17 เมษายน 2557

โรคโลหิตจางอย่างร้าย (Pernicious Anemia)

จดหมายฉบับที่ 1.
คุณหมอสันต์ที่เคารพ
สามีของดิฉันอายุ 78 ปี ปกติเขาเป็นคนแข็งแรง ยังทำงานเก็บเงินที่ร้าน เดินออกกำลังกายวันละ 15 นาทีทุกวัน มาระยะหลังนี้เขาน้ำหนักลดลง จากเดิมอยู่ 60 กก. ตอนนี้เหลือ 53 กก. ประมาณสองสามเดือนมานี้เขามีอาการอ่อนเพลียมาก กินอะไรไม่ค่อยได้ มีอาการคลื่นไส้ ถ้าฝืนกินก็จะอาเจียนเป็นบางครั้ง ดิฉันพาไปหาหมอที่คลินิก หมอบอกว่าเป็นกระเพาะอักเสบและกรดไหลย้อน ได้ให้ยา Cimetidine, Omeprazol, Alum milk มากิน แต่อาการก็เหมือนเดิม พาไปหาหมอที่รพ.... ซึ่งใช้สิทธิ์ราชการเบิกได้ หมอให้เจาะเลือด แล้วก็วินิจฉัยแบบเดียวกันให้ยาคล้ายๆกัน และหมอยังบอกว่าเขาอายุมากแล้วก็ต้องอ่อนเพลียเป็นธรรมดา แต่ดิฉันไม่เชื่อ เพราะดิฉันดูออกว่าสามีของดิฉันกำลังป่วย ไม่รู้จะไปพึ่งใครที่ไหน จึงหันมาพึ่งคุณหมอ ดิฉันได้ส่งผลเลือดมาให้คุณหมอวิเคราะห์ด้วยค่ะ ยาอื่นที่กินอยู่ทุกวันนี้มียาลดความดัน Tenormin 50 mg วันละเม็ด โดยกินร่วมกับยากระเพาะที่หมอให้
ขอบพระคุณอย่างสูง
Hb::
12.0
[ 13 - 18]
Hct::
35.4
[ 39 - 52]
RBC::
3.47
[ 4.2 - 6.2 ]
MCV::
102.0
[ 80 - 95]
MCH::
34.9
[ 27 - 32]
MCHC::
34.2
[ 32 - 36]
RDW::
13.9
[ 11.6 - 14.5 ]
WBC::
3.03
[ 4 - 10]
Neutrophil::
43.0
[ 40 - 72]
Lymphocyte::
45.0
[ 18 - 49]
Monocyte::
8.0
[ 2 - 9]
Eosinophil::
2.0
[< 8]
Basophil::
2.0
[< 2]
Plt Count::
149
[ 140 - 450]
MPV::
9.7
[ 7 - 11.5 ]
Platelet Smear::
Adequate
Absolute Neutrophil Count (ANC)::
1.3
Red Cell Morphology::
Red Cell Morphology
RBC Normochromia::
Normochromia
Macrocytosis::
Few
Polychromasia::
Few
Blood Group ABO::
Blood Group O
Blood Group Rh::
Positive

...............................................................

ตอบครั้งที่ 1.

แม่เฮย.. ส่งแล็บ CBC มาให้ใบเดียวแล้วจะให้หมอสันต์วิเคราะห์โรคเป็นตุเป็นตะแบบทีเดียวหายปึ๊ดเลยเนี่ยนะ แหะ..แหะ ผมไม่เก่งขนาดนั้นหรอกครับ แต่เอาเถอะ ไหนๆก็ไหนๆแล้ว ผมชอบคุณ เพราะคุณเป็นหญิงที่เอาใจใส่ดูแลสามีซึ่งเป็นหญิงในสะเป๊กของชายแก่ทุกคนรวมทั้งผมด้วย  ผมมองดูผล CBC ที่ส่งมาให้แล้ว ในภาพรวมนั้นเขามีภาวะโลหิตจางอยู่เล็กน้อย แต่ที่เอะใจก็คือเม็ดเลือดแดงของเขาที่ดูจากค่า MCV นั้นมีขนาดโตกว่าปกติ ซึ่งไม่ใช่เรื่องที่จะพบเห็นได้ง่ายๆในคนที่เป็นโรคโลหิตจางทั่วไป เรียกว่าเขาเป็นโรคโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต (megaloblastic anemia) เมื่อบวกกับว่าเขามีอาการที่ทางเดินอาหาร ทำให้น่าสงสัยว่าเขาจะเป็นโรคโลหิตจางอย่างร้าย (pernicious anemia) ฟังชื่อน่ากลัวแต่จริงๆไม่หรอก มันเป็นชื่อเก่าที่ตั้งในยุคที่เรายังไม่รู้วิธีรักษาโรคนี้และเมื่อเป็นแล้วมีแต่ตายลูกเดียว สมัยนี้มันรักษาได้แล้ว แต่วงการแพทย์ก็ยังเก็บชื่อนี้ไว้เพื่อความขลังและเพื่อแก้เซ็ง เพราะวิชาแพทย์นี้หากไม่มีอะไรแก้เซ็งเสียบ้าง คุณภาพชีวิตของพวกหมอก็จะแย่ ผมแนะนำให้คุณพาเขากลับไปโรงพยาบาลที่เบิกได้ที่เดิมนั้นอีกครั้ง คราวนี้เจาะจง ไปหาหมอทางโลหิตวิทยา (hematologist) ให้เขาตรวจและรักษา น่าจะเป็นวิธีที่ดีที่สุด ถ้าไปแล้วหมอเขาไม่ตรวจอะไรให้นอกจากให้ยากระเพาะตะพึด คราวนี้ผมแนะนำให้คุณพาเขาไปที่รพ.เอกชนขนาดใหญ่ที่ไหนสักแห่ง แล้วแจ้งความประสงค์ขอหมอเจาะเลือดดูค่า Folic acid, vitamin B12 (cobalamine), และฮอร์โมน TSH และ T4 ได้ผลแล้วส่งมาให้ผมดีอีกที แล้วผมสาบาน เอ๊ย..ไม่ใช่ สัญญา ว่าจะตอบให้อย่างละเอียดอีกครั้ง

          สาเหตุที่ผมให้เจาะเลือดดูโฟเลทและวิตามินบี.12 ก็เพราะหากร่างกายขาดสารอาหารตัวใดตัวหนึ่งในสองตัวนี้ จะทำให้เกิดภาวะโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงโต จึงต้องตรวจดูทั้งคู่

          สาเหตุที่ผมให้เจาะเลือดดูฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์ (TSH) และฮอร์โมนไทรอยด์ (FT4) ก็เพราะมันมีโรคอยู่โรคหนึ่ง ที่ร่างกายจะสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาทำลายตนเอง โดยทำลายทั้งเซลผลิตสารช่วยดูดซึมวิตามินบี.12 (IF) ที่กระเพาะอาหาร ที่เรียกว่าพาไรทอลเซล (parietal cell) และทำลายทั้งเซลผลิตฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ ทำให้กระเพาะอาหารก็อักเสบ ปล่อยกรดและสาร IF ไม่ได้ด้วย ต่อมไทรอยด์ก็อักเสบและผลิตฮอร์โมนไม่ได้ด้วย  โรคนี้เรียกว่า Autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) นั่นเป็นเหตุผลว่าทำไมผมให้เจาะเลือดดูฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ด้วยทั้งๆที่ไม่เกี่ยวอะไรกับอาการคลื่นไส้อาเจียนกินไม่ได้เลย

          ในระหว่างรอผลเลือดนี้ ให้หยุดกินยากระเพาะที่หมอให้ไว้ก่อน เพราะยาเหล่านั้นมันทำหน้าที่ดังนี้
1.       ยา  Omeprazol เป็นยาระงับโปรตอนปั๊มซึ่งมีผลลดการหลั่งกรด
2.       ยา cimetidine เป็นยาระงับตัวรับฮิสตามิน2 (H2 receptor blocker) ซึ่งลดการหลั่งกรดเช่นกันแต่คนละกลไก
3.       ส่วน Alum milk นั้นเป็นด่างเพื่อสลายฤทธิ์ของกรด
คือยาทั้งสามตัวมุ่งไปที่ลดกรด แต่โรค AMAG นี้ปัญหาของเขาคือกรดมีน้อยไม่พอใช้ (achlorhydria) ยาพวกนี้ยิ่งจะไป “ซ้ำเหงา” ให้อาการของโรคเป็นหนักขึ้น

หมายเหตุ: คำว่า “ซ้ำเหงา” เป็นภาษามวยของท้องถิ่นภาคเหนือสมัยผมเป็นวัยรุ่น หมายถึงเมื่อเห็นคู่ต่อสู้กำลังเมาหมัดหรือเริ่มมีอาการ “เหงา” แล้ว เป็นจังหวะที่ควรระดมต่อยซ้ำเติมเข้าไปจะได้น็อคคู่ต่อสู้ให้อยู่หมัด

เขียนถึงไหนละ อ้อ.. ไปเจาะแล็บทั้งสี่ตัวมาก่อนก็แล้วกันนะ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

.........................................................

จดหมายฉบับที่ 2
คุณหมอสันต์ที่เคารพ
ดิฉันได้ผลเลือดทั้งสี่ตัวมาแล้ว โดยไปเจาะที่ร้านแล็บ ค่าเจาะแล็บแพงมาก เขาอ้างว่าต้องส่งไปทำแล็บใหญ่ที่อื่นแต่ไม่บอกว่าที่ไหน คงกลัวว่าครั้งหน้าจะไม่เจาะที่เขา ตอนนี้ได้หยุดยากระเพาะไว้แล้ว
ขอบพระคุณคะ
FT4::
0.494
[ 0.93 - 1.7 ]
TSH::
>100.000
[ 0.27 - 4.2 ]
Reference Range::
Long Result
Folic acid: 14.4 (3-16) ng/ml
Cobalamine: 155 (211-950) ng/L (repeated)
…………………………………………………….

ตอบครั้งที่ 2 (17 เมย. 57)

ผลเลือดที่ีให้มา มีประเด็นสำคัญว่าวิตามินบี.12 และฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำผิดปกติ ขณะที่ฮอร์โมนกระตุ้นต่อมไทรอยด์สูงผิดปกติ จากข้อมูลทั้งหมดที่มีอยู่ตอนนี้ ผมสรุปว่าสามีของคุณมีปัญหาเรียงตามลำดับดังนี้

1.      เป็นโรคโลหิตจางอย่างร้าย  (pernicious anemia) จากการขาดวิตามินบี.12

2.      เป็นโรคต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยลง  (hypothyroidism)

3.      น่าจะเป็นโรคกระเพาะอักเสบแบบภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง หรือ (Autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG)  

      ความจริงปัญหาที่ผมเรียงไว้สามข้อข้างบนยังไม่หมดนะ ยังมีอีกปัญหาหนึ่งที่ผมไม่ได้เรียงไว้ คือปัญหาความเสี่ยงของการเป็นโรคหัวใจหลอดเลือด กล่าวคือวิตามินบี 12 และโฟเลทเป็นตัวสำคัญในการช่วยเปลี่ยนโมเลกุลโฮโมซีสเตอีน (homocysteine) ให้ไปเป็นกรดอามิโนชื่อเมทิโอนีน (methionine) เมื่อร่างกายขาดวิตามินบี.12 ก็จะทำให้มีสารโฮโมซีสเตอีนคั่งค้างอยู่ในร่างกายมาก สารตัวนี้เป็น “ปัจจัยเสี่ยงอิสระ” ที่ทำให้เป็นโรคหัวใจหลอดเลือดได้มากขึ้น ดังนั้นในกรณีคนทั่วไปที่ขาดวิตามินบี.12 สิ่งที่พึงทำอีกอย่างหนึ่งคือการไปตรวจเพื่อจัดชั้นความเสี่ยงของโรคหัวใจหลอดเลือด ถ้าพบว่าเป็นโรคแล้วหรือมีชั้นของความเสี่ยงสูงก็จะได้วางแผนจัดการปัจจัยเสี่ยงต่างๆให้จริงจังกว่าคนธรรมดา แต่ผมไม่ได้บอกให้คุณจับสามีตรวจหาโฮโมซีสเตอีนเพราะเห็นว่าท่านอายุ 78 แล้ว เป็นสามโรคข้างบนก็วุ่นวายพอควรแล้ว อย่าหาโรคเพิ่มให้ท่านตอนนี้เลย อย่างไรก็ตาม ถ้าจะให้เป็นไปตามมาตรฐานหลักวิชา เมื่อรักษาสามโรคข้างบนนั้นอยู่ตัวดีแล้ว คุณจะพาสามีไปตรวจประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือดผมว่าก็ดีนะ

เอาละ.. เมื่อวินิจฉัยโรคได้แล้ว คราวนี้ก็มาถึงการรักษา ผมแนะนำว่าคุณควรพาสามีไปหาหมอทางด้านต่อมไร้ท่อ (endocrinologist) ให้เขารักษาให้จะดีที่สุด ซึ่งวิธีการรักษาก็จะประกอบด้วยการทดแทนวิตามินบี.12 ซึ่งก็ทำได้ทั้งสองแบบทั้งแบบฉีดและแบบกิน แล้วก็ทดแทนฮอร์โมนไทรอยด์ ซึ่งเป็นยากิน  ส่วนกระเพาะอาหารที่อักเสบเพราะภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองนั้น มาตรฐานทางการแพทย์ปัจจุบันถือว่าไม่ต้องไปยุ่ง เฉยไว้เดี๋ยวดีเอง

สำหรับท่านผู้อ่านทั่วไป ผมขอพูดถึงโรคโลหิตจางอย่างร้าย (pernicious anemia) สักหน่อย สมัยก่อนวงการแพทย์เชื่อว่าโรคนี้เป็นโรคของฝรั่งที่มีเชื้อสายยุโรปเหนือเท่านั้น แต่สมัยนี้เรารู้แล้วว่าโรคนี้เป็นได้กับคนทุกชาติทุกภาษา หมอจาง (หมายถึงหมอจีนที่ชื่อจาง ไม่ได้หมายถึงหมอเป็นโลหิตจาง) ได้รายงานไว้ว่าโรคนี้คนจีนก็เป็นกันไม่น้อย เมื่อคนจีนเป็นได้ คนไทยทำไมจะเป็นไม่ได้ ถูกแมะ

     นิยาม: โรคโลหิตจางอย่างร้าย (pernicious anemia) คือโรคเรื้อรังที่เกิดจากการขาดวิตามินบี.12 อันสืบเนื่องมาจากขาดสาร intrinsic factor (IF) ซึ่งช่วยการดูดซึมวิตามินนี้ที่กระเพาะอาหาร

     สาเหตุ: การขาดวิตามินบี.12 นอกจากจะเกิดจากโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองไปทำลายเซลปล่อยสารช่วยการดูดซึมวิตามินบี.12 ที่กระเพาะอาหารอย่างที่เล่าไปข้างต้นแล้ว ยังเกิดจากสาเหตุอื่นได้อีกสารพัด เข่น
1.       กินวิตามินบี.12 เข้าไปไม่พอ โดยเฉพาะกรณีพวกมังสะวิรัติแบบไม่กินไข่ไม่กินนม เพราะวิตามินบี.12 ได้จากอาหารพวกสัตว์เท่านั้น
2.       มีเหตุอื่นให้เซลปล่อยสารช่วยการดูดซึมที่กระเพาะถูกทำลาย เช่น ไปผ่าตัดกระเพาะมา หรือกินยาฆ่าตัวตายแต่ไม่ตาย หรือใช้ยาระงับการหลั่งกรดมากเกินไป เป็นต้น
3.        มีพยาธิเช่นตืดปลา (Diphyllobothrium latum) แย่งกินวิตามินบี.12 ในลำไส้ หรือมีบักเตรีในลำไส้มากเกินขนาดจนแย่งกินวิตามินบี.12 ไปเสียหมด เช่นกรณีมีหลุมที่ผนังลำไส้
4.       มีพันธุกรรมทำให้ขาดวิตามินบี.12

5. ความแก่ หมายความว่าธรรมดาคนเรามีบักเตรีในลำไส้กลุ่มหนึ่งชื่อ Bifidobacteria และ lactobacillus ช่วยย่อยโมเลกุลจากอาหารตระกูลถั่วชื่อโอลิโกแซคคาไรด์ด้วยวิธีหมักให้เน่า (fermentation) แล้วทำให้ได้วิตามินบี.12 เป็นผลพลอยได้ บักเตรีพวกนี้เป็นที่พึ่งของคนเราโดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่เป็นมังสะวิรัติซึ่งไม่ได้วิตามินบี.12 จากอาหาร เมื่อคนเราแก่ตัวลง สภาพของทางเดินอาหารเปลี่ยนไป บักเตรีในลำไส้เหล่านี้ค่อยๆหดหาย เลยไม่มีใครช่วยผลิตวิตามินบี.12 ให้ งานวิจัยในหลายประเทศพบว่าคนแก่จำนวนหนึ่งขาดวิตามินบี.12

     อาการ:  เป็นแบบค่อยๆเป็นค่อยๆไป เริ่มด้วยอาการอ่อนเพลีย กินไม่ได้ น้ำหนักลด ลิ้นแดง เลี่ยน ไม่สาก ไม่สบาย มีไข้ต่ำๆ แล้วก็มีอาการทางเดินอาหารเช่นกินไม่ได้ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก ซีด เหลือง (เพราะเม็ดเลือดแตกเป็นน้ำดีมากขึ้น) เมื่อเป็นมากแล้วถึงจะมีอาการทางระบบประสาทเช่น เหน็บๆ ชาๆ ที่โน่นที่นี่ ทรงตัวไม่ค่อยอยู่ บ้า หรือโง่สาหัสปัญญาอ่อน เพราะวิตามินบี.12 เป็นสารจำเป็นในการทำงานของระบบประสาท  
     การวินิจฉัย:  จากการตรวจลักษณะของเม็ดเลือดแดง การเจาะเลือดดูระดับวิตามินบี.12 และการเจาะเลือดดูระดับภูมคุ้มกันต่อต้านเซลกระเพาะอาหาร (parietal cell antibody)

     วิธีรักษา: มุ่งไปที่การทดแทนวิตามินบี.12 ด้วยการฉีดหรือกิน ซึ่งส่วนใหญ่ต้องรักษากันตลอดชีวิต

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

2.      Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149.


...............................................................

6 มิย. 57
จดหมายจากผู้อ่าน
คุณหมอสันต์ครับ
ผมได้อ่านบทความของคุณหมอเรื่องโลหิตจางอย่างร้ายและรู้สึกว่าตัวเองเป็นเหมือนกับท่านผู้นั้นทุกประการ ตัวผมเป็นโลหิตจางมาปีกว่าแล้ว หมอให้กินยาบำรุงเลือด Fero B Cal อยู่แล้ว แต่ก็ยังมีอาการชาปลายมือปลายเท้า และอ่อนเพลีย สมองไม่แล่น ไม่มีมู้ดทำอะไร จึงได้ไปหาหมอที่รพ.... และขอให้หมอเจาะเลือดดูวิตามินบี.12 และโฟเลท ได้ผลว่าโฟเลทปกติแต่วิตามินบี 12 ต่ำมากคือ 91 pg/ml ตอนนี้หมอได้รักษาด้วยการฉีดวิตามินบี.12 เดือนละครั้ง เพิ่งรักษามาได้หนึ่งเดือน ผมไม่แน่ใจว่าการรักษาแค่นี้จะพอไหมครับ รบกวนคุณหมอสันต์ช่วยแนะนำด้วยครับ
 ........................................

ตอบครับ

ประเด็นการรักษาโรคโลหิตจางอย่างร้าย วิธีการรักษาของหมอนั้นแตกต่างกันไปได้ตามรสนิยมของหมอแต่ละคน บางคนใช้แต่ยากินก็มีแต่เพิ่มขนาดขึ้นไปให้สูง ดังนั้นคุณจะไปว่าหมอคนนี้รักษาผิด หมอคนนี้รักษาถูกไม่ได้นะ ตัวอย่างแผนการรักษาที่ผมให้ไว้นี้เป็นของศูนย์ควบคุมโรคอเมริกัน (CDC) ซึ่งเป็นผลจากการวิจัยที่ค่อนข้างดี เขาแนะนำแผนการรักษาโดยแบ่งเป็นสองระยะ คือ
1.    ระยะเติมวิตามินให้เต็มก่อน ใช้วิตามินบี.12 ชนิดฉีด ขนาด 1 มก. (=1,000 ไมโครกรัม) ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้าม (ห้ามฉีดเข้าเส้น้เพราะจะออกไปทางฉี่หมด) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 8 สัปดาห์ จึงจะจบระยะเติมให้เต็ม แล้วไปรักษาแบบระยะที่ 2.
2.    ระยะคอยเสริมวิตามินกันพร่อง ใช้วิตามินบี.12 ชนิดฉีด ขนาด 1 มก. (=1,000 ไมโครกรัม) ฉีดเข้าใต้ผิวหนังหรือเข้ากล้าม เดือนละ 1 ครั้ง ทุกเดือน ตลอดชีวิต  หรือหากอยากลองยากินก็กินวันละ 1,000 -2,000 ไมโครกรัม ทุกวัน ตลอดชีวิตเช่นกัน กรณีใช้ยากินนี้ต้องดูฉลากให้ดีนะ เพราะยาวิตามินบี.12 ที่ขายในตลาดปกติมีเนื้อยา 50 ไมโครกรัมเท่านั้น แต่ขนาดที่คุณต้องใช้คือ 1,000 ไมโครกรัม
ในกรณีที่เลือกใช้วิธีฉีดยา แม้ว่าฝรั่งจะใช้วิธีสอนให้คนไข้ฉีดยาเอง แต่ผมแนะนำว่าให้คุณไปให้หมอที่คลินิกฉีดให้ดีกว่า อย่าพยายามฉีดยาเองเลยครับ เพราะคนไทยเรื่องเทคนิคทำอะไรให้สะอาดปราศจากเชื้อนี้คนไทยส่วนใหญ่ไม่ถนัด..เชื่อผม

นพ. สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม
1.    Marks PW, Zukerberg LR. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 30-2004. A 37-year-old woman with paresthesias of the arms and legs. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1333-1341.
2.    Lawhorne LW, Wright H, Cragen D. Characteristics of non-cobalamin deficient patients who receive regular cyanocobalamin injections. Fam Med. 1991 Sep-Oct;23(7):506-509.
3.    Hughes D, Elwood PC, Shinton NK, Wrighton RJ. Clinical trial of the effect of vitamin B12 in elderly subjects with low serum B12 levels. Br Med Journal. 1970;2:458-460.
4.    Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med. 2005 May 23;165(10):1167-1172.
5.    Solomon LR. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine testing. Blood. 2005 Feb 1;105(3):978-985.
6.    Stabler SP, Allen RH, Dolce ET, Johnson MA. Elevated serum S-adenosylhomocysteine in cobalamin-deficient elderly and response to treatment. Am J Clin Nutr. 2006 Dec;84(6):1422-1429.

7.    Amos R, Dawson D, Fish D, Leeming R, Linnell J. Guidelines on the investigation and diagnosis of cobalamin and folate deficiencies. A publication of the British Committee for Standards in Haematology. BCSH General Haematology Test Force. Clin Lab Haematol. 1994 Jun;16(2):101-15.
8. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Vitamin B12 Defficiency. Accessed on June 6, 2014 at http://www.cdc.gov/ncbddd/b12/table6.html 

......................................