18 สิงหาคม 2557

Podophyllin กับความพิการของทารก

คุณหมอ สันต์

ตอนนี้กลุ้มใจมากค่ะท้องได้3เดือนกว่ามีสามีแค่คนเดียว ไม่เคยมีชายใดมาก่อนพบติ่งเนื้อเล็กๆหมอบอกเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์ แต่สามีไม่เป็นนะค่ะ แล้วทางหมอที่ฝากครรภ์บอกว่าให้ใช้ TCA จี้เพราะปลอดภัยต่อลูกในครรภ์ แต่ทางคลีนิคไม่มียาตัวนี้เลยส่งตัวไปโรงพยาบาลได้พบหมอสูติประจำโรงพยาบาลแจ้งเขาว่าหมอทางคลีนิคให้ใช้ TCA เราท้องได้ 3 เดือนกว่า แต่พอเขาจี้ให้ลงในใบตอบกลับว่า podophylins โทรไปบอกหมอที่ฝากครรภ์หมอได้แต่อึ้งค่ะ งงว่าทำไมเขาใช้ยาตัวนี้เพราะเป็นพิษกับตัวอ่อนในครรภ์ ตอนนี้กลุ้มใจมากๆ เพราะหนูมีลูกไม่ง่ายเลยค่ะ กังวนไปหมดว่าจะเกิดอะไรขึ้นกับลูกไหม ปรึกษาหมอที่เราฝากท้องก็อึ้ง เพราะเขาเขียนไว้ชัดเจนว่าให้ใช้ TCA โทรกลับไปเช็คที่ห้องยาโรงพยาบาลเภสัทเปิดชื่อยาถามกลับมาว่าไม่ได้แจ้งไปว่าท้องเหรอค่ะ เราแจ้งถือสมุดเล่มชมพูไปด้วยแล้วหมอ GP ของโรงพยาบาลตรวจก่อนส่งไปแฟนกเฉพาะ OB & GYN ตอนนี้กลุ้มมากกลัวลูกอันตราย มีวิธีแก้พิษไหมค่ะ เสียใจมากที่เกิดขึ้นจริงๆ หมอสูติน่าจะรู้ podophylins อันตราย ไม่รู้เวรกรรมอะไร
รบกวนค่ะ จะเป็นอันตรายมากไหมค่ะ พยาบาลที่โรงพยาบาลบอกให้นัดไปคุยกับหมอแต่เราไม่อยากฟ้องใคร แค่อยากให้ลูกปลอดภัย ไม่รู้ทำไมมาเกิดกับเรา หูดเราไม่ถึง 2 มม. เหมือนหัวสิว ใช้ยาอันตรายถึงชีวิตลูกเราไหม ไม่รู้ กลุ้มจริงค่ะ วิ่งถามไม่มีใครตอบได้ อันตรายแค่ไหน มีแต่บอกทำไมเราไม่บอกหมอ เราบอกนะค่ะถึงรอพบหมอสูติ
รบกวนด้วยนะค่ะทำอย่างไรให้ลดอันตรายและอันตรายมากไหมค่ะเศร้ามากค่ะ

ขอบคุณมากๆค่ะ

.................................................

พุทธัง ธัมมัง สังคัง ทำไมชีวิตคนเรามันถึงได้คันอย่างนี้หนอ

ขอแยกเป็นสองประเด็นนะ คือการกระต๊ากถึงสิ่งที่ผ่านไปแล้ว กับการแก้ปัญหาสิ่งที่อยู่ตรงหน้าเรา ณ วันนี้

ประเด็นที่ 1. สิ่งที่เกิดขึ้นและผ่านไปแล้ว พระท่านว่า ช่างแม่ม..ม เถอะ แหะ แหะ ขอโทษนะโยม พระท่านไม่ได้ว่าหรอก หมอสันต์ทะลึ่งว่าเอง มันเกิดแล้วและผ่านไปแล้ว กระต๊ากไปก็ไลฟ์บอย ช่างแม่ม..อุ๊บ เอาอีกละ ขอโทษอีกที เอาเป็นว่าเรื่องมันแล้วไปแล้ว ก็ให้มันแล้วๆไป แบบว่า

“...ก็ให้มันแล้วๆ ไป
ให้ผ่านดังลมหายใจ ที่ผ่านแล้วหาย
ให้ผ่านไปดังผืนทรายที่ไร้ร่องรอย
ผ่านไปเลยโยนทิ้งไป
ผ่านไปเลยโยนทิ้งไปอย่าช้า...
ก็ให้มันแล้วๆไป...”

 มาคุยกันในประเด็นที่ 2. ซึ่งเป็นเรื่องสร้างสรรค์กันดีกว่า ว่าความเสียหายเกิดขึ้นมากแค่ไหน จะทำอย่างไรต่อไปดี

ในเรื่องพิษภัยของยาจี้หูดต่อการทำให้ทารกพิการนี้ นี้มีความเข้าใจผิดกันมาก เพื่อให้คุณเข้าใจเรื่องแบบแจ่มแจ้งแดงแจ๋ ผมจะเล่าประวัติศาสตร์ให้ฟังนะ เพราะผมเป็นคนแก่ ย่อมจะชอบประวัติศาสตร์เป็นธรรมดา และเมื่อผมเล่าประวัติศาสตร์ ผมขอเล่าเป็นปี ค.ศ. นะ เพราะถ้าเล่าเป็นปี พ.ศ. สมองผมจะจับต้นชนปลายไม่ค่อยถูก

     เริ่มต้นเมื่อปี ค.ศ. 1954 ซึ่งตอนนั้นตัวผมเพิ่งมีอายุได้หนึ่งขวบ ยังไม่ได้เรียนแพทย์ หมอวอร์ด หมายถึงหมอที่ชื่อวอร์ดนะ ไม่ใช่หมอประจำวอร์ด ได้รายงานไว้ในวารสารการแพทย์อังกฤษ (BMJ) ว่าเขาได้รักษาหญิงตั้งครรภ์อายุ 18 ปีรายหนึ่ง ซึ่งเป็นหูดหงอนไก่ก้อนขนาดบะเหอะ ด้วยวิธีเอาสบู่ล้างหงอนยักษ์ แล้วใช้มีดตัดตัวอย่างชิ้นเนื้อ (biopsy) หงอนนั้นออกมาสี่ชิ้น แล้วเอายาโปโดฟิลลิน (podophyllin) 25% ชโลมหงอนจนโชก หลังจากนั้นไม่ถึง 24 ชั่วโมงคนไข้ (หมายถึงหญิงที่ตั้งท้อง) ก็มีอาการทางประสาทและสมองอย่างรุนแรงและเสียชีวิต นี่เป็นรายงานทางการแพทย์ครั้งแรกถึงพิษภัยของการใช้โปโดฟิลลิน ซึ่งสมัยนั้นใช้กันมาก เพราะผู้หญิงที่เป็นหูดหรือหงอนอยู่เก่า หูดหรือหงอนนั้นมักจะมาโตเอาโตเอาในช่วงตั้งท้อง เมื่อมีรายงานนี้ออกมา หมอส่วนใหญ่ก็วิจารณ์ว่าก็หมอวอร์ดเล่นไปตัดชิ้นเนื้อเสียก่อนตั้งสี่แผล ทำให้มีแผลมีเลือดออกซึ่งทำให้ยาโปโดฟิลลินซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้มากกว่าปกติ จึงเกิดพิษต่อคนไข้ขึ้นได้

     อีกสามปีต่อมา คือในปี ค.ศ. 1957 หมอคล้าก (Clark) ที่เมืองลีดส์ ประเทศอังกฤษ  ได้รายงานไว้ใน BMJ ว่าเขาได้รักษาคนไข้หญิงอายุ 25 ปีคนหนึ่งซึ่งคิดว่าตัวเองท้อง (แต่ความจริงไม่ได้ท้อง) เธอได้ยินคำแนะนำของผู้หวังดีแนะนำให้กินยาดองเหล้าใส่โปโดฟิลลิน เธอจึงทำตาม กินเข้าไป 30 ซีซี. แล้วก็มีอาการทางประสาทรุนแรง เข้าโรงพยาบาล เธอไม่ถึงกับตาย แต่ก็คางเหลือง ออกจากโรงพยาบาลได้แล้วเธอก็ยังมีอาการปลายประสาทอักเสบ เดินแบบโซไปเซมาหลายเดือน แต่ในที่สุดก็หาย รายงานนี้เป็นหลักฐานชิ้นแรกที่บอกว่าโปโดฟิลลินหากเข้าไปในร่างกายมากๆ จะเกิดพิษต่อระบบประสาทต่อผู้ที่กินมันเข้าไป

     พอมาในปีค.ศ. 1964 หมอบาลูซินี่ (Balucani) ได้รายงานว่าคนไข้ของเขาคนหนึ่งซึ่งกำลังตั้งท้องอยู่ได้กินโปโดฟิลลินประท้วงชีวิตเข้าไปนับเนื้อยาได้ถึงหนึ่งกรัมเต็มๆ เธอโดนพิษต่อระบบประสาทปางตายแต่ก็รอดมาได้ และคลอดลูกออกมาเป็นเด็กปกติ จะเห็นว่ามาถึงปี ค.ศ. 1964 แล้ว มีแต่หลักฐานว่าโปโดฟิลลินเป็นพิษต่อหญิงตั้งครรภ์ แต่ยังไม่มีหลักฐานว่าเป็นพิษต่อทารกในครรภ์

     วงการแพทย์ได้พยายามหาหลักฐานว่าโปโดฟิลลินเป็นพิษต่อทารกในครรภ์หรือไม่ จนในปีค.ศ. 1970 หมอเครบิก (Kreybig) ได้รายงานผลการทดลองในหนูว่าถ้าให้แม่หนูกินโปโดฟิลลินขณะตั้งครรภ์ ลูกหนูที่คลอดออกมามีโอกาสพิการได้ แต่นี่เป็นหลักฐานในหนู ไม่ใช่ในคน

     ต่อมาในปีค.ศ. 1972 หมอแชมเบอเลนที่เมืองเบอร์มิงแฮม ประเทศอังกฤษ ได้รายงานไว้ใน BMJ ว่าเขาได้ทำการรักษาหญิงตั้งท้องอายุ 18 ปีคนหนึ่ง ซึ่งมีหงอนไก่ที่ช่องคลอดขนาดมหึมา วิธีรักษาของเขาคือเอาคนไข้ดมยาสลบ ทาโปโดฟิลิน 25% แบบชโลมให้ทั่ว จำนวนยาที่ใช้ราว 7.5 ซี.ซี. คือพูดง่ายๆว่าใช้เป็นขวดๆเลย (หมอสมัยเก่าเนี่ยมือหนักเป็นบ้าเลยนะ หมอสมัยนี้ใช้แค่สำลีพันปลายไม้จุ่มจิ้ม) แล้วพบว่าคนไข้ฟื้นจากยาสลบช้า พอฟื้นแล้วก็มีอาการทางระบบประสาทมึนๆงงๆ ต้องนอนรพ.ถึงสิบวัน ออกจากรพ.แล้วเธอยังมีอาการปลายประสาทอักเสบ เดินตุปั๊ดตุเป๋เซไปเซมาอีกสามเดือน ถึงจะกลับมาเป็นผู้เป็นคนปกติได้ แต่เมื่อถึงเวลาคลอดเธอก็ออกลูกมาเป็นเด็กปกติ รายงานของหมอแชมเบอเลนเป็นหลักฐานแรกที่บอกว่าการใช้ยาโปโดฟิลลินรักษาหงอนไก่ในหญิงมีครรภ์ด้วยวิธีทาภายนอกก็เป็นอันตรายต่อตัวหญิงมีครรภ์เองได้ วงการแพทย์จึงเลิกการใช้ยาโปโดฟิลลินในหญิงมีครรภ์นับตั้งแต่นั้นมา

     ในปีเดียวกันนั้นเอง คือปี ค.ศ. 1972 หมอคัลลิส (Cullis) ได้รายงานว่าคนไข้ของเขาคนหนึ่งซึ่งเป็นหญิงรักสวยรักงาม ได้กินยาเม็ดโปโดฟิลลินเป็นยาลดความอ้วนทุกวันๆในขณะที่เธอตั้งครรภ์ได้ 5 – 9 สัปดาห์ พอถึงเวลาที่เธอคลอดลูกออกมา ผลปรากฏว่าลูกของเธอพิการ รายงานของหมอคัลลิสนี้เป็นหลักฐานชิ้นแรกและชิ้นเดียวที่บอกว่าโปโดฟิลลินที่เข้าไปในร่างกายแม่พบร่วมกับการเกิดทารกพิการได้ โดยที่ยาเข้าสู่ร่างกายทางการกินติดต่อกันนานพอสมควร แล้วต่อมาหลายปีหลังจากนั้นก็มีผู้รายงานว่าได้รักษาหงอนไก่ที่ช่องคลอดหญิงมีครรภ์คนหนึ่งโดยการฉีดยาโปโดฟิลลินเข้าไปตรงนั้น เมื่อหญิงนั้นคลอดออกมาพบว่าลูกของเธอพิการ

     กล่าวโดยสรุปจากหลักฐานจริงๆเนื้อๆที่วงการแพทย์มี หากร่างกายของหญิงมีครรภ์ได้โปโดฟิลลินเข้าไปแยะๆ เช่นจากการกิน การฉีด หรือการชโลมไปบนเนื้อหงอนใหญ่ที่ถูกตัดเป็นแผล จะทำให้ร่างกายของแม่เกิดพิษต่อระบบประสาทระดับรุนแรง นี่พูดถึงต่อแม่นะ ไม่ใช่ต่อลูก

     สำหรับการพบทารกพิการขณะแม่ได้รับโปโดฟิลลินนั้น มีหลักฐานในผู้ป่วยเพียงสองราย รายหนึ่งกินเข้าไปทุกวันๆ อีกรายหนึ่งฉีดเข้าไปในหูดหรือหงอน

     ทั้งนี้ทั้งนั้น ผมตั้งข้อสังเกตให้คุณสองประเด็นนะ

     ประเด็นที่ 1. ทุกการตั้งครรภ์ทั่วไปที่ไม่เกี่ยวกับโปโดฟิลลินเลย ตามสถิติขององค์การอนามัยโลก (WHO) ทุกๆทารก 33 คนที่เกิดมา จะพบความพิการหรือ birth defect เสีย 1 คน นี่เป็นของที่พบเห็นกันเป็นประจำอยู่แล้ว ฉะนั้น ในแง่ของการเป็นหลักฐานที่เชื่อถือได้ การพบทารกพิการในแม่ที่ได้รับโปโดฟิลลินสองรายเมื่อหลายสิบปีมาแล้วนั้น จะนำมาเป็นหลักฐานว่าโปโดฟิลลินทำให้ทารกพิการยังไม่ได้ เพราะมันอาจจะเป็นคนละเรื่องที่มาเกิดพร้อมกันก็ได้ ศูนย์ควบคุมโรคอเมริกัน (CDC) จึงประกาศว่าความสัมพันธ์ระหว่างโปโดฟิลลินกับการทำให้ทารกพิการเป็นอย่างไรจริงๆแล้วยังไม่มีใครทราบ แต่เนื่องจากยังไม่มีการวิจัยความปลอดภัยของการใช้โปโดฟิลลินในหญิงมีครรภ์อย่างเป็นระบบมาก่อนเลย วงการแพทย์จึงถือว่าโปโดฟิลลินเป็นยาห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์ ด้วยเหตุว่าไม่มีข้อมูลชัดเจนว่ามันปลอดภัยหรือไม่ ไม่ใช่ด้วยเหตุว่ามันทำให้ทารกพิการ

     ประเด็นที่ 2. ในรายงานการเกิดทารกพิการในแม่ที่ได้รับโปโดฟิลลินสองรายนั้น ทั้งสองรายได้รับยาเป็นปริมาณมาก รายหนึ่งได้รับทางกินทุกวัน อีกรายหนึ่งได้รับทางฉีดเข้าไป ถ้าสองเรื่องนี้เกี่ยวกันแบบเป็นเหตุเป็นผลซึ่งกันและกัน หมายความว่าถ้าโปโดฟิลลินทำให้ทารกพิการจริง ข้อมูลที่มีอยู่พบว่ามันเป็นเฉพาะในกรณีที่ได้รับยาเป็นปริมาณมากระดับกินหรือฉีดเท่านั้น ยังไม่เคยมีรายงานว่าโปโดฟิลลินจิ้มทาบนหูดแบบที่ใช้ในปัจจุบันจะทำให้ทารกพิการเลยแม้แต่เพียงรายเดียว

     ดังนั้นจากหลักฐานเหล่านี้ผมตอบคำถามของคุณได้ ดังนี้

ถามว่าจะเป็นอันตรายมากไหม ตอบแยกเป็นสองประเด็น คือ

1. ถามว่าอันตรายต่อแม่ไหม ตอบว่าไม่เป็นอันตราย เพราะหากเป็น มันจะเป็นภายใน 24 ชั่วโมง แต่นี่คุณยังรอดชีวิตจากการจี้หูดมาเขียนอีเมลร้องกระต๊ากๆได้ แสดงว่าไม่เป็นอันตราย

2. ถามว่าโอกาสที่จะได้ทารกพิการมีกี่เปอร์เซ็นต์ ตอบว่าโอกาสที่ทารกจะพิการเพราะโปโดฟิลลินจุ่มสำลีจิ้มหูดขนาดสองมม.นั้นมีโอกาสเกือบเป็นศูนย์เปอร์เซ็นต์ ทั้งนี้ผมประเมินจากการที่ในโลกอันกว้างใหญ่และมีระบบบันทึกทางการแพทย์ที่ดีเลิศใบนี้ ยังไม่เคยมีรายงานเคสผู้ป่วยแม้แต่เคสเดียวในโลกนี้ว่ามีใครที่หมอเอาสำลีจิ้มโปโดฟิลลินแตะหูดแล้วจะได้ลูกพิการเพราะการทำเช่นนั้น

แต่โอกาสที่คุณจะได้ลูกพิการเพราะ “ดวง” ไม่ดี คุณมีโอกาสนั้นประมาณ 3% นะครับ อันนี้เป็นชะตากรรมที่พ่อแม่ทุกคนต้องลุ้นกันเองเอง ไม่มีใครช่วยใครได้ และไม่เกี่ยวกับโปโดฟิลลิน

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.      Ward JW, Clifford WS, Monaco AR, et al: Fatal systemic poisoning following podophyllin treatment of condyloma acuminate. Southern Med J 47:1204-1206, 1954
2.      Clark ANG, Parsonage MJ. A case report of orally intake podophyllin poisoning. BMJ 1957:2;1155
3.      Balucani M, Zellers DD, JAMA 1964:189:639
4.      Kreybig T von, Reussman R, Kreybig I von. Arzeinmittel-Forschung:20;363
5.      Chamberlain MJ, Reynolds AL, and Yeoman WB. Medical memoranda. Toxic effect of podophyllum application in pregnancy. Br Med J. Aug 12, 1972; 3(5823): 391–392.
6.      Montaldi DH, Giambrone JP, Courey NG, Taefi P. Podophyllin poisoning associated with the treatment of condyloma acuminatum: a case report. Am J Obstet Gynecol. 1974 Aug 15; 119(8):1130-1.
7.      Centers for Disease Control and Prevention (2010). Genital warts. InSexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Available online: http://www.cdc.gov/STD/treatment/.

8.      Bonnez W, Reichman RC (2010). Papillomaviruses. In GL Mandell et al., eds., Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed., vol. 2, pp. 2035–2049. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier.