04 พฤษภาคม 2557

ยาลดไขมัน Ezetimibi กับการทำให้หลอดเลือดหนาตัวมากขึ้น

สวัสดีครับ คุณหมอ

              ผมชื่อ .... ครับ อายุ 47 ปี เพิ่งทำบอลลูน เมื่อวันที่ 3/3/57 นี้เองครับ เส้นเลือดตีบ 3 เส้น ในวันที่ 3 หลังจากประชุมเสร็จ ลงมาที่โต๊ะ รู้สึกว่าปวดแน่นหน้าอกและเหงื่อออก จึงเรียกเพื่อนร่วมงานที่อยู่ใกล้ๆ ขับรถส่งที่ รพ. ... ทันที เนื่องจากมั่นใจว่าเป็นโรคหัวใจแน่ๆ มาถึงก็ได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ พร้อมทั้งให้ยาสลายลิ่มเลือด และ พาเข้าห้องสวนหัวใจทันที หมอพบว่าเส้นเลือดหัวใจตีบ 3 เส้น และเส้น  left main เกิดการอุดตันเฉียบพลัน จึงทำบอลลูนและใส่ขดลวดให้ นอน รพ. 1 คืนก็ให้กลับบ้าน พร้อมทั้งให้ยาต้านการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด+ยาลดคลอเรสเตอรอล ประมาณ 15 วัน หมอนัดตรวจ ก่อนนัดผมตรวจเลือด พบว่า คลอเรสเตอรอลเกินเกณฑ์ทั้งหมด ผลเลือดด้านอื่นปกติ หมอจึงให้ยาเพิ่ม ดังนี้ครับ
           1. Aspirin 81 mg. หลังอาหารเช้าทันที 1 เม็ด
           2. Ticagrelor 90 mg. หลังอาหาร เช้า/เย็น ครั้งละ 1 เม็ด
           3. Omeprazole 20 mg. ก่อนอาหารเช้า ครั้งละ 1 เม็ด
           4. Simvasstatin 40 mg. ก่อนนอน ครั้งละ 1 เม็ด
           5. Ezetimibe 10 mg. ก่อนนอน ครั้งละ เ เม็ด
           6. Lorazepam 0.5 mg. ก่อนนอน ครั้งละ 1 เม็ด
ผมทานยาเป๊ะตามสั่ง ซื้อหนังสือโรคหัวใจของคุณหมอมาอ่าน เปลี่ยนวิถีชีวิตการกิน ออกกำลังกาย จนวันที่ 27 เมษายน ผมตรวจเลือด พบว่า คลอเรสเตอรอล 138 ไตรกลีเซอไรด์ 33 ไขมันดี 51 ไขมันร้าย 80.4 ผล CBC ปกติ ตับ/ไตปกติ ผมจึงไปปรึกษาคุณหมอที่ทำบอลลูนให้ผม ว่าผมจะหยุดยาลดคลอเรสเตอรอล ดีมั๊ย คุณหมอที่ทำบอลลูนบอกว่าไม่ได้ ต้องกินตลอดไป ผมก็เลยขอสอบถามดังนี้ครับ
          1. ต้องกินยาลดไขมันในเลือดตลอดไปเลยหรือครับ ถ้าผมควบคุมอาหารได้ เปลี่ยนวิถีชีวิตได้ จนไขมันในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ตลอด ผมจะหยุดบ้างได้ไหมครับ
          2. ผมมีอาการ 2 อย่าง ที่สงสัยว่าเป็นผลข้างเคียงของยาคือ บางครั้งมีรอยช้ำหรือจ้ำเลือด ตามผิวหนัง แต่ไม่มาก เป็นแล้วก็หาย อีกอาการคือบางเวลามันหายใจยาก ทั้ง 2 อย่างนี้เกิดจากผลข้างเคียงของยาหรือเปล่าครับ ถ้าใช่ต้องทำอย่างไรครับ
          3. ผมหยุดยา lorazepam ได้มั๊ย เพราะมันเป็นแค่ยานอนหลับ
          4. บางช่วงรู้สึกเหมือนวูบวาบที่ศรีษะ และถ้านอนคว่ำแล้วลูกขึ้นเร็วๆ รู้สึกทำท่าจะวูบคือมันปรู้ดปร๊าด ที่ศรีษะ เป็นอาการของ เส้นเลือดตีบ 2 เส้น ที่ยังไม่ได้ทำหรือเปล่าครับ หรือว่าเป็นปกติของคนที่ทำบอลลูน
          5. ผมปั่นจักรยานฟิตเนส pulse 100 - 110 ต่อเนื่อง 40 นาที และ โยคะ 15 นาที หนักไปไหมครับ

ขอรบกวนคุณหมอเท่านี้ก่อนนะครับ ขอบพระคุณสำหรับหนังสือดีๆ และ คำปรึกษาที่มีประโยชน์มากๆนะครับ
      ขอแสดงความนับถือ

  ………………………………………………..

ตอบครับ

มีจดหมายคนทำบอลลูนมาแล้วค้างอยู่หลายฉบับ ผมเลือกของคุณมาตอบเป็นตัวแทนฉบับอื่นๆด้วยนะครับ

         1. ถามว่าต้องกินยาลดไขมันในเลือดตลอดไปเลยหรือ ถ้าควบคุมอาหารได้ เปลี่ยนวิถีชีวิตได้ จนไขมันในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ตลอด ผมจะหยุดบ้างได้ไหม ตอบว่าไม่จำเป็นต้องกินตลอดไป และหยุดยาได้แน่นอนครับ เพราะการให้ยาลดไขมันเป็นการป้องกันโรคด้วยวิธีจัดการปัจจัยเสี่ยง ซึ่งในที่นี้ก็คือไขมันในเลือดสูง ซึ่งมีเหตุปัจจัยทำให้สูงได้หลายเหตุ เมื่อปัจจัยเสี่ยงจัดการได้หมด ก็หยุดยาได้ครับ เหตุผล (rational) ของการใช้ยาลดไขมันนี้บางทีแพทย์โรคหัวใจเองก็ “ลืมตัว” ไปบ้างเหมือนกัน คือลืมไปนึกว่ายานี้เป็นมรรควิธีเดียวที่จะรักษาโรคหัวใจขาดเลือดได้ ถ้าไม่มียานี้แล้วโรคจะไม่หาย ซึ่งไม่เป็นความจริง

          ตัวผมเองไม่ได้มีอคติต่อยาลดไขมันนะครับ เพราะสำหรับหมอโรคหัวใจทุกคนไม่เว้นแม้แต่ตัวผมเอง ยาลดไขมันเป็นของขวัญที่พระเจ้าประทานมาให้ทีเดียว หากขาดยานี้คุณภาพชีวิตของหมอโรคห้วใจคงลดไปแยะ แต่ว่ายา ezetimibi ที่คุณกินอยู่นั้น ไม่เคยมีงานวิจัยชิ้นไหนแม้แต่ชิ้นเดียวที่จะยืนยันได้ว่ายานี้ลดอัตราการเกิดหัวใจวาย หรืออัมพาต หรือลดอัตราตายลงได้ พูดง่ายๆว่ายังไม่มีหลักฐานว่ามันจะมีประโยชน์อะไร ยานี้จึงจะใช้กันเป็นแบบไม้สุดท้ายที่คนไข้ทนยาอื่นไม่ได้แล้วเท่านั้น แล้วการเอายานี้มาควบกับยาสะแตตินอย่างเช่น simvastatin ก็มีหลักฐานจากงานวิจัยดังชื่อ ARBITER 6-HALTS trial ยืนยันว่าทำให้ผนังหลอดเลือดไปเลี้ยงสมองตรงที่คอหนาตัวขึ้น (carotid intimal media thickness - CIMT) เมื่อเทียบกับการควบกับยาไนอาซีน ดังนั้น ยานี้จึงไม่ควรใช้พร่ำเพรื่อ หมอหัวใจเองบางส่วนก็ไม่ค่อยสบายใจกับยานี้ นานมาแล้วประมาณปี 2008 มีหมอหัวใจกลุ่มหนึ่งเขียนลงในวารสาร JAMA ว่าการโปรโมทยานี้ทำแบบเวอร์ไปหน่อย
ผมแนะนำว่าหากคุณอยากหยุดยาลดไขมัน ควรเลิก ezetimibi ก่อน เหลือแต่ simvastatin ดูก่อนครับ ถ้า LDL ยังต่ำกว่า 100 ก็ค่อยๆลดขนาดยา simvastatin ลงจนหยุดในที่สุดได้

          2. ถามว่ารอยช้ำหรือจ้ำเลือด ตามผิวหนัง เกิดจากยาหรือไม่ ตอบว่าเกิดจากยาถูกต้องแล้วครับ คือการควบยาต้านเกล็ดเลือดสองตัวคือ Aspirin กับ Ticagrelor เข้าด้วยกันทำให้เลือดออกง่ายขึ้น แต่หลักฐานวิจัยก็สนับสนุนว่าโหลงโจ้งแล้วอย่างน้อยหนึ่งปีแรกหลังทำบอลลูนการควบยาสองตัวแบบนี้ดีกว่ากินอย่างใดอย่างหนึ่งตัวเดียว ยกเว้นรายที่มีภาวะแทรกซ้อนอย่างคุณนี้ก็ควรจะพิจารณาลดเหลือตัวเดียว
3. ถามว่าอาการหายใจยากเป็นบางเวลาเกิดจากยาได้หรือเปล่า ตอบว่าอาการหายใจยากหรือหายใจไม่เข้า หรือหายใจไม่อิ่ม หรือหายใจไม่ทั่วท้อง เกิดจากอะไรก็ได้ เป็นอาการไม่จำเพาะเจาะจง สาเหตุเป็นได้ตั้งแต่เรื่องจิ๊บจ้อยเช่นโรคปสด. (ประสาทแด๊กซ์) ไปจนถึงเรื่องใหญ่เช่นหัวใจล้มเหลวแล้วนน้ำท่วมปอด

          4. ถามว่ายา lorazepam เป็นแค่ยานอนหลับจะหยุดเสียได้ไหม ตอบว่าหยุดได้ ไม่มีกฎหมายห้ามหยุดนี่ครับ แต่ถ้าคุณไปขอหมอหยุดหมอเขาอาจไม่ยอมให้คุณหยุดนะ เพราะ lorazepam มันเป็นยาในกลุ่มยาคลายกังวล แล้วหมอเขาก็กังวล เขาจึงไม่อยากหยุดยานี้ เอา แล้วตกลงยานี้มันใช้รักษาหมอหรือรักษาคนไข้กันเนี่ย..หิ..หิ

          5. ถามว่าบางครั้งนอนคว่ำแล้วลูกขึ้นเร็วๆ รู้สึกทำท่าจะวูบ เป็นอาการของเส้นเลือดตีบ 2 เส้น ที่ยังไม่ได้ทำใช่ไหม ตอบว่าไม่ใช่ครับ อาการลุกแล้วหน้ามืด เป็นปกติของคนเรา ยิ่งระบบประสาทอัตโนมัติเสียศูนย์ยิ่งเป็นมาก ไม่เกี่ยวกับการเป็นโรคอะไร ไม่เกี่ยวกับการทำบอลลูนด้วย

          6. ถามว่าปั่นจักรยานฟิตเนส pulse 100 - 110 ต่อเนื่อง 40 นาที และ โยคะ 15 นาที หนักไปไหม ตอบว่าไม่หนักหรอกครับ เป็นการออกกำลังกายระดับความหนักปานกลาง (moderate intensity) ซึ่งถือว่าเหมาะสำหรับคนเป็นโรคหัวใจแล้ว

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.     Ezetimibe Prescribing Fails to Keep Up With Evidence, Mike Mitka, JAMA. 2014;311(13):11279. doi:10.1001/jama.2014.2896.
2.    Mitka M (May 2008). "Cholesterol drug controversy continues". JAMA 299 (19): 2266. doi:10.1001/jama.299.19.2266PMID 18492963.

3.    Taylor A.J., Villnes T.C., Stanek E.J., et al. Extended-Release Niacin or Ezetimibe and Carotid Intima-Media Thickness"N Engl J Med 361(22): 2113–22. doi:10.1056/NEJMoa0907569PMID 19915217.