13 กรกฎาคม 2557

รำละครแก้บน

เรียน อ. นพ.สันต์
 ผมขอปรึกษาเรื่องงานวิจัยผู้สูงอายุครับ ผมเป็นแพทย์ประจำบ้าน อายุรศาสตร์ที่ รพ.... ต้องการทำวิจัย แล้วสนใจเรื่องผู้สูงอายุ แต่ไม่มีความสามารถที่จะทำอะไรเป็น cohort เพราะต้องไปอยู่ต่างจังหวัดที่ชลบุรี 1ปี ขอเป็น retrospective ครับ ต้องการรู้เรื่องราวที่เป็นประเด็นในเรื่อง clinical practice , statistic ที่น่าสนใจ ที่ อ. เห็นว่ามีประโยชน์ต่อประเทศ หรือต่อผู้สูงอายุก็ได้ครับ แล้วคำถามการวิจัยที่เคยคิด เช่น ทำไมจึงปฏิเสธการผ่าตัดในคนไข้ที่น่าจะต้องผ่าตัดโดยอ้างว่าอายุมากแล้ว ?  ภาวะไม่เจ็บหน้าอกแต่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมีในผู้สูงอายุหรือไม่  ผลตรวจพบเม็ดเลือดในปัสสาวะเป็นโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้สูงอายุทุกรายหรือไม่? หรือเรื่องราวที่ .อ. แนะนำก็ขอความกรุณาด้วยครับ
    ด้วยความเคารพ
  นพ. .....
  tel …..

………………………………………….

ตอบครับ

ก่อนตอบคำถามของคุณหมอผมขออธิบายศัพท์บางคำที่คุณหมอเขียนมาให้ผู้อ่านท่านอื่นเข้าใจด้วยนะ

Cohort ในที่นี้แปลว่างานวิจัยแบบติดตามดูกลุ่มคนที่มีลักษณะบางอย่างคล้ายๆกันแต่ยังไม่ป่วย ตามไปดูว่าหลายๆปีภายหน้าจะเกิดอะไรขึ้นกับคนกลุ่มนี้บ้าง จัดว่าเป็นงานวิจัยเชิงสังเกต (observational study) ชนิดที่มีประโยชน์มากที่สุด แม้จะไม่มีประโยชน์เท่าการวิจัยเชิงทดลอง (experimental study) ซึ่งเจ๋งที่สุดเพราะมีการสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ แต่ถือว่าดีรองลงมา วงการแพทย์เองก็ได้อาศัยผลวิจัยแบบ cohort นี้มาใช้บ่อยๆ เช่นการวิจัยติดตามดูพยาบาลจำนวนสี่หมื่นกว่าคนที่มีนิสัยกินไข่เกินสัปดาห์ละ 7 ฟอง ของฮาร์วาร์ด เพื่อดูว่าพวกเธอจะตายหรือเป็นโรคหัวใจหลอดเลือดมากหรือเปล่า ผลปรากฏว่าผ่านไปแปดปีพวกเธอที่ชอบกินไข่ก็ตายหรือเดี้ยงในอัตรามากเท่าๆกับคนที่ไม่ชอบกินไข่นะแหละ ทำให้วงการแพทย์ได้ความรู้มาว่าที่เราเคยจินตนาการว่าไข่เลวแล้วขู่ชาวบ้านว่าอย่ากินไข่เกินสัปดาห์ละ 3 ฟองนั้นเป็นคำขู่ที่ไร้สาระ
   
Retrospective ในที่นี้แปลว่างานวิจัยย้อนหลังเพื่อดูข้อมูลเรื่องใดเรื่องหนึ่งในอดีต บางทีก็เรียกว่าเป็นงานวิจัยเชิงพรรณนา พวกนักเรียนปริญญาโทปริญญาเอกล้วนชื่นชอบงานวิจัยแบบนี้เพราะมันทำง่ายและเสร็จเร็วดี พวกเขาพากันเรียกมันว่า “งานวิจัยแบบสอบถาม” เป็นงานวิจัยสำหรับนักเรียนจะเอาปริญญา หรือสำหรับครูที่อยากได้ซีได้บั้งสูงขึ้นแต่ไม่อยากลงทุนลงแรงมาก ประโยชน์ของงานวิจัยแบบนี้ก็พอมีอยู่ “ถ้า” สามารถออกแบบงานวิจัยให้ดีๆ

Clinical practice แปลว่าการทำเวชปฏิบัติ แปลไทยให้เป็นไทยว่าคือกิจกรรมที่หมอรักษาคนไข้นะแหละ

เอาละ นิยามศัพท์เสร็จแล้ว คราวนี้มาตอบคำถามของคุณหมอ พอเห็นจดหมายของคุณหมอ ผมจั่วหัวเรื่องไว้กันลืมว่า “รำละครแก้บน” ผมขออธิบายที่มาของชื่อเรื่องนี้ให้ฟังนะ ประมาณ พ.ศ. 2526 สมัยที่ผมเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่ในกรุงเทพฯอย่างคุณหมอตอนนี้เนี่ยแหละ ครูของผมซึ่งเป็นศัลยแพทย์หัวใจจบการฝึกอบรมมาจากทางอังกฤษและมีเมียเป็นแหม่มฝรั่งอังกฤษ ท่านมักจะด่าพวกเรสิเด้นท์อย่างพวกเราว่าทำอะไรเหมือนรำละครแก้บน ผมไม่เข้าใจนัยยะของคำด่านี้เลย จนในช่วงปลายปีนั้นวันหนึ่งเป็นวันเสาร์ผมต้องรับหน้าที่ขับรถพาแม่ยายไปไหว้พระที่วัดหนึ่งในจังหวัดฉะเชิงเทรา ผมจำชื่อวัดไม่ได้เสียแล้ว จำได้แต่แม่ยายผมเรียกว่าวัดซำปอกง พอไปถึงวัดนั้น เป็นวัดใหญ่มาก ผู้คนมาวัดนี้มากมายแน่นขนัดเหมือนมีงานมหกรรมทั้งๆที่เป็นวันปกติธรรมดาวันหนึ่ง มีละครแก้บนเล่นอยู่หลายคณะส่งเสียงผ่านเครื่องขยายเสียงดังลั่นอยู่ตลอดเวลา คือใครบนบานกับซำปอกงแล้วได้สมประสงค์ก็จัดละครถวายแก้บน ผมเพิ่งเคยได้เห็นละครแก้บนเป็นบุญตาเป็นครั้งแรกในชีวิต จึงไปนั่งจ่อมอยู่หน้าเวทีแล้วดูละครแก้บนอย่างใจจดใจจ่อ ทั้งเวทีนั้นมีผมนั่งเป็นคนดูอยู่คนเดียว ดูแล้วถึงจึงได้ซาบซึ้งกับคำด่าของครูที่ว่าพวกเราเรสิเด้นท์ชอบทำอะไรเหมือนรำละครแก้บน

กล่าวคือตัวนางรำนั้นล้วนหน้าตาสวยจิ้มลิ้มทีเดียว การแต่งกายผมว่าน่าจะออกแบบตรงมาจากกรมศิลป์เลยละมัง คือแต่งกายเนี้ยบเหมือนนางในวรรณคดีคลาสสิกไม่มีที่ติ ปี่พาทย์ฉิ่งฉับก็เป็นของจริง เล่นโดยนักดนตรีสูงวัย ซึ่งทำเสียงดนตรีและจังหวะจะโคนได้ไม่มีที่ติเช่นกัน แต่ที่น่าประทับใจก็คือการร่ายรำเนี่ยสิ ตัวผมเองไม่ใช่คนรู้จักศิลปะฟ้อนรำ แต่ก็พอจะเล่าให้ท่านฟังได้ว่านางรำแต่ละคนเธอรำแบบกวาดมือไปทางโน้นที ทางนี้ที ตาของเธอก็หันไปมองทางโน้นบ้าง ทางนี้บ้าง สุดแล้วแต่มีอะไรให้น่าสนใจมอง บางคนก็ตาลอยเหมือนตาปลาตายราวกับแขกยามที่นั่งลืมตาโพลงกระดิกเท้าทั้งๆหลับไปแล้ว พอถึงจังหวะร้อง ซึ่งผมเดาเอาว่าเป็นบทร้องของนางรำ พวกเธอก็จะแกว่งแขนและร้องกระท่อนกระแท่นจับเสียงได้ว่า

“..  เงี้ยว ง้าว เงี้ยว”

ผมเข้าใจแล้ว ที่ครูว่าเราทำอะไรแบบรำละครแก้บนท่านคงหมายความว่าเราทำอะไรแบบเอาแค่ให้มันเสร็จๆไป ไม่ได้มีความสนุกสนานกับมัน ไม่ได้ “อิน” กับมัน แต่ก็จำใจต้องทำ จะเป็นด้วยเพื่อปากท้องหรือเพื่ออะไรก็แล้วแต่ ครูเห็นพวกเราทำงาน แล้วคงจะมีความรู้สึกเหมือนที่ผมเห็นนางรำกำลังรำละครแก้บนตอนนี้นี่เอง

ที่ผมเอาเรื่องรำละครแก้บนขึ้นมาจั่วหัวก่อนตอบจดหมายของคุณหมอนี้ ไม่ได้จะว่าคุณหมอทำอะไรแบบรำละครแก้บนนะ แต่ผมจะหมายถึงการวิจัยทางการแพทย์ที่แพทย์ไทยเราทำกันทุกวันนี้ รวมทั้งตัวผมเองในฐานะแพทย์คนหนึ่งด้วย เรากำลังทำกันแบบรำละครแก้บน คือใจเราไม่อยากทำ แต่ถูกบังคับให้ทำ ฝ่ายนักเรียนอันหมายถึงแพทย์ประจำบ้านอย่างคุณหมอนี้ต้องทำวิจัยไม่งั้นไม่ได้วุฒิบัตร ฝ่ายครูอันหมายถึงอาจารย์มหาลัยและแพทย์ที่เรียนจบแล้วและทำงานแล้วถูกบังคับให้ทำวิจัยเพื่อจะได้ตำแหน่งวิชาการหรือได้ซี.สูงขึ้น ทุกคนก็เลยต้องหันไปหา “การวิจัยแบบสอบถาม” เหมือนกันหมด น่าเสียดายเวลาของพวกเราจริงจริ๊ง แต่ผมก็ไม่รู้จะหาทางออกจากเรื่องนี้อย่างไร เพราะตอนนี้ละครแก้บนของตัวอิฉันเองก็ยังค้างคาโรงอยู่สองสามเรื่อง เอาเป็นว่า..

“..อิฉันไม่ได้คิดจะแจ้งความหรอกค่าท่านสารวัตร เพียงแต่อยากจะเล่าให้ฟัง”

แคว่ก แคว่ก แคว่ก ตะแล้น ตะแล้น ตะแล้น”

เอาละ เลิกแนะแหน มาตอบคำถามคุณหมอดีกว่า

ประเด็นในการรักษาคนแก่นี้มันมีเพียบเพราะชราวิทยาก็คือสุดยอดของวิชาอายุรกรรมนั่นเอง ดังนั้นในการทำวิจัย เราจำเป็นต้องเริ่มต้นด้วยการตีวงคำถามให้แคบลง ว่าในการวิจัยครั้งนี้ เราจะตอบคำถามอะไร พูดง่ายๆว่าคุณหมอต้องตั้ง research question ขึ้นมาให้ได้ก่อน เมื่อมีคำถามที่คุณหมออยากตอบให้ได้นั้นแล้ว ผมจึงจะช่วยคุณหมอได้ว่าในการจะตอบคำถามนั้นให้ได้ ผมมีประสบการณ์หรือหลุมพรางจากการรักษาคนแก่ในแง่มุมต่างๆอะไรบ้างที่จะให้คุณหมอไปจัดทำแบบสอบถามได้รอบคอบรัดกุมพอจนทำให้ผลวิจัยของคุณหมอตอบคำถามนั้นได้ ถ้าคุณหมอไม่มีคำถามที่คุณหมอยังตอบไม่ได้ หมายความว่าทุกคำถามในใจคุณหมอตอนนี้มีคำตอบหมดแล้ว เราจะวิจัยกันไปทำพรื้อละครับ

อนึ่ง ในการตั้งคำถามเพื่อนำมาวางแผนการวิจัยด้วยแบบสอบถามนี้ คุณหมอจะต้องตั้งคำถามขึ้นมากับตัวเองก่อน แล้วไปทำการทบทวนวรรณกรรมว่าคำถามนั้นตอบได้ด้วยงานวิจัยที่ทำโดยคนอื่นแล้วไหม ถ้ามันตอบได้ชัดเจนแน่นอนแล้วเราก็ไม่ต้องทำวิจัยอีก เพราะงานวิจัยของเราจะไม่ทำให้แผ่นดินสูงขึ้น ก็ต้องเลื่อนไปยังคำถามต่อไปๆๆๆ ยกตัวอย่างการตั้งคำถามกับตัวเอง เช่น

คำถามที่ 1. จริงหรือไม่ที่ว่าการไม่มีเงินใช้ยามแก่เป็นความทุกข์อันดับต้นๆของคนแก่

คำตอบ: (มีแล้ว) ไม่จริง งานวิจัยเท่าที่ทำมาในหลายชนชาติ รวมทั้งงานวิจัยของสมาคมผู้สูงอายุไทย การไม่มีเงิน ไม่ติดสามอันดับแรกของความทุกข์ในวัยชรา สามอันดับนั้นเรียงจากมากไปหาน้อยคือ (1) ทุกข์เพราะสุขภาพไม่ดี (2) ทุกข์เพราะไม่มีอะไรทำ (3) ทุกข์เพราะลูกหลานมีชีวิตที่เป็นทุกข์

คำถามที่ 2. จริงหรือไม่ที่ว่าหญิงชราที่เป็นโสดจะเป็นโรคซึมเศร้ามากกว่าและมีอายุสั้นกว่าหญิงชราที่แต่งงาน

คำตอบ: (มีแล้ว) จริงสำหรับหญิงอเมริกันที่เป็นโสด แต่ไม่จริงสำหรับหญิงอเมริกันที่เป็นโสดแต่มีโอกาสสมาคมกับเพื่อนหรือญาติสัปดาห์ละ 1 ชั่วโมงขึ้นไป (ความรู้อันนี้นำมาสู่คอนเซ็พท์ใหม่ที่ว่า “เพื่อน” เป็นประเด็นจำเป็นสำหรับวิถีชีวิตสุขภาพ นอกเหนือไปจากสามประเด็นที่รู้กันทั่วแล้วคือ (1) อาหาร (2) การออกกำลังกาย (3) การจัดการความเครียด)

คำถามที่ 3. จริงหรือไม่ที่ว่าคนชราชอบการดูแลแบบมีคนประคบประหงมช่วยเหลือเช่นพยาบาลหรือผู้ดูแลประจำตัว

คำตอบ: (มีแล้ว) ไม่จริงสำหรับคนชราญี่ปุ่นและอเมริกัน ซึ่งงานวิจัยสรุปได้ว่าส่วนใหญ่ชอบทำอะไรเองจนนาทีสุดท้ายของชีวิตและชอบมีส่วนเป็นผู้ให้ (contribution) ในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งจนกว่าจะตาย

คำถามที่ 4. จริงหรือไม่ที่ว่าคนชราไทยไม่เหมือนคนชราญี่ปุ่นและอเมริกัน คือคนชราไทยชอบการดูแลแบบมีคนประคบประหงมช่วยเหลือ ถ้าไม่ได้ก็จะออกฟอร์มเรียกร้องความสนใจ

คำตอบ: (ยังไม่มีคำตอบ) เออ.. ผมก็อยากรู้เหมือนกัน ถ้าจริง คนที่คิดจะมาทำมาหากินกับคนชราไทยจำนวนหนึ่งคงจะเผ่นกันป่าราบแน่

คำถามที่ 5. จริงหรือไม่ที่ว่าคนชราจำนวนไม่น้อยมีระดับกรดโฟลิกและวิตามินบี.12 ในเลือดต่ำจนก่อให้เกิดโรคโลหิตจาง

คำตอบ: (มีแล้ว) จริงสำหรับคนชราอเมริกัน แต่สำหรับคนชราไทย ยังไม่มีใครทราบ

ทั้งหมดนี่เป็นตัวอย่างเท่านั้นนะ ของจริงคุณหมอต้องไปตั้งคำถามงานวิจัยของคุณหมอเองมาให้ได้ก่อน ได้แล้วค่อยเขียนมาหาผมอีกที ผมจะไม่ตั้งคำถามให้คุณหมอ เพราะถ้าผมทำอย่างนั้นคุณหมอก็ไม่ได้ประโยชน์อะไรเลยจากการถูกบังคับให้ทำวิจัยครั้งนี้ถูกแมะ ผมมีคนไข้คนหนึ่งเป็นครูสอนปริญญาเอก เธอเล่าว่าบ่อยครั้งเธอต้องเขียนวิทยานิพนธ์ให้ลูกศิษย์เองเพราะกลัวลูกศิษย์ไม่จบ ผมว่าอย่างนั้นท่าทางครูจะเพี้ยนเสียแล้ว

สำหรับคำถามการวิจัยที่คุณหมอเคยคิดไว้นั้น ผมวิจารณ์ดังนี้ครับ

คำถามแรกของคุณหมอที่ว่า ทำไมคนชราจึงปฏิเสธการผ่าตัดที่ควรผ่าโดยอ้างว่าอายุมากแล้ว? เป็นคำถามที่กว้างและจะมีปัจจัยกวนมากจนงานวิจัยจะตอบคำถามนี้ไม่ได้ ยกตัวอย่างเช่นเอาแค่ “การผ่าตัดที่ควรผ่า” นี่ก็จบแล้ว เพราะสิบการผ่าตัดก็มีความควรไม่ควรอยู่มีสิบแบบ บางทีหมอผ่าตัดว่าควร หมออายุรกรรมว่าไม่ควร ข้อมูลที่ได้จากการผ่าตัดต่างชนิดและต่างสภาพแวดล้อมกันจะประมวลผลด้วยกันไม่ได้ ดังนั้นถ้าคุณหมอจะวิจัยเพื่อตอบคำถามนี้อย่างน้อยต้องตีวงลงมาอีกว่าคนชรากลุ่มไหน ปฏิเสธการผ่าตัดอะไร ในสภาพแวดล้อมใด ก็อาจจะพอวิจัยเรื่องนี้ได้

คำถามที่สองของคุณหมอที่ว่า “คนสูงอายุไม่เจ็บหน้าอกแต่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ไหม? อันนี้มันมีหลักฐานเป็นคำตอบชัดอยู่แล้ว จนเป็นตำราสอนอาการวิทยาของโรคนี้ ว่าอาการหัวใจขาดเลือด ไม่แสดงในรูปของการเจ็บหน้าอกก็ได้ จึงไม่จำเป็นต้องไปวิจัยเรื่องนี้


คำถามที่สามของคุณหมอที่ว่า “ถ้าตรวจพบเม็ดเลือดในปัสสาวะในคนสูงอายุแสดงว่าเป็นโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะในผู้สูงอายุทุกรายหรือไม่?อันนี้ก็เช่นกัน มีผลวิจัยเรื่องการมีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะโดยไม่มีอาการไว้แล้วมากพอควรและตอบคำถามนี้ได้ชัดอยู่แล้วว่าการมีเม็ดเลือดในปัสสาวะเกิดจากสาเหตุได้หลายอย่างโดยไม่จำเป็นต้องมีการติดเชื้อ การไปวิจัยซ้ำจะไม่ได้ประโยชน์อะไร

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์