03 กรกฎาคม 2557

Isolated HBcAb เข้าใจว่าไม่มีเชื้อ กลับมีเชื้อ



สวัสดีค่ะ คุณหมอ
แม่เป็นโรคไตปัจจุบันฟอกไตอยู่ คุณหมอที่ดูแลโรคไต ให้เจาะเลือดตรวจหาเชื้อ และภูมิไวรัส บี
HBsAg  negative
HBsAb  negative
แสดงว่าไม่มีเชื้อ ไม่มีภูมิใช่มั๊ยค่ะ ดิฉันก็เลยบอกคุณหมอว่าจะให้คุณแม่ฉีดยากระตุ้นภูมิ คุณหมอบอกฉีดทำมัย ทำเอาดิฉันอึ้ง+งง ไปเลยค่ะ ดิฉันก็เลยไปถามพยาบาลที่ฟอกไต พยาบาลเขาก็เปิดประวัติดู บอกว่ามีภูมิแล้ว เพราะเคยตรวจ HBcAb  = +ve, ดิฉันก็เลยงง ว่าตกลงมีภูมิหรือเปล่าค่ะ ก่อนหน้านี้ดิฉันก็เลยพาคุณแม่ไปฉีดไวรัสบี.ที่คลีนิคเอง ฉีดไปแล้ว 2 เข็ม พยาบาลเมื่อทราบว่าเคยมี HBcAb +ve ก็บอกว่าไม่ต้องฉีดต่อแล้ว เพราะมีภูมิแล้วก็เลยงง ถ้าต้องฉีด ฉีดยังไงค่ะ เคยได้ยินว่าให้ฉีดครั้งละ 2 เข็ม 3 เดือนครั้ง รบกวนคุณหมอไขข้อข้องใจให้หน่อยค่ะ ว่าตกลงมีภูมิหรือป่าวค่ะ แล้วทำมัย HBsAb กับ HBcAb ถึงไม่เหมือนกัน แล้วทำมัยคุณหมอถึงไม่ตรวจ HBcAb ค่ะ ตรวจแต่ HBsAb

………………………………………………

ตอบครับ

     ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอแปลชื่อของการตรวจเกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบบี. ดังนี้

HBsAg แปลว่าชิ้นส่วนที่มาจากเปลือกของตัวไวรัส ตัว s แทนคำว่า surface แปลว่าผิวหรือเปลือก ซึ่งก็หมายถึงเชื้อไวรัสนั่นแหละ ถ้าตรวจแล้วได้ผลบวกก็คือมีเชื้ออยู่ในตัว ณ บัดนี้ สามารถปล่อยเชื้อให้ใครๆก็ได้ ถ้ามีอาการก็เรียกว่าป่วยเป็นโรคตับอักเสบไวรัสบี. ถ้าไม่มีอาการก็เรียกว่าคนเป็นพาหะของโรค

          HBsAb หรือ Anti HBs negative แปลว่าภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างขึ้นมาต่อต้านเปลือกของไวรัส ซึ่งจะตรวจพบหลังจากติดเชื้อและร่างกายทำลายเชื้อหมดเกลี้ยงสงบราบคาบแล้วนานเกินหนึ่งเดือนขึ้นไป หรือหลังจากได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี. ถ้าตรวจได้ผลบวกก็แปลว่าดีหนึ่งประเภทหนึ่ง มีภูมิคุ้มกันโรคแน่นอนเชื่อถือได้แล้ว

          HBcAb หรือ Anti HBc แปลว่าภูมิคุ้มกันต่อแกนของไวรัส ตัว c แทนคำว่า  core ซึ่งแปลว่าแกนหรือแก่น กรณีทั่วไปค่า HBcAb ก็บ่งบอกว่าตัวเรานี้ติดเชื้อไวรัสของจริงตามธรรมชาติมา ซึ่งมีความเป็นไปได้แยกย่อยไปอีกสามอย่างคือ 

(1) ติดเชื้อมาแล้วหมาดๆ ร่างกายกำลังสู้กับเชื้อ ตอนนี้เชื้อก็ยังไม่หมด 
(2) ติดเชื้อมานานแล้ว ร่างกายกำราบเชื้อได้ราบคาบแล้ว แต่ยังตรวจภูมิคุ้มกันได้ เพราะปกติภูมิคุ้มกันชนิดนี้หากมีแล้วจะตรวจได้ตลอดชีพ 
(3) ไม่ได้ติดเชื้ออะไรทั้งสิ้น แต่เป็นผลบวกปลอม หมายความว่าถูกความคลาดเคลื่อนของการทำแล็บหลอกเอา

          HBeAg แปลว่าชิ้นส่วนของไวรัสขณะแบ่งตัว ถ้าตรวจพบก็แสดงว่าไวรัสกำลังมีการแบ่งตัวกันอยู่อย่างระเบิดเถิดเทิง ณ ขณะนั้น

          HBeAb หรือ Anti HBe แปลว่าภูมิคุ้มกันที่ร่างกายสร้างมาต่อต้านยีนไวรัส แสดงว่าสงครามระหว่างไวรัสที่แบ่งตัวอยู่อย่างระเบิดเถิดเทิงกำลังมาถึงจุดเปลี่ยนสำคัญ (seroconversion) คือใกล้จะจบแล้ว โดยจะจบแบบร่างกายเป็นฝ่ายชนะ เพราะร่างกายสามารถสร้างภูมิคุ้มกันไปห้ามการแบ่งตัวของไวรัสได้แล้ว

          HBV-DNA หรือบางทีเรียกว่า viral load แปลว่าจำนวนไวรัสตัวเป็นๆเหน่งๆที่นับกันเป็นตัวๆเลย ส่วนใหญ่จะรายงานกันเป็นแสนเป็นล้านก๊อปปี้ต่อซีซี.ของเลือด หรือบางทีก็นับเป็นหน่วยสากล (IU/ml)

เอาละคราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

ผลเลือดของคุณแม่ หากรวบรวมทั้งเก่าและใหม่จะสรุปได้ดังนี้

HBsAg = negative
HBsAb = negative
HBcAb = positive

     กรณีแบบนี้ภาษาหมอเรียกว่าคนเป็น isolated HBcAb คือบวกอยู่ตัวเดียว ส่วน HBsAg และ HBsAb ลบหมด แปลว่ามีความเป็นไปได้อีก 3 อย่าง ดังนี้

     ความเป็นไปได้ที่ 1. ติดเชื้อของจริงมาแล้ว ร่างกายกำลังรบกับเชื้ออยู่ สงครามเพิ่งผ่านไปหมาดๆ เชื้อเพิ่งตายหมด ขณะที่ภูมิต้านทานเปลือกไวรัส (HBsAb) ก็ยังไม่เพิ่มจนตรวจพบ เรียกว่าเป็น window period ก็ว่าได้ 

     ความเป็นไปได้ที่ 2. เคยติดเชื้อมาแล้วในอดีตอันไกลโพ้น ร่างกายกำจัดเชื้อได้หมดแล้ว และภูมิคุ้มกัน (HBsAb) ที่เคยขึ้นสูงเมื่อก่อนโน้นก็ได้หล่นระดับกลับลงไปต่ำกว่าค่าที่ยอมรับได้ แต่ไม่ได้หมายความว่าจะจำเชื้อไม่ได้นะ ยังจำได้อยู่ หากได้รับเชื้ออีกก็สามารถสร้างภูมิคุ้มกันใหม่ได้..พรึบ ทันการ

     ความเป็นไปได้ที่ 3. ติดเชื้อมาแล้ว ร่างกายกำลังสู้กับเชื้ออยู่แบบยืดเยื้อเรื้อรัง เชื้อก็ยังไม่หมดจากร่างกาย แต่ว่าเชื้อได้แปลงร่าง (mutation) ไปแล้ว ทำให้ตรวจหา HBsAg ไม่พบ พูดง่ายๆว่ายังป่วยอยู่ ยังเป็นพาหะอยู่ ไปภายหน้าถ้ามีเหตุให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายตกต่ำเชื้อก็จะกำเริบขึ้นได้อีก นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมกาชาดตรวจดูค่า HBcAb นี้ก่อนรับบริจาคเลือดทุกคน หากค่านี้ได้ผลบวกโดยที่ไม่มีภูมิคุ้มกัน HBsAb ก็จะคัดทิ้งหมด ไม่รับบริจาคเลือดของคนนั้นเลยโดยไม่สนแม้ว่าจะไม่มีไวรัสในตัว (HBsAg ได้ผลลบ) ก็ตาม 

     เออ.. เป็นไปได้ตั้งสามอย่างแนะ แล้วจะรู้ได้อย่างไรว่าคุณแม่ของหนูเป็นอย่างไหนละคะ วิชาตับวิทยามันยุ่งยังงี้แหละครับ คือมันยุ่งยากแบบลี้คิมฮวง แบบว่า...

เข้าใจว่าไม่มีเชื้อ.. เอ๊ยไม่ใช่

เข้าใจว่าไม่มีรัก  กลับมีรัก

รัก ยามลึกซึ้ง กลับแปรเปลี่ยนจืดจาง

เป็นมีรัก หรือไม่มีรัก ผู้ใดแยกแยะได้กระจ่าง

ผู้ใด...


 หมอส่วนใหญ่จึงต้องโบ้ย..อุ๊บ ขอโทษพูดผิด พูดใหม่ จึงต้องส่งปรึกษาหมอโรคตับหรือตับโตโลจิสต์ (เป็นชื่อเล่นที่ผมตั้งให้หนะ ชื่อจริงของเขาหรือเธอคือ hepatologist) หมด เพราะหมอไม่อยากเซด เซดแล้วมันปวดเฮด ไม่หมอปวดเฮด ก็ลูกสาวคนไข้ปวดเฮด สรุปเรื่องไม่ลง รักษาไม่ถืก ใช่..ไม่ถืก ผมเขียนถูกแล้ว แปลว่าไม่ถูก เอ๊ะ พอตกดึกเขียนเละแล้วมั้ยเนี่ย

เวลาที่เจอคนไข้เป็น isolated HBcAb อย่างคุณแม่ของคุณนี้ หมอแต่ละคนก็จะว่ากันไปคนละแบบ สุดแล้วแต่อายุของแพทย์และความสนใจอ่านหนังสือของแพทย์แต่ละคน วิธีจัดการคนไข้แบบคุณแม่ของคุณนี้จึงไม่มีวิธีมาตรฐาน วิธีที่ผมจะเล่านี้เป็นวิธีของหมอสันต์ ซึ่งเป็นหมอทั่วไป ไม่ใช่ตับโตโลจิสต์ จึงขอให้ท่านผู้อ่านใช้วิจารณญาณในการรับชม แถ่น..แท้น

ถ้าเป็นผม ผมจะจัดการคุณแม่ของคุณดังนี้

ขั้นตอนที่ 1. ทำแล็บสามสหายตับอักเสบ (HBsAg, HBsAb, HBcAb) ซ้ำอีกครั้งหลังจากนี้ประมาณ 4 สัปดาห์ หากคนไข้เพิ่งติดเชื้อมาหมาดๆและยังอยู่ใน window period ผลแล็บครั้งใหม่ก็จะพบว่า HBsAb     เปลี่ยนเป็นบวก ก็ร้องไชโยได้ว่าชนะเด็ดขาดแล้ว มีภูมิแล้ว ไม่ต้องทำอะไรต่อ แต่ถ้าทำแล็บซ้ำเมื่อหนึ่งเดือนต่อมาแล้วผลยังเหมือนเดิมก็เป็นอันว่าไม่ใช่ความเป็นไปได้ที่ 1 เหลือความเป็นไปได้ 2 กับ 3 ก็ต้องไปทำขั้นตอนต่อไป

 ขั้นตอนที่ 2. ทำการทดสอบว่าร่างกายจำเชื้อได้หรือเปล่าโดยการฉีดวัคซีนป้องกันตับอักเสบไวรัสบี.เข็มเดียว หลังจากนั้นหนึ่งเดือนก็ตรวจเลือดดูภูมิ (HBsAb) ถ้าภูมิคุ้มกันสูงขึ้นมาปรี๊ดก็แสดงว่าเป็นกรณีที่ 2 คือเคยติดเชื้อมีภูมิคุ้มกันแล้วแต่ต่อมาภูมิลดระดับลงจนตรวจไม่ได้ แต่ร่างกายยังจำเชื้อได้ พอเจอวัคซีนเข็มเดียวภุมิคุ้มกันก็กลับขึ้นมาพรวด แบบนี้ก็สรุปได้ว่า ไชโย มีภูมิแล้วแน่นอนเช่นกัน ไม่ต้องทำอะไร วัคซีนก็ไม่ต้องฉีดต่อให้ครบสามเข็มดอก เพราะไม่จำเป็น

แต่ถ้าฉีดแล้วภูมิไม่ขึ้นพรวดพราด คราวนี้ท่าจะไม่ค่อยดีแล้ว เพราะอาจจะเป็นกรณีที่ 3 คือติดเชื้อเรื้อรังและเชื้อยังไม่หมด การจะวินิจฉัยยืนยันก็ต้องไปทำขั้นตอนที่ 3

ขั้นตอนที่ 3. ฉีดวัคซีนต่อไปให้ครบสามเข็ม (เข็มแรกเดือนศูนย์ เข็มสองเดือนหนึ่ง เข็มสามเดือนหก) ครบแล้วตรวจภูมิคุ้มกัน (HBsAb) อีกรอบ ถ้าภูมิคุ้มกันขึ้น ก็วินิจฉัยว่าค่า HBcAb ที่ตรวจได้ครั้งแรกนั้นเป็นผลบวกปลอม (false positive) แท้จริงแล้วคนไข้คนนี้ไม่เคยติดเชื้อมาเลย และเมื่อได้วัคซีนครบแล้วก็สร้างภูมิคุ้มกันได้ดี เป็นอันจบเคส ไชโย

แต่ถ้าฉีดวัคซีนครบแล้วภูมิคุ้มกั้นไม่ขึ้นละ แฮ่..แฮ่ เป็นเรื่องละสิครับคราวนี้ เพราะมันหมายความว่าคนไข้น่าจะเป็นตับอักเสบเรื้อรังและยังมีไวรัสที่แปลงร่างได้อยู่ในตัว คุณแม่ของคุณก็จัดอยู่ในกลุ่มนี้ คือฉีดวัคซีนแล้ว แต่ HBsAb ไม่ขึ้น ผมแนะนำให้ไปหาหมอตับโตโลจิสต์เป็นดีที่สุด หรือหากไม่อยากไป อย่างน้อยก็ต้องตรวจนับไวรัสในตัว (HBV-DNA) และตรวจหาชิ้นส่วนไวรัสช่วงแบ่งตัว (HBeAg) และตรวจภูมิคุ้มกันไวรัสช่วงแบ่งตัว (HBeAb) ถ้าพบว่ามีไวรัสอยู่จริง ก็ต้องไปหาหมอตับโตโลจิสต์อยู่ดี เพราะเป็นสัจจธรรมจริงแท้แน่เชียวว่าคนที่มีไวรัสอยู่ในตัวทุกคน หากอย่างน้อยครั้งหนึ่งในชีวิตได้เห็นหน้าตับโตโลจิสต์หนึ่งครั้ง ก็จะไม่พลาดโอกาสที่จะหายจากโรคด้วยการเลือกจังหวะเหมาะเจาะใช้อินเตอร์เฟียรอนต้านไวรัสไง

สถิติบอกว่าคนไข้ที่เป็น isolated HBcAb อย่างคุณแม่คุณนี้ พบว่ามีมากถึง 10 - 20% ของคนที่ HBcAb ได้ผลบวกทั้งหมด และท้ายที่สุดแล้วพบว่าคนไข้กลุ่มนี้ส่วนใหญ่เป็นโรคตับอักเสบเรื้อรังและมีเชื้ออยู่ในตัว สมัยก่อนเราไม่รู้ความจริงอันนี้ จึงเอาคนไข้แบบนี้ไปผ่าตัดเปลี่ยนตับ ซึ่งมักจบลงด้วยการที่เชื้อไวรัสบี.กลับกำเริบขึ้นมาอีก ดังนั้นคนไข้แบบคุณแม่ของคุณนี้ หากไม่เคยได้รับการจัดการอย่างเป็นขั้นตอนอย่างที่ผมว่ามาข้างต้น ต้องถือว่าคนไข้แบบนี้เป็นตับอักเสบเรื้อรังที่มีเชื้ออยู่ในตัวไว้ก่อน จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ ซึ่งหมายความรวมถึงว่าในระหว่างนี้จะต้องใช้มาตรการป้องกันการแพร่เชื้อไปยังคู่สมรสและคนใกล้ชิดแบบเดียวกันกับที่ใช้กับคนเป็นพาหะไวรัสบี.ทั่วไปด้วย

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์  

บรรณานุกรม

1. Krugman S, Hoofnagle JH, Gerety RJ, Kaplan PM, Gerin JL. Viral hepatitis type B. DNA polymerase activity and antibody to hepatitis B core antigen. N Engl J Med 1974;290:1331-5. [PubMed]
2. McMahon BJ, Parkinson AJ, Helminiak C, Wainwright RB, Bulkow L, Kellerman-Douglas A, et al. Response to hepatitis B vaccine of persons positive for antibody to hepatitis B core antigen. Gastroenterology1992;103(2):590-4. [PubMed]
3. Hadler SC, Murphy BL, Schable CA, Heyward WL, Francis DP, Kane MA. Epidemiological analysis of the significance of low positive test results for antibody to hepatitis B surface and core antigens. J Clin Microbiol1984;19:521-5. [PMC free article] [PubMed]
4. Lok ASF, Lai CL, Wu PC. Prevalence of isolated antibody to hepatitis B core antigen in an area endemic for hepatitis B virus infection: implications in hepatitis B vaccination programs. Hepatology 1987;8:766-70.[PubMed]
5. Dickson RC, Everhart JE, Lake JR, Wei Y, Seaberg EC, Wiesner RH, et al. Transmission of hepatitis B by transplantation of livers from donors positive for antibody to hepatitis B core antigen. Gastroenterology1997;113(5):1668-74. [PubMed]
6. Carman WF, Thomas HC. Genetic variation in hepatitis B virus. Gastroenterology 1992;102:711-9.[PubMed]
7. Carman WF, Korula J, Wallace L, MacPhee R, Mimms L, Decker R. Fulminant reactivation of hepatitis B due to envelope protein mutant that escaped detection by monoclonal HbsAg ELISA. Lancet 1995;345:1406-7.[PubMed]
8. McIntyre A, Nimmo GR, Wood GM, Tinniswood RD, Kerlin P. Isolated hepatitis B core antibody — can response to hepatitis B vaccine help elucidate the cause? Aust N Z J Med 1992;22(1):19-22. [PubMed]
9. Draelos M, Morgan T, Schifman RB, Sampliner RE. Significance of isolated antibody to hepatitis B core antigen determined by immune response to hepatitis B vaccination. JAMA 1987;258:1193-5. [PubMed]
10. Luo KX, Zhou R, He Chao, Liang ZS, Jiang S. Hepatitis B virus DNA in sera of virus carriers positive exclusively for antibodies to the hepatitis B core antigen. J Med Virol 1991;35:55-9. [PubMed]