบบเยอะเกิดเหตุ เรียกว่าโรค inappropriate ADH secretion  ฮอร์โมนตัวนี้จะเก็บน้ำไว้ในร่างกายลูกเดียว ความจริงก็มักมีเหตุผลที่ทำให้สมองทำเช่นนั้นอยู่เหมือนกัน เช่นถูกบ้องหูอย่างแรงมา ผมหมายถึงว่าสมองได้รับการกระทบกระเทือนเช่นกรณีอุบัติเหตุรถยนต์ หรือมีเนื้องอกในสมอง หรือมีระดับฮอร์โมนบางตัวในร่างกายผิดปกติเช่นฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ หรือฮอร์โมนสะเตียรอยด์ต่ำ ทำให้สมองสั่งการชดเชย ในกรณีของคุณแม่ของคุณหมอเขาได้ตรวจค่าฮอร์โมนไทรอยด์แล้วพบว่าปกติดี แต่ไม่ได้ตรวจค่าฮอร์โมนคอร์ติซอลหรือฮอร์โมนสะเตียรอยด์ คนที่ชอบกินสมุนไพร โดยเฉพาะสมุนไพรจีนหรือยาลูกกลอน เมื่อมีโซเดียมต่ำต้องตรวจดูค่าฮอร์โมนคอร์ติซอลเสมอ เพราะการได้สะเตียรอยด์จากภายนอกนานๆจะทำให้ร่างกายหยุดผลิตฮอร์โมนของตัวเองเลยทำให้ระบบเพี้ยนไปได้ อย่างไรก็ตาม ในกรณีคุณแม่ของคุณ การที่ผลตรวจความเข้มข้น (osmolarity) ของปัสสาวะได้ต่ำกว่า 100 mOsm แสดงว่าสมองไม่ได้ปล่อยฮอร์โมนระงับฉี่ออกมา เพราะฮอร์โมนระงับฉี่จะทำให้ปัสสาวะมีความเข้มข้นสูง การที่ปัสสาวะมีความเข้มข้นต่ำอย่างนี้แสดงว่าฮอร์โมนระงับฉี่ถูกยังยั้งไม่ให้ออกมาอาละวาดได้อย่างเบ็ดเสร็จเด็ดขาด

     5. โซเดียมต่ำจากการจงใจดื่มน้ำมากเกินไป (polydipsia) สาเหตุอันนี้มันเป็นสาเหตุตามทฤษฎี แต่ในชีวิตจริงตั้งแต่เกิดมาผมยังไม่เคยเห็นคนไข้เลยสักคนเดียว เพราะไตของคนเรานี้ปกติจะสามารถขับน้ำทิ้งได้ถึงวันละ 25 ลิตรทีเดียว การจะดื่มน้ำให้ได้มากจนไตขับไม่ไหวนั้นจะทำได้ก็แต่คนบ้าเท่านั้น และคุณแม่ของคุณตามข้อมูลที่ส่งมาก็ยังไม่ได้บ้า จึงควรตัดสาเหตุนี้ทิ้งไปได้

     6. เป็นโรคโซเดียมต่ำเทียม (pseudohyponatremia) คือวงการแพทย์ก็เจอปัญหาเช่นเดียวกับวงการอื่น คือของเทียมมีแยะ โรคเทียมก็มีแยะ โรคนี้หมายความว่าความจริงแล้วโซเดียมไม่ได้ต่ำ แต่ตรวจได้ค่าต่ำเพราะในน้ำเลือดมันมีโมเลกุลของสารอย่างอื่นมาเบียดจนเหลือน้ำนิดเดียว เมื่อตรวจความเข้มข้นของโซเดียมแล้วคำนวณจากฐานค่าของเหลวทั้งหมดจึงได้ค่าความเข้มข้นต่ำกว่าความเป็นจริง ตัวอย่างโมเลกุลที่มาเบียดก็เช่นไขมันในเลือดที่สูงมาก ซึ่งกรณีของคุณแม่คุณนี้ไขมันในเลือดไม่ได้สูงมากมายอย่างนั้น อีกตัวอย่างหนึ่งก็คือโมเลกุลโปรตีนผิดปกติ (paraprotein หรือ M protein) ซึ่งถูกตะบันผลิตออกมาในกรณีเป็นโรคเช่นมะเร็งของพลาสมาเซล (multiple myeloma) กรณีของคุณแม่ของคุณยังไม่ทราบว่าจะเป็นกรณีนี้หรือไม่ การจะตรวจยืนยันว่าเป็นเพราะเหตุนี้หรือไม่ก็ต้องส่งน้ำเลือดไปตรวจหาโปรตีนผิดปกตินี้ด้วยวิธีใช้ไฟฟ้าแยก  (electrophoresis)

กล่าวโดยสรุป ณ ขณะนี้คุณแม่ของคุณเหลือโอกาสเป็นไปได้สองอย่างคือ

     (1) โซเดียมต่ำเพราะยาโลซาร์ทาน
     (2) โซเดียมต่ำเทียมเพราะโรคอื่นที่ผลิต M-protein ออกมา

เนื่องจากโอกาสเกิดจากยามีมากกว่าแยะ ผมแนะนำให้คุณทำก๊อกแรก คือไปหาหมอโรคหัวใจ ขอเขาหยุดยาโลซาร์ทานและยาแอสไพรินไว้ก่อน เพราะวาระแห่งชาติตอนนี้คือโซเดียมต่ำและความดันสูง เรื่องการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดเป็นเรื่องรอง เอาไว้ก่อนก็ได้
ส่วนเกลือที่หมอไตให้กินแทนข้าวนั้นผมก็เห็นว่าควรจะแอบหยุดไว้ก่อนโดยยังไม่ต้องไปหาเขา เพราะเมื่อหยุดยาโลซาร์ทานหากตะบันกินเกลืออยู่ความดันจะขึ้นสูงและคุมยาก เพราะเกลือนี่แหละที่เป็นตัวทำให้ความดันขึ้น ช่วงนี้ผมแนะนำให้ใช้บริการ "เซียนเดียว" ไปพลางก่อน คือไปหาหมอหัวใจคนเดียวก็พอ น้ำท่าก็ดื่มได้เท่าที่ร่างกายอยากจะดื่ม ไม่ต้องจำกัดน้ำ

การจะหยุดยาโลซาร์ทานเพื่อให้โซเดียมกลับมาเป็นปกติและหายาอื่นมาคุมความดันแทนได้นั้น จะใช้เวลานานเป็นเดือนขึ้นไป เมื่อครบหนึ่งเดือนแล้วหากโซเดียมกลับมาเป็นปกติก็เป็นอันจบเคส 
แต่หากโซเดียมยังต่ำอยู่คุณก็ต้องไปก๊อกสอง คือผมแนะนำให้ไปหาหมอโลหิตวิทยา ขอเขาเจาะเลือดส่งตรวจ electrophoresis เพื่อพิสูจน์ว่าคุณไม่ได้มี M-protein ในเลือดสูงผิดปกติ แต่ถ้ามีก็แสดงว่าคุณเป็นโรคในกลุ่ม multiple myeloma คราวนี้คุณก็ต้องย้ายวิกจากหมอไตไปรักษากับหมอโลหิตวิทยาแทนแล้วละครับ

  
นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      FDA. Review: could Losartan potassium cause Hyponatraemia?. Accessed on August 6, 2014 at http://www.ehealthme.com/ds/losartan+potassium/hyponatraemia