12 มีนาคม 2557

สมองเสื่อมแบบ FTD


เรียนคุณหมอสันต์
ดิฉันอายุ 51 ปี ออกจากงานมาดูแลคุณพ่อซึ่งอายุ 72 ปี คุณพ่อมีอาการหลงทั้งๆที่อายุไม่มาก กลายเป็นคนแก่เลี้ยงยาก ขี้ลืม เรียกอะไรไม่ถูกก็พาลโมโห ชอบแก้เผ็ดแก้แค้น ถ้าวันไหนดิฉันเสียงดังกับท่านมาก ก็จะแอบอึแล้วหาอะไรบังไว้ที่มุมห้องที่ไหนสักแห่ง กว่าความจะแตกก็กลิ่นคลุ้งไปทั้งบ้าน ล้างอย่างไรก็ไม่หายเพราะสิ่งสกปรกแทรกเข้าไปติดในร่องกระเบื้องและใต้บัวเชิงผนัง บางวันก็ฉี่รดไว้มุมใดมุมหนึ่งของบ้านกลิ่นชัดเชียว มักมีอาการยั้งใจไม่อยู่ จะเอาอะไรต้องเอาให้ได้ ไม่สนใจหรือเกรงใจใคร ไม่ใส่ใจเรื่องความสะอาดของตัวเองด้วยทั้งๆที่เคยเป็นข้าราชการชั้นผู้ใหญ่แต่งตัวเรียบร้อย เมื่อสองเดือนที่ผ่านมานี้ท่านมีอาการนอนทั้งวัน นอนวันหนึ่งมากกว่า 15 ชั่วโมง ตื่นแล้วยังทำท่าง่วงอีก ดิฉันสงสัยท่านจะมีปัญหาในสมอง จึงพาไปรพ.ขอหมอทำ MRI แต่หมอ (รพ.รัฐบาลเพราะเบิกราชการได้) ไม่ยอมทำให้ หมอบอกว่าแก่แล้วก็เลอะเทอะงี้แหละ ดิฉันต้องพาไปทำ MRI รพ..... (เอกชน) ซึ่งหมอทำให้แล้วอ่านผลว่าเป็นโรค FTD ซึ่งหมอบอกว่าหมดทางรักษา แต่ก็ให้ยามาห้าหกอย่าง โดยไม่ได้บอกว่าดิฉันควรจะทำอย่างไรต่อไป อยากรบกวนขอคำแนะนำจากคุณหมอสันต์ว่าโรค FTD นี้มันคืออะไร เกิดจากอะไร แล้วมันจะเป็นอย่างไรต่อไป ในฐานะลูก ดิฉันควรทำอย่างไรคุณพ่อจึงจะได้สิ่งที่ดีที่สุด

ขอให้ผลบุญที่ช่วยเหลือผู้คนไว้มากมาย จงดลให้คุณหมอสันต์และครอบครัวพบแต่สิ่งดีๆตลอดไปนะคะ

..............................

ตอบครับ

     พูดถึงกลิ่นอึ กลิ่นฉี่ ที่ส่งกลิ่นฉุยเป็นแบคกราวด์อยู่ทั่วไป ทำให้ผมนึกถึงครั้งหนึ่งประมาณปี พ.ศ. 2539  
ตอนผมไปดูงานโรงเลี้ยงคนแก่แห่งหนึ่งที่ชานเมืองดัลลัส พอไปโรงเลี้ยงระดับ “กลางล่าง” ก็จะได้กลิ่นแบบนี้ “ฉุย” เป็นแบคกราวด์อยู่ทั่วไป ดมแล้วชวนวิเวกและปลงชะมัด พออ่านจดหมายคุณแล้วผมจึงนึกขึ้นได้ว่าต้นเหตุของกลิ่นมันคงซอกซอนแฝงอยู่ตามซอกกระเบื้องและบัวเชิงผนังอย่างคุณว่านี่เอง และทำให้ผมเข้าใจว่าทำไมแบบแปลนของโรงเลี้ยงคนแก่สมัยใหม่ซึ่งเขาเรียกว่า CCRC จึงใช้พื้นห้องเหมือนพื้นห้องผ่าตัด คือพื้นปูด้วยกระเบื้องยางแผ่นใหญ่แบบไร้รอยต่อแล้วโค้งลบมุมขึ้นไปเป็นส่วนหนึ่งของผนังโดยไม่ต้องมีบัวเชิงผนัง พวกฝรั่งเขาคงเรียนรู้จากปัญหากลิ่นฉุยแบบที่คุณบรรยายมานี่เอง

     ไหนๆก็พูดถึงโรคสมองเสื่อมกันอีกแล้ว ก่อนตอบคำถามของคุณ ผมขอบรรยายสรุปการแบ่งชนิดของสมองเสื่อมทุกประเภทในโลกนี้ว่ามันมีอยู่ 5 แบบใหญ่ๆ ผมจะจาระไนให้ท่านผู้อ่านจัดตัวเองได้ว่าเป็นแบบไหน (พูดเล่น) ดังนี้นะครับ

สมองเสื่อมห้าแบบ

     1. โรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer disease) เป็นแบบที่เป็นกันมากที่สุด หมายถึงโรคสมองเสื่อมที่เกิดจากเซลสมองตายโดยไม่ทราบสาเหตุ เมื่อตรวจด้วยเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) จะเห็นว่าความแน่นของเนื้อสมองขาว (white matter) ลดลง เมื่อตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็ก (MRI) จะเห็นสัญญาณบอกความแน่น (T1, T2 signal) ลดลง  และเมื่อผู้ป่วยเสียชีวิตแล้วหากตัดชิ้นเนื้อสมองออกมาตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบเส้นใยประสาทพันกันยุ่งขิงเป็นกระจุก  (neurofibrillary tangles หรือ NFTs) ร่วมกับมีตุ่มผิดปกติ (senile plaques หรือ SPs) เป็นเอกลักษณ์ ผู้ป่วยโรคนี้จะมีอาการความจำเสื่อมลงไปทีละน้อยในเวลาหลายปี เรียกว่าเป็นโรคสาละวันเตี้ยลง เตี้ยลงๆสาละวัน ไม่มีสาละวันลุกขึ้น ใหม่ๆก็แค่สับสนจำชื่อคน จำสถานที่ไม่ได้ ต่อมาก็อารมณ์แปรปรวน หนักเข้าก็แยกตัวไม่กล้าสื่อสารกับใคร สุดท้ายก็ทำกิจต่างๆในชีวิตประจำวันไม่ได้ หยิบรีโมทโทรทัศน์มาแต่ก็ไม่รู้จะเปิดโทรทัศน์อย่างไร หยิบแก้วน้ำขึ้นมาจะดื่มแต่ลืมไปเสียแล้วว่าวิธีดื่มน้ำเขาทำอย่างไรกัน เป็นต้น

     2. สมองเสื่อมเพราะโรคหลอดเลือด (vascular dementia) เช่น หลังเกิดอัมพาต หรือกรณีสมองเสื่อมจากหลอดเลือดเล็กๆตีบตัน (subcortical vascular dementia) หรือกรณีสมองเสื่อมจากเนื้อสมองทั้งหมดขาดออกซิเจนไปชั่วระยะหนึ่ง เช่นในกรณีช็อก หรือกรณีหัวใจหยุดเต้นแล้วกลับฟื้นขึ้นมาใหม่ หากตรวจภาพของสมองจะเห็นเนื้อสมองตาย (infarction) ในบริเวณที่เลี้ยงด้วยหลอดเลือดที่เป็นโรค สมองเสื่อมชนิดนี้มักจะเกิดขึ้นกะทันหันเช่นหลังเกิดอัมพาต บางช่วงก็อาการทรงอยู่นานแล้วก็ทรุดวูบลงไป บางช่วงอาการก็อาจดีขึ้นมาได้ คนที่มีอาการสมองเสื่อมเกิดขึ้นค่อนข้างกะทันหันจึงควรตรวจภาพสมองเสมอ

     3. สมองเสื่อมแบบมีเม็ดลิวอี้ (dementia with Lewy bodies) คำว่าลิวอี้นี้เป็นชื่อหมอคนที่พบว่าสมองเสื่อมแบบนี้มีเม็ดโปรตีนเป็นก้อนอยู่ในเซลสมองก่อนแล้วเซลสมองก็ค่อยๆตายลง ต่อมาคนจึงเรียกว่าเม็ดลิวอี้ (Lewy bodies) หากเม็ดพวกนี้ไปเกิดที่ฐานสมองก็จะมีอาการเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวคล้ายกับโรคพาร์คินสัน คือ สั่นๆ แข็งๆ ทื่อๆ หากไปเกิดที่เนื้อสมองก็มีอาการ “โง่ลงในบัดดล” คือการใช้ดุลพินิจหรือความคิดวินิจฉัยจะเสียไปอย่างเห็นได้ชัดเจน ซึ่งจัดว่าเป็นเอกลักษณ์ของโรคนี้

     4. โรคเนื้อสมองส่วนหน้าและส่วนขมับฝ่อ  (fronto temporal dementia – FTD) แปลว่าโรคสมองเสื่อมที่เกิดจากเนื้อสมองส่วนหน้าและส่วนขมับฝ่อหรือยุบตัวลง โดยที่หลอดเลือดสมองก็ยังปกติดี การเปลี่ยนแปลงของเนื้อสมองในลักษณะนี้ทำให้เกิดอาการเริ่มต้นเหมือนคนเป็นโรคทางจิตเวช  (บ้า) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการมีพฤติกรรมผิดปกติต่างๆ แต่ว่าการใช้ความคิดวิเคราะห์ยังดีอยู่ แต่ต่อๆไปการทำหน้าที่ของสมองทุกส่วนก็เสื่อมลงๆ โรคนี้เป็นได้ในคนอายุน้อยตั้งแต่ 45 ปีก็มีให้เห็นแล้ว ส่วนหนึ่งเป็นกรรมพันธุ์

     5. สมองเสื่อมเล็กน้อย (Mild cognitive imparement – MCI) คือยังไม่เป็นโรคสมองเสื่อมเต็มยศ แต่ว่าเริ่มเสื่อมเล็กๆ คือจำเรื่องราวต่างในชีวิตประจำวันไม่ค่อยได้ นึกชื่อคนไม่ออก วางแผนงานประจำวันสับสน พูดจาไม่อยู่กับร่องกับรอย เพราะพูดต้นลืมปลาย จึงจับต้นชนปลายไม่ค่อยถูก ตั้งสติไม่ค่อยได้ ใส่ใจอะไรต่อเนื่องไม่ติด การประเมินหรือคาดการณ์รูปร่างสิ่งของ (visuospatial) ไม่ดีอย่างเคย แต่แม้จะมีอาการทั้งหมดนี้ก็ยังพอทำกิจประจำวันด้วยตนเองได้

เอาละ คราวนี้มาตอบคำถามของคุณ

     ข้อ 1. ถามว่าโรค FTD นี้มันคืออะไร ก็อย่างที่จำแนกไว้ข้างต้นว่า คือโรคสมองเสื่อมจากเนื้อสมองส่วนหน้าและส่วนขมับฝ่อลง

     ข้อ 2. ถามว่าโรค FTD เกิดจากอะไร ตอบว่าไม่ทราบครับ มีจำนวนหนึ่งเกิดจากกรรมพันธุ์ แต่อีกจำนวนหนึ่งไม่เกี่ยวกับกรรมพันธุ์

     ข้อ 3. ถามว่าโรค FTD มันจะเป็นอย่างไรต่อไป ตอบว่าหากเป็นโรคนี้จริง มันจะสาละวันเตี้ยลงคล้ายโรคสมองเสื่อมชนิดอื่นๆ แล้วเสียชีวิตเร็วกว่าคนปกติ แต่สถิติที่เป็นตัวเลขแน่ชัดของโรคนี้ยังไม่มีครับ

     ข้อ 4. ถามว่าในฐานะลูกหรือผู้ดูแล ควรทำอย่างไร ตอบว่าควรมุ่งแก้เหตุปัจจัยที่แก้ได้ ร่วมกับสร้างสิ่งแวดล้อมในบ้านและสิ่งแวดล้อมรอบๆตัวคุณพ่อให้คุณพ่ออยู่ในบ้านได้อย่างมีคุณภาพชีวิตมากที่สุดและนานที่สุด โดยมีประเด็นที่ผมอยากเจาะจงต่อไปนี้คือ

     4.1 ถ้าสะดวก ควรพาพ่อไปตรวจหาระดับวิตามินบี.12 โฟเลท และวิตามินดี. ถ้าไม่สามารถพาไป ก็ให้ใช้วิธีมวยวัด คือซื้อวิตามินบี.12 โฟเลท และวิตามินดี.จากร้านหมอตี๋ให้กินเลยทุกวัน เพราะอาหารทั้งสามตัวนี้หากขาด จะก่ออาการแบบสมองเสื่อมได้

     4.2 ถ้าจะให้ดี ไปรพ.ครั้งหน้า ขอหมอตรวจระดับฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์ด้วย เพราะอาการสมองเสื่อมบางครั้งเกิดจากเหตุง่ายๆอย่างภาวะไฮโปไทรอยด์ก็ได้

     4.3 ทบทวนยาที่หมอให้มาทั้งหมดว่ามียาที่อาจก่ออาการสมองเสื่อมต่อไปนี้หรือไม่ ถ้ามีให้หาทางขอเลิกซะ ได้แก่ ยาสะเตียรอยด์ ยาดิจ๊อกซินรักษาโรคหัวใจ ยากล่อมประสาท ยานอนหลับ อินเตอร์เฟียรอนที่ใช้รักษาการติดเชื้อไวรัส ยาฟลูนาริซินซึ่งใช้ขยายหลอดเลือดในสมอง ยาอาแมนทาดีนซึ่งใช้รักษาโรคพาร์คินสัน ยาลีวีทิราซีแทม ที่ใช้รักษาอาการชัก นอกจากนี้ยังมียาอื่นๆที่มีหลักฐานว่าอาจจะก่ออาการแบบสมองเสื่อมหรือซึมเศร้าได้เช่น ยากั้นเบต้าและ ACE inhibitors ที่ใช้รักษาโรคหัวใจและความดันเลือด ยาคุมกำเนิดแบบฉีด ยาต้านซึมเศร้า ยาลดกรดในกระเพาะ(cimetidine) ยาลดไขมัน (simvastatin)

     4.4 พาพ่อออกกำลังกายทุกวัน เพราะจะทำให้สมองเสื่อมช้าลงแน่นอน มีงานวิจัยสนับสนุนมาก เช่น งานวิจัยหนึ่งสุ่มตัวอย่างศึกษาเปรียบเทียบพบว่าผู้สูงอายุที่ออกกำลังกายให้ถึงระดับหนักพอควรอย่างสม่ำเสมอนาน 1 ปี จะมีสมองส่วนฮิปโปแคมปัสโตขึ้นและความจำดีขึ้น เมื่อเทียบกับผู้สูงอายุที่เพียงแค่ออกกำลังกายแบบยืดเส้นยืดสายที่ไม่ถึงระดับหนักพอควร

     4.5 สร้างระบบดูแลร่วมกันขึ้นมา บอกทุกคนในบ้านให้ทราบอาการสมองเสื่อมของคุณพ่อ นัดหมายกันมอบหน้าที่ให้กันและกันเพื่อช่วยเป็นหูเป็นตาในเรื่องการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ และการใช้อุปกรณ์เครื่องมือเครื่องใช้อันตรายต่างๆ เช่น ไม้ขีดไฟ อุปกรณ์ไฟฟ้า

     4.6 ปรับวิธีสื่อสารกับพ่อในลักษณะให้เวลาฟัง คาดเดาความต้องการ ช่วยปะติดปะต่อเนื้อหา ช่วยคิดหรือช่วยพูดต่อให้

     4.7 ในแง่ของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม วิธีชี้ประเด็นความผิด คาดโทษ ดุด่าว่ากล่าว ล้วนไม่ได้ผลทั้งสิ้น เพราะป่านนี้แล้วสมองของท่านมักใช้ดุลพินิจได้ไม่เหมือนเดิมเสียแล้ว ต้องเปลี่ยนเป็นวิธีสังเกตเฝ้าระวัง เหมือนอย่างเช่นเวลาเราเลี้ยงลูกสุนัข พอเห็นเขาเดินวนๆดมๆอะไรอยู่ก็ต้องรีบหาอะไรรองอึรองฉี่แล้ว เป็นต้น  

     4.8 ปรับสภาพสิ่งแวดล้อมในขอบเขตที่มีเงินปรับได้ เช่น เปลี่ยนพื้นใหม่เป็นพื้นกระเบื้องยางแผ่นเดียวไม่มีรอยต่อและโค้งขี้นฝาโดยไม่มีบัวเชิงผนัง เพื่อให้ทำความสะอาดง่าย   

     การดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อม ยิ่งเข้าระยะปลาย ยิ่งเป็นภาระหนัก ซึ่งผมเห็นใจ แล้วคนรุ่นคุณรุ่นผมคือรุ่นอายุ 50 – 60 นี้ เป็นรุ่นแจ๊คพ็อตนะครับ คือเบื้องบนก็ต้องดูแลพ่อแม่ที่สมองเสื่อม เบื้องล่างก็ต้องดูแลลูกบังเกิดเกล้าที่สมองไม่โตตามวัย แล้วถึงวันที่ตัวเองแก่สมองเสื่อมบ้างละก็อย่าได้หวังว่าจะมีใครมาดูแลตัวเองนะครับ...โนเวย์ อย่างดีที่สุดก็โน่น.. หมอสันต์ ซีเนียร์ โคโฮ.. หิ หิ

นพ.สันต์ ใจยอดศิลป์

บรรณานุกรม

1.               Seeley WW, Bauer AM, Miller BL, et al. The natural history of temporal variant frontotemporal dementia.Neurology. Apr 26 2005;64(8):1384-90. [Medline].
  1. Josephs KA. Frontotemporal dementia and related disorders: deciphering the enigma. Ann Neurol. Jul 2008;64(1):4-14. [Medline].