22 มิถุนายน 2557

วัณโรคแฝง (Latent TB) และอยากโชว์ผลงานลดความอ้วน

เรียนคุณหมอสันต์
 
หนูเป็นนักวิทยาศาสตร์ สถาบันวิจัยแห่งหนึ่ง อายุ 35 ปี สุขภาพร่างกายปกติดี (เท่าที่ทราบ อิอิ) ต้องได้รับการตรวจ TB แบบ Gold In-Tube test ที่โรงพยาบาลพระมงกุฎ เป็นประจำค่ะ เพราะเป็นส่วนหนึ่งของงานค่ะ (คือต้องเข้าส่วนสัตว์ทดลอง..เค้ากลัวจะเอาทีบีไปติดสัตว์ทดลอง...เค้าห่วงสัตว์เค้านะค่ะ...ไม่ได้ห่วงสุขภาพเราหรอก อิอิ)

ผลคือ Positive แต่ ผลเอกซ์เรย์ ปอด ยังปกติดี สรุปก็คือ เป็น latent TB.

คำถามที่ต้องการถามคือ ทางที่ทำงาน ให้เลือกได้ ระหว่าง การรับยา หรือไม่รับยา รักษา
ซึ่งจากการหาข้อมูลคร่าว ๆ ยาที่รักษาโรคนี้ มีผลข้างเคียงต่อตับ 

คำถามสั้น ๆ คือ คุณหมอ มีความคิดเห็นอย่างไรต่อการรับยา รักษา latent TB คะ

ขอบคุณมากค่ะ

ปล.1 ปกติหนูไม่เคยลงท้าย อิอิ ในจดหมายเท่าไหร่ แต่สังเกตุว่า คุณหมอมักตอบคำถามไป พร้อมกับเสียงหัวเราะเสมอ เลยลองหัดดูบ้างค่ะ หวังว่าคุณหมอคงไม่เห็นว่าเป็นเรื่องไม่สุภาพนะคะ
 
ปล.2 หนูทำ dukan diet ตามที่คุณหมอแนะนำเมื่อสองเดือนก่อนค่ะ ได้ผลดีทีเดียว ว่าจะสรุปผลไปให้คุณหมอเมื่อทำครบตามที่กำหนดแล้วแต่บังเอิญว่ามีเรื่อง TB มารบกวนคุณหมอซะก่อน แต่ไหน ๆ ก็อีเมล์มาแล้ว เลยถือโอกาสเล่าผลการ diet ให้คุณหมอฟังเลยแล้วกันนะคะ

ก่อนเริ่มทำ หลังจากอ่านที่คุณหมอเขียนเอาไว้ ว่า คนที่เข้ารายการเต้นเปลี่ยนชีวิต กินอะไร ประกอบกับ เรื่องที่คุณหมอเขียนเกี่ยวกับ รำข้าวโอ้ต เมื่อ หลายเดือนก่อน (หนูเป็นแฟนพันธุ์แท้คุณหมอค่ะ อ่านทุกเรื่องจริง ๆ หลายรอบด้วย อิอิ) ทำให้หนูตัดสินใจทำตามแนวทางการลดน้ำหนักแบบ dukan และเข้าไปศึกษาในเวบไซด์ dukan เพิ่มเติมด้วย

ประวัติร่างกาย (แบบย่อ) ก่อนการทำ dukan 

เมื่อสามปีก่อน อายุ 33 สูง 160 cm. เป็นคุณแม่ลูกสอง ช่วงท้อง (ตอนอายุ 28 กับ 31) กินกระหน่ำมาก ๆ กินแบบไร้สาระสุด ๆ 

หลังคลอดสองปีน้ำหนักค่อย ๆ ลงมา โดยวิธีคุมอาหาร แบบ ไม่ค่อยได้สาระมากเท่าไหร่ นับ แคลอรี่เอา...ออกกำลังบ้าง ไม่ออกบ้าง จนเหลือ น้ำหนัก ประมาณอยู่ในช่วง 58-59-60-61 กิโลกรัม

อายุ 34 ปี เกิดภาวะเครียดในชีวิตนิดหน่อย...ปล่อยตัว แก้ปัญหาด้วยการกิน ! (โง่มาก ๆ อิอิ) น้ำหนักพุ่งมากสุด 65 kg อยู่ประมาณเกือบปี

อายุ 35 ปี คิดได้ ทำใจกับชีวิต ได้....เริ่มต้นรักษาสุขภาพตัวเองอีกครั้ง พยายามออกกำลังกาย พยายามคุมอาหาร ทำได้บ้างไม่ได้บ้าง แต่ก็พยายาม แต่มักจะเกิดเหตุการตบะแตกบ่อย ๆ คือ เมื่อคุมน้ำหนักแล้ว ลดลงมา สอง-สาม กิโล เหมือนตบะแตก...สติหลุดกินเข้าไปอีก สรุปกลับมาทีเดิม...ซ้ำไปซ้ำมาอยู่ตรงนี้หลายรอบมาก น้ำหนัก อยู่ที่เฉลี่ย 60 กิโลกรัม

เมื่อเดือน มีนาคม 2557 หลังจากอ่านเรื่อง dukan จากเวบคุณหมอ หาข้อมูลเพิ่ม อีก สองสามวัน ก็ตัดสินใจทำทันที (เหตุผลหลักที่ตัดสินใจทำเพราะ หนูศรัทธา ในตัวคุณหมอค่ะ...อ่านดูเหมือนเวอร์ แต่มันจริง ๆ ค่ะ อิอิ) (แต่ไม่ 100% เหมือนในสูตรนะคะ เนื่องจากข้อจำกัดในการใช้ชีวิต เช่น กินหมูปิ้งเขี่ยมันออก...แต่มันไม่ใช่โปรตีนเพียว เพราะมีน้ำตาล และ เนื้อหมูติดมันเป็นส่วนประกอบ เนื้อปลา ก็กินทูน่าในน้ำมันพืช เพราะในเซเว่นแถวที่ทำงาน มันไม่มีแบบน้ำเกลือขาย อันนี้ทราบค่ะ ว่ามันไม่ถูกต้อง..แต่ชีวิตมันทำได้เท่านี้จริง ...เหตุผล..drama ค่ะ อย่าไปสนใจเลย) 

 *** กินรำข้าวโอต และ งาดำ ทุกวัน ***
*** ออกกำลังการ เฉลี่ย 3 วันต่อสัปดาห์ (บางสัปดาห์ออก 4 - 5 วัน, บางสัปดาห์ ออกได้แค่ วันเดียว...หนูเป็นโรคเวลาไม่ค่อยพอใช้เช่นเดียวกับหลาย ๆ คนค่ะ แต่พยายามใช้วิธีคิดแบบอาจารย์ ..."ฉันเห็น....สำคัญกว่าการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพของตัวเองเชียวหรือ"...ซึ่งได้ผลดีทีเดียวเวลาด่าตัวเองด้วยประโยคนี้)

เริ่มทำ attack phase 2 วัน น้ำหนักเริ่มต้น 60 กิโลกรัม โดยการกินโปรตีนเพียว ๆ น้ำหนักลดไปประมาณ 0.5-0.8 kg ตามสูตร

ทำ cruise phase อีก 1 เดือน โดยกินสลับวันเว้นวัน...ระหว่าง โปรตีนเพียว กับ โปรตีน+ผัก 
 
(ช่วงนี้ มีการโกงเรื่อย ๆ เช่น กาแฟเย็น สัปดาห์ละแก้ว...กาแฟร้อน (มอคค่า) สัปดาห์ละแก้ว...แม่ทำคั่วขนุนมา ก็ต้องกิน เดี่ยวแม่งอน...มีกินเลี้ยง ก็กินไก่ทอดเลาะหนังกับส้มตำ...ไปพักโรงแรม..ก็ขอลอง ครัวซอง สักก้อน เพราะแหม...อุตสาห์มาพักแล้วอ่ะ ขอชิมหน่อยเหอะ อิอิ ฯลฯ) จุดนี้เล่ากันตรง ๆ เพราะหากอาจารย์เผยแพร่ ข้อมูลนี้ จะได้เป็นข้อมูลกับคนที่กำลังพยายามลดน้ำหนักอยู่...ชีวิต บางทีมันก็ไม่เป็นไปตามแผน อย่าคิดมาก...ทำให้ดีที่สุด มันก็ยังดีกว่าไม่ทำเลย อย่าล้มเลิก!
 
 
หลังทำ cruise phase น้ำหนักลดลงมาอีก 3-4 กิโลกรัม (อยู่ที่ 56)
 
ตอนนี้ทำ consolidation phase อยู่ค่ะ โดยกิน โปรตีน+ผัก และ มีวันโปรตีนล้วน 1 ครั้งต่อสัปดาห์ และมี celebration meal
 
ตอนนี้ทำมากได้ 2 สัปดาห์แล้วสำหรับ consolidation phase น้ำหนักอยู่ที่ 54 กิโลกรัมค่ะ
 
คนทัก กันตรึม สวยขึ้น ไม่เหี่ยว ไม่ย้วย ! และมีหลาย ๆ คนพยายามทำตามค่ะ
 
ว่าจะรายงานนิดเดียวนะเนี่ย !!!! ยาวทีเดียว
 
ทิ้งท้ายไว้นิดหนึ่งค่ะ ประเด็นคือ
 
หนูตรวจร่างกายประจำปี ของที่ทำงาน (ตอนนั้นคือ ทำ cruise phase มาหนึ่งเดือน)
 
ผลคือ HDL ต่ำลงค่ะ !!!! LDL หนูสูงขึ้นค่ะ !!!! (HDL=64, LDL=134) เครียดทีเดียว !!! สงสัยหนูอัด กุ้ง หมู หนักไปหน่อย  (หนูไม่มีผลก่อนเริ่ม dukan diet ค่ะ มีแต่ผลตรวจร่างกายเมื่อปีทีแล้วนู้นเลยอยู่ที่ HDL=78, LDL=129)
 
แผนตอนนี้คือ ทำ consolidation phase เสร็จแล้ว (ตามสูตรต้องทำเพื่อป้องกันการโยโย่ และค่อย ๆ ให้ร่างกายรู้จักแป้งใหม่อีกครั้ง...จำนวนวันที่ต้องทำ คือ นน. ที่ลด (กิโลกรัม) x 10 = 50 วันค่ะ สำหรับหนู) หลังจากนั้นหนูว่าจะมาปรับการกินอีกนิด แล้วลองไปตรวจเลือดดูใหม่ค่ะ
 
ด้วยรัก และเคารพ + ศรัทธา ค่ะ

...............................................................

ตอบครับ

     อู้ฮูว์ จดหมายของคุณยาวเป็นหน้าเลยนะ อ่านจดหมายจบก็ “หยับง่วง” ซะแล้วเนี่ย เอาเป็นว่าคุณเขียนยาว ผมเขียนสั้นก็แล้วกันนะ ผู้อ่านท่านอื่นๆจะได้อ่านพอดีๆ

     1.. ถามว่าทุกวันนี้อยู่สุขสบายดี ไม่มีอาการอะไร แล้วตรวจภูมิคุ้มกันวัณโรคด้วยวิธี TB แบบ Gold In-Tube test ได้ผลบวก ซึ่งก็หมายความว่าเป็นวัณโรคแฝง (latent TB) คือมีเชื้อวัณโรคตัวเป็นๆซุ่มอยู่ในตัว ควรจะกินยารักษาวัณโรคหรือไม่ ตอบว่า ในเชิงวิทยาศาสตร์ หากเป็นคนไทย อยู่ในเมืองไทย ปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานอะไรจะมาตอบคำถามนี้ได้ครับ ดังนั้นจะกินก็ได้ จะไม่กินก็ได้ คุณโยนหัวก้อยเลือกเอาเองเถอะ เพราะบ่อยครั้งที่ตอบไปว่าไม่มีหลักฐานยืนยันว่าควรทำอย่างไร คนก็ยังชอบเขียนมาถามกลับอีกว่า “ถ้าเป็นหมอสันต์จะทำอย่างไร?” คือถึงตอนจำเป็นต้องเดาก็ไม่ยอมเดาเอง จะมาให้ผมเดาให้ เออ.. แล้วผลมันต่างกันตรงไหนละครับ 

      สำหรับท่านผู้อ่านที่ไม่รู้จักการตรวจคัดกรองวัณโรคด้วยวิธี  QuantiFERON -TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) มันเป็นการตรวจหาโมเลกุลภูมิคุ้มกันชื่อ interferon gamma (IFN-gamma) อันเป็นโมเลกุลที่ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือดขาวขณะถูกกระตุ้นโดยเชื้อวัณโรค วิธีตรวจชนิดนี้เขาทำในห้องแล็บจึงทำซ้ำๆได้ ไม่เหมือนตรวจทุเบอร์คุลินที่ทำในร่างกายคนและทำได้เพียงครั้งเดียว การตรวจ Gold In Tube test นี้มีความไวและความจำเพาะดีกว่าการตรวจด้วยวิธีทูเบอร์คูลินเทสท์ อีกทั้งการเคยฉีดหรือไม่เคยฉีดวัคซีนบีซีจี.มาก่อนก็ไม่มีผลต่อการตรวจชนิดนี้ เพราะโมเลกุลที่ Gold In Tube ตรวจหานี้ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อสนองตอบต่อเชื้อวัณโรคของคน ส่วนวัคซีนบีซีจี.นั้นเป็นเชื้อวัณโรคของวัว โมเลกุลภูมิต้านทานมันจึงแตกต่างกัน ผลการตรวจ Gold In Tube test นี้จึงชัดแจ้งกว่า คือถ้าได้ผลลบก็แสดงว่าไม่มีเชื้อวัณโรคอยู่ในตัวแน่ ไม่ต้องกินยา แต่ถ้าได้ผลบวกก็ต้องถูกวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคแฝง คือมีเชื้อวัณโรคเป็นๆซุ่มอยู่ในตัว 
     
     โดยทั่วไปในเมืองไทยแพทย์สาขาอุรุเวชจะรักษาวัณโรคแฝงเฉพาะในกรณีที่มีความเสี่ยงที่เชื้อวัณโรคที่แฝงอยู่ในตัวจะกำเริบขึ้นมาเท่านั้น เช่นคนเป็นเอดส์ หรือคนที่กำลังได้ยากดภูมิคุ้มกันหรือยาเคมีบำบัดอยู่ เป็นต้น ส่วนคนที่เป็นวัณโรคแฝงทั่วๆไปแพทย์มักจะไม่ค้นหาหรือทำการรักษาครับ เพราะคาดว่าคงจะมีจำนวนเยอะมากเพราะเมืองไทยเป็นแหล่งระบาดของวัณโรคมีเชื้ออยู่ในอากาศทั่วไปจนคนส่วนใหญ่ล้วนเคยได้รับเชื้อกันหมดแล้ว อีกอย่างหนึ่ง ยังไม่มีหลักฐานใดๆว่าการจับคนเป็นวัณโรคแฝงในถิ่นระบาดของวัณโรคมาให้ยารักษาหมดทุกคนจะมีประโยชน์อะไรมากไปกว่าการอยู่เฉยๆหรือเปล่า แนวคิดนี้ไม่เหมือนกับในประเทศที่ไม่มีวัณโรคระบาด เช่นประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งมีมุมมองในเชิงป้องกันการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก คือทันที่ที่วินิจฉัยว่าใครเป็นวัณโรคแฝง เขาจับรักษาหมดเกลี้ยง เพราะคนเป็นวัณโรคแฝงมีจำนวนน้อย มันคุ้มค่าที่จะป้องกันไม่ให้เขาป่วยและแพร่เชื้อออกไปให้คนอื่น ซึ่งส่วนใหญ่ยังไม่เคยได้รับเชื้อ

     2.. ถามว่ากินอาหารลดน้ำหนักโดยเน้นอาหารโปรตีนและผัก แล้วไขมันดี (HDL) ลดลงจากเท่าไหร่ไม่รู้เหลือ 64 มก./ดล.  เป็นผลจากการลดน้ำหนักหรือเปล่า ตอบว่า เปล่าครับ เพราะโดยทั่วไปเมื่อลดน้ำหนักลงได้ จะทำให้ HDL เพิ่มขึ้น ข้อมูลสถิติคือหากลดน้ำหนักได้ 2.7 กก. HDL จะเพิ่มขึ้น 1 มก./ดล.

     3. ถามว่าการกินแต่อาหารโปรตีนและผักทำให้ HDL ลดลงหรือเปล่า ตอบว่า..เปล่าครับ เพราะงานวิจัยความสัมพันธ์ของอาหารกับ HDL พบว่า HDL ไม่สัมพันธ์กับการเพิ่มหรือลดโปรตีนแต่อย่างใด แต่สัมพันธ์กับชนิดของไขมันที่กิน กล่าวคือในกรณีทั่วไปถ้าเปลี่ยนอาหารจากไขมันอิ่มตัวซึ่งถือว่าเป็นไขมันก่อโรค มาเป็นไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นน้ำมันถั่วเหลืองซึ่งถือว่าเป็นไขมันไม่ก่อโรค จะมีผลให้ HDL ลดลงระดับหนึ่ง คำแนะนำปัจจุบันจึงเน้นให้กินไขมันไม่อิ่มตัวเชิงเดี่ยว (เช่นน้ำมันมะกอก ถั่วลิสง ผลเปลือกแข็งหรือ nut ต่างๆ) และไขมันจากปลา (ไขมันจากตัวปลา หรือน้ำมันปลาอัดเม็ด ไม่ใช่น้ำมันที่ใช้ทอดปลา) แทนไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อนเช่นน้ำมันถั่วเหลือง ขณะเดียวกันก็ลดการกินไขมันทรานส์ (ที่ใช้ทำอาหารอุตสาหกรรมต่างๆ) ซึ่งเป็นตัวทำให้ HDL ลดต่ำลง

     ปัจจัยที่ทำให้ HDL เพิ่มหรือลดที่สำคัญอีกสามตัวคือการออกกำลังกาย แอลกอฮอล์ และการสูบบุหรี่ ถ้าคุณลดน้ำหนักได้สำเร็จแล้วก็พลอยลดการออกกำลังกายลงไปด้วย นั่นก็เป็นไปได้ว่าไขมันดีจะลดลง เพราะสูตรสำเร็จคือยิ่งออกกำลังกายมาก HDL ยิ่งสูงขึ้น (จะมีข้อยกเว้นก็เฉพาะในบางคนที่มีพันธุกรรมการเผาผลาญไขมันไม่เหมือนชาวบ้านเขาทำให้ HDL ต่ำเตี้ยแบบถาวรแม้จะขยันออกกำลังกาย แต่ก็ดีอยู่หน่อยว่าคนที่พันธุกรรมผิดปกติเหล่านี้ไม่ได้เป็นโรคหัวใจมากกว่าคนทั่วไปเสมอไป) 
     
     เช่นเดียวกันถ้า เดิมคุณดื่มแอลกอฮอล์แล้วต่อมาเลิกดื่ม ไขมันดี HDL ก็จะลดลง เพราะเป็นที่ทราบกันมาในวงการแพทย์นานแล้วว่าแอลกอฮอล์ทำให้ไขมันดีเพิ่มขึ้น ทำให้ตายจากโรคหัวใจน้อยลง แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าแพทย์จะเชียร์ให้ดื่มแอลกอฮอล์นะครับ เพราะโหลงโจ้งแล้วคนดื่มแอลกอฮอล์แม้ว่าจะตายด้วยโรคห้วใจขาดเลือดน้อยกว่าคนไม่ดื่ม แต่ก็ตายด้วยสาเหตุอื่นๆ เช่น โรคตับแข็ง โรคไข้โป้ง โรคฮอนด้าซินโดรม (ตกมอเตอร์ไซค์) มากกว่าคนไม่ดื่ม ส่วนบุหรี่นั้นถ้าคุณสูบอยู่ต้องเลิกลูกเดียว เพราะบุหรี่ทำให้ HDL ลดต่ำลง

     อย่างไรก็ตาม HDL 64 มก./ดล.ของคุณถือว่าปกติ ไม่ได้ต่ำผิดปกติ คุณเองก็เป็นนักวิทยาศาสตร์ทำงานอยู่ในห้องแล็บ ยังไม่เข้าใจอีกหรือว่าค่าต่างๆที่เราวัดได้หากมันอยู่ในพิสัยปกติ (normal range) มันก็คือค่าปกติ จะสูงหรือต่ำ แต่หากอยู่ในพิสัยปกติ มันมีความหมายเท่ากัน..คือปกติ การที่ค่าที่วัดได้วิ่งขึ้นวิ่งลงภายในพิสัยปกติ โดยนิยามเชิงสถิติแล้วมันเป็นความแปรปรวนที่เกิดได้กับข้อมูลซึ่งเป็นประชากรส่วนใหญ่ซึ่งไม่ถือว่าผิดปกติ (normal variation) จึงไม่มีนัยสำคัญเชิงสถิติ การที่ค่าแล็บลงมาหน่อยก็รีบกระต๊ากๆทั้งๆที่มันยังอยู่ในพิสัยปกติ แสดงว่ายังไม่เข้าใจความหมายเชิงสถิติของดัชนีสุขภาพต่างๆ แบบนี้อนาคตจะไปจบที่โรคประสาทนะ..จะบอกให้

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์


ปล. ผมลงจดหมายของคุณโดยไม่ตัดทอน ก็เพื่อให้ท่านผู้อ่านจำนวนมากที่กำลังลดความอ้วนอยู่ได้ทราบว่าสูตรอาหารที่ผมเล่าให้ฟังว่าผมใช้ในรายการเต้นเปลี่ยนชีวิตนั้น เป็นสูตรอาหารที่ลดน้ำหนักได้จริง และมีคนตัวเป็นๆนำไปใช้ได้ผลแล้วมากพอควร รวมทั้งตัวคุณก็เป็นอีกตัวอย่างหนึ่งของคนเหล่านั้น ท่านที่สนใจจะลดความอ้วนอาจหาย้อนอ่านเรื่องรายการอาหารที่ใช้ในรายการ “เต้นเปลี่ยนชีวิต” ดูได้ที่ (http://visitdrsant.blogspot.com/2014/03/dance-your-fat-off.html)  

บรรณานุกรม


1.     Rader DJ, deGoma EM. Approach to the patient with extremely low HDL-cholesterol. J Clin Endocrinol Metab. Oct 2012;97(10):3399-407. [Medline]. [Full Text].

2.     Eslick GD, Howe PR, Smith C, et al. Benefits of fish oil supplementation in hyperlipidemia: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. Sep 5 2008;[Medline].