20 สิงหาคม 2557

การออกกำลังกายสำหรับคนเป็นอัมพาต


ทุกวันนี้ผมสอนออกกำลังกายให้คนไข้อยู่เป็นประจำ สอนเป็นกลุ่มบ้าง สอนเดี่ยวบ้าง ช่วงนี้ผมมีคนไข้คนหนึ่งที่ผมสอนออกกำลังกายให้เธอแบบเดี่ยวตัวต่อตัว เธอเป็นคนไข้พิเศษตรงที่เธอเป็นอัมพาตมาหกปีแล้ว พอมีโอกาสได้มาดูแลคนไข้หลังเป็นอัมพาต ทำให้ผมมองเห็นปัญหาขึ้นมาสองประเด็น

ประเด็นแรก คือการใช้ประโยชน์จาก neuroplasticity ซึ่งหมายถึงการที่หลักฐานวิทยาศาสตร์ใหม่ๆยืนยันว่าเซลสมองที่เสียหายไปแล้วสามารถถูกซ่อมแซมกลับมาได้ด้วยการเชื่อมต่อกิ่งก้านกันใหม่ (rewiring) หรือด้วยการสร้างเซลใหม่ (neurogenesis) ซึ่งเป็นความรู้ใหม่ที่แตกต่างจากความรู้เดิมที่วงการแพทย์เชื่อกันว่าเซลสมองเป็นเซลประเภทตายแล้วตายเลยไม่มีอะไหล่ ความรู้นี้หากนำมาประยุกต์สำหรับการฟื้นฟูหลังอัมพาตก็คือการจะเกิดการเชื่อมต่อเซลขึ้นใหม่นั้นต้องอาศัยการพยายามฝึกพยายามฝืนใช้ร่างกายส่วนที่เป็นอัมพาต โดยต้องพยามทำมันบ่อยๆ ทำทักษะนั้นซ้ำๆซากๆ ซ้ำแล้วซ้ำอีก ทำทุกลมหายใจเข้าออกที่ใช้ชีวิตประจำวันอยู่ ทำเป็นหมื่นๆครั้ง การจะสร้างการเชื่อมต่อใหม่ในสมองจึงจะได้ผล เปรียบเหมือนกับการสอนให้เด็กรู้จักใช้สูตรคูณ ครูจะทำแค่เขียนตารางสูตรคูณขึ้นบนกระดานแล้วเด็กจะนำไปใช้คูณเลขได้เลยนั้นเป็นไปไม่ได้ เด็กจะต้องท่องสูตรคูณนั้นทุกเย็นๆนานเป็นปีๆจึงจะเอาสูตรคูณไปใช้ประโยชน์ได้ ธรรมชาติการเรียนรู้ทักษะใหม่ๆของสมองที่เสียหายจากอัมพาตเป็นประมาณนั้น แต่ว่าการฟื้นฟูหลังเป็นอัมพาตของคนป่วยในบ้านเราทุกวันนี้เราพึ่งการไปทำกายภาพบำบัดที่โรงพยาบาลครั้งละสองสามชั่วโมงสัปดาห์ละสองสามครั้งเท่านั้น ซึ่งมันห่างเกินไป น้อยเกินไป จนคอนเซ็พท์เรื่อง neuroplasticity เป็นเรื่องมีให้เห็นน้อยในชีวิตจริง มันจะต้องกระตุ้นให้ผู้ป่วยขยันทำการฟื้นฟูตัวเองที่บ้านอย่างจริงจังเอาเป็นเอาตายมันจึงจะเวร์ค

ประเด็นที่สอง ก็คือ ใครที่ไหนจะมาช่วยฟื้นฟูคนเป็นอัมพาต ยกตัวอย่างง่ายๆช่วงหลังเป็นอัมพาตใหม่ๆขณะที่แขนขาข้างหนึ่งตายสนิท ผู้ป่วยต้องการการออกกำลังกายแบบธำรงพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion –ROM) หมายถึงการพยายามทำให้ข้อข้างที่เป็นอัมพาตซึ่งนิ่งสนิทไปแล้วมีการเคลื่อนไหวได้เต็มวงสวิงหรือเต็มพิสัยที่มันเคยเคลื่อนไหวได้ เพราะถ้ามันไม่ได้ขยับ นานไปข้อจะติด และหมดโอกาสที่จะขยับได้เป็นการถาวร ถ้าแขนหรือขานั้นมันพอขยับได้บ้างวิธีที่ดีที่สุดคือเจ้าตัวตั้งใจพยายามขยับมันให้มากขึ้นๆ (active ROM หรือ AROM) แต่ถ้าหลังอัมพาตใหม่ๆแขนหรือขานั้นเป็นอัมพาตไปแล้วสิ้นเชิงกระดิกกระเดี้ยเองไม่ได้เลย ที่มักทำกันทั่วไปคือวานให้คนอื่นช่วยจับโยก (passive ROM หรือ PROM) ซึ่งคนที่จะจับโยกให้เราก็คือนักกายภาพบำบัดที่โรงพยาบาล แต่เวลาที่นักกายภาพจะมาจับโยกให้เรามันเป็นเวลาที่น้อยนิดเหลือเกิน มันไม่พอที่ให้สมองได้เรียนรู้และสร้างการเชื่อมต่อใหม่ๆขึ้นมาได้ ครั้นจะให้ผู้ดูแล (caregiver) หรือญาติจับโยกให้ที่บ้าน ส่วนใหญ่ก็พบว่ามันไม่เวอร์คอีกนั่นแหละ เพราะญาติหรือผู้ดูแลไม่ว่าจะเป็นคนชาติไทย หรือพม่า หรือลาว ก็ล้วนมีทัศนคติอย่างเดียวกันหมดว่าฉันไม่ใช่หมอ ฉันไม่ใช่นักกายภาพ ไม่ใช่หน้าที่ของฉัน ฉันไม่กล้าทำหรอก ทำแล้วเดี๋ยวเสียหายฉันกลัวเป็นโทษ สรุปแล้วคนที่จะจับแขนขาที่เป็นอัมพาตของเราโยกได้ดีที่สุดก็คือตัวคนเป็นอัมพาตนั่นเอง วิธีการจับแขนขาข้างดีของตัวเองไปโยกข้างไม่ดีนี้ เรียกว่าวิธีออกกำลังกายแบบ self passive ROM หรือ sPROM ซึ่งเป็นทางออกทางเดียวที่ดีที่สุดที่เหลืออยู่สำหรับคนป่วยอัมพาต ซึ่งเราจะต้องตอกย้ำให้ทำเป็นและใช้วิธีนี้กันให้มากขึ้น

เมื่อเห็นประเด็นทั้งสองนี้ ผมจึงเขียนบทเรียนวิธีฟื้นฟูตัวเองให้ผู้ป่วยอัมพาตขึ้นมา เพื่อให้ผู้ป่วยของผมคนนี้เอาไปทำเองต่อที่บ้าน เพราะเวลาที่เธอมาเรียนออกกำลังกายกับผมสัปดาห์ละชั่วโมงนั้นมันนิดเดียว อนึ่ง เพื่อมิให้เธอซึ่งอายุมากแล้วลืมท่าต่างๆ ผมจึงขอถ่ายรูปของเธอเองประกอบไว้ในแต่ละท่าแต่ละขั้นตอนด้วย เธออนุญาตให้ผมนำบทเรียนนี้เผยแพร่เพื่อให้ผู้ป่วยอัมพาตท่านอื่นๆนำไปใช้ประโยชน์ได้ด้วย ซึ่งผมขอขอบพระคุณ ขอให้จิตกุศลของเธอดลบันดาลให้เธอฟื้นฟูตัวเองรวดเร็วทันใจจนกลับมาเดินปร๋อได้ในเวลาไม่เกินหกเดือนนะครับ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.........................................................................

การออกกำลังกายสำหรับผู้ป่วยอัมพาต 


ส่วนที่ 1. การออกกำลังกายเพื่อรักษาพิสัยการเคลื่อนไหวข้อที่เป็นอัมพาต
(Range of motion - ROM)

ท่า sPROM 1 หมุนไหล่ลงล่าง (forward shoulder flexion)
หมุนไหล่ลงล่าง 1
หมุนไหล่ลงล่าง 2

นอนหงาย ประสานมือข้างดีเข้ากับมือข้างเป็นอัมพาตไว้ที่หน้าอก ศอกแนบข้างเอว เอามือดีดึงมืออัมพาตชี้ขึ้นไปบนท้องฟ้าจนแขนสองข้างเหยียดตรง ยืดไว้สักครู่ แล้วค่อยกลับมาอยู่ที่หน้าอก ทำซ้ำๆอยู่อย่างนี้






ท่า sPROM 2 ดึงไหล่ไปหน้า (straight arm punches)
ดึงไหล่ไปหน้า

          นอนหงาย ประสานมือเหยียดชี้ไปบนท้องฟ้าจนแขนเหยียดตรง แล้วใช้มือที่ประสานกันนั้นดึงไหล่ขึ้นไปบนท้องฟ้าจนไหล่ยกพ้นจากพื้น แต่ว่าศีรษะยังอยู่ที่พื้น  



ท่า sPROM 3 หมุนไหล่ขึ้นบน (shoulder flexion overhead)
หมุนไหล่ขึ้นบน
นอนหงาย ประสานมือเหยียดชี้ไปบนท้องฟ้าจนแขนเหยียดตรง แล้วโยกมือไปเหนือศีรษะทั้งๆที่แขนเหยียดอยู่ คนไข้บางคนไหล่ข้างที่เป็นอัมพาตอาจหลุดจากเบ้า (sublux) ไปเรียบร้อยแล้ว จะมีข้อจำกัดในการทำท่านี้ แต่ก็ยังทำท่านี้ได้โดยให้ระวังโยกขึ้นไปเพียงเท่าที่ไม่รู้สึกเจ็บ อย่าฝืนโยกขึ้นไปแม้จะเจ็บ

ท่า sPROM4 อ้าและหุบข้อศอก (elbow flex and extension) 
อ้าและหุบข้อศอก


นอนหงาย ประสานมือเหยียดชี้ไปบนท้องฟ้าจนแขนเหยียดตรง แล้วงอศอกเอาหัวแม่มือทั้งสองลงมาจรดหน้าผาก สลับกับเหยียดศอกให้สองมือเหยียดชี้ไปบนท้องฟ้าอีก

ท่า sPROM 5 อ้าและหุบไหล่ (shoulder abduct and adduction)
นอนหงาย ประสานมือเหยียดชี้ไปเหนือศีรษะจนแขนเหยียดตรง แล้วค่อยเอามือที่ประสานมาหนุนใต้ท้ายทอยแทนหมอน สลับกับเหยียดมือที่ประสานกลับไปเหยียดชี้เหนือศีรษะ

ท่า sPROM 6 บิดแขนท่อนต้น (humerus twist
บิดแขนท่อนต้น
นั่ง ประสานมือ เหยียดมือออกไปข้างหน้าจนแขนเหยียดตรง ใช้มือข้างดีจับมืออัมพาตให้คว่ำสลับกับหงาย



ท่า sPROM 7 บิดแขนท่อนปลาย (radius and ulna twist)
บิดแขนท่อนปลาย
นั่ง ประสานมือ งอศอกแนบข้างตัว มือประสานกันชี้ออกไปข้างหน้า ใช้มือข้างดีจับมืออัมพาตให้คว่ำสลับกับหงาย ไม่ขยับข้อศอก






ท่า sPROM 8 งอและเหยียดเข่า (knee flexion & extension
งอและเหยียดเข่า 2
          นอนหงาย เอาเท้าข้างดีสอดเกี่ยวใต้เท้าข้างอัมพาตแล้วพากันยกเท้าขึ้นทั้งสองข้างแล้วงอเข่าเหยียดเข่าทั้งสองข้างในอากาศ
งอและเหยียดเข่า 1










ท่า sPROM
โยกเท้าบิดข้อตะโพก
9 โยกเท้าบิดข้อตะโพก (hip rotation)
          นอนหงาย เอาเท้าข้างดีสอดเกี่ยวใต้เท้าข้ามอัมพาตแล้วพากันยกเท้าขึ้นให้เข่าสองข้างงอ 90 องศาในอากาศ แล้วโยกปลายเท้าทั้งสองไปซ้ายทีขวาที






ท่า sPROM 10 งอ-เหยียดข้อตะโพก (hip flexion & extension)
งอและเหยียดข้อตะโพก
          นอนตะแคงเอาข้างดีลงล่าง ข้างเป็นอัมพาตขึ้นบน ขาทั้งสองเหยียดตรง เข่าไม่งอ ใช้เท้าข้างดียกเท้าข้างอัมพาตขึ้นขาและเท้าทั้งสองข้างพ้นพื้น แล้วเตะไปข้างหน้าให้ไกลสุด สลับกับตอกส้นไปข้างหลังให้ไกลที่สุด สลับกับพัก





ส่วนที่ 2. การออกกำลังกายเพื่อการทรงตัวในท่านั่ง 
(sitting balance)

ท่า Sit1.  นั่งโยกซ้ายโยกขวา 
นั่งโยกซ้ายขวา
          นั่งบนม้าไม่มีพนัก เอาหนังสือหรืออะไรก็ได้ตั้งไว้สูงราว 5 ซม.เพื่อวางมือทั้งสองข้าง โยกตัวไปทางซ้ายช้าๆจนก้นขวายกพ้นพื้น แล้วโยกตัวไปทางขวาช้าๆจนก้นซ้ายยกพ้นพื้น ทำเช่นนี้สลับกันไปราว 10 ครั้ง



 Sit 2. นั่งโยกหน้าโยกหลัง
นั่งโยกหน้าหลัง
          นั่งบนม้านั่งไม่มีพนัก สองมือเกาะขอบหน้าของม้านั่ง แล้วโยกตัวไปหน้า (ก้ม) สลับกับโยกตัวไปหลัง (เงย)







Sit 3. เอกเขนกบนข้อศอก
เอกเขนกบนข้อศอก
          นั่งบนม้านั่งยาวไม่มีพนัก โยกตัวไปข้างซ้ายจนศอกซ้ายถึงพื้นม้านั่ง สลับกับโยกตัวไปทางขวาจนศอกขวาถึงพื้นม้านั่ง





Sit 4. เอี้ยวตัวกดมือข้างอัมพาต (reaching toward the weak side)
          นั่งบนม้านั่งยาว มือข้างเป็นอัมพาตวางบนหนังสือ แขนข้างดียกชี้ไปข้างหน้า แล้วเอี้ยวมือข้างดีไปทางข้างเป็นอัมพาต เพื่อให้น้ำหนักตัวค่อยๆกดลงบนแขนข้างเป็นอัมพาต

Sit 5. ประสานมือเอื้อมไปหน้า (reaching forward)
ประสามมือเอื้อมไปหน้า
          นั่งบนม้านั่ง หลังตรง กางขาเล็กน้อย ประสานมือยื่นไปข้างหน้าจนแขนเหยียดตรง แล้วยื่นมือที่ประสานออกไปจนลากเอาก้นพ้นจากพื้น นิ่งอยู่สักครู่แล้วสลับกับกลับมานั่งในท่าหลังตรง







ส่วนที่ 3. การออกกำลังกายเพื่อการทรงตัวในท่ายืน (standing balance exercise)

Stand 1. ประสานมือลุกยืนสลับนั่ง (sit to stand with clasped hands)
ประสานมือลุกยืนสลับนั่ง
นั่งบนม้านั่ง หลังตรง กางขาเล็กน้อย ประสานมือยื่นไปข้างหน้าจนแขนเหยียดตรง แล้วยื่นมือที่ประสานออกไปจนลากเอาก้นพ้นจากพื้น แล้วลุกขึ้นยืนเต็มตัว สลับกับค่อยๆกลับมานั่งในท่าหลังตรง

Stand 2. ยืนโยกซ้ายโยกขวา (weight shift side to side)
ยืนโยกซ้ายขวา
ยืนกางขา ย่อเข่าเล็กน้อย ค่อยๆโยกตัวไปซ้าย จนน้ำหนักทั้งหมดไปลงขาซ้าย แล้วโยกตัวไปขวา จนน้ำหนักทั้งหมดไปลงขาขวา สลับกันไป

Stand 3. ยืนโยกหน้าโยกหลัง (weight shift forward and backward)
ยืนกางขา ย่อเข่าเล็กน้อย หลังตรง แขม่วพุง ค่อยๆโยกตัวไปข้างหน้า จนน้ำหนักทั้งหมดไปลงที่ปลายเท้า แล้วโยกตัวกลับไปข้างหลัง จนน้ำหนักทั้งหมดไปลงส้นเท้า สลับกันไป

Stand 4. ก้าวขาดีเดินหน้า (step forward and return)
ก้าวขาดีเดินหน้า
          ยืนสองขาเท้าขนานกัน ย่อเข่าเล็กน้อย ยกขาข้างดีขึ้น แล้วก้าวขาข้างดีไปข้างหน้า โยกน้ำหนักตัวไปอยู่ที่ขาข้างดี แล้วถอยขาข้างดีกลับมายืนสองขาเท้าขนานกัน

Stand 5. ก้าวขาดีถอยหลัง (step backward and return)
          ยืนสองขาเท้าขนานกัน ย่อเข่าเล็กน้อย ตัวตรง แขม่วพุง ยกขาข้างดีขึ้น แล้วก้าวขาข้างดีถอยไปข้างหลัง โยกน้ำหนักตัวไปอยู่ที่ขาข้างดี แล้วก้าวขาข้างดีกลับมายืนสองขาเท้าขนานกัน

Stand 6. ก้าวขาดีแบบเดินหน้าถอยหลัง (step forward and back)
          ยืนสองขาเท้าขนานกัน ย่อเข่าเล็กน้อย ตัวตรง แขม่วพุง ยกขาข้างดีขึ้น แล้วก้าวขาข้างดีเดินไปหน้า โยกน้ำหนักไปที่ขาดี แล้วถอยขาดีไปข้างหลัง โยกน้ำหนักตัวไปอยู่ที่ขาดี ใช้ขาอัมพาตเป็นจุดยืนนิ่ง ก้าวขาดีแบบเดินหน้าถอยหลังจนหมดแรง จึงกลับมายืนสองขาเท้าชิดกัน

Stand 7. ก้าวขาดีขึ้นขั้นบันได (step up)
ก้าวขาดีขึ้นขั้นบันได
          ทิ้งขาที่เป็นอัมพาตไว้บนพื้น ก้าวขาดีขึ้นวางบนขั้นบันได แล้วเอาขาดีกลับมายืนสองขาคู่บนพื้นใหม่ ทำสลับกันไป ค่อยๆปรับขั้นบันไดให้สูงขึ้น






Stand 8. กระต่ายขาเดียว (weight bearing) 
ทิ้งน้ำหนักให้ข้างอัมพาต
          ยืนเท้าขนานกัน ย่อเข่าเล็กน้อย ยกขาข้างดีขึ้น ให้น้ำหนักทั้งหมดอยู่บนขาข้างที่เป็นอัมพาต แล้วกลับมายืนสองขาเท้าขนานกัน สลับกันไป


Stand 9. ก้าวขาอัมพาตขึ้นขั้นบันได (step up with weak leg)
ก้าวขาอัมพาตขึ้นขั้นบันได
ยืนเท้าขนานกัน ย่อเข่าเล็กน้อย ยกขาข้างอัมพาตขึ้นวางบนขั้นบันได แล้วโยกตัวขึ้นไปยืนสองขาเท้าขนานกันบนขั้นบันได้ แล้วก้าวขาข้างอัมพาตถอยกลับมาบนพื้น ทำสลับกันไป ค่อยๆเพิ่มความสูงของขั้นบันได้ขึ้น







ส่วนที่ 4. การออกกำลังกายแขนข้างอัมพาต

Arm 1. คลายสะบัก (scapular mobilization)
คลายสะบัก 1
          นอนหงายชันเข่าสองข้างกางแขนสองข้างราบบนพื้น แล้วกลิ้งตัวไปทางข้างเป็นอัมพาตจนกลายเป็นท่านอนตะแคงมือสานกันเหยียดออก ทำกลับไปกลับมา

คลายสะบัก 2




Arm 2. กลิ้งบอล (hand weight bearing)
กลิ้งบอล
          นั่งบนม้านั่ง เอามือข้างเป็นอัมพาตทาบบนลูกบอลที่วางอยู่บนหัวเข่า แล้วกลิ้งลูกบอลไปมาบนหน้าขา นอกขา ในขา โดยไม่ให้ลูกบอลตก

Arm 3. โยกไม้เท้า
โยกไม้เท้า
นั่งบนม้านั่ง เอามือข้างอัมพาตจับข้องอที่ด้ามไม้เท้าขณะที่ปลายไม้เท้าอยู่ที่พื้นชิดกับปลายเท้าข้างอัมพาต แล้วโยกไม้เท้าไปข้างหน้าแล้วถอยหลัง ไปข้างซ้ายแล้วไปข้างขวา ทำสลับกันไป


Arm 4. จับบอล 

          เอามือทั้งสองข้างจับลูกบอลที่วางอยู่ที่หน้าตัก แล้วทำท่าส่งลูกบอลไปมา และทำท่าชู้ตบาส

นอนหงายยกไม้เท้า
Arm 5. นอนหงายยกไม้เท้า
          นอนหงาย ถือไม้เท้าแทนดัมเบลคู่ แล้วยกไม้เท้าขึ้นลง และโยกไม้เท้าไปมา อาศัยแขนข้างดีออกแรงผ่านไม้เท้าพาข้างอัมพาตไป พอโยกได้แล้วก็ทิ้งไม้เท้ามาโยกมือเปล่า พอโยกได้แล้วก็ค่อยๆทำเตียงให้เอียงขึ้น จนกลายเป็นนั่งโยกมือเปล่าในท่านั่งได้


ส่วนที่ 5. การออกกำลังกายขาข้างอัมพาต

Leg 1. ท่าสะพาน (bridging)
ท่าสะพาน
          นอนหงาย กางขา ชันเข่า กางมือบนพื้น แล้วเด้งยกสะโพกให้ออกจากพื้นขึ้นไปบนอากาศ

Leg 2. ชันเข่า (slide foot)
ท่าชันเข่า
          นอนหงายราบกับพื้น เท้าชิดกัน แล้วลากเท้าชันเข่าข้างเป็นอัมพาตจนเท้าเข้ามาชิดก้น แล้วถีบเท้ากลับไปอยู่ในท่านอนหงายเท้าชิดกันเช่นเดิม



Leg 3. ซอยเท้าในอากาศ (knee raise)
ซอยเท้าในอากาศ
          นอนหงาย ยกเข่าและเท้าขึ้นมาทีละข้างสลับกันแบบซอยเท้าในอากาศ





Leg 4. เหยียดเข่า (knee extension)
เหยียดเข่า

          นอนหงาย หมอนกลมรองใต้เข่า แล้วเหยียดเข่าตรงจนเท้าสองข้างยกจากพื้น





Leg 5. นอนหงายถ่างขา (hip abduction)
นอนหงายถ่างขา
          นอนหงาย ขาเหยียดตรงชิดกัน แล้วกางขาข้างอัมพาตออกไปด้านข้างจนสุด แล้วหุบกลับ

Leg 6. นั่งเตะ (leg lift in sitting)
นั่งเตะ
 นั่งเก้าอี้พิงพนัก เท้าวางบนพื้น แล้วเตะเท้าข้างอัมพาตขึ้นจนเข่าเหยียดตรง




Leg 7. นั่งจิกและกระดกเท้า (toe & heal raise) 
นั่งจิกและกระดกเท้า
          นั่งเก้าอี้ ฝ่าเท้าสองข้างวางบนพื้น แล้วกระดกเท้าขึ้นให้หัวแม่เท้าลอยพ้นพื้น สลับกับกระดกส้นเท้าขึ้นลอยพ้นพื้น

Leg 8. เกาะเก้าอี้นั่งยอง (squat)
เกาะเก้าอี้นั่งยอง
          ยืนสองมือเกาะพนักเก้าอื้ หลังตรง แขม่วพุง แล้วค่อยๆนั่งยอง (squat) แล้วค่อยๆลุกขึ้น สลับกันไป






Leg 9. เกาะเก้าอี้ขยับข้อตะโพก (hip AROM) 
เกาะเก้าอี้ขยับข้อตะโพก
          ยืนสองมือเกาะเก้าอี้ เหยียดเข่าเตะหน้า เหยียดเข่าตอกส้น เหยียดเข่าอ้าขา เหยียดเข่าหุบขา งอเข่าแบะขา งอเข่าบิดขา









ส่วนที่ 6. การฝึกมัดมือข้างดี (constrain induced movement therapy - CIMT)

หาอะไรมัดหุ้มมือข้างดีไว้ไม่ให้ใช้งานเสียสักวันละ 3 ชั่วโมงนาน 1 เดือน แล้วใช้มือข้างอัมพาตทำงานแทน เช่น
มัดมือข้างดีฝึกมืออัมพาต
เช็ดโต๊ะ, เลื่อนของ, พลิกหน้าหนังสือ, เปิดปิดก๊อกน้ำ, หมุนลูกบิดประตู, ล้างหน้า, จ้วงตักข้าว, หวีผม, หยิบของ, เทน้ำ, เขียนหนังสือ, วาดภาพ, กดชักโครก, เลี้ยงหมาเลี้ยงแมว, บีบลูกบอล, เอาถุงอาหารวางบนหิ้ง, ลุกนั่งหรือยืน, ใช้โทรศัพท์, 


นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

………………………………………..